Código: F-AGHS-40 Versión: 00 Pág. 1 de 1

Rama Judicial del Poder PublicoConsejo Superior de la Judicatura

Sala AdministrativaDirección Ejecutiva de Administración Judicial

PERMISO DE TRABAJO CON ENERGÍA ELÉCTRICA

VALIDEZ: Fecha de Emisión del Permiso de Trabajo HORA: Desde Hasta

RESPONSABLE DE LA GENERACIÓN DEL TRABAJO

PROCESO / ÁREA

RESPONSABLE DE LA EJECUCÓN DEL TRABAJO

EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo)

NOMBRE DE LOS EJECUTANTES

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS

LOCALIZACIÓN EXACTA DEL TRABAJO

Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea) SI NO N/A

HA SIDO DESENERGIZADO EL EQUIPO

HA SIDO PUESTO A TIERRA EL EQUIPO

HAN SIDO INMOVILIZADOS CON CANDADOS LOS INTERRUPTORES

SE HAN COLOCADOS LAS SEÑALES DE PELIGRO

HAY CABLES ELÉCTRICOS AEREOS

HAY CABLES DE EQUIPOS DE CÓMPUTO

HAY CABLES DE INSTRUMENTACIÓN

HAY CABLES DE TELÉFONOS

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

GUANTES PARA ALTA TENSIÓN

CASCOS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICOS

BOTAS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICAS

LENTES DE SEGURIDAD

PLATAFORMAS AISLANTES

Otros (especificar):

Ojos Cara Manos Pies Cabeza Respiratoria Auditiva Cuerpo

Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firmas de los Ejecutores del Trabajo

TERMINADO EL DÍA HORA SI

NO

Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Marcar con una X, los

necesarios)

1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados

2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados

3) Enterado de la instrucción de trabajo, de los equipos a emplear y de los equipos de seguridad

Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo

Es necesario renovar el permiso de trabajo

SIGC