FORMULARIO N 1 DE INSCRIPCIN AL PROCESO DE DEVOLUCIN DE
FONAVI
DATOS DEL FONAVISTA
Tipo de documento:DNINmero de Documento:06999431
Apellido Paterno:QuispeFecha de Nacimiento:11081943
DaMesAo
Apellido Materno:CuriaupaSexo:M
Nombres:Jorge Tiburcio
Direccin
Va: Nombre de la va:No.Interior
Tipo de zona:AA. HH.Nombre de zona:Luis Felipe de las Casas
Grieve II Etapa
Referencia:Panamericana Sur 12.5km / A dos cuadras del colegio
Los Precursores 7086PasPer
Departamento:LimaProvincia:LimaDistrito:San Juan de
Miraflores
Telfono2741637Correo electrnico:[email protected]
Tiene solicitante (Persona autorizada para realizar el
trmite):No
DATOS DEL SOLICITANTE (EN CASO DE NO SER EL FONAVISTA)
Tipo de documento:Nmero de Documento:
Apellido Paterno:Fecha de Nacimiento:
DaMesAo
Apellido Materno:Sexo:
Nombres:
Direccin
Va: Nombre de la va:No.Interior
Tipo de zona:Nombre de zona:
Referencia:Pas
Departamento:Provincia:Distrito:
TelfonoCorreo electrnico:
Parentesco con el Fonavista:
HISTORIA LABORAL (Solo informacin del periodo Julio 1979-Agosto
1998)
Tipo de DocumentoNo. DocumentoRazn Social Inicio Cese
DaMesAoDa Mes Ao
DNI
INFORMACIN COMPLEMENTARIA
Estado de Jubilacin
DaMesAoDaMesAoDaMesAo
Fecha de Afiliacin ONP:Fecha de Afiliacin SNP:Fecha de Afiliacin
AFP:
Estado de la Persona:VivoFallecido:
Otra informacin adicional que podra ser relevante:DaMesAo
Otro Sistema de Pensiones:Fecha de Afiliacin a Otro:
Nota: Cualquier duda o consulta remitirla al siguiente correo
electrnico [email protected] o a la Central Telefnica de
Atencin al Fonavista 317-8888.
