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Atención Primaria.Vol. 25. Núm. 7. 30 de abril 2000 R. Altisent Trota et al.–Sobre bioética y medicina de familia (V)

distribuimos un bien común: unosmedicamentos financiados por la so-ciedad. La exigencia específica de lajusticia distributiva es imparcialidady la parcialidad su específica corrup-ción.Resulta muy difícil normativizaresa imparcialidad. En la práctica, sepuede recurrir a pautas secuencia-les: el primer criterio sería optar porel bien del paciente, en segundo lu-gar por el bien de la sociedad y enúltimo lugar por el bien para el pro-fesional. Aunque este análisis éticoes bastante más complejo y requeri-ría dedicar más espacio en otro mo-mento.

Uso racional del medicamentoLa noción y necesidad del uso racio-nal del medicamento (URM) va ca-lando progresivamente en los facul-tativos de AP.Sin embargo, siempre es prudentepararnos y pensar: ¿por qué hay queusar racionalmente el medicamento?La respuesta parece evidente: el me-dicamento no es un «bien de consu-mo» y su utilización debe responder acriterios científicos racionales. Peroel URM no es un fin sino un mediopara intentar conseguir la finalidadque nos demanda la sociedad, de in-tentar preservar la salud de los ciu-dadanos.¿Qué nos demanda la sociedad en elcotidiano ejercicio de la profesión?:intentar resolver los problemas desalud por los cuales acuden nuestrospacientes. ¿Cuáles son estos proble-mas?, o más explícitamente, ¿son ra-cionales los problemas que nos plan-tean?, ¿las patologías y demandasque atendemos son solucionablesdesde una óptica científico-racional?Muchas veces sí, y como tales estánrecogidos en los tratados de medici-na. Pero es amplia la experiencia delos profesionales de AP en patologíasmenores, indefinidas y subjetivas. Alfin y al cabo, atendemos a personas,no a enfermedades.Parece ser que es inevitable el movi-miento pendular: podemos pasar delextremo de una prescripción alegre eirracional al opuesto de un manejode los fármacos estrecho y racionado.Contamos con instrumentos paramedir la calidad de un médico pres-criptor y a ello nos podemos dedicarcon empeño, buscando índices cadavez más sensibles y específicos, peropodemos caer en la falacia de tomarun medio como fin.

La solución prudente está en el me-dio virtus. En la paciente labor de laeducación sanitaria, en el diálogo, enel convencer más que en el vencer, enel conceder sin ceder.Descendamos a una experiencia pro-fesional concreta: los preparados tó-picos de AINE, medicamento cuyautilidad terapéutica reconocida esbaja. Son frecuentes los pacientesque acuden por contracturas, tendi-nitis, contusiones... leves y autolimi-tadas. El tratamiento, previo diag-nóstico correcto, es no medicamento-so: reposo, tratamiento postural,calor local... Al ser cuadros leves, seconsidera poco racional la prescrip-ción de AINE sistémicos o miorrela-jantes o analgésicos. Se podrán pau-tar AINE tópicos de bajo coste reco-mendando una revisión a los pocosdías. Ya sea por el efecto masaje, porel efecto rubefactor sobre la zonaafectada, por placebo o simplementepor la propia evolución autolimitadadel proceso, la mayoría de las vecesse resuelve satisfactoriamente elproblema del paciente.Las alternativas a este tratamientoserían: o despachar al paciente sinun medicamento (en el fondo éste haacudido al médico a que le recetemosalgo para su dolencia, por lo que saledefraudado y es posible que acuda aotro facultativo) o pautarle medica-mentos de utilidad terapéutica alta,inadecuados para patologías meno-res, más caros y con posibles efectossecundarios.En el fondo es el encuentro entre laracionalidad del paciente y la racio-nalidad del prescriptor: el acuerdopuede solucionar el problema.Por otra parte, el uso adecuado de laprescripción de medicamentos des-cansa en la racionalidad de unosprincipios científicos, que en teoríanos demuestran la indicación de unfármaco. Sin embargo, cada vez queavanzamos más en este enfoquecientífico positivista también crece laconfusión.Por ejemplo, un problema tan inves-tigado como el tratamiento farmaco-lógico de la HTA moderada: las op-ciones de grupos de medicamentosson múltiples. Acudimos a la cienciapositiva y consultamos estudios deeficacia, de eficiencia, de coste-efecti-vidad, coste-beneficio, coste-utilidad,análisis CH, DAP10, y como respues-ta nos encontramos confusos entreuna avalancha de datos y cifras.¿Puede la ética solucionarnos auto-máticamente este problema? Pensa-

mos que no, pues la ética no aportarecetas, pero sí genera un impulso enel ámbito de los valores; de la pru-dencia, de la sobriedad, del trabajobien hecho, de la calidad, de ver per-sonas con dignidad en lugar de pato-logías con precio.La perversa herencia del positivismoes considerar sólo los hechos y desde-ñar los valores.

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Formación en ética clínica paramédicos de atención primariaM.N. Martín Espíldora

A lo largo de este documento se hantratado diversos problemas éticosque pueden presentarse al médico deatención primaria. Para considerar-los como tales, es necesario poseer:

– Sensibilidad suficiente para cap-tarlos.

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– Preparación adecuada para resol-verlos.

A continuación comentaremos algu-nos aspectos generales de la docenciaen este campo, pasando después a formular una propuesta más con-creta.La formación en ética clínica se haincorporado a los programas docen-tes de distintos hospitales europeos ynorteamericanos en los últimos años,prefiriendo impartirla –en muchoscasos– durante el período de especia-lización1. Mediante distintos módu-los de aprendizaje se pretende cubrirlos tres tipos de objetivos pedagógi-cos clásicos que también están pre-sentes en esta materia:

1. Conocimientos (saber), medianteel estudio de autores, escuelas y teo-rías de ética y humanidades.2. Habilidades (saber hacer), con elentrenamiento en el estudio y resolu-ción de casos.3. Actitudes (saber ser), fomentandolas disposiciones personales necesa-rias en la práctica clínica, a travésdel contacto con los profesionales ycon los mismos pacientes.

El bloque principal de la enseñanzase dedica al análisis y discusión decasos, enseñando a razonar para to-mar decisiones que sean éticamentecorrectas, sin soluciones prefabrica-das. El debate sin referencia a losprincipios éticos tiende a ser vacío y superficial, por lo que se debe in-tegrar la teoría filosófica con mate-rial de casos prácticos, a ser posiblereales.Otro método docente que resulta útilpara adquirir habilidades y actitu-des utiliza el procedimiento narrati-vo, sirviéndose de relatos o películaspara comentar determinadas situa-ciones y actitudes de los personajes2.Nos parece especialmente interesan-te para los residentes, ya que suplesu falta de experiencia y, bien lleva-do, es ameno y eficaz.En uno de los escasos artículos refe-ridos a la enseñanza de ética clínicadesde la perspectiva de la medicinafamiliar3, los autores señalan que losproblemas éticos que se plantean eneste ámbito son de gran interés paralos estudiantes y residentes. La ma-yor parte de los médicos se encuen-tran raramente con casos dramáticosdurante su ejercicio profesional, y sinembargo en la mayoría de activida-des docentes de bioética se usan

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TABLA 4. Formación en ética clínica para residentes de medicina de familia

Módulo I

Fundamentos de bioética (8 horas)

Desarrollo histórico de la bioética

Fundamentos filosóficos de las diversas posturas éticas

Problemas éticos relacionados con el origen de la vida

Problemas éticos relacionados con el final de la vida

Ética de la investigación y de la publicación científica

Comités de bioética clínica

Metodología para el análisis de casos en bioética clínica

Modulo II

Análisis de casos prácticos (12 horas)

Caso de confidencialidad

Caso de consentimiento informado

Caso de intervención sobre el estilo de vida

Caso con dilemas en cuidados paliativos

Caso de relación con el paciente difícil

Caso con problema de autonomía disminuida

Caso con dilemas en la distribución de recursos

Análisis sobre eficiencia y responsabilidad en la prescripción

ejemplos sensacionales para el análi-sis de casos. Es mucho más útil refle-xionar sobre los problemas plantea-dos en la práctica diaria4 que exijanuna respuesta de carácter ético, a ve-ces disfrazada bajo la apariencia dedecisiones estrictamente médicas otécnicas.Basándonos en estas reflexiones,pensamos que sería beneficioso in-corporar la formación ética clínica enel período de residencia, además decontinuar, de otro modo, durante to-da la vida profesional. La propuestareflejada en la tabla 4 podría llevar-se a cabo durante el segundo y el ter-cer año de especialización, con la si-guiente distribución:

– El módulo I, de carácter básico,puede impartirse en el hospital deforma común a residentes de otrasespecialidades, ya que va dirigido aproporcionar fundamentos de bioéti-ca y a desarrollar la sensibilidad pa-ra captar este tipo de problemas.- El módulo II, con temas referidos aatención primaria, puede desarro-llarse durante el tercer año, cuandoel residente está en un centro de sa-lud. Se tratan problemas específicosde este ámbito, implicando a los mé-dicos de familia y a otros profesiona-les a través de sesiones clínicas. Loscasos se obtienen –preferentemente–en las consultas del centro, y puedenser presentados por cada residentecon su tutor, interviniendo en su pre-

paración y exposición un médico conexperiencia en bioética.Sabemos que este objetivo es difícilde conseguir, puesto que no en todoslos centros hay profesionales con for-mación para impartir docencia sobreestas cuestiones. En caso de que estono sea posible, las sesiones tendríanlugar en la unidad docente de medi-cina de familia en cada área, siendoconducidas por el mencionado exper-to en bioética. No obstante, nos pare-ce deseable intentar lo propuesto porvarias razones:

1. La formación de los residentes se-ría más práctica al estar basada ensituaciones reales, pudiendo conocerlas reacciones de los profesionalesque las viven. Además, al estar tra-bajando en el mismo centro de salud,les es más fácil sentirse implicadosen aquellos problemas.2. Este método incluye la participa-ción de los médicos del centro, pro-porcionándoles un motivo para refle-xionar sobre los problemas éticos desu consulta que, habitualmente, noconstituyen tema de sesión por su di-ficultad.

De este modo enlazamos con la for-mación en ética clínica de los profe-sionales en ejercicio que, en muchasocasiones, sólo pueden consultar susproblemas con colegas de cierta ex-periencia. Sería útil ofrecer un cursobásico a los médicos generales y pe-


diatras interesados (y a enfermería,en temas comunes). Éstos, a su vez,pueden tratar temas de interés conotros profesionales y trabajadoresdel centro de salud y, en algunosasuntos (como la confidencialidad),establecer normas sencillas que tam-bién sirvan para el personal de susti-tuciones.También resultaría conveniente parael médico práctico tener una figurade referencia a quien consultar –no«traspasar»– estas cuestiones. Puedetratarse de un consultor o un comitéde ética pero, en todo caso, alguienasequible y en contacto con la prácti-ca clínica de atención primaria.Podría desempeñar también funcio-nes docentes, interviniendo en sesio-nes periódicas o jornadas sobre te-mas concretos enfocados a lo profe-sionales en ejercicio, e impartiendotemas y discusión de casos para losmédicos residentes (tabla 4).

Bibliografía y comentarios1. Se considera que es entonces cuando la

formación ética puede tener más impac-to. Entre otros, Arnold RM, Forrow L,Wartman SA, Teno J. Teaching clinicalmedical ethics: a model programme forprimary care residency. J Med Ethics1988; 14: 91-96.

2. En el Curso de Doctorado en Ética Clí-nica para Médicos de Familia que se im-

parte en la Facultad de Medicina de Za-ragoza la proyección de películas ha si-do una experiencia muy positiva que hafacilitado la participación y motivaciónde los alumnos.

3. Stevens NG, McCormick TR. Bringingthe special perspective of the familyphysician to the teaching of clinical et-hics. J Am Board Fam Pract 1994; 7: 38-43.

4. Esta idea ha sido señalada por autoresdestacados en bioética al recomendar uncurrículo básico de esta materia, aplica-ble a la enseñanza pre y posgraduada.En: Culver CM, Clouser KD, Gert B,Brody H, Fletcher J, Jonsen A et al. Ba-sic curricular goals in medical ethics(special report). N Engl J Med 1985;312: 253-256.

Lecturas recomendadasEn este documento se hacen numero-sas referencias bibliográficas y suge-rencias para ampliar conocimientos.En el listado de libros sobre bioéticaque se recoge a continuación no figurantodos los que existen, ni lo hemos pre-tendido. Se trata de libros interesantesy asequibles que aportan una visión ge-neral y, en algunos de ellos, una aproxi-mación a los problemas de la prácticadiaria. Resulta complejo recomendarobras filosóficas sin comentarios adicio-nales que ahora no podemos recogeraquí, pero debe constar la importanciade la formación filosófica personal paraprofundizar en la bioética.

En castellanoBeauchamp TL, Chidress JF. Principios de

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Durand G. La bioética. Bilbao: Desclée deBrouwer, 1992.

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