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Page 1: Formulario tepsi

Test de desarrollo psicomotor TEPSI2 - 5 años

Observaciones

I. Resultado total TestPuntaje bruto Puntaje T Categoría

Normal Riesgo Retraso

II. Resultado por sub-test

Puntaje bruto Puntaje T Categoría

NormalRiesgoRetraso

1. Coordinación

Puntaje bruto Puntaje T Categoría

NormalRiesgoRetraso

2. Lenguaje

Puntaje bruto Puntaje T Categoría

NormalRiesgoRetraso

3. Motricidad

Examinador

Nombre del niño o niña

Fecha del examenNúmero de ficha

III. Perfil TEPSI

Test total

Sub-test coordinación

Sub-test lenguaje

Sub-test motricidad

Observaciones

Retraso Riesgo Normalidad

20 30 40 50 60 70 80

20 30 40 50 60 70 80

20 30 40 50 60 70 80

20 30 40 50 60 70 80

Puntaje T

Puntaje T

Puntaje T

Puntaje T

R.U.N. Fecha de nacimiento Edad del niño o niña

página 1

Page 2: Formulario tepsi

Ordena por tamaño Tablero, barritas

1.

2.

4.

5.

6.

8.

9.

10.

12.

3.

7.

11.

13.

14.

15.

16.

1. Sub-test coordinación Materiales necesarios

Traslada agua de un vaso a otro sin derramarla 2 vasos

Construye un puente con tres cubos con modelo presente 6 cubos

12 cubosConstruye una torre de 8 o más cubos

Desabotona Estuche

Abotona Estuche

Enhebra una aguja Aguja de lana, hilo

Desata cordones Tablero con cordón

Copia una línea recta Lámina 1, lápiz, reverso hoja

Copia un círculo Lámina 2, lápiz, reverso hoja

Copia una cruz Lámina 3, lápiz, reverso hoja

Copia un triángulo Lámina 4, lápiz, reverso hoja

Copia un cuadrado Lámina 5, lápiz, reverso hoja

Dibuja 9 o más partes de una figura humana Lápiz, reverso hoja

Lápiz, reverso hojaDibuja 6 o más partes de una figura humana

Lápiz, reverso hojaDibuja 3 o más partes de una figura humana

2. Sub-test lenguaje Materiales necesarios

7. Conoce la utilidad de objetoscuchara lápiz jabón escobacama tijera

9. Verbaliza su nombre y apellidonombre apellido

11. Conoce el nombre de sus padrespapá mamá

1. Reconoce grande y chicogrande chico

Lámina 6

2.más menosReconoce más y menos Lámina 7

zapatos reloj serrucho taza

4. Nombra objetosparaguas vela escoba tetera Lámina 5

largo corto5. Reconoce largo y corto Lámina 1

6. Verbaliza accionescortando saltando planchando comiendo

Lamina 11

Lámina 83. Nombra animalesgato perro chancho patopaloma oveja tortuga gallina

8. Discrimina pesado y livianopesado liviano

Bolsas con arena y esponja

10. Identifica su sexo

Total subtest coordinación

página 2

Page 3: Formulario tepsi

Materiales necesarios

3. Sub-test motricidad

Lápiz

Papel lustre azul, amarillo y rojo

Papel lustre azul, amarillo y rojo

Lámina 12

Lámina 12

Lámina 12

Lámina 14

Lámina 16

Lámina 17

Nombra coloresazul amarillo rojo

Señala coloresazul amarillo rojo

Nombra figuras geométricascírculo cuadrado triángulo

Razona por analogías compuestashielo ratón mamá

Señala figuras geométricascírculo cuadrado triángulo

Reconoce absurdos

Reconoce antes y después

antes después

Define palabras

manzana pelota zapato abrigo

Nombra características de objetos

pelota globo bolsa

Describe escenas13 14

Comprende preposicionesdetrás sobre bajo

Usa plurales

Pelota, globo inflado, bolsa de arena

Total subtest lenguaje

15.

16.

17.

14.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

13.

Camina hacia delante topando punta y talón

Materiales necesarios

1.

2.

4.

5.

6.

8.

9.

10.

12.

3.

7.

11.

Salta con los dos pies juntos en el mismo lugar

Camina diez pasos llevando un vaso lleno de agua

Lanza una pelota en una dirección determinada

Se para en un pie sin apoyo 10 segundos o más

Se para en un pie sin apoyo 5 segundos o más

Se para en un pie 1 segundos o más

Camina en punta de pies seis o más pasos

Salta 20 cms. con los pies juntos

Salta en un pie tres o más veces sin apoyo

Coge una pelota

Vaso lleno de agua

Pelota

(hoja re.) ?

Pelota

Camina hacia atrás topando punta y talón

Total subtest motricidad

12. Da respuestas coherentes a situaciones planteadashambre cansado frío

página 3

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Test de desarrollo psicomotor TEPSI2 - 5 años

Observaciones

I. Resultado total TestPuntaje bruto Puntaje T Categoría

Normal Riesgo Retraso

II. Resultado por sub-test

Puntaje bruto Puntaje T Categoría

NormalRiesgoRetraso

1. Coordinación

Puntaje bruto Puntaje T Categoría

NormalRiesgoRetraso

2. Lenguaje

Puntaje bruto Puntaje T Categoría

NormalRiesgoRetraso

3. Motricidad

Examinador

Nombre del niño o niña

Fecha del examenNúmero de ficha

III. Perfil TEPSI

Test total

Sub-test coordinación

Sub-test lenguaje

Sub-test motricidad

Observaciones

Retraso Riesgo Normalidad

20 30 40 50 60 70 80

20 30 40 50 60 70 80

20 30 40 50 60 70 80

20 30 40 50 60 70 80

Puntaje T

Puntaje T

Puntaje T

Puntaje T

R.U.N. Fecha de nacimiento Edad del niño o niña

página 1

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Ordena por tamaño Tablero, barritas

1.

2.

4.

5.

6.

8.

9.

10.

12.

3.

7.

11.

13.

14.

15.

16.

1. Sub-test coordinación Materiales necesarios

Traslada agua de un vaso a otro sin derramarla 2 vasos

Construye un puente con tres cubos con modelo presente 6 cubos

12 cubosConstruye una torre de 8 o más cubos

Desabotona Estuche

Abotona Estuche

Enhebra una aguja Aguja de lana, hilo

Desata cordones Tablero con cordón

Copia una línea recta Lámina 1, lápiz, reverso hoja

Copia un círculo Lámina 2, lápiz, reverso hoja

Copia una cruz Lámina 3, lápiz, reverso hoja

Copia un triángulo Lámina 4, lápiz, reverso hoja

Copia un cuadrado Lámina 5, lápiz, reverso hoja

Dibuja 9 o más partes de una figura humana Lápiz, reverso hoja

Lápiz, reverso hojaDibuja 6 o más partes de una figura humana

Lápiz, reverso hojaDibuja 3 o más partes de una figura humana

2. Sub-test lenguaje Materiales necesarios

7. Conoce la utilidad de objetoscuchara lápiz jabón escobacama tijera

9. Verbaliza su nombre y apellidonombre apellido

11. Conoce el nombre de sus padrespapá mamá

1. Reconoce grande y chicogrande chico

Lámina 6

2.más menosReconoce más y menos Lámina 7

zapatos reloj serrucho taza

4. Nombra objetosparaguas vela escoba tetera Lámina 5

largo corto5. Reconoce largo y corto Lámina 1

6. Verbaliza accionescortando saltando planchando comiendo

Lamina 11

Lámina 83. Nombra animalesgato perro chancho patopaloma oveja tortuga gallina

8. Discrimina pesado y livianopesado liviano

Bolsas con arena y esponja

10. Identifica su sexo

Total subtest coordinación

página 2

Page 6: Formulario tepsi

Materiales necesarios

3. Sub-test motricidad

Lápiz

Papel lustre azul, amarillo y rojo

Papel lustre azul, amarillo y rojo

Lámina 12

Lámina 12

Lámina 12

Lámina 14

Lámina 16

Lámina 17

Nombra coloresazul amarillo rojo

Señala coloresazul amarillo rojo

Nombra figuras geométricascírculo cuadrado triángulo

Razona por analogías compuestashielo ratón mamá

Señala figuras geométricascírculo cuadrado triángulo

Reconoce absurdos

Reconoce antes y después

antes después

Define palabras

manzana pelota zapato abrigo

Nombra características de objetos

pelota globo bolsa

Describe escenas13 14

Comprende preposicionesdetrás sobre bajo

Usa plurales

Pelota, globo inflado, bolsa de arena

Total subtest lenguaje

15.

16.

17.

14.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

13.

Camina hacia delante topando punta y talón

Materiales necesarios

1.

2.

4.

5.

6.

8.

9.

10.

12.

3.

7.

11.

Salta con los dos pies juntos en el mismo lugar

Camina diez pasos llevando un vaso lleno de agua

Lanza una pelota en una dirección determinada

Se para en un pie sin apoyo 10 segundos o más

Se para en un pie sin apoyo 5 segundos o más

Se para en un pie 1 segundos o más

Camina en punta de pies seis o más pasos

Salta 20 cms. con los pies juntos

Salta en un pie tres o más veces sin apoyo

Coge una pelota

Vaso lleno de agua

Pelota

(hoja re.) ?

Pelota

Camina hacia atrás topando punta y talón

Total subtest motricidad

12. Da respuestas coherentes a situaciones planteadashambre cansado frío

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