DATOS PERSONALES-SOCIODEMOGRAFFORMATO DE CARACTERIZACIONGrado:
_______________Elaboro: Area orientacion IED San Jose Sur
OrientalDATOS PERSONALES Y
SOCIODEMOGRAFICOSApellidos:_________________________________________________Nombres:__________________________________________________________N
Doc. de
Identidad:______________________________Direccin:_________________________________________________Barrio:______________________________Telfono
fijo:______________________________Telefono
Celular:_________________________Fecha Nac: DIA: __________MES:
___________ AO: ___________ EDAD: ___________SEXO H: ___________M:
___________ Estado Civil del acudiente del
ni@:_________________________________Escolaridad del (o los)
Acudiente:
(s)___________________________________________________________________________Ocupacin:____________________________________Tipo
de Afiliacin:
Contributivo:______Subsidiado:______Vinculado:______Otro:_______
Nombre EPS - EPS-S:__________________________ Estrato
socieconomico: ________Tipo de Vivienda: Propia _________
Familiar:_________ En arriendo: _________Personas con quien convive
:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ETNIA:
Indigena ____ Afrocolombiano ____ Rom - Gitano ____ Palenquero ____
Raizal ____ Ninguno ____POBLACIONES DIFERENCIALES Y DE INCLUSIN:
DISCAPACIDAD____ EN SITUACIN DE PROTECCIN ESPECIAL ____ ADOLESCENTE
EMBARAZADA ____ ADOLESCENTE TRABAJADOR(A) __EN SITUACIN DE
VULNERACIN ____ HABITANTE DE CALLE ____ EN SITUACIN DE ABANDONO
____ NINGUNO ____ OTRO/CUAL ___________________________DIMENSION
PERSONAL Y SOCIALMe gusta de m:_______________________________No me
gusta de m:____________________________Me
gustara:__________________________________Creo que puedo cambiar:
________________________________PERCEPCION DEL DOCENTE HACIA EL
ESTUDIANTECONFORMACION FAMILIARN / Apellido y
NombreEdadParentezcoOcupacinTelefonosConvive SI / NOANLISIS
EXTERNO: OPORTUNIDADES Y AMENAZASOPORTUNIDADESAMENAZASANLISIS
INTERNO: FORTALEZAS Y DEBILIDADESFORTALEZASDEBILIDADESGENOGRAMA
(Vinculos y relaciones)ANTECEDENTES DEL ESTUDIANTESI /
NOTratamiento psicolgicoTratamiento psiquitricoOtrosREA
COGNITIVADisperso (a)Pensamientos NegativosDficit en solucin de
Problemasdimension espacialcapacidad argumentativacapacidad
expositivaOtrosREA AFECTIVATranquilo (a)Angustiado
(a)TristeConfundido (a)Desorientado (a)Ansioso (a)Desesperanzado
(a)ImpotenteOtrosREA RELACIONALAgresivo (a)Aislado (a)Pasmado
(a)Temeroso (a)IntoleranteOtrosOBSERVACIONES - SEGUIMIENTO
