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ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICA
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
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Estómago: AnatomíaEstómago: Anatomía
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Estomago: HistologiaEstomago: Histologia
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EndoscopíaEndoscopía
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MicroscopiaMicroscopia
Márgenes de mucosaMárgenes de mucosagastrica(gastrica( A A))
Necrosis fibrinoide yNecrosis fibrinoide ydetritus (detritus (BB))
Infiltrado inflamatorioInfiltrado inflamatorioagudo (agudo (CC))
Tejido de granulaciónTejido de granulación((DD))
Base fibroticaBase fibrotica
cicatrizada (cicatrizada (EE))
A
B
C, D
E
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UlceraUlcera Capa delgadaCapa delgada
superficial de necrosissuperficial de necrosisfibrinoidefibrinoide
zona de infiltradozona de infiltrado
inflammatorio coninflammatorio conneutrofilosneutrofilos Zona de tejido deZona de tejido de
granulación con vasosgranulación con vasossanguíneos dilatadossanguíneos dilatadosy linfocitosy linfocitos
Zona de cicatrizaciónZona de cicatrizaciónfibróticafibrótica
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Fases de la secreción ácida gástrica
CEFÁLICAVISIÓN
OLFATOGUSTO
DISTENSIÓN ANTRAL
CONTENIDO PR OTEÍCO
GASTR INA INTESTINALAMINOÁCIDOS ABSORBIDOS
GASTR INA CIRCULANTE INCREMENTADA
DISMINUCIÓN PH INTRAGÁSTR ICO SECRECIÓN INCREMENTADA H+
GASTR ICA INTESTINAL
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FISIOLOGÍA GÁSTR ICA NORMAL
ANTR O CUERPO
CÉLULAS PAR IETALES
FISIOLOGÍA GÁSTR ICA NORMAL
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MECANISMOS DE INHIBICIÓN ÁCIDA
BOMBA DE PR OTONES
GASTR INAHISTAMINA-2 ACETILCOLINA
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CÉLULA PAR IETALSANGRE CITOSOL CANALÍCULO SECRETOR IO
IBPIBP IBP ± H+
SULFENAMIDA ±H+
S -S - SULFENAMIDA
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Enfermedad Ulcero pepticaEnfermedad Ulcero peptica
Cualquier úlceraCualquier úlceradebido a la exposicióndebido a la exposiciónde acido y pepsinade acido y pepsinaque en suficienteque en suficienteconcentración yconcentración yduración permite laduración permite laulceración deulceración de
cualquier porción delcualquier porción deltractotractogastrointestinal.gastrointestinal.
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No ácido: No úlceraNo ácido: No úlcera
(Schwartz, 1910)(Schwartz, 1910)
No H. Pylori/ No AINES: No úlceraNo H. Pylori/ No AINES: No úlcera
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Ulcera y erosiónUlcera y erosión
Se define la úlcera histológicamente comoSe define la úlcera histológicamente comodefecto necrotico de la mucosa que sedefecto necrotico de la mucosa que se
extiende a través de la muscularisextiende a través de la muscularismucosae hasta la submucosa.mucosae hasta la submucosa.
Defectos mas superficiales se consideranDefectos mas superficiales se consideran
erosioneserosiones
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Duodenal Vs. GastricaDuodenal Vs. Gastrica DuodenalDuodenal
Nunca malignaNunca maligna
Bulbo duodenal o post bulbarBulbo duodenal o post bulbar
+ distales Zollinger+ distales Zollinger--EllisonEllisonSyndromeSyndrome
Hombres 2:1 MujerHombres 2:1 Mujer
Duodenal 5 veces masDuodenal 5 veces masfrecuente que las gástricasfrecuente que las gástricas
6060--80% tienen recurrencias en80% tienen recurrencias enun año.un año.
GástricaGástrica Benigna masBenigna mas
frecuentementefrecuentemente
Curvatura menor/ antroCurvatura menor/ antro
Malignidades ocurrenMalignidades ocurrenmas frecuentemente enmas frecuentemente enla curvatura mayorla curvatura mayor
11--3% ocurre en carcinomas3% ocurre en carcinomas
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Tipos de Ulceras GástricasTipos de Ulceras Gástricas
Johnson Johnson Tipo I en el cuerpo gástrico, no se acompañanTipo I en el cuerpo gástrico, no se acompañan
de otros trastornos gastroduodenales, secreciónde otros trastornos gastroduodenales, secreción
ácida reducida o normal.ácida reducida o normal. Tipo II en el cuerpo gástrico más úlceraTipo II en el cuerpo gástrico más úlcera
duodenal o cicatriz.duodenal o cicatriz.
Tipo III en el área prepilórica.Tipo III en el área prepilórica.
II y III su FP es semejante a las úlcerasII y III su FP es semejante a las úlcerasduodenales (normo o hiperclorhidria)duodenales (normo o hiperclorhidria)
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Úlcera duodenalÚlcera duodenal
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Úlcera gástricaÚlcera gástrica
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Integridad de la mucosa gastrica esta determinada porIntegridad de la mucosa gastrica esta determinada porun balance entre los factores protectores vs agresoresun balance entre los factores protectores vs agresores
HCO2
Moco
Flujo sanguineo
Factores de crecimiento
recambio celular PGs
Protectores Agresores
Hipoxia
H+
Pepsina Tabaco
Etanol Acido
biliaresIsquemia
aines
H.pylori
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MECANISMOS DE DEFENSAMECANISMOS DE DEFENSA
EPITELIALEPITELIAL La ulceración péptica resulta cuando losLa ulceración péptica resulta cuando los
efectos cáusticos del acido y la pepsina enefectos cáusticos del acido y la pepsina en
la luz del TGI sobrepasan la capacidad dela luz del TGI sobrepasan la capacidad dela mucosa para resistir tales efectos.la mucosa para resistir tales efectos.
Los mecanismos que normalmente ayudanLos mecanismos que normalmente ayudan
a la mucosa a resistir el ataque acidoa la mucosa a resistir el ataque acido--péptico pueden ser divididos en 3péptico pueden ser divididos en 3componentes mayores:componentes mayores:
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1. MECANISMOS DE DEFENSA PRE1. MECANISMOS DE DEFENSA PRE--EPITELIALESEPITELIALES
Impiden el contacto entre las célulasImpiden el contacto entre las célulasepiteliales y los agentes nocivos en la luzepiteliales y los agentes nocivos en la luzdel TGI.del TGI.
Barrera mocoBarrera moco-- bicarbonatobicarbonato Capa mucoideCapa mucoide
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2. MECANISMOS DE DEFENSA2. MECANISMOS DE DEFENSA
EPITELIALESEPITELIALES Cuando el ácido y la pépsina rompen lasCuando el ácido y la pépsina rompen las
defensas predefensas pre--epiteliales, hay mecanismosepiteliales, hay mecanismosepiteliales que pueden prevenir o minimizar laepiteliales que pueden prevenir o minimizar lainjuria acidoinjuria acido--péptica.péptica.
LasLas membranas celulares apicalesmembranas celulares apicales y losy loscomplejos de las uniones estrechascomplejos de las uniones estrechas entre lasentre lassuperficies de las células son barreras quesuperficies de las células son barreras que
limitan la difusión de los iones hidrogeno hacialimitan la difusión de los iones hidrogeno haciala mucosa.la mucosa.
Liberación deLiberación de Factores de CrecimientoFactores de Crecimiento
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Cuando las célulasCuando las célulassucumben a la injuriasucumben a la injuria
acido péptica, los defectosacido péptica, los defectosmucosos superficialesmucosos superficialespueden ser selladospueden ser selladosrápidamente a través derápidamente a través deun proceso llamadoun proceso llamadorestituciónrestitución rápidarápida en elen elcual las células sanas decual las células sanas dela región del cuello de lala región del cuello de laglándula mucosa migran aglándula mucosa migran alo largo de la membranalo largo de la membranabasal para cerrar labasal para cerrar laabertura mucosa.abertura mucosa.
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3. MEC. DE DEFENSA3. MEC. DE DEFENSA
POSTPOST--EPITELIALESEPITELIALES
ElEl flujo sanguíneoflujo sanguíneo provee la energía yprovee la energía ysustratos necesario para mantener lasustratos necesario para mantener laintegridad de la célula epitelial y de suintegridad de la célula epitelial y de su
función.función. Remueve el acidoRemueve el acido que difunde a través deque difunde a través dela mucosa dañadala mucosa dañada
Barrera de alcalinidad en la submucosa enBarrera de alcalinidad en la submucosa en
la secreción acidala secreción acida
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FACTORES EXOG.
AINES - ALCOHOLACIDO +
PEPSINA
FACTORES ENDG
BILIS, LISOLECIT
PRIMERA LINEA DE DEFENSA: Barrera moco/bicarbonato
SEGUNDA LINEA DE DEFENSA: Mecanismos celulares epiteliales
Función de Barrera de la membrana plásmatica apical;
defensa celular intrínseca ex ulsión del ácido
TERCERA LINEA DE DEFENSA: Flujo Sanguíneo
Remoción de H+ retrodifundidos a rovisionamiento ener ético
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A
B
INJURIA DE CELULAS EPITELIALES
PRIMERA LINEA DE REPARACION: Restitución
SEGUNDA LINEA DE REPARACION: Replicación celular
FORMACION DE LA LESION AGUDA
TERCERA LINEA DE REPARACION: Curación de la lesión
Formación de tejido de granulación, Angiogénesis
Remodelación de la membrana basal
ULCERA
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Mecanismo de defensa preepitelialMecanismo de defensa preepitelial
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Mecanismo epiteliales de defensaMecanismo epiteliales de defensa
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Condiciones asociadas a UlceraCondiciones asociadas a Ulcera
pepticapeptica
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Helicobacter Pylori
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Helicobacter Pylori y úlcera pépticaHelicobacter Pylori y úlcera péptica
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MotilityMotility
MicroaerophilismMicroaerophilism Adhesins Adhesins
UreaseUrease
ColonizationColonizationfactorsfactors
AP Moran 1996
Un rango de factores inductores deUn rango de factores inductores deenfermedad contribuyen al daño epitelialenfermedad contribuyen al daño epitelial
Immune evasion
Immune suppression
Coccoid forms
Reduced mucus secretion
Pepsinogen stimulation
Phospholipases
Vacuolating cytotoxin
CagA protein
Decreased mucosalhydrophobicity
LPS
PersistencePersistencefactorsfactors
DiseaseDisease--inducinginducingfactorsfactors
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With acid hyposecretion (left),With acid hyposecretion (left),the main effect of the main effect of H pyloriH pylorigastritis affecting the gastricgastritis affecting the gastricbody is to suppress parietalbody is to suppress parietalcells, leading to low acidcells, leading to low acidsecretion, which is associatedsecretion, which is associated
with gastric cancer. With acidwith gastric cancer. With acidhypersecretion (right), antralhypersecretion (right), antral HHpyloripylori gastritis increases acidgastritis increases acidsecretion by suppressingsecretion by suppressingsomatostatin and elevatingsomatostatin and elevatinggastrin release, increasing thegastrin release, increasing therisk of duodenal ulceration.risk of duodenal ulceration.Orange areas indicate extent Orange areas indicate extent
and location of gastritisand location of gastritis
BMJ. 2001 October 27; 323(7319): 980±982.
Copyright © 2001, BMJ
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H elicobacter pyloriH elicobacter pylori and peptic ulcer disease.and peptic ulcer disease.
H .pyloriH .pylori exerts several effectsexerts several effectson gastric acid productionon gastric acid production
Increase in basal gastrinIncrease in basal gastrinlevels.levels.
Increase in basal acid output.Increase in basal acid output. Increase in intraIncrease in intra--gastricgastric
acidity.acidity. Increase in peak acid output.Increase in peak acid output.
All effects are reversed after All effects are reversed aftersuccessful eradication ofsuccessful eradication ofH .pylori.H .pylori.
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H elicobacter pyloriH elicobacter pylori and peptic ulcer disease.and peptic ulcer disease.
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Aines y ulcera peptica Aines y ulcera peptica
AINES PUEDEN CAUSAR INJURIAAINES PUEDEN CAUSAR INJURIA
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AINES PUEDEN CAUSAR INJURIA AINES PUEDEN CAUSAR INJURIA AGUDA AGUDA
NSAID damage to the gastric mucosa
Scanning electron micrographs of normal gastric mucosa (left) and
mucosal surface (right) 16 minutes after administration of aspirin
Baskin et al 1976
AINES: Prevalence del dañoAINES: Prevalence del daño
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AINES: Prevalence del daño AINES: Prevalence del dañogastroduodenalgastroduodenal
Geis et al 1991
(n)(n)
Peptic ulcerationPeptic ulcerationSignificantSignificantgastroduodenalgastroduodenallesionslesions
00 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070
Indomethacin (180)Indomethacin (180)
Others (109)Others (109)
>1 NSAID (170)>1 NSAID (170)
Fenoprofen (41)Fenoprofen (41)
Diclofenac (461)Diclofenac (461)
Naproxen (247)Naproxen (247)
Sulindac (43)Sulindac (43)
Ibuprofen (173)Ibuprofen (173)
Piroxicam (226)Piroxicam (226)
Flurbiprofen (35)Flurbiprofen (35)
Etodolac (25)Etodolac (25)
Ketoprofen (59)Ketoprofen (59)
Aspirin (57) Aspirin (57)
%%
Gastroduodenal damageGastroduodenal damage
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Efectos localesEfectos locales
Bajo potencial de disociación le permite migrar en su forma no ionizada ,a laBajo potencial de disociación le permite migrar en su forma no ionizada ,a lasuperficie epitelial donde al disociarse , libera iones hidrogenionessuperficie epitelial donde al disociarse , libera iones hidrogeniones
Alteracion de la fosforizacion oxidativa, alteracion mitocondrial Alteracion de la fosforizacion oxidativa, alteracion mitocondrial
Alteracion de la capa de fosfolipidos en la mucosa Alteracion de la capa de fosfolipidos en la mucosa
Doble lesionDoble lesion
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Aines y efectos sistémicos Aines y efectos sistémicos
Inhibición de síntesis endógenas deInhibición de síntesis endógenas deprostaglandinasprostaglandinas
Disminución de moco, bicarbonato, flujoDisminución de moco, bicarbonato, flujosanguíneo, proliferación epitelial y resistencia desanguíneo, proliferación epitelial y resistencia dela mucosa a la injuriala mucosa a la injuria
Disminución del flujo sanguíneo, adherencia deDisminución del flujo sanguíneo, adherencia deneutrofilos al endotelio vascularneutrofilos al endotelio vascular
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Y Yuan et al . (2006) Peptic ulcer disease today. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 3: 80±89doi:10.1038/ncpgasthep0393
Helicobacter pylori y los AINES tienen efectos
sinergicos sobre el daño de la mucosa gastrica
ElEl tabaquismotabaquismo es un factor dees un factor de
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ElEl tabaquismotabaquismo es un factor dees un factor deriesgo para enfermedad de ulcerariesgo para enfermedad de ulcera
peptica y sus complicacionespeptica y sus complicaciones
DISMINUCION DE CONCENTRACION DEDISMINUCION DE CONCENTRACION DE
Prostaglandinas en mucosa gástrica yProstaglandinas en mucosa gástrica yduodenalduodenal
Disminuye la secreción de bicarbonato porDisminuye la secreción de bicarbonato pormucosa de duodenomucosa de duodeno
Incremento de acidez gástricaIncremento de acidez gástrica
Proliferación de H. PyloriProliferación de H. Pylori
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Alcohol y vino son potentes secretagogos Alcohol y vino son potentes secretagogos
Cafe, te y colas son secretagogos. PeroCafe, te y colas son secretagogos. Pero
no se ha establecido asociaciónno se ha establecido asociaciónepidemiológica con la úlcera pépticaepidemiológica con la úlcera péptica
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Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas
Enfemedad de Cushing's,Enfemedad de Cushing's,hiperparatiroidismo, y enfermedadhiperparatiroidismo, y enfermedad
coronaria.coronaria. Enfermedad renal crónica, EnfermedadEnfermedad renal crónica, Enfermedad
pulmonar crónica, cirrosis.pulmonar crónica, cirrosis.
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Stress (Ansiedad)Stress (Ansiedad)
No parece ser causa suficienteNo parece ser causa suficiente
No obstante algunos estudios modernosNo obstante algunos estudios modernos
sugieren que si puede haber asociaciónsugieren que si puede haber asociaciónestadísticaestadística
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¿ QUE CAUSA LA ÚLCERA DE ESTRES ?
Isquemia, alteración en el flujo sanguíneo de mucosa
Acido
R adicales libresHormona liberadora de tirotrof ina (TRH)
Prostaglandinas
Glucosa
Angiotensina II Nicotina Sales biliares
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FACTORES DE R IESGO DE LA ÚLCERADE ESTRÉS ?
Falla respiratoria que requiere ventilación mecánica
Coagulopatía Shock
Sepsis severa Trauma por calorNeurocirugías
Quemaduras severas
Tetraplegía
Falla orgánica múltiple
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GenéticaGenética
Hay mayor concordancia en gemelosHay mayor concordancia en gemelosidénticos y familiares de primer grado,idénticos y familiares de primer grado,
para desarrollar ulcera pepticapara desarrollar ulcera peptica
Hein y col. encontraron asociación con elHein y col. encontraron asociación con el
fenotipo Le (a+bfenotipo Le (a+b--).).
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Condiciones HipersecretoriasCondiciones Hipersecretorias
GastrinomaGastrinoma Mastocitosis sistémica y desordenesMastocitosis sistémica y desordenes
mieloproliferativos con basofilia: Elevadosmieloproliferativos con basofilia: Elevados
niveles de histamina causarían hipersecreciónniveles de histamina causarían hipersecreciónacidaacida Hipersecrecion duodenal idiopatica:ProduccionHipersecrecion duodenal idiopatica:Produccion
basal acida elevada sin hipergastrinemiabasal acida elevada sin hipergastrinemia
Hiperfunción de células G antrales: elevadosHiperfunción de células G antrales: elevadosniveles de gastrina y hipergastrinemianiveles de gastrina y hipergastrinemiapostprandialpostprandial
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