1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
FORMULARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno: FLORES Apellido Materno: DEL CAMPO
Nombres: MARTIN ESTEBAN
Profesin/Oficio: guardia de seguridadCargo: guardia de seguridadEdad: 40 aosSexoFMX
Aos de antigedad en el cargo: 1 ao.Fecha Accidente:13032015Hora Accidente:08:00 hrs.
Regin: X Regin, de los lagos.Local, sucursal o faena: Penta.rea: portera.
Ubicacin exacta del accidente: ruta 5 sur, km 40.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Sebastin Jorge Dvalos Leiva, Supervisor.
2- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE
Actividad que realizaba (tarea): Se diriga haca su casa habitacin.(labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo: Descarga de cajas)
Lugar especfico: km 40, ruta 5 sur, ruta a pargua.(rea de trabajo, direccin, nombre de calle)
Evento: Atropello de camin a ciclista en la ruta.(tipo de accidente, por ejemplo: cada, golpe, contacto elctrico, colisin, etc.)
Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: pierna derecha, fractura de fmur.(tipo de lesin, herida, golpe, quemadura, etc.)
3- ANLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE
Accin Insegura
(Qu hizo o dej de hacer el trabajador, u otra persona que contribuy directamente al accidente)14Condicin Insegura
(Qu cosa en el ambiente, herramienta, estructuras, protecciones, etc. contribuy al accidente)--
Causas
(Explicacin del origen de los peligros descritos)
El trabajador se retir en bicicleta de su lugar de trabajo, el cual contaba permiso para utilizarla solo cuando se encontrara lloviendo, sin embargo declara que el trabajador que
4 ACCIONES PARA EVITAR REPETICIN DEL ACCIDENTE
Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la seccin anterior. Todas las variables que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificacin de peligros, modificar reglamento o procedimiento, capacitacin a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
Accin de MejoraResponsable (nombre completo)Plazo mximo
5 TESTIGOS
Sr.:Cargo:
Sr.:Cargo:
6 INFORME
Elaborado por:Cargo:
Firma:Fecha:
Revisado/Aprobado por:
Nombre:Cargo:
Firma:Fecha:
7 COMENTARIOS DEL COMIT PARITARIO HIGIENE Y SEGURIDAD
8 ANEXOS (Fotografas, procedimientos, declaraciones, etc.)
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