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Políticas Mundiales en Salud (1993 - B.M.)
Mejorar la Salud
Adopción Políticas decrecimiento económico quebeneficien los más pobres
Aumentar inversionesEducación/niñas
Reducción Gasto Público
Financiamiento y aplicaciónconjunto medidas SaludPública.
Mejoramiento de la GESTIONDE LOS SERVICIOS DESALUD ESTATALES Autonomía Institucional,descentralización,subcontratación.
Fomentar entorno: UnidadesFamiliares Mejoren la Salud
MEJORAR EL GASTOPÚBLICO EN SALUD
PROMOVER LADIVERSIDAD Y LA
COMPETENCIA
Fomento de los SEGUROSsociales o privados
Fomento a los proveedoresde servicios e insumos /
competencia
Generar y difundirInformación sobre
desempeño / acreditación
Financiamiento y PrestaciónAsegurada de un conjunto deservicios clínicos esenciales
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REFORMAS A LOS SISTEMAS
DE SALUD EN
LATINOAMERICA• Las reformas al sector salud en nuestros
países se han centrado en:
a) Cambios estructurales
b) Cambios financieros
c) Ajustes en la prestación de los servicios
d) Cambios en la organización de los
Sistemas de Salud
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LA LEY 100 23 DE DICIEMBRE DE 1993
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LEY 10023 de diciembre de 1993
Sistema de Seguridad Social Integral
• Sistema General de Pensiones• Sistema General de Seguridad Social en Salud• Sistema General de Riesgos Profesionales• Servicios Sociales Complementarios
Transformación de la Seguridad Social y del SNS
Servicio Público, Obligatorio, Esencial
Salud Pensiones
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S E
R V I C I O S
S O
C I A L E S
C O M P L E M E N T A R
I O S
Ley 100 , diciembre 23 de 1993
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
R I
E S G O S
P R
O F E S I O N A L E S
EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD, SOLIDARIDAD,
INTEGRALIDAD, UNIDAD, PARTICIPACIÓN
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SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
MINPROTECCIÓN SOCIAL
AfiliadosR. Contributivo
AfiliadosR. Subsidiado
Super
intendencia
Nacio
nal
d
eSalu
d
Fondo
Nac
ional
de
Solidar
idad
Y
G
arant
í a
EPS EPS EPS
IPS IPS IPS IPS IPS IPS IPS
$ $ $
$ $ $
CONSEJO NACIONAL DESEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
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PRINCIPIOSCONSTITUCIONALES
EFICIENCIA
UNIVERSALIDAD
SOLIDARIDAD
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Ley 100
Planes de Beneficios• PAB • POS-C
•
ECAT • ATENCIÓN INICIAL
DE URGENCIAS
• POS-S
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Planes Adicionales de Salud
PAS
1. Planescomplementarios
2. Medicina
prepagada
3. Pólizas de seguros
1. Opcionales y voluntarios
2. Pago adicional3. Afiliación obligatoria R.C.
4. Oferentes
EPSEntidades adaptadas
Medicina prepagada
Empresas de seguros
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PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Artículo 162
El sistema crea las condiciones de acceso a un PlanObligatorio de Salud para todos los habitantes del territorionacional antes del año 2.001
El Contenido del Plan está regulado por elConsejo Nacional de Seguridad Social en Salud
Este plan permitirá la protección integral de las familias a lamaternidad y enfermedad general, en las fases de promoción yfomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamientoy rehabilitación para todas la patologías, según la intensidad
de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan
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DOCUMENTOS PARA AFILIACIÓN Decreto 1703 de 2002
1. Cónyuge: Registro de matrimonio
2. Compañera (o) permanente: Declaración
juramentada de convivencia.
3. Hijos, padres, parientes: Registros civiles
4. Estudiantes: Certificado del establecimiento
educativo: Edad, escolaridad, período y dedicación
académica5. Hijos > 18 años incapacitados permanentes:
Certificado Junta de Calificación de Incapacidades
6. Dependencia económica: Declaración juramentada
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POS
CONTRIBUTIVO
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AFILIADOS
REGIMEN CONTRIBUTIVO
• Trabajadores con contrato
• Servidores públicos
• Pensionados y jubilados
• Trabajadores independientes concapacidad de pago (= > 1 SMMLV)
• Madres comunitarias
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PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
No se atienden actividades,procedimientos e
intervencionesexcluídas
EstéticasCosméticas
Suntuarias
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EXCLUSIONES
1. Cirugía estética o con fines deembellecimiento
2. Trat. nutricionales con fines estéticos3. Tratamientos para infertilidad
4. Trat. no reconocidos por asociaciones
médicas o trat experimentales5. Trat. o curas de reposo o sueño
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6. Medias elásticas, corsés, fajas, sillas deruedas, plantillas, zapatos ortopédicos ylentes de contacto
7. Medicamentos que no estén en elmanual de medicamentos y terapéutica
8. Tratamientos con drogas experimentales
9. Trasplantes de órganos, excepto los 5autorizados
10. Psicoterapias individual y prolongada ypsicoanálisis
11. Periodoncia, ortodoncia y prótesis
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12. Trat. de várices con fines estéticos
13. Trat. para enf. crónicas, degenerativas,carcinomatosis, traumáticas oterminales
14. Actividades, procedimientos eintervenciones educativas,instruccionales o de capacitación
durante la rehabilitación15. Actividades, procedimientos e
intervenciones no autorizados
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ENFERMEDADES DE ALTO COSTOCATASTRÓFICAS O RUINOSAS
1. Quimioterapia y radioterapia
2. Trasplantes y diálisis renal
3. SIDA y sus complicaciones4. Trauma mayor
5. Unidad de Cuidados Intensivos
6. Tratamiento quirúrgico del corazón y SNC7. Tratamiento quirúrgico de enfermedades
genéticas y congénitas
8. Reemplazos articulares
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POS - S
SUBSIDIADO
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PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADOPOS-S
100%
P
OS
NivelesSecundarioTerciario
2001
"Enf. Ruinosas"
98
50% 97 95
PAMI
Noprestaciones
económicas
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PRIORIZACIÓN PARA AFILIACIÓN
RÉGIMEN SUBSIDIADO
1. Mujeres embarazadas o lactantes2. Niños < 5 años3. Discapacitados4. Mujeres cabeza de familia5. Tercera edad6. Desplazados forzados7. Familiares madres comunitarias8. Desmovilizados
POBLACIÓN POBRE Y VULNERABLEPoblación
1. Reciénnacidos
2. Menoresdesvinculados
del conflictoarmado 3. Área rural4. Indígenas5. Área urbana
Acuerdo 253
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S I S B E N SISTEMA DE SELECCIÓN DE BENEFICIARIOSPARA PROGRAMAS SOCIALES
• Encuesta de caracterización socio-económica
• Para todos los sectores sociales
• Responsable el Alcalde
• Puntaje: 1 a 100 Niveles Sisben• Comité Técnico
• Vigilancia
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S I S B E N NIVEL ZONA URB ZONA RUR
1 0 - 36 0 - 18
2 36 - 46 18 - 30
3 47 - 58 30 - 45
4 58 - 69 45 - 61
5 69 - 86 61 - 81
6 86 - 100 81 - 100
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LISTADO CENSAL1. Población infantil abandonada2. Población indigente
3. Población desplazada forzada4. Comunidades indígenas5. Población desmovilizada6. Familiares madres comunitarias
7. Tercera edad en ancianatos8. Población rural migratoria9. Población ROM: Gitanos
Acuerdo 244
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EVENTOS CATASTRÓFICOS YACCIDENTES DE TRÁNSITO
ECAT
SOAT
Seguro que ampara daños corporalesen accidentes de tránsito
ConductoresPasajeros
Peatones
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SOAT
* Gastos de Transporte Hasta 10 SMD
* Servicios Médicos QuirúrgicosInicialmente hasta 500 SMD: Aseguradora
Adicionalmente hasta 300 SMD: FOSYGALuego asumen EPS, ARS, ARP, MP, responsable
* Incapacidad permanenteHasta 180 SMD
* Muerte600 SMD
* Gastos Funerarios
Hasta 150 SMD
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SOAT
* Vehículo sin SOAT Multa de 10 SMD cada vez
* Incapacidad temporalARP: Accidente de trabajo
EPS: No accidente de trabajo
* 3% de primas SOATCampañas de prevención vial nacional
Ó
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1. Estabilizar signos vitales
2. Hacer impresión diagnóstica 3. Definir el destino del paciente
Nivel de atención Grado de complejidad Principios éticos y normas
4. Solicitar autorización a la EPS o ARS
Decreto 047 de 2000, artículo 10 Decreto 783 de 2000, artículo 12
ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
Ó
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Médicos y enfermeras no demorar la
atención por
ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
ZAPATERO A TUS ZAPATOS
w Carné de afiliación w Tipo de pagador w Carné del SOAT w Estado de embriaguez w Otros motivos
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SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
POBLACIÓN COLOMBIANA Afiliación Asegurador
Trabajadores con contratoTrabajadores independientes
Empleados públicosPensionados
Madres comunitarias
Pobres y vulnerables afiliados:Sisben I y II, según grupos
prioritarios Listadoscensales
Pobres: Sisben III y IV SisbenI y II no afiliados
Evasores
R
e
g
i
m
e
n
C
o
n
t
r
i
b
R
e
g
i
m
e
n
S
u
b
s
i
d
Ví ncu
lados
E
P
S
A
R
S
SLS
P
O
S
-
C
P
O
S
-
S
?
Plan
Servicios Privados
Seguros PrivadosSistemas Medicina Prepagada
Prestador
I
P
S
I
P
S
ESE
Entid.Privadas
Plan
P
A
B
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FINANCIACIÓN
REGIMEN CONTRIBUTIVO
1. Cotizaciones2. Cuotas moderadoras y copagos
3. UPC adicionales
4. Soat5. Intereses
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COTIZACIÓN SALUDArtículo 204
Distribución1.0% Punto Solidaridad para Régimen Subsidiado
0.41% Promoción Salud
0.25% Incapacidades por enfermedad general 10.34% Plan Obligatorio de Salud
12% del salario
8% Empleador
4% Trabajador
IBC: 1 - 20 SMM
Ó
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UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNUPC
El Sistema de Seguridad Social en Salud paga ala EPS por la organización y garantía de la
prestación de los servicios incluidos en el PlanObligatorio de Salud, por cada afiliado, un
valor percápita denominado UPCArtículo 182
La UPC será definida por el ConsejoNacional de Seguridad Social en Salud
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Se establece en función de
El perfil epidemiológico
Los riesgos cubiertosLos costos de los servicios
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNUPC
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¿Cuáles son mis deberes en laSeguridad Social en Salud?
DEBERES DE LOS AFILIADOS
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DEBERES DE LOS AFILIADOS ARTICULO 160
1. Procurar el cuidado integral de su salud y de su comunidad
2. Afiliarse con su familia
3. Facilitar el pago y/o pagar las cotizaciones
4. Suministrar información sobre su salud e ingresos5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones de los empleadores
6. Cumplir las normas
7. Cuidar y hacer uso racional de los diferentes recursos,
servicios, prestaciones sociales y laborales8. Trato digno al personal de salud y respetar la intimidad de los
demás pacientes
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¿Cuáles son mis derechos enla Seguridad Social en Salud?
DERECHOS DE LOS AFILIADOS
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DERECHOS DE LOS AFILIADOS ARTICULO 159
Atención de los servicios del POS
Atención de urgencias en todo el país
Escogencia y traslado de EPS e IPS
A participar en asociaciones, representaciones, veeduría y
en las diferentes entidades del Sistema
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IMPLICACIONES
Empresas de salud
Instituciones centradas en el cliente
Mejoramiento continuo
Sistema de Salud Prepagada
Reacomodamiento del sector
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COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN SALUDPOR QUINTILES DE INGRESO
1993 - 1997
QUINTIL 1993 (%) 1997 (%)
1 4.3 47.1
2 11.7 53.43 21.8 58.3
4 33.8 61.7
5 46.9 65.4TOTAL 23.7 57.2
POBLACION COLOMBIANA AFILIADA
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POBLACION COLOMBIANA AFILIADAAL SGSSS 2006
REGIMENPERSONAS
AFILIADAS
*COBERTURA
CONTRIBUTIVO
SUBSIDIADO
TOTAL AFIL. SGSSS
REGIMENES ESPEC.TOTAL AFIL. SALUD
16.029.505
20.107.223
36.136.728
1.910.35138.038.079
36.43%
45.70%
82.13%
4.34%86.45%
POBLACION SIN COBERTURA
* Sobre 44 millones de habitantes5.961.921 13.55%