CIRUGÍA DE TÓRAX CARDIOPULMONAR
FISTULA TRAQUEOESOFAGICA
ALUMNO: RUDY TTITO QUISPE
DOCENTE: Dr. AMÉRICO MORALES ALFARO
SEMESTRE: 2013-I
FISTULA TRAQUEOESOFAGICA
La FTE constituye la anomalia mas frecuente de las vias respiratorias se trata de la comunicación entre el esofago y la traquea por medio de un pliegue o conducto.
Para fines descriptivos el esófago se divide en tres áreas: Cervical Torácico Abdominal
Generalidades
Porción cervical: En la parte superior con el borde
inferior del cartílago cricoides anteriormente, y posteriormente con C6.
Más inferior la cara anterior del esófago colinda con la tráquea y el N. laríngeo recurrente izquierdo; la cara posterior con la columna vertebral; y lateralmente con los lóbulos tiroideos y la arteria tiroidea inferior.
Relaciones anatómicas
Arteria esofágica superior procede de arteria tiroideas inferiores
Arterias esofágicas medias nacen de la aorta
Arterias esofágicas inferiores por arterias frénicas inferiores
Arteria gástrica izquierda
Irrigación del esófago
Superiormente Vena cava superior por
medio Venas tiroideas inferiores Ácigos Pericardiofrénica
inferiormente Vena porta por:
Vena gástrica izquierda
Drenaje venoso
Porción cervical Nódulos linfáticos
cervicales laterales profundos
Porción torácica Nódulos linfáticos
paratraqueales Traqueobronquiales
inferiores Mediastinicos posteriores
Porción abdominal Nódulos gástricos
izquierdos
Drenaje linfático
Extrínseca Nervios vagos por los
plexos esofágicos Tronco simpático
Intrínseca Plexo Mientérico ( Plexo
de Auerbach) Plexo Submucoso (Plexo
de Meissner)
Inervación
TRAQUEA
SITUACION En la parte anterior e inferior del cuello y
parte superior del torax por detrás del esternon debajo de la larige y delante del esofago entre C6 y T4
VASOS1. RAMOS PROVENIENTES DE LA
TIROIDEA SUPERIOR E INFERIOR2. TIMICAS3. BRONQUIAL DERECHA NERVIOS1. RAMAS DEL NEUMOGASTRICO
PROCEDENTE DEL PLEXO PULMONAR2. RAMAS SIMPATICAS PROCEDENTES DE
GANGLIOS CERVICALES Y TRES PRIMEROS TORAXICOS
EMBRIOLOGÍA
Se deriva del endodermo embrionario, a las 4 semanas como un tubo de 4 mm de longitud, que se extiende desde la boca a la cloaca.
Hacia la 3a semana se produce la ruptura de la membrana bucofaríngea.
La perforación de la membrana cloacal se produce alrededor de la 7a semana.
EMBRIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
Intestino anterior hacia el día 22Tráquea Esófago
Endodermo del intestino anterior formaÁrea ventral o pliegue pulmonar Área dorsal o esofágica
Pliegues laterales del intestino anterior comienzan a aproximarse y dan origen a la tráquea ventral y al intestino anterior dorsal
En la parte distal del primordio traqueal aparecen los botones pulmonares
DESARROLLO EMBRIONARIO
DESARROLLO EMBRIONARIO
El intestino se elonga rápidamente entre las semanas 8 y 12, se encuentra herniado en la base
CU
La rotación intestinal se
completa en la semana 10 -12 de la gestación, en 270°.
La luz esofágica e intestinal se forma por un proceso de
proliferación y vacuolización de la
mucosa.
Pueden ocurrir accidentes
vasculares que provocan necrosis
localizadas y reabsorción total del segmento afectado.
Ceriani J., NEONATOLOGÍA PRÁCTICA. Editorial médica panamericana, 3era. edición, 1999
FISIOPATOLOGÍA
INCIDENCIA
• La incidencia es variable: 1 / 4000 nacidos vivos.• Si hay un hermano afectado: Riesgo de 0.5-2%,.• Si el padre es el afectado: 3-4% riesgo• Si hay más de un hermano afectado: 20% riesgo. • El riesgo está ligeramente aumentado en el 1er
nacimiento, y con la > edad de la madre.• Hay anomalías cromosómicas en 6.6%, lo que
indica que es un problema que inicia al mismo momento de la gestación ya que está acompañado de muchas otras anormalidades.
• Se cree que hay teratógenos ambientales implicados (anticonceptivos, progesterona y estrógenos)
TIPOS
Tipo I
8 %
Tipo II
< 1 %
Tipo III
87 %
Tipo IV
< 1 %
Tipo V
4 %
Clasificación de Rickham
ATRESIA DE ESOFAGO YFÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA
TIPO I
Atresia de esófago aislada sin fístula traqueosofágica o “atresia pura”
No tiene comunicación con la vía aérea
Segunda en frecuencia 5-8% Más fácil dg prenatal:
Polihidramnios Ausencia de imagen gástrica en
ecografia Nacimiento
Abdomen excavado Difícil la anastomosis por
extremos muy alejados “long gap”
TIPO II
Poco frecuente 1- 2% Fístula traqueosofágica
desde el cabo superior a la tráquea cervical
No hay pase de aire al intestino distal
Se comporta como “long gap”, muy alejedos
TIPO III
Más frecuente 90% Se observa una bolsa
esofágica superior ciega y una comunicación entre extremo distal esofágico y tráquea (fístula)
Fístula puede nacer a cualquier altura de la tráquea y excepcionalmente los bronquios – 0.5 a 1 cm de la carina
Permite el pasaje de líquido amniótico inspirado al estómago fetalSe observa cámara gástrica
Nacimiento:Abdomen distendidoRiesgo de aspiración del contenido gástrico por la
fístula inferior Coexistir con atresia de duodeno o
malformación anorectal
TIPO IV
Presencia de fístulas en ambos cabos esofágicos
Poco frecuente 1- 2%Fístula superior se
encuentra por accidente y puede pasar en ocasiones por inadvertida y su dg efectuarse en forma tardía
TIPO V
No es en realidad una atresia de esófago
Esófago permeable y de buen calibre
FTE aislada de ubicación cervical o torácica alta
Sintomatología aparece pasado el período neonatal
PORCENTAJES
ANOMALÍAS ASOCIADAS
Las anomalías asociadas graves son en orden de frecuencia:
- Anomalías cardiovasculares: ductus permeable, CIV, Coartación aórtica, Tetralogía de Fallot (Sospechar ante anomalías vertebrales y/o costales).
- Anomalías digestivas: atresia duodenal (muestra la característica imagen de doble burbuja en la Rx abdomen), atresia anal, onfalocele.
- Anomalías urológicas: hidronefrosis, agenesia renal, riñón poliquístico.
- Otras. Cromosómicas: trisomía 21, trisomía 13, 15, 18; neurológicas: meningocele, hidrocefalia,
- craneoestenosis.
CLINICA: PRENATAL Polihidramnios
Hallazgo inconsistente Atresia tipo I (sin fístula) Fístula obturada o es de muy pequeño calibre
Ausencia de visualización de cámara gástrica
POSTNATALRecién nacido
con sialorrea y cianosis secundaria a ello.
No pasa la sonda gástrica durante la atención inmediata.
Distensión abdominal (AE tipo III)
Abdomen escavado (AE tipo I)
DIAGNOSTICO: PRENATAL Ecografía prenatal Estudio genético Ecocardiografía fetal
Ante la sospecha de FTE debeos solicitar estudio genético para descartar cromosomopatías y una ecocardiografía fetal para pesquisar malformaciones cardiovasculares asociadas
VENTAJAS DEL DG PRENATAL
Pesquisar alteraciones cromosómicas incompatibles con la vida
Detectar malformaciones congénitas asociadas
Evita complicaciones postnatales secundarias a la omisión diagnóstica en sala de partos
DIAGNOSTICO: POSTNATAL Diagnóstico presuntivo inicial Confirmación diagnóstica radiológica Confirmación diagnóstica prequirúrgica
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA PREOPERATORIA
Endoscopía de la vía aérea
Confirma la presencia o la ausencia de fístula inferior, la altura de ésta y la coexistencia de anillos traqueales o compresiones extrínsecas
Confirmar o descartar fístulas al cabo superior
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Una vez diagnosticado el neonato se debe monitorizar y establecer una serie de cuidados antes de llevarlo al quirófano, siempre que se encuentre en condiciones de soportar la cirugía:
1. Asegurar vía aérea (intubación). Ante neumonía severa o SDR: ventilación y soporte vital.
2. Aspiración continua de secreciones orofaríngeas y del bolsón superior con un tubo de doble luz.
3. Posición en decúbito prono y antitrendelenburg; o bien semisentado.
4. Mantenimiento de la temperatura y prevención de hipoglucemia neonatal.
5. Antibioterapia I.V. profiláctica: vancomicina + gentamicina; clindamicina + amikacina, ampicilina + gentamicina, etc.
6. Balance de líquidos y electrolitos mediante fluidoterapia IV hasta la nutrición enteral introducida inicialmente por sonda nasogástrica (si es posible) o gastrostomía.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El cirujano mediante toracotomía a través del 4º espacio intercostal derecho y vía extrapleural, llega al esófago, cierra y secciona la fístula traqueoesofágica y practica una anastomosis terminoterminal entre los bolsones esofágicos, dejando un drenaje bajo agua. Si la distancia entre los dos extremos es muy amplia y no es posible la anastomosis, se le practicará solamente el cierre de la fístula y una gastrostomía para alimentación, dejando para más tarde (3er-4º mes) el intentar unir los dos bolsones esofágicos.
TECNICA QUIRURGICA El paciente se coloca en
posición decúbito lateral izquierda.
Abordaje por toracotomía derecha.
Disección por planos hasta los cuerpos vertebrales.
Se localiza el nervio vago. Se identifica el esófago
distal y se diseca. Se corta la fistula y se cierra
el defecto traqueal. Se identifica el saco superior
y se diseca. Se realiza anastomosis
termino terminal. Cierre por planos.
Anastomosis esofágica término-terminal
Vendaje y drenaje toráxico
Anastomosis T-T
CIRUGIAFÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA
Tratamiento quirúrgico
CUIDADOS POSTOPERATORIOS Si el estado general del paciente así lo permite, no
se requiere ventilación mecánica de rutina Manejo del dolor aproximadamente 24 horas Debe evitarse la hiperextensión del cuello y el paso
de sondas al estómago Cuidado en las maniobras de aspiración de la vía
aérea debido a que el catéter puede introducirse al esófago y ocasionar daño de la anastomosis
Evolución favorable: estudio radiológico con contraste entre el 5to -7mo día postoperatorio.
Después de la cirugía, el paciente debe ir a ventilación mecánica por unos días en la UCI, asimismo queda con un drenaje torácico hasta ver su esofagograma 1. ventilador 2.
bomba de infusión 3. monitor saturación de oxigeno 4. incubadora radiante 5. recipiente de drenaje toráxico
POSTQUIRURGICO UCI
El seguimiento post operatorio es importante para definir complicaciones tardías como la estenosis de
la anastomosis, el reflujo gastroesofágico, etc.
CONTROL POSTOPERATORIO
COMPLICACIONES
Dehiscencia de la anastomosis
- Inquietud- Cianosis - Dificultad respiratoria.Neumotórax intra o extrapleural.
Estenosis
-Complicación a largo plazo
- Ocurre hasta en el 35% de los casos.
Recurrencia de la fístula
-Ocurre en el 10 a 15% de los casos.
PRONÓSTICO
Depende de tres factoresPeso al nacimiento.Tipo de Atresia esofágicaMalformaciones asociadas
BIBLIOGRAFÍA Manual de Cuidados Neonatales. Cloherty J.
Edición Española Molina Iván Darío, Atresia de Esófago,
Sociedad Colombiana de Pediatría Gupta AK, Guglani B. Imagin of congenital
anomalies of the gastrointestinal tract. Indian J Pediatr 2005 May; 72 (5): 403 -14
Martínez Ferro Marcelo, Neonatología quirúrgica, Editorial Grupo Guía, Argentina, noviembre 2004