Hoja1COMISION DE ZOONOSIS SALTOFormulario Inspeccin por Maltrato
AnimalComunicada por:Ordenada por el Juez:Ubicacin MamferoTitular
de la vivienda:Direccin:Barrio:Telfono fijo:Celular:Firma Titular
Vivienda:C.I. nro.:Propietario Mamifero:C.I. nro.:Informacin
MamiferoEspecie:Nombre:Raza:Edad:Pelaje:Peso:Tiene patente:Ultima
dosificacin:Fechas ultima vacunacin contra la rabia:Administrada
por:Veterinario particular a cargo del control del
canino:Observaciones:Integrantes de a familia:Condiciones
ambientales:Telfno:Celular:Nombre del mordido:Edad:Sexo:Lugar donde
fue mordido:Como sucedi el hecho:Realizo denuncia en el hospital o
MSP:Realizo denuncia en la Polica:Firma de la persona mordida:C.I.
nro.:Funcionario actuante:Firma:Fecha actuacin:
Hoja2
Hoja3
