LA PAZ LA PA

ZONA CENTRAL NAVA 2.5Piso/Depto./Of. 2

AV. MONTES, ESQ. PANDO EDF. NAVA 2.7Nº 222

2.9Fax

catalanasociados gmail.com1

EstadoPlurinacional

FORMULARIODEREGISTROOBLIGATORIODEEMPLEADORES DECLARACIÓNJURADA

MinisteriodeTrabajo,deBolivia

1.-DATOSGENERALESDELAEMPRESAEmpleoyPrevisiónSocial

1.1Tipodeinscripción InscripciónnuevaX Reinscripción

1.2NºdeNIT835041502 1.3NºEmpleadorcajadesalud 1.4CódigoMTEPS 000040

1.5Nombreorazónsocialdelempleador CATALAN Y ASOCIADOS S.R.L.

1.6Nombrecomercial CATALAN Y ASOCIADOS S.R.L 1.7Fechadeiniciodeactividades

1.8Actividadeconómicadeclaradaporelempleador SERVICIO DE ORGANIZACIONES Y ÓRGANOS EXTRATERRITORIALES

1.9CódigoCAEB Q- 004

1.10Tipodeempleador 2 EMPRESA PRIVADA 1.11Tipodesociedad 2 S.R.L.

2.-UBICACIÓNDELAOFICINACENTRALYCANTIDADDEUBICACIONESADICIONALES

2.1Departamento2.12Croquis

2.2Ciudad/Localidad

2.3Zona/Urbanización

2.4Edificio

2.6Dirección

2.8Teléfono 22002123 2-2002123002

2.10Correoelectrónico

2.11Cantidaddeubicaciones adicionalesaserdeclaradasenelpunto4.

3.-INFORMACIÓNSOBRELOSTRABAJADORES,SEGUROSOCIALYSINDICAL

3.11Total ganadodela planilla(Bs)

3.12Nº aseguradoscajasdesalud

3.13Monto aportado (Bs)

3.14NºaseguradosAFPs(largoplazo)

3.15Monto aportado (Bs)

3.16Cuentaconsindicato SI NOX

NOTA:EnmicondicióndeEmpleadory/orepresentante Legal,deacuerdoalart.1322delCódigoCivil,declaroexpresamente quelosdatosincluidosenel presente formulario sonverídicos yfidedignos; porloquemanifiesto miplenoconsentimientoyabsoluta aceptación paraqueelMinisterio deTrabajo, Empleo yPrevisión Socialenusodesusespecíficas funciones yatribuciones establecidas porley,puedaproceder alasinspecciones, verificaciones y otrasmedidasnecesariasparaprecautelarelcumplimiento delasnormasenmaterialaboral.

DAMARIS QUISPE YUJRAA.Nombredelempleadory/orepresentantelegal D.Nombredelfuncionariodeventanilla

B.Firma E.NombredelfuncionariodelMTEPS8350415 LP

C.Nºdedocumentodeidentidad F.Cargodelfuncionarioreceptor

UsoexclusivodelMinisteriodeTrabajo,EmpleoyPrevisiónSocialObservaciones:

4A.14NºDoc.Identidad

4B.-Informaciónsobrelostrabajadoresenlaubicaciónadicional 4A.15Croquis

3.1Nºtotalde trabajadores

3.2Hombres

3.3Mujeres

3.4Extranjeros

3.5Fijos

3.6Eventuales

3.7Menoresde

18años

3.8Mayores de60años

3.9Personal jubilado

trabajando

3.10Personas concapacidades

diferenciadas6 1 5 - 6 - - - - -