GABA Inhibitorio más importante
Lo degradan las GABA TRANSAMINASAS Blanco molecular de muchos anticonvulsivos
RECEPTORES: ENTRA CLORO
GABA A Canal Más importante en SNC Pentamérico: 2alfa, 2beta, 1 gamma Muy variables, lo cual explica la variabilidad en reacciones a medicamentos Sinergismo de sumación
GABA B Gi Tálamo, amígdala, cerebelo BACLOFENO (relajante muscular)
GABA C Canal Amígdala POTENCIAL blanco para manejo de ansiedad y dependencias Gran rol en plasticidad neuronal
GLICINA Inhibe sinapsis de médula espinal
Actúa en receptor tipo canal entra cloro e hiperpolariza. La MUTACIÓN de estos canales genera HIPERECPLEXIA ante estímulos fuertes presentan convulsiones por hiperexcitabilidad
Blancos de ESTRICNINA (Arsénico y talio) presente en raticidas
Se encuentran en el tálamo, hipotálamo y ME
GLUTAMATO Excitatorio. Su liberación es dependiente de calcio
Re captación por la EAAT1 y la EAAT3 (La más importante)
Actúa en RECEPTORES tipo canal operados por ligando AMPA, NMDA, CADINATO (KA)
NMDA Entran iones como Na y Ca Explican citotoxicidad en SNC Aprendizaje y memoria
RECEPTORES GLUT METABOTROPICOS Farmacológicamente poco importantes
ACETIL COLINA
Receptores colinérgicos Receptor alfa4 beta2 explica dependencia a nicotina
DOPAMINA Relacionada con movimiento: Balance entre ACH y DOPAMINA
Importante en cognición
Receptores distribuidos en las vías o Mesoestriada (Extrapiramidalismo) o Tubero infundibular (Prolactina) o Mesolímbica o Mesocortical
RECEPTORES
RECEPTOR D1 LIKE D1 y D5 Acoplado a Gs Postsinápticos D1 más abundantes
RECEPTOR D2 LIKE D2, D3, D4 Antipsicóticos Autorreceptores D2 en neuronas que sintetizan dopamina (Párkinson y esquizofrenia)
NE Afecto
SEROTONINA Sintetizado a partir del triptófano que llega al SN con transporte activo TRIPTÓFANO HIDROXILASA
Sus re captadores son blancos de anti depresivos
Regulan sueño, temperatura, apetito, lívido y cognición
Degradada por la MAO (Se dan inhibidores de MAO en depresiones refractarias)
Hay 7 FAMILIAS DE RECEPTORES todos acoplados a proteína G excepto el 5HT3 que es ionotrópico (Área postrema)
5HT1 Manejo de migraña Gi Autorreceptor Tipo A, B, C, D
5HT2 Gq Antipsicóticos y antidepresivos
5HT4 Gs
PÉPTIDOS (NT) Con esto abordamos dolor
Los opioides endógenos producen placer
Sustancia P, NPY, somatostatina, neurotensina
RECEPTORES
MU Mu2 Analgesia, depresión, miosis
K K1, K2, K3
DELTA Delta 1 y 2 Analgesia, disminuyen dopamina
CANABINOIDES Dolor crónico, cáncer, GLAUCOMA
Existe el sistema ENDOCANABINOIDE que es un SUPRASISTEMA (Neuro regula todos los otros receptores, pero no se sabe si regula para arriba o para abajo)
CANABIS EN GESTACIÓN: Microcefalia, disminuye peso, enterocolitis, muerte fetal
ENDÓGENO: ANANDAMIDA Y 2ARAQUINODOIL GLICEROL. Los exógenos son más afines a los receptores y disminuyen cantidad de Ca
RECEPTORES: Inhiben canales de Ca y activan canales de K. Mejoran apetito, función cardiovascular, función respiratoria
CB1 SNC, cerebelo, hipocampo, amígdala y G basales En drogas explica: Dependencia, dañan memoria, Sd. amotivacional
CB2 Drogas afectan: Células inmunes y función de T hematopoyético Aumentan las infecciones
ANTIPSICÓTICOS
Útiles en el manejo de la esquizofrenia: Alteración en DOPAMINA.
o Alucinaciones
o Pánico
o Alteración de memoria
o Personalidad pre mórbida
o Ideas delirantes
También sirven para:
o Trastornos del afecto
o Latourette (Coprolalia)
o Manejo de agresividad
o Calmar a pacientes agitados en ER
o Delirium
o Cuadros psicóticos
o Psicosis: Trastorno mental grave que se caracteriza por desorganización extrema de personalidad y con frecuencia se acompaña de depresión, agitación,
conducta regresiva, ilusiones, delirios, alucinaciones. Pierde contacto con la realidad y no puede realizar actividad social normal
o SINTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA
POSITIVOS: HAY MUCHO DE
SÍNTOMAS
NEGATIVOS: HAY FALTA DE
TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
PARANOIDE Preocupación, delirios, alucinaciones auditivas
HEBEFRÉNICA DESORGANIZADA Expresión y comportamiento desorganizado, emociones leves o inapropiadas
CATATÓNICA Inmovilidad
INDIFERENCIADA
Hay predisposición genética y desencadenantes como las drogas, una de las teorías es el AUMENTO DE DOPAMINA EN LA VÍA MESOLÍMBICA, otros receptores como
el de ACH y glutamato pueden afectarse. La serotonina también es muy importante en el afecto de las personas. Con el tratamiento se busca
Disminuir los síntomas psicóticos
Prevenir recaídas y reaparición
Mejorar su actividad social y laboral
Debe acompañarse de ayuda psicológica
DOPAMINA Relacionada con movimiento: Balance entre ACH y DOPAMINA
Importante en cognición, es el NT del placer (Nos deja pegados)
Receptores distribuidos en las vías: Mesoestriada (Extrapiramidalismo), Tubero infundibular (Prolactina), Mesolímbica, Mesocortical
RECEPTORES
RECEPTOR D1 LIKE D1 y D5 Acoplado a Gs (Hay algunos acoplados a Gq) Postsinápticos En caudado, putamen, sustancia nigra y accumbens
RECEPTOR D2 LIKE D2, D3, D4 Acoplados a Gi. Acumbens, amígdala, hipocampo, hipotálamo Antipsicóticos Autorreceptores D2 en neuronas que sintetizan dopamina (Párkinson y esquizofrenia)
Vasodilatación GS En SNC ayuda en memoria, movimiento, cognición, emoción, recompensa
D2S Actividad corta
D2L Actividad larga
ESQUIZOFRENIA
Trastorno mental que aleja a los pacientes de la realidad, genera alucinaciones, delirios (ideas inadecuadas), pensamiento anormal, altera función social y laboral.
Base biológica, se hereda y la dispara el abuso de sustancias.
Alucinaciones Voces de comando.
Delirios
Falta de cuidado personal
Falta de lenguaje apropiado
Apatía (Indiferencia, ausencia y sepresión de emociones)
Alogia Empobrecimiento del pensamiento que se infiere de la observación del lenguaje en el que se observan réplicas breves y completas a las preguntas formuladas, así como restricción de la cantidad del habla espontánea
TRACTOS
MESOLÍMBICO Explica la enfermedad, problemas en cognición y contenido
CORTICO MESOLÍMBICA
NIGROESTRIADA Movimiento. Hay disbalance entre dopamina y ACH: Explica el extrapiramidalismo con los medicamentos.
TUBEROINFUNDIBULAR Producción de prolactina. Con medicamento va a aumentar la prolactina generando galactorrea, ginecomastia y disminución de lívido
MEDULAR PERI VENTRICULAR
Controla apetito. Va a aumentar apetito (Pilas con obesos) con medicamento
MECANISMOS DE ACCIÓN DE ANTI PSICÓTICOS
BLOQUEAN D2 En mesolímbico y mesocortical. Disminuye síntomas POSITIVOS
En nigroestriada y tuberoinfundibular. Síntomas adversos
BLOQUEAN ALFA 1 Vasodilatación, disminuye presión, hipotensión ortostática
BLOQUEA MUSCARÍNICOS
Midriasis, boca seca, aumenta FC, riesgo de globo vesical, disminuye peristaltismo
BLOQUEA H1 En SNC. Sedación
RECEPTORES DE SEROTONINA
Interactúa con el 5HT2 y lo bloquea
CLASIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS ANTI PSICÓTICOS
Tradicionales, típicos o neurolépticos: Bloquea D2. Asociados a muchos efectos adversos del SNC.
Atípicos: Bloquea 5HT2. Tienen menos afinidad por el D2.
ANTIPSICÓTICOS TRADICIONALES: No se meten con metabolismo
BUTIROFENONAS HALOPERIDOL (droperidol) Tabletas, gotas, vía parenteral, oral, deposito. AGITADOS EN ER EFECTOS CARDIOVASCULARES
FENOTIAZINAS ALIFÁTICOS CLORPROMAZINA
LEVOMEPROMAZINA EFECTOS CARDIOVASCULARES
PIPERIDÍNICAS TIORIDAZINA MESORIDAZINA EFECTOS CARDIOVASCULARES
PIOPOTIAZINA Depósito (Evita fluctuación)
PROPERICIAZINA
PIPERAZÍNICAS FLUFENAZINA Vía parenteral Depósito
TRIFLUOPERAZINA
TIOXANTENOS TIOTIXENO
PRODUCEN EXTRAPIRAMIDALISMO: MEJORAN CON BENZODIASEPINAS
ACATASIA: Sensación de inquietud motora, discomfort, pérdida de control, intentan agredirse. MEJORA CON DIFENHIDRAMINA Y B BLOQUEADORES QUE
ATRAVIESAN BHE COMO PROPANOLOL: B1B2, BLOQUEA Na.
PARKINSONISMO: Temblor en cuenta monedas, marcha festinante, fascie inexpresiva. MEJORA CON BIPERIDENO QUE ANTAGONIZA MUSCARÍNICOS
SINDROME DEL CONEJO: Temblor perioral
DISTONÍAS AGUDAS: Espasmos musculares agudos. (PE: Mico)
DISQUINESIA TARDÍA
Aparece meses después. Reacción tipo D
Movimientos coreicos, irreversibles
Más común con TÍPICOS. Cambiarlo por ATÍPICOS o dar DIAZEPAM
SD NEUROLÉPTICO MUSCULAR: Rigidez, disautonomía, hipertérmico
Asociado a antipsicóticos TIPICOS
Similar a hipertermia maligna (Rigidez)
Pare medicamento, dé agonistas dopaminérgicos, cámbielo por ATÍPICO. Lo ideal es dar BENZODIASEPINAS.
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: TIENEN UTILIDAD EN ALTERACIONES DE AFECTO Y DEPRESIÓN. No producen casi extrapiramidalismo
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
RECEPTOR MECANISMO DE ACCIÓN
DOSIS EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
TODOS TIENEN EFECTOS METABÓLICOS: RIESGO CORONARIO VASCULAR, AUMENTAN PESO, GLICEMIA Y TRIGLICÉRIDOS. OLANZAPINA Vía parenteral Aumenta más la
sedación. Efectos adversos hematológicos (Leucopenia y neutropenia) Miocarditis EFECTOS CARDIOVASUCALRES
TODOS: VÍA BILIAR Y RENAL
AMISULPIRIDA Ayudan en la lactancia
Aumentan galactorrea (hiperprolactinemia pero menos que típicos) Pueden pasar por leche al bebé y causarle somnolencia
SULPIRIDA
RISPERIIDONA Afinidad importante a D2
PALIPERIDONE
Vía parenteral Depósito
ES EL MÁS TÍPICO DE LOS ATÍPICOS EFECTOS CARDIOVASCULARES
QUETRAPINA Ayuda en TOC y autismo
ZIPRAZIDONA EFECTOS CARDIOVASCULARES
SERTINDOL ZOTEPINA
SON NUEVOS Y DISMINUYEN SUS EFECTOS DISMETABÓLICOS. ARIPIPRAZOLE UNICO
AGONISTA PARCIAL DE D2. SE METE CON 5HT1
Tiene todo lo benéfico de los atípicos
PALIPERIDONE MÁS AFIN A 5HT2 QUE A D2
Viene en forma OROS (1 dosis en el día)
ILOPERIDONE ASENAPINE
VENTAJAS: Menos efectos centrales
Disminuye extrapiramidalismo
Mejora síntomas negativos
Más eficaz en enfermedad refractaria
Disminuye hiperprolactinemia
Más afinidad a 5HT2
o 5HT2A: antidepresivo y antipsicótico
o 5HT2C: Ansiolítico, produce sedación, aumenta peso, problemas eyaculatorios
Los efectos cardiovasculares: Prolongan QT y generan arritmias.
FARMACOCINÉTICA GENERAL:
Vía oral se absorbe pero no de la mejor manera
Biodisponibilidad variable entonces mejor darlos en ayuno
Alta liposolubilidad (CRUZAN BARRERA PLACENTARIA Y LECHE) y volumen de distribución
Alta unión a proteínas
INTERACCIONES
Aumentan con depresores del SNC
Aumenta con antihipertensivos
Disminuye absorción por vía oral
Antagonizan agonistas dopaminérgicos o análogos a dopamina
ELECCIÓN
Efectos adversos
Atípicos mejores para síntomas negativos
Crisis psicóticas HALOPERIDOL
Si no responde: Excluir drogas, estrés psicosocial y ver que si se las tome
OPIOIDES
Sirven para el dolor: Desagradable, propio, indica que noxa ya viene o se instauró.
OPIO OPIOIDES OPIÁCEO
Papaver Somniferum Amapola
Agrupa todos los derivados del opio, tanto endógenos como exógenos
Alcaloides exógenos
Para saber qué medicamento usar en dolor utilizamos una escala visual. Siendo cero ningún grado de dolor y 10 el peor dolor de su vida.
Dolor de 1 a 3-4 Anti inflamatorios
Dolor de 4 en adelante: Dolor moderado a grave Opioides débiles
Opioides fuertes
Cuando opioides ya no sirven Moduladores del dolor
EFECTOS DE LOS OPIOIDES:
Analgesia
Adyuvante en anestesia
Control de tos
Control de diarrea
Usados en secuencia de intubación rápida (Duerme al paciente y lo relaja)
Euforia
Distanciamiento de la realidad
Bienestar
Constipación, activación parasimpática (Bradicardia, diaforesis, náusea), convulsiones en sobredosis por metabolitos activos y DEPRESIÓN RESPIRATORIA
(Principal causa de muerte)
OPIOIDES ENDÓGENOS:
- Proopiomelanoconrtina Endorfinas
- Preproencefalinas Encefalinas
- Preprodinorfina Dinorfina
PÉPTIDOS (NT) Con esto abordamos dolor
Los opioides endógenos producen placer
Sustancia P, NPY, somatostatina, neurotensina
RECEPTORES: Todos acoplados a Gi o Están en vasos, pulmones (mejora disnea), intestino (constipación), sistema inmune (Inmunodepresión y alteración en migración) o Impiden entrada de calcio y abren canales de K, hiperpolarizan e impiden la transmisión de impulsos de dolor.
MU Mu2 Analgesia, depresión, miosis Los exógenos tienen más afinidad al MU, explica analgesia y efectos adversos como depresión respiratoria Disminuye peristaltismo Aumenta bienestar Sedación, euforia y placer
K K1, K2, K3 Menos analgesia que MU Sensación de despersonalización (Fenómenos confusionales)
DELTA Delta 1 y 2 Menos analgesia Disminuyen dopamina Aumentan apetito Explican maluquera y aburrición en abstinencia
CADENA DE MECANISMO
Desensibilización Tolerancia Dependencia
Desensibilización: Receptor se fosforila o se endocita
Tolerancia: Hay que aumentar dosis para lograr el mismo efecto
Puede que la tolerancia sea característico de una dependencia pero también puede que no o Paciente con cáncer, adulto y muriéndose: Se desensibiliza, hace tolerancia,
pero eso no quiere decir que sea dependiente. o Adulto joven o joven con dolor de cabeza: Le gusta tomar más medicamento
porque lo “duerme muy bueno”, va a generar desensibilización, tolerancia y dependencia.
CINÉTICA
Muy liposolubles, se absorben muy bien por todas las vías
La ruta oral varía dependiendo del medicamento
o Morfina y heroína: Pobre absorción
o Codeína, metadona y tramadol: Buena absorción
Morfina: 20 gotas son 30 mg. ORAL:VENOSA 3:1
Tienen metabolismo hepático
o Reacciones de fase 1: CYP2D6 Y 3A4
o Reacciones de fase 2: Glucoronidación y sulfatación
Ojo con los metabolitos activos que pueden explicar acción terapéutica y tóxica
Excreción renal: CASI TODOS SE AJUSTAN EN FALLA RENAL.
Opioides como MORFINA, TRAMADOL, MEPERIDINA NO DARLOS EN FALLA RENAL
Se excretan muy poquito por leche pero igual mamá que tome opioides no debe lactar.
EQUIVALENCIAS
1 mg de MORFINA
10 MG DE TRAMADOL, MEPERIDINA Y CODEÍNA
0,5 MG DE HEROÍNA
0,01 MG DE FENTANILO
OPIOIDES DÉBILES: Menos afinidad a mu y por eso tienen dosis techo (Dosis máxima por día: A partir de esa dosis no mejoro tanto dolor y por el contrario aumento
los efectos adversos)
FÁRMACO DOSIS TECHO
CODEINA 200mg/día
TRAMADOL 400mg/día
MEPERDINA 600mg/día
Si a un paciente le estoy dando TRAMADOL 300mg/día cuando tenía un dolor de 7 y no ha mejorado, puedo llegar hasta 400 y después de eso empiezo a utilizar
MORFINA. No podemos olvidar las equivalencias (Porque podríamos pensar que el paciente tiene una desensibilización y tolerancia si no le damos la dosis
equivalente adecuada):
1MG DE MORFINA = 10 MG DE TRAMADOL entonces 300 mg de TRAMADOL son 30mg de MORFINA.
PROBLEMAS CON LOS OPIOIDES
Depresión respiratoria por Mu y delta. No censan el CO2 y olvidan respirar (AUMENTA RIESGO SI HAY OTROS DEPRESORES DEL SNC COMO EL ALCOHOL)
En niños hay rigidez de la vía respiratoria. FENTANILO evita la expansión del tórax.
OTROS DATOS
Antitusivos (contra tos) DIHIDROCODEÍNA
Produce vómito y náuseas
Libera histamina (Hipotensión y taquicardia compensatoria). A veces hay bradicardia. NO SON APTOS EN CORONARIOPATIAS.
OTROS EFECTOS
Disminuyen testosterona y DHEA
Altera excreción en pulsos de LH y FSH
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia Galactorrea y amenorrea
TGI: Disminuye secreción y motilidad y aumenta el tono del esfínter (NO DAR EN CÓLICO BILIAR)
Piel: Vasodilata por histamina
GENITOURINARIO: Aumenta tono de esfínter (Globo vesical), la HEROÍNA produce GLOMERULOPATÍA MEMBRANOSA PROLIFERATIVA y falla renal
INMUNOSUPRESIÓN: Aumenta riesgo de TBC, VIH y neumonía
¡¡¡¡OJO EN!!!!
Disfunción hepática y renal
Chocados (Porque libera histamina y disminuye presión)
Pacientes con depresión de SNC
Historia de abuso de sustancias
Enfermedad pulmonar
NO OLVIDAR: POR DEBAJO DE FILTRACIÓN GLOMERULAR DE 50ML/MIN HAY QUE AJUSTAR
( )
( )
TIPOS DE OPIOIDES AGONISTAS NATURALES
Opioides débiles: CODEINA Y TRAMADOL
Ideal: MORFINA
Terapia de reemplazo: METADONA
OPIOIDES SINTÉTICOS MÁS POTENTES:
Semi sintético: Modificación estructural a un opioide natural
o HEROÍNA: DIACETILMORFINA Más liposoluble y
potente
o OXICODONA: Similar a codeína pero más potente
Sintético: Diseñado completamente en laboratorio
OPIOIDES RECEPTOR MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO
DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
CODEÍNA 10% de la codeína se vuelve morfina
Vida media de eliminación a las 4 horas
Analgesia en 20 minutos
QUINIDINA FLUOXETINA PAROXETINA Inhiben metabolismo de CODEÍNA
TRAMADOL Agonista MU débil
DESMETILTRAMADOL
Solo falta vía de administración en crema
Teóricamente por ser agonista débil tiene menor poder adictivo Inhibe receptación de serotonina y único que inhibe la de NE
DEPRESIÓN RESPIRATORIA Inquietud, ataxia, midriasis, calambres, alucinaciones, convulsiones Más de 5 mg/día taquicardia e hipertensión GENERA SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
MIPERIDINA DEMEROL
NORMEPERIDINA NO MARCA EN LAS PRUEBAS IV lentamente Dosis techo de 600
Usado en dolor visceral y analgesia obstétrica
Su metabolito causa convulsiones y se acumula en falla renal Gran efecto anticolinérgico
FENTANILO ANÁLOGOS: Sulfentalino Ramifentalino Alfentalino
Vida media corta Parche más estable Mucho más potente, menos vida media
Se usa en secuencia rápida de intubación Uso intra quirúrgico y para dolor crónico
METADONA Menos potente: menos dependencia Larga vida media, menos dosis al día, evita experimentar abstinencia Vía oral
Reemplazo en dependientes a opioides
SÍNDROME SEROTONINÉRGICO por tramadol:
- Rígido
- Hiperrreflexia
- Disautonomía
- Arritmia
- Hipertermia
- Convulsiones
AGONISTA PARCIAL: En presencia de agonista total actúa como antagonista
- Disminuye riesgo de depresión respiratoria
- Antagonizan al MU y agonizan al K
- PENTAZOCINA, NALBUFINA, BUTORFANOL
OPIOIDES RECEPTOR MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO
DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
BUPRENORFINA
CYP3A4 NORBUPRENORFINA
10mg morfina = 0,5 mg de buprenorfina Vida de 3 horas Se da con NALOXONA
Opción en adictos a heroína
Si consume heroína se vuelve antagonista y le da Sd. De abstinencia
OTROS OPIODES
Anticolinérgicos y anti diarréicos DIFENOXILATO LOPERAMIDA
Antitusivos
DEXTROMETORFANO CODEINA DIHIDROCODEÍNA
INTOXICACIÓN POR OPIOIDES:
- Miosis
- Depresión SNC
- Depresión respiratoria
- Disminuye peristaltismo
PARA LA INTOXICACIÓN DOY ANTAGONITAS OPIOIDES: Efecto muy rápido, en adictos precipitan abstinencia, lo cual es grave y nos obliga a vigilar a estos pacientes
una vez se les dé un antagonista.
OPIOIDES RECEPTOR
MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO
DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
NALOXONA Mala absorción oral. Dar parenteral Inicia muy rápido
Manejo de intoxicación por opioides NO DESPIERTA 100%: Revierte depresión respiratoria, permite recuperar reflejos de vía respiratoria
NALTREXONA Vía oral Combinado con otros opioides
Manejo de constipación crónica por opioides
NALMEFENO Vía IV
HIPNOSEDANTES
Agonistas GABA. Pueden generar riesgo de DEPENDENCIA y ABSTINENCIA
GABA Inhibitorio más importante
Lo degradan las GABA TRANSAMINASAS Blanco molecular de muchos anticonvulsivos
RECEPTORES: ENTRA CLORO
GABA A Canal Más importante en SNC Pentamérico: 2alfa, 2beta, 1 gamma Muy variables, lo cual explica la variabilidad en reacciones a medicamentos Sinergismo de sumación
GABA B Gi Tálamo, amígdala, cerebelo BACLOFENO (relajante muscular)
GABA C Canal Amígdala POTENCIAL blanco para manejo de ansiedad y dependencias Gran rol en plasticidad neuronal
SEDANTE: Disminuye ansiedad con mínima depresión del SNC. Calmante
HIPNÓTICO: Genera somnolencia y ayuda al inicio y mantenimiento del sueño. Hay dos tipos de insomnio:
o Insomnio de mantenimiento: No logra dormir mucho rato
o Insomnio de consolidación: No se puede dormir rápido. Dificultad para empezar a dormir.
HIPNOSEDANTE: Hace cualquiera de las dos. Su efecto depende de vida media y dosis.
GRUPO 1: LOS MÁS SEGUROS Y NO LLEGAN A COMA. Son seguros porque son GABAÉRGICOS, ayudan a aumentar fijación de GABA, en últimas su efecto depende de
los depósitos iniciales de GABA. PILAS SI SE LO TOMA CON OTRAS BZD O DEPRESORES DEL SNC (como el alcohol). Actúan entre subunidad ALFA Y GAMMA.
BZD: En la calle se les conoce como RUEDA, ROCHE, ROYPNOL (Sedación e indiferencia afectiva)
- Sedante y ansiolíticos
- Primera línea de anticonvulsivantes
- Hipnóticos
- Miorelajante
- Libera GMPc Hipotensión y vasodilatación
FORMAS FARMACÉUTICAS
Vienen en muchas formas farmacéuticas
- Comprimidos
- Gotas que permiten titular (Pero ojo con dosis que el medicamento es muy concentrado)
- Administración parenteral, útil en urgencias:
DIAZEPAM IV ESTÁ EN COLOMBIA
MIDAZOLAM IV IM ESTÁ EN COLOMBIA
LORAZEPAM IV IM NO ESTÁ EN COLOMBIA
Muerte
Coma
Anestesia
Hipnosis
Sedación
o A medida que aumentamos las dosis estos son los efectos que vamos a obtener.
o No todos los hipnosedantes alcanzar a producir estos efectos
ESTRUCTURA BZD
Todas tienen una estructura semejante: Estructura cerrada con anillos
- A: Bencénico
- B: Heterocíclico
Al tener estructura semejante causan efectos similares, pero también sus efectos adversos son parecidos.
CINÉTICA BZD
- VIA ORAL: Muy usado, inicio de acción rápido y biodisponibilidad del 100%.
- DISMINUYE ACCIÓN: Antiácido, antidepresivo, anti colinérgicos
- VIA IM Y RECTAL: Son erráticas para el DIAZEPAM. Es muy doloroso, forma abscesos, altera el sensorio de formas impredecibles.
- VEHÍCULO: PROPILEN GLICOL Por sus efectos adversos la administración IV no debería exceder los 10mg/min
- VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN: Alto. Muy liposoluble y se acumula mucho en viejos, mujeres y obesos (Por su gran contenido de tejido graso). La
REDISTRIBUCIÓN hace que su vida media varíe según el contexto. VIDA MEDIA EN CONTEXTO
- LIPOSOLUBLE: Atraviesa BHE, placentaria y leche PILAS CON DEPRESIÓN NEONATAL
- UNIÓN A PROTEÍNAS: Alta. PILAS CON DESNUTRIDOS.
¡¡¡OJO!!! BZD
- Metabolismo hepático
O FASE 1: CYP3A4, 2C9, 2C19, 2D6
o FASE 2: DEMETILACIÓN, GLUCORONIDACIÓN. EL LORAZEPAM SOLO SE CONJUGA Y SE VA (¡¡¡SIRVE EN DAÑO HEPÁTICO!!!)
- Metabolitos activos con efectos terapéuticos y vida media más larga
- Excreción renal. La mayoría como metabolitos y muy poco inalterado.
SEGÚN LA VIDA MEDIA BZD
LARGA MÁS DE 24H MEDIA MENOS DE 24H CORTA 2 A 5H
Diazepam Flunitrazepam Clordiazepóxido
Bromazepam Lorazepam Alprazolam Clonazepam
Midazolam su metabolito producido por la 3A4 es la ALFA HIDROXI MIDAZOLAM (Tiene una vida media más larga entonces puede prolongar la vida media del medicamento) Triazolam
PARA QUÉ SIRVE VIDA MEDIA EFECTOS ADVERSOS
CLOBAZAM
Gabaérgico. Estados de ansiedad agudos y crónicos, ansiedad durante neurosis graves, la que acompaña a estados depresivos (asociado a antidepresivos), o a psicosis (asociado a neurolépticos), así como en curas de desintoxicación etílica y en el delirium. Coadyuvante de epilepsia parcial.
La vida media del CLOBAZAM es de 18 hrs., pero la del metabolito activo N-DESMETIL-CLOBAZAM es de. 36 a 46 hrs Vía oral ANTICONVULSIVO Y ANSIOLÍTICO
Somnolencia, embotamiento afectivo, reducción del estado de alerta, confusión, fatiga, cefalea, mareo, vértigo, hipotonía muscular, debilidad muscular, ataxia, diplopía, amnesia, depresión, reacciones psiquiátricas y paradójicas.
EFECTOS BZD
- Seda con bajas dosis, leve disminución de capacidad cognitiva y motora.
- Efectos desinhibitorios: Euforia, alteraciones en juicio y falta de control
- Amnesia anterógrada
- Hipnosis son altas dosis (a no ser que el paciente sea muy sensible)
- Incrementa NO REM inicial y disminuye fase REM y NO REM final
- Su suspensión puede llevar a insomnio de rebote: Es mejor recomendar “higiene del sueño” antes de mandar uno de estos medicamentos.
- Coadyuvantes anestésicos
- Anticonvulsivos: LORAZEPAM, MIDAZOLAM, DIAZEPAM y en menos cantidad el CLONAZEPAM
- Relajantes musculares: útiles en espasmos
- En la respiración hace efectos similares o los causados por el sueño OJO EN PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS
- Cardiovascular aumenta hipotensión por vía IV no solo el medicamento sino también su vehículo PROPILEN GLICOL
EFECTOS ADVERSOS BZD
- Somnolencia
- Disminuye habilidad motora y juicio
- Amnesia
- Resaca con los de VIDA MEDIA LARGA
- Puede empeorar enfermedades respiratorias
USOS BZD
- Sedación - Insomnio - Convulsiones - Manejo de abstinencia - Potencia efectos de depresores del SNC - Estimulantes del SNC disminuyen su efecto - Cigarrillo induce citocromos, aumenta mtabolismo de BZD y
disminuye su acción.
CADENA DE MECANISMO BZD
SÍNTOMAS PARADÓJICOS POR VARIABILIDAD DE RECEPTORES (Común en
niños y ancianos) de BZD
- Ansiedad
- Delirium
- Agitación psicomotora
- Alucinaciones
- Midriasis
ANTAGONISTA GABA POR SI SE ME FUE LA MANO: No es un medicamento que se use mucho
NOMBRE CONDICIONES PARA SU USO ADVERSO
FLUMAZENIL
No puede ser dependiente Tiene que tener depresión del sensorio Signos vitales y SaO normal No epiléptico No consume antidepresivos
Si no cumplo condiciones genero CONVULSIONES, y si su manejo es con BZD y yo acabo de bloquear el GABA con FLUMAZENIL no voy a poder hacer nada.
¡¡¡OJO!!! GENERAN REACCIÓN TIPO E AL SUSPENDERSE BZD
- Insomnio de rebote
- Desasosiego
- Ansiedad
- Hiperactividad adrenérgica
- Hiper o hipotensión ortostática
- Convulsiones
- TRIAZOLAM SU ABSTINENCIA ES MUY NOTORIA
Desensibilización Tolerancia Dependencia
- Desensibilización: Receptor se fosforila o se endocita - Tolerancia: Hay que aumentar dosis para lograr el mismo
efecto - Puede que la tolerancia sea característico de una
dependencia pero también puede que no
GRUPO 2: O MEDICAMENTOS Z. Tienen vidas medias cortas, al otro día estoy bien. TODOS SE UNEN A SUBUNIDAD ALFA LO CUAL HACE QUE PRODUZCAN MENOS
ADDICIÓN. No dar más de 8 a 10 días.
MEDICAMENTOS Z
RECEPTOR MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO
DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
ZOPICLONA Gabaérgico Viene de benzilimidasol Rápida absorción Vida media corta
Ansiolítico, relajante, anticonvulsivo (no en humanos) Dar en insomnio de conciliación 1-2 semanas
Induce amnesia Sabor metálico Agresividad, alucinación Dependencia y abstinencia
NO DAR EN MENORES DE 18 NI EN DAÑO HEPÁTICO
ZOLPIDEM Gabaérigco Viene de imidazopiridina ANTAGONIZADO POR FLUMAZENIL Refuerza: Hipnosedantes y metabolitos inactivos
No anticonvulsivo Hipnótico Mínimo efecto en patrón de sueño (Si la dosis es alta suprime REM)
Disminuye los efectos adversos de ZOPICLONA En grandes dosis produce amnesia Insomnio de rebote
INDUCTORES DE 3A4 DISMINUYEN SU ACCIÓN OJO EN ANCIANOS Y HEPATOPATÍAS
ZALEPION Igual a ZOLPIDEM Inicio rápido y vida media corta Potencia otros depresores
Se prefiere en insomnio de conciliación porque es menos adverso en arquitectura del sueño
Insomnio de rebote OJO EN VIEJOS Y HEPATOPATÍAS
EZOPICLONA Más rápido inicio de acción Más selectivo y potente Isómero de ZOPICLONA
Menos sabor amargo
MELATONINA:
Se dice que la exógena no genera adicción, que ayuda en párkinson, puede hacer interacciones con anti agregantes y favorecer sangrado. POCOS EFECTOS ADVERSOS
MELATONINA
RECEPTOR MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO
DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
RAMELTEON Agonista MT1 y MT2 en núcleo supra quiasmático NO INTERACTÚA CON GABA
Rápida absorción Disminuyo insomnio de conciliación Regula ciclo circadiano
NO INSOMNIO DE REBOTE NI ABSTINENCIA Somnolencia, mareo, efectos adversos cardiacos, fatiga, cambios endocrinos (Baja testosterona y aumenta prolactina)
CIT1A2 MUY INDUCIDA POR CIGARRILLO (DISMINUYE SU EFECTO)
ACCIÓN ANSIOLÍTICA NO SEDANTE
ANSIOLÍTICO RECEPTOR MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO
DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
BUSPIRONA NO INTERACTÚA CON GABA AGONIZA DOPAMINA Y SEROTONINA
Del grupo de las azapironas Su efecto tarda varias semanas INTERACTUA CON IMAO Y HALOPERIDOL
Usado en ansiedad generalizada Útil en los que nos responden a BZD No anticonvulsivante No ayuda en insomnio Se usa en fobia social, depresión refractaria y agresividad
Somnolencia, nerviosismo
CYP3A4
ETIFOXINA Gabaérgico GABA A
Los neuroesteroides son sus moduladores alostéricos
Manejo de ansiedad a corto plazo
No seda ni da trastornos de memoria No muestra dependencia hasta ahora
INDUCTORES ANESTÉSICOS
Sedación para que el paciente no recuerde. Muy liposolubles. Interactúan con:
- Agonizan GABA
- Bloquean GLUTAMATO NMDA
INDUCTOR RECEPTOR MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO
DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
TIOPENTAL BARBITÚRICO GABAMIMETICO
Disminuye consumo de O2 en cerebro NEUROPROTECTOR EN TRAUMA ENCEFALO CRANEAL
Disminuye función cardiaca, baja PA, GC y V de eyección. Baja presión porque libera histamina y por esto mismo empeora asma. OJO CON ASMÁTICOS E HIPERTENSOS
PROPOFOL GABAÉRGICO BLOQUEA NMDA
VEHÍCULOS: - Metabisulfito De
sodio - Propilenglicol PROFÁRMACO: FOSFOPROPOFOL (No duele inyección porque es líquido, luego se pasa a PROPOFOL, actúa más rápido, OJO CON ABUSO)
Igual de rápido que TIOPENTAL Acción prolongada en UCI Se pega a subunidad ALFA, BETA Y GAMMA Grasoso, lechoso, con fosolípidos, derivados de soya y proteínas similares a las del huevo OJO CON ALÉRGICO AL HUEVO
Efectos respiratorios similares a tiopental
En las infusiones de pierde su acción corta (Vida media en contexto) se acumula y genera reacciones adversas como LIPIDEMIA SD DE INFUSIÓN AL PROPOFOL En niños genera acidosis y secuelas neurológicas LIBERA HISTAMINA
Metabolismo hepático y extrahepático lo cual disminuye su vida media EXCRECIÓN RENAL CONJUGADA
ATOMIDATO GABA Viene de benzilimidasol Dura de 3 a 5 minutos
Dolor en inyección, mioclonía, náusea, vómito post operatorio SU INFUSIÓN PROLONGADA: Hipotensión, cambio hidroelectrolítico y oliguria
KETAMINA VITAMINA K
BLOQUEA NMDA (Ca) SIMPATICO MIMETICO
Muy liposoluble Inductor anestésico, anestesia disociativa Aumenta flujo sanguíneo, consumo de o2 y presión intracraneal. Disminuye FR sin alterar reflejos protectores.
Desorientación, sueños vívidos. Altera senso percepción causando alucinaciones positivas.
Metabolismo hepático y excreción renal
SD DE INFUSIÓN AL PROPOFOL:
MEDICAMENTOS PARA EL PÁRKINSON
Familia de trastornos neurodegenerativos por acumulación de SINUCLEÍNA ALFA
- Pérdida de neuronas dopaminérgicas por:
o Vulnerabilidad genética
o Estrés oxidativo (Importancia de la coenzima Q)
o Factores ambientales y contaminantes como el MPTP presente en algunas sustancias como la cocaína
- Alteraciones motoras: Bradicinecia, temblor en reposo, rigidez
- Alteración de afecto: Depresión, ansiedad, alteraciones cognitivas, trastornos del sueño:
o Gaba Gaba A
o Melatonina MT1 y MT2
GANGLIOS BASALES
- Regulan inicio y fin de movimientos finos
- Regulan tono muscular
- Regula emociones
DOPAMINA Relacionada con movimiento: Balance entre ACH y DOPAMINA
Importante en cognición
Receptores distribuidos en las vías o Mesoestriada (Extrapiramidalismo) o Tubero infundibular (Prolactina) o Mesolímbica o Mesocortical
RECEPTORES
RECEPTOR D1 LIKE D1 y D5 Acoplado a Gs Postsinápticos D1 más abundantes
RECEPTOR D2 LIKE D2, D3, D4 Antipsicóticos Autorreceptores ACOPLADOS A Gi D2 en neuronas que sintetizan dopamina (Párkinson y esquizofrenia) CONTROLAN LIBERACIÓN DE Ach
- NORMAL: Balance entre dopamina y Ach
- PÁRKINSON: Más Ach que dopamina, no porque aumente la producción de Ach sino porque se pierde dopamina
- OBJETIVO: Restituir la función de dopa y controlar hiperactividad de Ach. (Doy dopa, doy inhibidores de MAOB, COMT, doy agonistas de RDA, bloqueo receptor
de ACh)
DAR DOPAMINA: a esta la va a coger la DOPAMINA HIDROXILASA y la va a degradar rápidamente. Lo mismo pasa si doy dopa. Esto conlleva a :
o Vida media corta
o No atraviesa BHE
o Poca utilidad
SOLUCIÓN: Dar un profármaco
PROFÁRMACO DE DOPA
MECANISMO DE ACCIÓN
DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
LEVODOPA Viene de la hidroxilación de tirosina Absorción intestinal con transportador de aa Proteínas disminuyen absorción CHOS aumentan absorción Baja biodisponibilidad Solo un 3% llega a BHE
Igual lo coge la dopa descarboxilasa y la pasa a dopa
Cuando es degradada por MAO Y COMT produce metabolito activo 3ORTOMETILDOPAMINA que compite por el transportador de aa
Para solucionar el problema que tenían QUE LA LEVODOPA ERA PASADA A DOPA POR LA DOPA DESCARBOXILASA, comenzaron a dar LEVODOPA con inhibidores de la
dopa descarboxilasa periférica como:
- CARBIDOPA
- BENSERACIDA
LEVODOPA + INHIBIDOR DE DOPA DESCARBOXI
RECEPTOR MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO
DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
LEVODOPA CARBIDOPA
4LEVODOPA:1CARBIDOPA Aumenta 10% la biodisponibilidad
Controla muchos signos y síntomas aunque su biodisponibilidad siga siendo baja
Hay un % que genera efectos periféricos por aumento de catecolaminas derivadas de dopa
La combinación LEVODOPA CARBIDOPA genera varios efectos adversos:
- Hipertensión NA Aumenta FC y volumen de eyección OJO EN CORONARIOPATÍAS
- Hipotensión por vasodilatación de D1 en lecho esplácnico y renal
- Alucinaciones: Estado de psicosis, síndrome confusional, ansiedad. OJO EL TRATAMIENTO DE PSICOSIS DEBE SER CON ATÍPICOS (Menos extrapiramidalismo)
- Arritmias
- SU SUSPENSIÓN BRUSCA GENERA SD NEUROLÉPTICO MALIGNO
o Rigidez
o Hipertermia
o Hiperactividad adrenérgica
o Dar DIAZEPAM o AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS (Es normal que estos causen náusea y vómito)
- Fluctuaciones motoras ON OF
LEVODOPA Y CARBIDOPA
VENTAJAS DESVENTAJAS
Buen control de síntomas Buena tolerancia Bajo costo Disminuye mortalidad
Fluctuación ON OF Otras complicaciones Estrés oxidativo (NO SON APTOS EN PACIENTES JOVENES, PERO SI EN ANCIANOS)
DAR INHIBIDORES DE MAOB
- SELEGILINE
- ROSAGILINE
INHIBIDOR MAO B
RECEPTOR MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO
DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
SELEGILINE Buena absorción Vida media larga En la mañana para evitar insomnio
Potencia efecto anticinético de LEVODOPA En los jóvenes retrasa la necesidad de LEVODOPA NEUTOPROTECCIÓN: Aumenta neurotrofinas y disminuye apoptosis NO ÚTIL EN EDAD AVANZADA: lo ideal es LEVODOPA
Arritmias Psicosis No dar alimentos ricos en TIRAMINA que pueden ocasionar crisis HIPERTENSIVAS
VENTAJAS DESVENTAJAS
Una sola dosis Disminuye frecuencia y dosis de LEVODOPA
Náusea Hipotensión Alucinación Insomnio Efectos cardiovasculares en predispuestos
DAR INHIBIDORES DE COMT
- TOLCAPONE RETIRADO POR HEPATOTOXICIDAD vida media larga
- ENTACAPONE
INHIBIDOR COMT
RECEPTOR MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO
DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
ENTACAPONE Biodisponibilidad del 50% Vida media de 2-3horas Se puede dar combinación CARVIDOPA, LEVODOPA, ENTACAPONE sumación
Disminuye nivel de ORTOMETILDOPA
Menos que TOLCAPONE pero igual OJO CON HÍGADO. No tomar acetaminofén, ni alcohol ni otros medicamentos hepatotóxicos.
DAR AGONISTAS DE RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS (RDA)
- Sintéticos
- Neuroprotegen y disminuyen daño oxidativo por inducción de superóxido dismutasa
BROMOCRIPTINA LISURIDA
AGONISTAS D2 OJO CON VALVULOPATÍAS
Usado en Síndrome neuroléptico, macroadenoma prolactínico, galactorrea
CABERGOLINA PERGOLIDA
AGONISTAS D1 D2
ROPINIROL AGONISTAS D2 D3
PRAMIPREXOL Disminuye progresión de enfermedad
ROTIGOTINA El más joven
AGONISTAS RDA
RECEPTOR MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO
DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
BROMOCRIPTINA
D2 Vida media corta FIBROSIS PULMONAR Excreción biliar
PERGOLIDA D1 D2 Más eficaz y potente Asociado a falla cardiovascular, psicosis, alteración en movimiento y NO DAR CUANDO HAY INFARTO RECIENTE
PRAMIPRXOL
Más amigo de D3 que D2
Neuroprotector AJUSTAR EN FALLA RENAL
APOMORFINA
Agonista D4
Subcutáneo Rescata fluctuaciones motoras ON OF
Altera EKG Arritmia Náusea y vómito
VENTAJAS DESVENTAJAS
Menor complicación motora Vida media más larga Neuroprotección
Pérdida de eficacia precoz Mala tolerancia Mayor costo
DAR BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ACH
- Poco frecuente, muchos efectos adversos
- TRIHEXIFENIDILO
- BENZTROPINA
- BIPERIDENO
BLOQUEA RECEPTOR ACH
RECEPTOR MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO
DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
BIPERIDENO Elegido en distonías asociadas a medicamentos
Boca seca, ojos secos, midriasis, retención urinaria
OTRAS OPCIONES
RECEPTOR MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO
DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS METABOLISMO
AMANTADINA
BLOQUEA NMDA
Antiviral y potencia función dopaminérgica Menos eficaz efecto dura pocas semanas
Codayuvante en parkinson y manejo de dependencia de cocaína
Inquietud, irritabilidad, insomnio, defectos del afecto
En conclusión:
- Mayores de 60 levodopa y carbidopa
- Joven Análogos de receptores
- Algunos proponen solución quirúrgica
Lucía Piedrahíta Vélez.