FORMULARIO DE ENVIO DE MUESTRA PARA CONFIRMACION DE VIH PEDIATRICO
1. DATOS DEL PACIENTE
2. PROCEDENCIA
3. DATOS DE LA MUESTRA
Tipo de muestra:
Clave De�nitiva
Edad:
Nacionalidad dela madre
Profesional Responsable
RUT
Dirección
Hospital / Laboratorio
ComunaRegión
Fono
Fecha de Obtención Hora
Suero Plasma Sangre con Anticoagulante EDTA
Unidad
Fecha Recepción/Hora RecepciónINSTITUTO DE SALUD PUBLICA
USO INTERNO
Timbre
Clave Recién nacido(en caso de NO contar con la clave de�nitiva)
Años Meses Días
Clave Materna
1° 2° 3°N° de muestra: otro:
N° Solicitud
FemeninoSexo
Cod. Establecimiento
Cod. SurVIH
RG-09243.01, act.;26-11-2020, Versión 5
RUT
N° ISP Materno
Nacionalidad
Masculino
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RUT de la madre
FORMULARIO DE ENVIO DE MUESTRA PARA CONFIRMACION DE VIH PEDIATRICO
N° Solicitud
RG-09243.01, act.;01-10-2020, Versión 4
4. TÉCNICA REALIZADA
Otra
Vencimiento
Lote
Ractividad Cut-O�
Protocolo de transmisión vertical:
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4.1 TÉCNICA VISUAL
4.12 TÉCNICA INSTRUMENTAL
5. DATOS CLINICOS
FACTOR DE RIESGO
Asintomático Sintomático Diagnóstico
Madre VIH(+)Otro Factor
TerapiaNo Si
Protocolo de transmisión vertical:
Vencimiento
Otra
Hijo de Madre en Proceso de Con�rmacion VIH
Lote
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