LUST
RACI
ÓN
– P
ARTE
DEL
CU
ERPO
AFE
CTAD
A
DETALLE DE PARTES AFECTADAS ILUSTRACIÓN☐Brazo Localizar el círculo rojo en la(s) parte(s) del cuerpo afectada(s).☐Caderas☐Codo / antebrazo☐Cráneo☐Dedos de las manos☐Dedos de los pies☐Hombro / cuello☐Mano☐Ojos☐Orejas☐Órganos Internos☐Pie☐Pierna☐Puño☐Rodilla☐..........
Derivado a: Indique tipo de Asistencia o Institución
REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE :CARGO :LESIÓN :SERVICIO :ÁREA :LOCALIDAD :FECHA/HORA : SUPERVISOR :
DESCRIPCION DEL INCIDENTE (APOYAR CON FOTOS U OTROS)
MEDIDAS INMEDIATAS:
RESPONSABLE:
FECHA DE IMPLEMENTACIÓN:
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