Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
FORMATO DE HOJA DE VIDA PARA REGISTRO DE RECURSO HUMANO PARA EL MANTENIMIENTO DE LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS CONSIDERADOS EQUIPOS BIOMÉDICOS.
ARTÍCULO 39 DECRETO 4725 DE 2005
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
AAAA / MM / DD
No. DE INSCRIPCIÓN (Esta casilla la diligencia el INVIMA)
1 - DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
.
SI ES UNA PERSONA JURÍDICA QUIEN INSCRIBE AL PERSONAL, DILIGENCIE ESTE NUMERAL. SI ES UNA PERSONA NATURAL QUIEN SE INSCRIBE DIRECTAMENTE PASE AL NUMERAL 2 -
RAZÓN SOCIAL
NIT
DIRECCIÓN
TELÉFONOS
CIUDAD
DEPARTAMENTO
NOMBRE DE UN CONTACTO
CARGO DEL CONTACTO
2 - DATOS DEL INGENIERO O DEL TÉCNICO APELLIDOS
NOMBRES
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN C.C. C.E. PAS. Otro:__________ No. _______________________
NACIONALIDAD COLOMBIANO(A) EXTRANJERO País _______________________
LUGAR DE NACIMIENTO CIUDAD Y DEPARTAMENTO ________________________________________________________________ PAÍS:_______________________________DIRECCIÓN
TELÉFONOS
CIUDAD
DEPARTAMENTO
3 - FORMACIÓN ACADÉMICA DEL INGENIERO O DEL TÉCNICO DILIGENCIE EN ORDEN CRONOLÓGICO ANEXANDO COPIA DE LOS SOPORTES RESPECTIVOS (DIPLOMAS, CERTIFICADOS, ETC.). EN MODALIDAD ACADÉMICA ESCRIBA: NO FORMAL (NF) TP (TÉCNICA PROFESIONAL) UN (UNIVERSITARIA) MS (MAESTRÍA)
INFORMAL (IN) TG (TECNOLÓGICA) ES (ESPECIALIZACIÓN) DOC (DOCTORADO) OTRO:________________________ (____) SI LOS ESPACIOS NO SON SUFICIENTES, ANEXE UNA O VARIAS HOJAS ADICIONALES.
Graduado FECHA TERMINACIÓN MODALIDAD
ACADÉMICA NO.
SEMESTRES APROBADOS SI NO
NOMBRE DE LOS ESTUDIOS O TÍTULO OBTENIDO NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
MES AÑO
No. DE TARJETA PROFESIONAL (SI
APLICA)
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4 - EXPERIENCIA LABORAL
RELACIONE SU EXPERIENCIA LABORAL O DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS RELACIONADOS CON EQUIPOS BIOMÉDICOS EN ORDEN CRONOLÓGICO, COMENZANDO POR EL ACTUAL. SI LOS ESPACIOS NO SON SUFICIENTES, ANEXE COPIAS ADICIONALES DE LA PRESENTE PÁGINA.
EMPLEO ACTUAL O CONTRATO VIGENTE EMPRESA O ENTIDAD
TELÉFONOS:
DIRECCIÓN
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO PAÍS
CARGO O CONTRATO
DEPENDENCIA
FECHA DE INGRESO
AAAA / MM / DD
FECHA DE RETIRO
AAAA / MM / DD
OBSERVACIONES
EMPLEO ANTERIOR O CONTRATO ANTERIOR EMPRESA O ENTIDAD
TELÉFONOS:
DIRECCIÓN
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO PAÍS
CARGO O CONTRATO
DEPENDENCIA
FECHA DE INGRESO
AAAA / MM / DD
FECHA DE RETIRO
AAAA / MM / DD
OBSERVACIONES
EMPLEO ANTERIOR O CONTRATO ANTERIOR EMPRESA O ENTIDAD
TELÉFONOS:
DIRECCIÓN
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO PAÍS
CARGO O CONTRATO
DEPENDENCIA
FECHA DE INGRESO
AAAA / MM / DD
FECHA DE RETIRO
AAAA / MM / DD
OBSERVACIONES
EMPLEO ANTERIOR O CONTRATO ANTERIOR EMPRESA O ENTIDAD
TELÉFONOS:
DIRECCIÓN
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO PAÍS
CARGO O CONTRATO
DEPENDENCIA
FECHA DE INGRESO
AAAA / MM / DD
FECHA DE RETIRO
AAAA / MM / DD
OBSERVACIONES
EMPLEO ANTERIOR O CONTRATO ANTERIOR EMPRESA O ENTIDAD
TELÉFONOS:
DIRECCIÓN
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO PAÍS
CARGO O CONTRATO
DEPENDENCIA
FECHA DE INGRESO
AAAA / MM / DD
FECHA DE RETIRO
AAAA / MM / DD
OBSERVACIONES
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5 - TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA LABORAL
INDIQUE EL TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA LABORAL O DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS RELACIONADOS CON EQUIPOS BIOMÉDICOS.
TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA CLASE DE EQUIPO AÑOS MESES
I y II A
II B y III
6 - FIRMA DEL INGENIERO O DEL TÉCNICO
YO, _____________________________________________________________________ IDENTIFICADO CON _____ No. __________________, CERTIFICO
QUE LOS DATOS QUE ME CORRESPONDEN Y QUE HAN SIDO ANOTADOS EN EL PRESENTE FORMATO DE HOJA DE VIDA Y SUS ANEXOS SON
VERACES.
__________________________________________________________ FIRMA DEL INGENIERO O DEL TÉCNICO
7 - FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO QUE INSCRIBE AL INGENIERO O AL TÉCNICO
SI ES UNA PERSONA JURÍDICA QUIEN INSCRIBE AL PERSONAL, DILIGENCIE ESTE NUMERAL. SI ES UNA PERSONA NATURAL QUIEN SE INSCRIBE DIRECTAMENTE NO LO DILIGENCIE.
YO, _____________________________________________________________________ IDENTIFICADO CON _____ No. __________________, COMO
REPRESENTANTE LEGAL DE _______________________________________________________________________________ IDENTIFICADA CON NIT:
______________________, REGISTRO ANTE EL INVIMA AL SEÑOR_______________________________________________________ IDENTIFICADO
CON ______ No. ____________________, ACORDE A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 39 DEL DECRETO 4725 DE 2005.
__________________________________________________________ REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO
8 - DOCUMENTACIÓN A ANEXAR AL PRESENTE FORMULARIO Y OTROS
.
PARA LA ENTREGA DEL PRESENTE FORMATO DE HOJA DE VIDA DILIGENCIADO SE DEBEN ADJUNTAR: o CERTIFICADO DE CÁMARA DE COMERCIO (PERSONA NATURAL O JURÍDICA). o COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL PERSONAL A INSCRIBIRo COPIAS DE LOS SOPORTES DE LOS ESTUDIOS DECLARADOS EN EL NUMERAL 3 - “ FORMACIÓN ACADÉMICA DEL INGENIERO O DEL TÉCNICO”.o LISTADO DE LOS EQUIPOS BIOMÉDICOS PARA LOS QUE SE PRESTA EL SERVICIO, INCLUYENDO UNA DESCRIPCIÓN TANTO DE LOS SERVICIOS
COMO DE LOS EQUIPOS BIOMÉDICOS Y SU CLASIFICACIÓN POR RIESGO SEGÚN EL DECRETO 4725 DE 2005.
UNA VEZ LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO Y/O EN SUS ANEXOS REQUIERA SER ACTUALIZADA, SE DEBE INFORMAR A LA SUBDIRECCIÓN DE INSUMOS PARA LA SALUD Y PRODUCTOS VARIOS DEL INVIMA.
NOTA: PARA RESOLVER CUALQUIER INQUIETUD, SE PUEDE COMUNICAR CON LA SUBDIRECCIÓN DE INSUMOS PARA LA SALUD Y PRODUCTOS VARIOS DEL INVIMA AL PBX: (57-1) 2948700 EXT. 3926, 3927 Y 3928 O A LA CARRERA 68D No. 17-11/21 EN BOGOTÁ D.C. – COLOMBIA.
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