Guía para
educadores
“Una crisis de
peso?”
INFORMACIÓN GENERAL
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¿Una crisis de peso? - 2 - Información general
ÍNDICE
1. Introducción 3
2. Últimos avances 3
2.1. ¿Qué es la obesidad? 3
2.1.1 ¿Con qué frecuencia se presenta la obesidad y a quién afecta? 4
2.1.2. ¿Es lo mismo obesidad que grasa corporal? 6
2.2. Causas de la obesidad 7
2.2.1 Genes 7
2.2.2 Entorno 10
2.2.3 Epigenética: combinación de genes y entorno 13
2.3. Procesos fisiológicos que afectan al equilibrio energético y la regulación
del peso 15
2.4. Consecuencias de la obesidad 18
2.5. Tratamiento de la obesidad 21
2.5.1 Abordajes terapéuticos 22
3. Aspectos éticos, legales y sociales 24
3.1. Introducción 24
3.2. ¿Es la obesidad un problema de salud? 25
3.3. Las causas de la obesidad 26
3.4. Tratamiento de la obesidad 28
¿Una crisis de peso? - 3 - Información general
1. Introducción
Esta guía para el profesorado proporciona información sobre el módulo de Xplore Health
“¿Una crisis de peso?". En primer lugar, se introduce el tema para ayudar en la preparación
de la unidad didáctica, que incorpora diferentes herramientas multimedia que encontrará en
el sitio web. En la guía se proporciona información sobre los últimos avances en este ámbito
de investigación, así como sobre los aspectos éticos, legales y sociales relacionados con
este tema.
2. Últimos avances
La obesidad tiene una prevalencia cada vez mayor en el mundo. Preocupados por la
amenaza que supone a largo plazo para la salud, médicos y científicos trabajan para
entender por qué la gente desarrolla obesidad y así poder diseñar estrategias de prevención
y tratamiento.
2.1. ¿Qué es la obesidad?
La obesidad es una enfermedad caracterizada por un incremento en el porcentaje de tejido
adiposo. Se define en función del índice de masa corporal (IMC), una medición sencilla que
tiene en cuenta la estatura de una persona y su peso. Para calcular el IMC (kg/m2), el peso
en kg se divide entre la estatura en metros al cuadrado.
Las definiciones de sobrepeso y obesidad para la mayoría de las personas son:
Sobrepeso: IMC superior o igual a 25 kg/m2
Obesidad: IMC superior o igual a 30 kg/m2
Sin embargo, en el caso de las personas de origen asiático, se han sugerido cifras de corte
menores debido a su elevado porcentaje de grasa corporal:
Sobrepeso: IMC superior o igual a 23 kg/m2
Obesidad: IMC superior o igual a 25 kg/m2
La definición de la obesidad y el sobrepeso en niños y niñas es más difícil debido al cambio
de su masa corporal durante el crecimiento. Se han creado tablas de crecimiento similares a
las que definen la estatura y el peso normales con diferentes edades durante la infancia
para definir la obesidad y el sobrepeso en estas edades.
¿Una crisis de peso? - 4 - Información general
2.1.1 ¿Con qué frecuencia se presenta la obesidad y a quién afecta?
Datos clave de la OMS sobre la obesidad y el sobrepeso (hoja informativa, 16/02/2018):
- La obesidad mundial casi se ha triplicado desde 1975.
- En 2016, 1900 millones de adultos, de 18 años o más, tenían sobrepeso. De estos,
más de 650 millones eran obesos.
- El 39% de los mayores de 18 años tenían sobrepeso en 2016 y el 13% obesidad.
- La mayoría de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad
matan a más personas que el bajo peso.
- 41 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso o eran obesos en
2016.
- Más de 340 millones de niños y adolescentes de 5 a 19 años tenían sobrepeso o
eran obesos en 2016.
La obesidad y el sobrepeso están aumentando en España y en todo el mundo. Actualmente,
los países de la OCDE con la mayor tasa de sobrepeso u obesidad en la edad adulta son
Estados Unidos (71 %), México (72,50 %), Chile (74,2 %), Nueva Zelanda (66,6 %) y
Hungría (62,30 %). En España, el 51,5 % de los hombres y mujeres tienen sobrepeso o son
obesos.
Figura 1. Aumento de las tasas de sobrepeso (incluida la obesidad) en adultos
de 15 a 74 años [de OECD Obesity Update 2017]
¿Una crisis de peso? - 5 - Información general
Los datos combinados sobre la obesidad y la prevalencia de sobrepeso muestran que, en
varios países, menos del 40 % de la población adulta tiene un peso normal.
Los datos sobre la prevalencia de la obesidad de la Organización Mundial de la Salud
(Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles, 2018) en adolescentes de 10 a
19 años muestran que en España el 11 % de los niños y el 6 % de las niñas sufren
obesidad. Estos datos muestran que estos problemas comienzan ya en la niñez. Según el
último informe de la OCDE Obesity Update 2017, en Inglaterra, el 12,35 % de los niños y el
10,75 % de las niñas de 3 a 17 años tienen obesidad; en Estados Unidos, estas cifras son
Figura 2. Obesidad entre adultos, 2015 o el año más cercano [de OECD Obesity Update 2017]
¿Una crisis de peso? - 6 - Información general
del 20,71 % y el 18,97 %. Es especialmente preocupante no sólo la alta prevalencia de
estos trastornos, sino también la tendencia al alza de la obesidad y el sobrepeso en todo el
mundo.
Los datos de países con poblaciones y economía en rápido crecimiento, como India y China,
muestran también una prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil. En China, el 22 % de
los niños y el 15 % de las niñas tienen obesidad; estas cifras son del 21 % de los niños y el
18 % de las niñas en la India. Estas tendencias globales son estudiadas atentamente por
organizaciones internacionales, como la World Obesity Federation, que describe la obesidad
como una "epidemia global" y está preocupada por el impacto negativo que está teniendo en
la salud, las enfermedades y el crecimiento económico. Los datos sobre estas tendencias
también se recopilan a nivel local, y los Observatorios de Salud Pública los recopilan en
perfiles de salud para diferentes regiones.
2.1.2 ¿Es lo mismo obesidad que grasa corporal?
Todas las acumulaciones de grasa corporal contribuyen al índice de masa corporal. No
obstante, las investigaciones han demostrado que no todas las acumulaciones de grasa
afectan de la misma manera a la salud de la persona. La grasa visceral es la grasa situada
alrededor de los órganos corporales como el hígado, los riñones y el corazón, y se cree que
es metabólicamente activa y que está relacionada con la resistencia a la insulina (asociada a
la diabetes tipo 2) y los niveles elevados de colesterol. Las personas con exceso de grasa
corporal presentan también un mayor riesgo de cardiopatías y enfermedades
cerebrovasculares.
Las personas con un exceso de grasa visceral suelen acumular peso adicional alrededor de
la mitad del cuerpo, lo que da lugar a un aspecto de "forma de manzana". Esto también se
conoce a veces como adiposidad u obesidad central, y puede definirse por la relación entre
la cintura y la cadera. Los hombres suelen tener más grasa visceral y presentar más
obesidad central que las mujeres premenopáusicas (que suelen tener más grasa
subcutánea y un aspecto de "forma de pera"). Las personas de diferentes grupos étnicos
también presentan un riesgo diferente de aumento de la grasa visceral: las de origen
asiático tienen un riesgo mayor, lo que puede explicar el mayor riesgo de trastornos como la
diabetes de tipo 2. Las cifras de corte del IMC para el sobrepeso y la obesidad, menores en
las personas asiáticas, tienen en cuenta estas diferencias.
¿Una crisis de peso? - 7 - Información general
La grasa corporal es difícil de medir, aunque puede determinarse mediante DEXA
(absorciometría dual de rayos X), así como con exploraciones mediante RM y TC. El análisis
de impedancia bioeléctrica es una técnica sencilla y no invasiva que a menudo se realiza en
farmacias y gimnasios, aunque no suele ser muy precisa.
2.2. Causas de la obesidad
La obesidad es lo que se denomina una "enfermedad compleja", de la que se sabe que son
varios los factores que intervienen para causarla. Estas causas incluyen el entorno de una
persona (p. ej., lo que come, la cantidad de ejercicio que practica, sus hábitos de sueño, el
estrés, etc.) y sus genes. Se cree que los genes y el entorno de una persona se combinan
para predisponerla a la obesidad.
2.2.1 Genes
Los datos según los cuales la composición genética de una persona influye en su riesgo de
ser obesa proceden de numerosos estudios de investigación de diferente tipo. Los médicos
que trabajan con pacientes con obesidad y sobrepeso en sus centros suelen ver que los
pacientes tienen familiares con el mismo patrón de peso corporal. A menudo, esto puede
indicar una relación genética, pero, como con frecuencia los patrones de alimentación y
ejercicio también son los mismos en las familias, los investigadores no tienen fácil dilucidar
si la familia comparte los mismos genes de obesidad o si se comparten entornos
"obesógenos" similares. Los estudios en gemelos han ayudado a aclarar esta duda. Los
gemelos monocigóticos (idénticos) comparten los mismos genes, a diferencia de los
dicigóticos, y ninguno tiene el mismo entorno. Pueden realizarse cálculos de en qué medida
se "hereda" la obesidad si se analiza la correlación del peso entre pares: los gemelos
monocigóticos heredan más el peso y la obesidad que los dicigóticos, lo que sugiere una
influencia genética en el peso (véase a continuación). Otros datos sobre la importancia de la
genética con respecto al entorno proceden de estudios de adopción, en gemelos y
hermanos criados separados, como era práctica habitual en la década de 1940. Los
investigadores observaron que seguía habiendo una tendencia familiar hacia la obesidad en
gemelos y hermanos criados por separado, lo que sugería una influencia predominante de la
genética en la obesidad, a pesar de los diferentes entornos.
¿Una crisis de peso? - 8 - Información general
Búsqueda de los genes de la obesidad
En las últimas décadas, la investigación genética ha utilizado muchas estrategias para
descubrir los genes que podrían causar la obesidad. Estos estudios genéticos han adoptado
dos abordajes principales: (i) identificación de variantes genéticas frecuentes (o
polimorfismos de un solo nucleótido) por medio de estudios de asociación de genoma
completo (GWAS), y (ii) identificación de defectos génicos raros (como mutaciones y
deleciones) con estudios de posibles genes. Estos dos abordajes ponen de manifiesto la
complejidad de entender los factores genéticos de la obesidad, ya que estudian dos
aspectos muy diferentes: las causas frecuentes de la obesidad (con GWAS) y las causas
raras de la obesidad (con estudios de posibles genes). La identificación de variantes
genéticas frecuentes asociadas a la obesidad ayuda a los investigadores a comprender el
riesgo para un gran número de personas, aunque estas variantes solo se asocien a un ligero
aumento del riesgo (p. ej., cada copia del alelo de riesgo del gen FTO está asociada a un
aumento de 0,45 kg/m2 en el índice de masa corporal). Por el contrario, la identificación de
una variante rara puede aportar información sobre algunas formas infrecuentes de obesidad,
Figura 3. Masa Corporal en gemelos [Borjeson, Acta Paediatr Scan, 1976]
¿Una crisis de peso? - 9 - Información general
como la deficiencia de leptina congénita, aunque es improbable que estén presentes en la
mayoría de las personas con obesidad.
Muchas personas han cuestionado si estos resultados genéticos recientes merecen la
inversión económica considerable que han recibido. Conocer las variantes frecuentes puede
permitir a los médicos construir "perfiles de riesgo" de los pacientes con el fin de informarles
de forma más precisa sobre su propio riesgo genético de desarrollar obesidad. Asimismo, es
posible utilizar esta información genética para adaptar intervenciones terapéuticas y del
estilo de vida que se sabe que son más o menos eficaces para determinados grupos de
riesgo teniendo en cuenta su composición genética. Para las personas con formas raras de
obesidad, conocer el defecto génico exacto causante de su enfermedad puede permitirles
utilizar la selección prenatal en el futuro para evitar que esta misma enfermedad esté
presente en sus descendientes. Los defectos génicos aislados también pueden ser el
objetivo de los tratamientos génicos o de tratamientos personalizados específicos, como la
administración de leptina a la minoría de pacientes afectados por deficiencia congénita de
esta hormona. Para cualquier investigador en genética, la "traducción" de sus conocimientos
a la práctica clínica es importante. Los investigadores genéticos también tienen que tener en
cuenta los aspectos éticos de su trabajo y la posibilidad de que se haga un mal uso de la
información genética.
Tipo de variación genética
Variantes génicas
individuales aisladas
Múltiples variantes génicas
frecuentes
Efecto sobre el peso corporal
Representa una gran
cantidad de peso adicional
en unas pocas personas
Representa un poco de peso adicional
en muchas personas
Ejemplos Gen Ob, gen MC4R Gen FTO, gen TMEM18
Relación con otros
trastornos clínicos
Puede relacionarse con
enfermedades raras, p. ej.,
deficiencia congénita de
leptina, deficiencia de MC4R
Una de muchas características
humanas "normales" diferentes, pero
que también puede relacionarse con
otras enfermedades frecuentes, p.
ej., diabetes de tipo 2
¿Cómo se detectan? Estudios de posibles genes,
estudios en animales,
secuenciación de exomas
Estudios de asociación de
genoma completo
Relevancia potencial Análisis genéticos
prenatales y terapia génica
Conocer el riesgo de la enfermedad y
diseñar estrategias de prevención
personalizadas
¿Una crisis de peso? - 10 - Información general
2.2.2 Entorno
El entorno puede contribuir de forma significativa al peso de una persona,
independientemente de su composición genética. El entorno es un concepto impreciso que
puede incluir una serie de factores que afectan (a) al consumo de energía, como la cantidad,
el coste y el tipo de alimento disponible, el apetito y el comportamiento alimentario, y (b) al
gasto de energía, incluidos los niveles de actividad física y los patrones de comportamiento
sedentario.
En términos simplistas, existe un equilibrio entre el consumo y el gasto de energía, de modo
que si el primero supera al segundo, habrá una ganancia neta de peso. Para una persona
"media", el exceso de consumo de energía necesario para aumentar de peso puede ser de
tan solo 100 calorías al día para alcanzar un aumento de 5 kg en 1 año. Aunque cálculos de
este tipo nos ayudan a comprender de qué modo pueden influir los pequeños consumos de
energía en el peso de una persona, no tienen en cuenta una serie de otros factores que
pueden afectar a la predisposición a aumentar de peso.
Consumo de energía Gasto de energía
Consumo de alimentos. Tasa metabólica basal (depende de las
reservas del cuerpo y las aportaciones
procedentes de grasas/ hidratos de carbono/
proteínas).
Conducta individual: hambre y apetito,
hábitos, comodidad, sueño, etc.
Termogénesis, p. ej., consumo de alimentos y
actividad muscular.
Influencias sociales y económicas, p.
ej., coste y disponibilidad de los
alimentos.
Actividad física (p. ej., ejercicio voluntario o
actividades normales como sentarse, trabajar,
estar inquieto, el transporte, la postura).
Consumo de energía
A lo largo del último siglo, la mejora de las circunstancias económicas en los países
desarrollados ha permitido la producción de alimentos baratos y altamente energéticos que
pueden transportarse por todo el mundo. Se cree que el mayor acceso a alimentos calóricos
y una industria alimentaria que promueve determinados patrones de alimentación están
detrás del rápido aumento de la obesidad en la población mundial en las últimas décadas.
¿Una crisis de peso? - 11 - Información general
En cambio, las dificultades a las que se enfrentan los países más pobres del mundo, así
como los ciclos de hambruna, impiden que muchas poblaciones padezcan la epidemia de
sobrepeso y obesidad que experimenta una gran parte de la población mundial. Los
patrones migratorios de determinados grupos étnicos ponen de manifiesto la importancia del
entorno externo y la accesibilidad a los alimentos, como cuando la población asiática se
desplaza desde las zonas rurales a las urbanas, o a un país más "occidentalizado" como el
Reino Unido. La atención a las influencias que el consumo de energía tiene en toda la
población, como el papel de la industria alimentaria, es clave para las estrategias de
prevención de la obesidad.
Los factores individuales determinantes del consumo de energía también son importantes
para el desarrollo de sobrepeso y obesidad. Una serie de factores influye en el consumo
energético de la persona, desde el hambre y el apetito que llevan a una persona a comer, la
saciedad, la satisfacción y la comodidad derivados del comer (ya sea comidas completas o
aperitivos), así como los patrones de alimentación habituales. Los mecanismos
neuroconductuales que están detrás de todos estos factores se entienden cada vez más y
explican la compleja relación entre todos ellos, muchos de los cuales están psicológica y
genéticamente regulados.
Gasto de energía
La tasa metabólica basal (TMB) de una persona representa el 60 %-75 % de su gasto
energético diario. La TMB hace referencia a la cantidad de energía que necesita el
organismo para mantener las funciones corporales normales en un entorno normal, p. ej.,
procesos celulares homeostáticos que mantienen el cuerpo vivo. La TMB en sí está
determinada por el tamaño corporal y la constitución de una persona y, en especial, su masa
sin grasa. La masa sin grasa de una persona está compuesta por sus tejidos
metabólicamente más activos, como el corazón, el cerebro, los riñones y el hígado. La
grasa, o el tejido adiposo, contribuyen al 20 %-30 % del peso corporal, pero solo al 3 %-5 %
de la tasa metabólica en reposo. Por lo tanto, es comprensible que una persona con un
contenido graso excesivo sea relativamente "ineficaz" en la eficacia metabólica basal
general, con menos calorías utilizadas para mantener los depósitos de grasa en un equilibrio
metabólico. Esta ineficacia es uno de los motivos por los que a las personas con sobrepeso
y obesidad les resulta difícil perder peso, ya que tienen que aumentar su gasto energético
de forma significativa para superar este excedente de energía neta.
¿Una crisis de peso? - 12 - Información general
La termogénesis, o producción de calor por el organismo, es otro factor determinante
importante del gasto energético. El cuerpo produce calor en muchos contextos diferentes: en
respuesta al consumo de alimentos, por la actividad muscular durante el ejercicio, durante la
respuesta a la tensión cuando se producen hormonas como la adrenalina y, finalmente, en
condiciones de bajas temperaturas cuando el cuerpo tiembla para producir calor.
Los procesos que regulan la tasa metabólica basal y la termogénesis no son voluntarios, por
lo que las personas tienen una capacidad reducida para cambiarlos si están tratando de
perder peso. Sin embargo, se espera que la investigación de estos procesos aporte algunos
métodos novedosos de tratamientos farmacológicos para la obesidad en el futuro.
La actividad física es un componente significativo del gasto de energía, y puede modificarse
a través del comportamiento individual, como el ejercicio. Estudios a gran escala muestran
los beneficios de la actividad física regular sobre el peso y el riesgo de padecer
enfermedades, como la diabetes de tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares y
cerebrovasculares, y de muerte prematura. La actividad física intensa realizada con
regularidad y la consecución de un equilibrio energético negativo pueden ser una buena
forma de perder peso y, concretamente, pueden dar lugar a la pérdida de grasa abdominal.
Sin embargo, el aumento de la actividad física puede ser insuficiente para una persona
obesa que desee reducir peso de forma significativa, y solo cuando se combina con un
cambio alimentario puede conseguirse la reducción de peso necesaria. Las
recomendaciones de la OMS sobre actividad física (véase a continuación) se basan en que
se precisa una actividad física habitual para mantener un peso normal en personas sanas.
Los factores sociales y conductuales también desempeñan un papel significativo en los
niveles de actividad, y un mayor uso del coche y una conducta sedentaria en casa influyen
de forma notable en el aumento de las tasas de obesidad y sobrepeso.
Menores de 5 a 17 años Adultos de 18 a 64 años Ancianos a partir de 65 años
Actividad física moderada y
vigorosa durante al menos 60
minutos por día.
150 minutos de actividad
moderada (al menos 10 minutos
cada vez), p. ej. 30 minutos al
día, 5 días por semana.
Cualquier cantidad de actividad
física proporcionará beneficios
para la salud.
Actividades intensas, como
las dirigidas a fortalecer el
sistema musculoesquelético,
al menos 3 días por semana.
75 minutos de actividad vigorosa
por semana.
Intentar estar activo todos los
días y, si es posible, intentar
realizar la misma cantidad de
actividad física que los adultos
más jóvenes.
¿Una crisis de peso? - 13 - Información general
Los adultos obesos deberán
intentar realizar entre 60 y 90
minutos de actividad física de
intensidad moderada la mayoría
de los días.
La actividad física moderada significa tener un aumento de temperatura y experimentar una
ligera dificultad para respirar y una sudoración moderada, y puede incluir caminar a paso
ligero, correr, ir en bicicleta, nadar, bailar o realizar tareas del hogar o bricolaje intensas. La
actividad física enérgica incluirá deportes más intensivos que den lugar a una mayor
dificultad para respirar, sudoración o aumento de la frecuencia cardíaca.
2.2.3 Epigenética: combinación de genes y entorno
La epigenética es un área científica nueva que está descubriendo la relación entre los genes
y el entorno en el que actúan. Los seres humanos, los mamíferos y muchas otras especies
tienen un "escenario" epigenético que se entrecruza con el genoma y que está formado por
una serie de modificaciones bioquímicas y estructurales distintas. Este escenario varía en
función de la arquitectura genética, formando determinados patrones en los promotores
génicos, intrones, exones y fuera de los genes. Una marca epigenética estudiada con
frecuencia, la metilación del ADN, se produce principalmente en dinucleótidos CpG a lo
largo del genoma y puede afectar a la maquinaria de la transcripción génica y a si un gen se
activa o no (expresión génica). Otras marcas epigenéticas, como las modificaciones en las
histonas, pueden afectar a la estructura y función de las proteínas con una gran variedad de
efectos posteriores. A partir de estas descripciones, puede observarse que las
modificaciones epigenéticas interactúan con nuestra composición genética en estrecha
relación. Para entenderlo mejor, algunos investigadores han utilizado la analogía de un
director de orquesta (la modificación epigenética) a cargo de muchos músicos (el código de
ADN) para crear música (funcionamiento génico).
El entorno en el que vive un organismo también puede afectar notablemente a su perfil
epigenético. En este sentido, el "entorno" de un organismo puede incluir algunas
deficiencias nutricionales, un consumo alimentario muy calórico, el tabaquismo o la
exposición a fármacos y toxinas. Las condiciones ambientales adversas pueden afectar
directamente a las marcas epigenéticas con efectos posteriores sobre la expresión génica y
dar lugar a un cambio en el fenotipo, como el inicio de la enfermedad. Se cree que los
perfiles epigenéticos de los mamíferos son especialmente sensibles a los cambios del
¿Una crisis de peso? - 14 - Información general
entorno cuando las marcas epigenéticas se eliminan y se sustituyen por otras en el
momento de la formación de un embrión. Esta área de investigación se denomina
"programación fetal" y describe el modo en el que el material del entorno uterino puede
"programar" un feto para que desarrolle obesidad y diabetes de tipo 2 en la edad adulta.
Comprender la función de los procesos epigenéticos en la mediación de las interacciones
entre los genes y el entorno está aportando conocimientos apasionantes sobre la causa de
enfermedades complejas como la obesidad y la diabetes de tipo 2. Investigadores del
Blizard Institute, Queen Mary University, Londres (Finer, Rakyan, Hitman) han identificado
que la presencia de un polimorfismo genético asociado a un aumento del riesgo de obesidad
en el gen FTO cambia el estado epigenético de dicha región génica. Un patrón de metilación
diferente en el gen FTO en personas con el alelo de riesgo de obesidad puede afectar al
funcionamiento de los genes y podría proporcionar una vía para entender los mecanismos
subyacentes a la obesidad. También se han observado cambios epigenéticos en estudios de
programación fetal, como el estudio Dutch Winter Hunger Study, que identifica tasas
superiores de diabetes de tipo 2 en la descendencia adulta nacida de madres con hambruna
durante la década de 1940. En otro estudio se ha observado que las madres de India con
deficiencia de vitamina B12 (debido a la alimentación lactovegetariana que siguen muchos
hindúes en ese país) tienen niños con un mayor riesgo de obesidad y diabetes de tipo 2 a la
edad de 6 años. Se cree que estos resultados están detrás del concepto de fenotipo
"ahorrativo", en el que existe una adaptación hacia un entorno de privación nutricional que
se establece al inicio de la vida. Otros investigadores consideran que puede haber también
un genotipo "ahorrativo" en las poblaciones que han evolucionado para hacer frente a la
privación nutricional. Se cree que este "desajuste" entre estos orígenes de desarrollo
ahorrativo y un entorno real de exceso nutricional en una fase posterior de la vida puede ser
una situación de alto riesgo para que las personas sean obesas y desarrollen diabetes de
tipo 2. Muchos investigadores han sugerido que esta teoría puede explicar la epidemia
reciente de obesidad y la diabetes de tipo 2 en la población asiática, ya que las poblaciones
han variado rápidamente en las últimas generaciones, al pasar de vivir en zonas rurales (con
privación nutricional y niveles elevados de actividad física) a hacerlo en zonas urbanas en
las que hay alimentos en exceso y se reducen los niveles de actividad física.
2.3. Procesos fisiológicos que afectan al equilibrio energético y la regulación
del peso
Tal como se ha descrito anteriormente, la obesidad es una enfermedad compleja con
numerosos desencadenantes genéticos y ambientales subyacentes. En la actualidad se
¿Una crisis de peso? - 15 - Información general
sabe que estas influencias afectan a una gran variedad de procesos fisiológicos de la
regulación del equilibrio energético general. Estos procesos incluyen vías
neuroconductuales y vías de señalización entre el intestino y el cerebro que actúan
conjuntamente para alcanzar la homeostasia corporal. Un mayor conocimiento de estas
complejas vías está proporcionando información significativa sobre los factores que
controlan el peso corporal, como el apetito, la saciedad y las conductas alimentarias.
El control homeostático del equilibrio energético (y, por lo tanto, el peso corporal) requiere
que el cerebro actúe como regulador principal que coordina las señales metabólicas
procedentes de los tejidos periféricos, la señalización hormonal paracrina y endocrina y la
retroalimentación del sistema nervioso.
Señales metabólicas, p. ej., glucosa y ácidos grasos libres
La ingestión de alimentos y los procesos metabólicos periféricos del organismo son
fundamentales para la producción y la utilización de combustible para el metabolismo
energético. La variación en los niveles de estos metabolitos, como después de una comida,
desencadenará una cascada de procesos metabólicos periféricos diseñados para alcanzar
la homeostasia. Estos procesos incluyen gluconeogénesis (biosíntesis de glucosa),
glucogenólisis (obtención de glucosa a partir de la degradación del glucógeno), glucólisis
(descomposición de la glucosa a fin de extraer energía para procesos celulares) y
glucogénesis (conversión del exceso de glucosa en glucógeno para su almacenamiento).
Del mismo modo que la glucosa, los ácidos grasos libres (procedentes de los triglicéridos
circulantes) proporcionan una rápida fuente de energía para el metabolismo y los procesos
celulares (a partir de su acumulación en el tejido adiposo) y pueden convertirse fácilmente
en depósitos de combustible. Estas señales metabólicas, así como otras, son el
desencadenante de una señalización más compleja en el organismo que no solo mantiene
un funcionamiento eficaz de los sistemas y aparatos del cuerpo, sino que también responde
a estados de entrada de energía o necesidades adicionales. La señalización necesaria
procede de una combinación de procesos, dirigidos principalmente por los sistemas
hormonal y nervioso.
Señales hormonales
Funcionan tanto a nivel local (paracrinas) como sistémico (endocrinas), e incluyen
numerosas hormonas peptídicas con una gran variedad de efectos. La leptina es una
hormona importante de ese tipo, producida a nivel periférico por las células adiposas en
función del tamaño actual de reservas de grasa en el organismo. Es el principal mensaje
¿Una crisis de peso? - 16 - Información general
para el cerebro, a través de otras hormonas circulantes como la insulina, sobre lo que está
sucediendo en la periferia del cuerpo y, por lo tanto, sobre cómo deberá el cerebro regular el
equilibrio energético general (p. ej., intentar conseguir un equilibrio energético negativo si los
depósitos de grasa son excesivos). Por otro lado se encuentra la adiponectina, hormona
cuyos niveles son inversamente proporcionales al IMC; dentro de sus efectos se encuentra
el aumentar la sensibilidad a la insulina y promover la captación de glucosa. Se cree que las
anomalías en estos procesos de señalización de la leptina, la adiponectina y la insulina
pueden predisponer a padecer obesidad y pueden ofrecer una diana terapéutica para el
futuro.
Otras hormonas señalizadoras importantes incluyen péptidos intestinales, como el péptido
similar al glucagón de tipo 1 (GLP1) y la colecistocinina (CCK). Estas hormonas peptídicas
se producen en el tubo digestivo en respuesta a la ingestión de alimentos y proporcionan
una retroalimentación eficaz y sensible a otras hormonas para que regulen el metabolismo
(p. ej. por medio de la insulina para normalizar los niveles de glucosa pospandrial) y al
cerebro para controlar el apetito e inducir una sensación de saciedad después de una
comida. En la obesidad y la diabetes de tipo 2, esta respuesta eficaz de los péptidos
intestinales a una comida puede ser muy brusca y los nuevos tratamientos farmacológicos
han sido diseñados para restaurar el funcionamiento eficaz del sistema.
Otros reguladores hormonales importantes del equilibrio energético incluyen las hormonas
más conocidas producidas en respuesta a la señalización hipotalámico-hipofisaria hacia los
órganos endocrinos periféricos, como la glándula suprarrenal (corticosteroides y hormonas
sexuales) y la glándula tiroides (tiroxina), así como la producción de hormona del
crecimiento por parte de la hipófisis. Estas hormonas endocrinas pueden afectar a la tasa
metabólica basal (p. ej., hormonas tiroideas y sexuales), la sensibilidad a la insulina
(corticosteroides) y la masa grasa (hormona del crecimiento), así como proporcionar una
interacción compleja entre muchas de las señales metabólicas circulantes y las señales
paracrinas ya comentadas.
Señales del sistema nervioso
El sistema nervioso autónomo, que incluye los nervios simpáticos y parasimpáticos,
transmite señales de retroalimentación homeostásica desde y hacia el cerebro, procedentes
de los tejidos periféricos del organismo que están relacionadas con el equilibrio energético.
Los efectos periféricos de estos estímulos neurales incluyen la producción de insulina y
catecolaminas (p. ej., adrenalina y noradrenalina) que, a su vez, regulan los procesos
¿Una crisis de peso? - 17 - Información general
periféricos del equilibrio energético. El nervio vago transporta señales nerviosas importantes,
de vuelta al cerebro, procedentes de los mecanorreceptores del estómago en respuesta a su
puesta en tensión por la ingestión de una comida.
En el interior del cerebro, varias estructuras importantes reciben las señales de
retroalimentación indicadas arriba y proporcionan una señal sensible a la periferia. Las
regiones neuroanatómicas clave están en el hipotálamo y el tronco del encéfalo y cabe
destacar que estas áreas carecen de una barrera hematoencefálica eficaz, lo que permite el
reconocimiento sencillo de las moléculas de señalización y los metabolitos en la circulación
sistémica. En estas regiones cerebrales, varios neuropéptidos específicos se comunican y
coordinan el envío de mensajes complejos necesarios para alcanzar el equilibrio energético
óptimo. Algunos neuropéptidos importantes son el neuropéptido-Y (NPY), el cual estimula la
ingesta de alimentos y disminuye el gasto energético; la hormona estimulante de los
melanocitos alfa (a-MSH), responsable de suprimir la ingesta de alimentos; las aminas (p.
ej., serotonina, acetilcolina, adrenalina, noradrenalina) y los aminoácidos (p. ej., glutamato y
GABA).
Además del hipotálamo y el tronco encefálico, se está descubriendo que hay otras regiones
cerebrales que desempeñan un papel importante en las respuestas neuroconductuales
sutiles a los alimentos, como las conductas de recompensa, la motivación y los aspectos
hedonistas del consumo de alimentos. Estas regiones cerebrales incluyen el núcleo
accumbens y el núcleo amigdalino y contienen numerosas neuronas dopaminérgicas. Estas
regiones cerebrales interactúan en estrecha relación con la función cortical del cerebro,
incluidos el gusto y el reconocimiento visual de los alimentos y la comprensión consciente de
los alimentos, el apetito y el hambre.
Comprender las complejidades de estos mecanismos neuroconductuales y su relación con
el control homeostático del equilibrio energético es fundamental para tener un mejor
conocimiento de la obesidad. Actualmente muchos investigadores están estudiando estos
procesos cerebrales para tratar de entender por qué en algunas personas no funcionan
correctamente y les predisponen a padecer obesidad. Los estudios en modelos animales y
los estudios en humanos con formas monogénicas raras de obesidad están proporcionando
conocimientos significativos que se están aplicando a estudios más amplios sobre obesidad,
con el fin de determinar si pueden actuar en la obesidad habitual. Se espera que un
conocimiento detallado de esta fisiopatología dé lugar a tratamientos dirigidos para
conseguir un mayor control del consumo de alimentos y el apetito.
¿Una crisis de peso? - 18 - Información general
2.4. Consecuencias de la obesidad
La obesidad y el sobrepeso predisponen a una serie de trastornos "metabólicos"
relacionados que pueden incrementar el riesgo de morbimortalidad. El riesgo de mortalidad
aumenta en las personas con obesidad principalmente debido al mayor riesgo de padecer
enfermedades cardiovasculares y cáncer. Aun cuando se realicen ajustes por los niveles de
actividad general, el tabaquismo y otros factores relevantes, se sabe que la obesidad es un
factor de riesgo independiente de muerte prematura.
Las complicaciones relacionadas con la obesidad hacen referencia a problemas
fisiopatológicos complejos asociados al trastorno y son muy variadas. En relación con la
obesidad en sí, la aparición de estas complicaciones suele ser asintomática o retrasarse, si
bien proporciona un interesante punto de partida para la intervención, ya que están detrás
de la morbimortalidad de la obesidad.
Figura 4. Ratios estimadas de riesgo de muerte
por cualquier causa según el índice de masa
corporal para todos los participantes del estudio y
para sujetos sanos que nunca fumaron [A.
Berrington, P. Hartgede, J.R. Cerhan, et al. (2010)
Body-Mass Index and Mortality among 1.46 Million
White Adults. The New England Journal of
Medicine 363;23, 2211-2219]
¿Una crisis de peso? - 19 - Información general
Mecanismos Riesgo asociado
Trastornos metabólicos
Diabetes de tipo 2
Colesterol y
triglicéridos altos
(dislipidemia)
Esteatosis hepática
Síndrome de ovarios
poliquísticos
Los adipocitos de las reservas de grasa
visceral excesiva son de gran tamaño y
producen cantidades excesivas de
citocinas proinflamatorias, como IL-1, IL-6 y
TNF-alfa. La inhibición de la producción de
adiponectina reduce la sensibilidad corporal
a la insulina. El resultado general de estos
factores es el aumento de la resistencia a
la insulina, una de las principales
características de la diabetes de tipo 2.
Un aumento de los ácidos grasos libres que
atraviesan la circulación de la vena porta
también da lugar a una producción
excesiva de determinadas partículas
lipídicas (p. ej., VLDL) que incrementan aún
más la producción de insulina en la
circulación sistémica, con lo que se
incrementan los efectos de la resistencia
periférica a la insulina. Los niveles crónicos
elevados de insulina (debido a resistencia a
la insulina), así como los cambios en el
metabolismo de las hormonas sexuales,
pueden dar lugar al síndrome de ovarios
poliquísticos, en el que hay una
anovulación crónica y aumenta la
concentración de andrógenos.
Las personas con un IMC
de 25 - 29,9 tienen el
doble de probabilidades
de desarrollar diabetes de
tipo 2 y, en el caso de un
IMC de 30 o más, el
riesgo se multiplica por
seis.
Enfermedad
cardiovascular
Hipertensión
Cardiopatía isquémica
Enfermedades
cerebrovasculares
Los adipocitos producen hormonas, como
la angiotensina, que puede incrementar la
presión arterial por los efectos directos
sobre el endotelio vascular. Las personas
con obesidad también presentan un mayor
volumen de sangre circulante total, lo que
aumenta la viscosidad (espesor) de la
sangre y la capacidad de coagulación (por
la producción de factores protrombóticos).
Todos estos factores aumentan el riesgo de
hipertensión, pero también desempeñan un
papel en el desarrollo de ateroesclerosis.
El riesgo de hipertensión
arterial es 5 veces mayor
en las personas obesas.
¿Una crisis de peso? - 20 - Información general
Mecanismos Riesgo asociado
La dislipidemia asociada a la obesidad
también predispone al desarrollo de
arterioesclerosis, producto de la
acumulación de lípidos en el endotelio
vascular. Cuando este proceso patológico
afecta a las arterias coronarias puede dar
lugar a angina e infartos de miocardio y en
la circulación cerebral puede causar AIT y
accidentes cerebrovasculares.
Cáncer
P. ej., de mama,
colon, endometrio,
riñón, próstata y
esófago
Se cree que el mayor riesgo de cáncer en
las personas obesas se debe a muchos
factores diferentes, incluidos el estado
proinflamatorio, los cambios en el
metabolismo de las hormonas sexuales y la
resistencia a la insulina.
Se cree que al menos el
10 % de las muertes por
cáncer se deben a la
obesidad.
Enfermedad
osteoarticular
artrosis
osteoporosis
discapacidad
El aumento de la sobrecarga mecánica
sobre las articulaciones debido al exceso
de peso corporal puede causar artrosis. La
artrosis es frecuente en la obesidad y, a
menudo, se manifiesta en forma de dolor
de espalda, problemas de rodilla y cadera y
discapacidad crónica. También puede
darse una reducción de la densidad ósea
debido a la carencia de vitamina D y un
mayor recambio óseo debido al
desequilibrio de las hormonas sexuales
esteroides. La reducción de la densidad
ósea, u osteoporosis, puede dar lugar a
fracturas y una mayor discapacidad.
Enfermedades
respiratorias
apnea obstructiva del
sueño
síndrome de
hipoventilación en la
obesidad
Estos trastornos se deben a la restricción
de la función respiratoria por un exceso de
grasa corporal, tejido graso en el cuello y
pólipos nasales que obstruyen las vías
Problemas psicológicos Los trastornos del estado de ánimo, como
la depresión y la ansiedad, son más
En Estados Unidos, las
mujeres con obesidad
¿Una crisis de peso? - 21 - Información general
Mecanismos Riesgo asociado
depresión
ansiedad
frecuentes en las personas con obesidad.
Se cree que se debe a una serie de
factores, incluidos trastornos conductuales
asociados a un intento de perder peso, al
descontento con la imagen corporal y a la
estigmatización social.
tienen un riesgo un 37 %
mayor de depresión.
Complicaciones en el
embarazo
La obesidad en el embarazo es cada vez
más frecuente debido a la mayor
prevalencia de la obesidad en personas
jóvenes. La obesidad en el embarazo
supone un riesgo tanto para la madre como
para el bebé debido a las mayores tasas de
diabetes gestacional, preeclampsia y
macrosomía fetal.
2.5. Tratamiento de la obesidad
Los beneficios de la pérdida de peso para las personas con obesidad y sobrepeso son
significativos. Se ha calculado en el programa Counterweight que para una persona obesa
con un IMC > 32,5 kg/m2, el beneficio de una pérdida de peso del 10 % hace que el riesgo
de diabetes de tipo 2 se divida entre 9; el de dislipidemia e hipertensión, entre 6; y el de
enfermedad cardiovascular, entre 4.
La cuestión es cómo conseguir esta pérdida de peso. La idea generalizada de simplemente
"comer menos y hacer más ejercicio" es correcta en el sentido de que son las mejores
estrategias para conseguir un equilibrio energético negativo, aunque es demasiado
simplista. Los mecanismos neuroconductuales en la regulación de la energía y el hecho de
que las personas con una gran masa grasa son "energéticamente ineficaces" ponen de
manifiesto la complejidad de los procesos fisiopatológicos subyacentes de la obesidad que
son difíciles de superar para conseguir perder peso.
¿Una crisis de peso? - 22 - Información general
2.5.1 Abordajes terapéuticos
Intervención en el estilo de vida, incluidos la alimentación y el ejercicio
En muchos estudios se muestra la eficacia de las intervenciones en el estilo de vida, tanto
en la prevención como en el tratamiento de la obesidad. Las intervenciones en el estilo de
vida pueden incluir una serie de estrategias diferentes, aunque la piedra angular es
conseguir un equilibrio energético negativo mediante cambios en la alimentación y una
mayor actividad física. En el caso de las personas capaces de adoptar cambios significativos
en el estilo de vida y mantenerlos a largo plazo, los efectos sobre la obesidad y el desarrollo
de complicaciones relacionadas con la obesidad también pueden perdurar a largo plazo. Por
el contrario, las "soluciones rápidas" como las dietas milagro, aunque pueden suponer una
rápida pérdida de peso, casi nunca proporcionan efectos a medio o largo plazo en el peso
corporal. Conocer los mecanismos neuroconductuales que controlan el equilibrio energético,
así como el papel de funciones cerebrales superiores, como la conducta de recompensa y
motivación, que pueden fallar en la obesidad, proporciona información sobre por qué es
difícil una estrategia centrada en el estilo de vida para perder peso.
Tratamientos farmacológicos
En los últimos años se han estudiado varios tratamientos farmacológicos diferentes que se
han utilizado en el tratamiento de la obesidad. En ensayos clínicos a gran escala con
algunos fármacos, se han demostrado los efectos beneficiosos sobre la pérdida de peso de
fármacos como sibutramina y rimonabant, que actúan principalmente sobre la regulación del
apetito y la energía. Sin embargo, al aumentar su uso en poblaciones obesas, los efectos
secundarios de estos fármacos resultaron evidentes, incluido un aumento del riesgo
cardiovascular con sibutramina o trastornos del estado de ánimo y suicidio con rimonabant,
lo que ha dado lugar a la retirada de estos dos fármacos. Las compañías farmacéuticas
siguen trabajando en este tipo de compuestos, intentando explotar sus beneficios
potenciales en nuevos fármacos sin el riesgo asociado de efectos secundarios. El
tratamiento farmacológico fundamental actualmente es orlistat, un fármaco que inhibe las
lipasas pancreáticas y gástricas, lo que impide la degradación de triglicéridos en el intestino
y, de este modo, reduce su absorción y contribución al consumo de energía. Los beneficios
de este fármaco son modestos, con una pérdida de peso promedio de 2 – 3 kg a lo largo de
1 año de tratamiento con el medicamento. Sin embargo, el problema planteado por muchos
pacientes que toman este fármaco es que causa efectos secundarios digestivos debido al
¿Una crisis de peso? - 23 - Información general
paso rápido de alimentos ricos en grasas a través del tubo digestivo, lo que provoca
flatulencia y diarrea. Estos efectos secundarios hacen que muchas personas se abstengan
de tomar el fármaco, pero para los que pueden tolerarlo puede ser útil en el tratamiento de la
obesidad.
Los nuevos tratamientos para tratar la obesidad y la diabetes de tipo 2 incluyen los
agonistas de GLP-1, como liraglutida y exenetida, que estimulan la acción de la insulina
favoreciendo también la pérdida de peso. Estos fármacos actúan sobre la cascada de
señalización de los péptidos intestinales, que está disminuida en la diabetes de tipo 2 y la
obesidad. Como se ha descrito anteriormente, estos péptidos intestinales, como GLP-1, son
sensibles al consumo de alimentos en el estómago, y producen una cascada de efectos
para metabolizar la glucosa y una señal que envían al cerebro para reducir la ingestión de
alimentos y el apetito. Los fármacos utilizados en esta categoría reproducen la respuesta
natural de GLP-1 en los individuos normales. Estos fármacos son relativamente nuevos y su
mecanismo de acción no se entiende en su totalidad, aunque parecen ser eficaces en la
reducción modesta de peso, así como en el control de la diabetes a lo largo de 1 año. Se
esperan estudios a más largo plazo para evaluar su eficacia en el mantenimiento del peso y
en la reducción de las complicaciones relacionadas con la obesidad. Además, estos
estudios de seguimiento a largo plazo también proporcionarán información esencial sobre su
seguridad y la incidencia de efectos secundarios.
Cirugía bariátrica (para perder peso)
Actualmente, la cirugía bariátrica es el método más eficaz de conseguir una pérdida de peso
significativa y prolongada en las personas obesas, así como de prevenir o tratar
complicaciones relacionadas con la obesidad. Existen varios métodos quirúrgicos diferentes,
incluidos la colocación de una banda gástrica y operaciones de derivación. Se cree que
estas intervenciones quirúrgicas inducen la pérdida de peso de diferentes formas, incluida la
restricción de alimentos en el estómago, la saciedad temprana y la reducción del apetito, así
como la malabsorción intestinal y, por lo tanto, la reducción del consumo de energía. En
estudios a gran escala se observa que estas intervenciones y, en especial, la derivación
gástrica, pueden proporcionar una pérdida de peso significativa del 10 % al 30 %, así como
una reducción significativa de la mortalidad de hasta el 40 %. Se cree que estos efectos
beneficiosos superan los riesgos potenciales de la intervención en personas obesas, y en
los estudios también se demuestra que estas intervenciones son muy rentables, ya que
reducen los gastos asociados al tratamiento a largo plazo de las complicaciones
relacionadas con la obesidad, como la discapacidad y la diabetes de tipo 2. Actualmente, la
¿Una crisis de peso? - 24 - Información general
cirugía es una opción para las personas con un IMC > 40 kg/m2, o > 35 kg/m2 si se asocia a
complicaciones relacionadas con la obesidad como diabetes de tipo 2 o apnea obstructiva
del sueño. En el Reino Unido, el National Institute of Clinical Excellence sugiere estos
criterios, basándose en una investigación y evaluación extensas de su rentabilidad. No
obstante, a nivel local, el acceso a estas intervenciones suele limitarse debido a problemas
presupuestarios a corto plazo de las organizaciones de atención sanitaria local.
Tratamientos psicológicos
Los procesos neuroconductuales subyacentes a la obesidad, incluidos los sistemas que
promueven la "recompensa" y la "motivación" de comer, pueden abordarse mediante
técnicas psicológicas específicas como la terapia cognitivo-conductual. Esta estrategia
terapéutica también puede ser útil debido a las elevadas tasas de problemas psicológicos,
como depresión y ansiedad, en personas con obesidad. Los servicios para la obesidad más
especializados ofrecen apoyo psicológico y tratamientos personalizados para los pacientes.
En niños con obesidad, estas estrategias a menudo incluyen intervenciones familiares,
suponiendo que la tendencia a la obesidad puede estar impulsada por patrones y conductas
alimentarios en casa.
Tratamientos novedosos
Se espera que los tratamientos farmacológicos más novedosos proporcionen tratamientos
no quirúrgicos eficaces y seguros para la obesidad, y se trata de un ámbito en rápido
desarrollo por parte de las compañías farmacéuticas. Al aumentar los conocimientos sobre
la fisiopatología de la obesidad, se sugieren nuevas dianas terapéuticas, como las que
actúan sobre las vías de señalización entre el intestino y el cerebro y los aspectos
conductuales más complejos del consumo de alimentos.
3. Aspectos éticos, legales y sociales
En este apartado se incluye una serie de opiniones y temas para debate en la clase sobre
aspectos éticos, legales y sociales relacionados con "¿Una crisis de peso?".
3.1. Introducción
La obesidad es un problema cada vez mayor para la salud mundial, tanto en los países
desarrollados como en los países en desarrollo reciente. Nuestra opinión y afrontamiento de
la obesidad tendrá un efecto significativo sobre las tasas de diabetes, cardiopatía,
¿Una crisis de peso? - 25 - Información general
problemas articulares y muchas otras enfermedades. La obesidad es un problema médico y
social complejo, y las actitudes públicas y profesionales respecto a la obesidad contribuyen
a esta complejidad.
3.2. ¿Es la obesidad un problema de salud?
Una reacción inicial al reto de salud pública que plantea la obesidad es argumentar que el
sobrepeso o la obesidad no son problemas de salud, excepto en los casos más extremos.
Muchas personas que podrían considerarse clínicamente obesas no consideran que tengan
sobrepeso (y muchas que no son clínicamente obesas consideran que tienen sobrepeso, no
solo las que padecen anorexia nerviosa o bulimia, sino personas que están en unos límites
normales de "conciencia del cuerpo").
Una perspectiva con sentido común ve las variaciones en el tamaño corporal como
esperable, y por lo tanto normal en lugar de patológico. No quiere decir que el tamaño
corporal no suscite opiniones y comentarios, que lo hace. Las sociedades tienen actitudes
culturales complejas respecto al tamaño corporal que tienen que ver con el modo de las
personas de entender la belleza, la forma física, el cuidado del aspecto personal, las señales
de prosperidad, etc.
Uno de los retos más difíciles de la promoción de la salud es cómo educar a las personas
sobre lo que es la obesidad, desde un punto de vista clínico (lo que puede no coincidir con la
percepción con sentido común de estar "fuerte" o "gordo" o "ser corpulento" o, en el caso de
los bebés, "estar hermoso"), sin cruzar o exagerar los límites de la estigmatización social
asociada a algunas formas de obesidad. Las actitudes hacia la obesidad están
estrechamente relacionadas con expectativas sociales y comparaciones con vecinos y
familiares: una persona no considerará que tiene sobrepeso si ve que es lo habitual en su
familia y su red de amigos.
Aparte de los casos extremos, las personas no suelen padecer obesidad directamente ni, a
corto plazo, experimentan problemas cardíacos causados por la obesidad. Incluso en los
casos en los que sucede, es posible que consideren la dificultad para respirar, por ejemplo,
simplemente como un signo de que no están en forma y quizá no les preocupe o incluso sea
un motivo de gracia. En la mayoría de los casos, las consecuencias de la obesidad se
materializan con el tiempo y las personas no son conscientes de ellas o les quitan
importancia de forma considerable. Por lo tanto, aunque afrontar la obesidad es importante
tanto para la salud de la población como para la salud individual, puede resultar difícil
convencer a las personas de ello sin parecer moralista o intimidador. Para cuando se ha
¿Una crisis de peso? - 26 - Información general
materializado un problema de salud importante de la obesidad, puede ser demasiado tarde
para hacer algo más que controlar los síntomas y reparar los daños de la mejor manera
posible.
3.3. Las causas de la obesidad
Conducta personal
Uno de los retos de la obesidad desde el punto de vista de la promoción de la salud es que
una vez que la persona ha aceptado que la obesidad puede ser un problema de salud en
general, y que puede serlo (o llegar a serlo) para ella personalmente, entran en acción
teorías banales sobre las causas de la obesidad. Los conocimientos de las personas sobre
las conductas que dan lugar a la obesidad, o que pueden controlar o acabar con la
obesidad, son complejos y pueden basarse en conocimientos erróneos o parciales sobre los
patrones de alimentación, el contenido nutricional de diferentes tipos de alimentos, la
cantidad de alimentos que constituyen un consumo saludable, la eficacia de los distintos
tipos de dieta, la función del ejercicio, etc. Además de sus "creencias sobre salud", se sabe
que cambiar hábitos antiguos y adquirir hábitos nuevos es difícil, y que los "sesgos
cognitivos" que promueven el cambio de la conducta actual para conseguir beneficios a
largo plazo pero remotos están profundamente enraizados con la psicología humana.
Además, también es evidente que existe una diferencia entre cómo juzgamos nuestra
conducta y la de los demás. Aunque en ocasiones podamos ser más permisivos o tolerantes
con el comportamiento de los demás, la mayor parte del tiempo nos apresuramos a pensar
que los comportamientos de los demás se deben a holgazanería, gula, irresponsabilidad o
falta de fuerza de voluntad, mientras que nuestros propios comportamientos son racionales,
lógicos y, además, no le importan a nadie o son difíciles de cambiar por dificultades "reales"
que son "auténticas" barreras para cambiar de actitud (a diferencia de los de otra persona
holgazana, irresponsable, etc. que simplemente no tiene voluntad).
Esta incoherencia sobre la conducta se pone de manifiesto más claramente en los debates
sobre la responsabilidad personal en relación con un problema de salud (o la obesidad como
precursora de enfermedades). Como la obesidad se atribuye a menudo a flaquezas tales
como gula o irresponsabilidad, una opinión habitual es que una persona obesa no debería
recibir el mismo grado de ayuda y apoyo que otra con diabetes o cardiopatía debidas a otro
factor que estamos más dispuestos a creer que es independiente de la conducta personal.
Incluso dentro de la obesidad, alguien cuyo sobrepeso se atribuye a un "problema hormonal"
¿Una crisis de peso? - 27 - Información general
podrá recibir más simpatía que otra persona cuyo sobrepeso se atribuya a la falta de
autocontrol.
Estos debates no solo influyen en la actitud pública hacia el tratamiento de la obesidad en sí,
sino que influyen más aún en el tratamiento de las consecuencias de la obesidad para la
salud (cardiopatía, diabetes, etc.), en las que un tema persistente parece ser que los
problemas de salud "causados por uno mismo" deberían tener una prioridad menor que los
problemas de salud de los que "no se tiene culpa".
Genética y fisiología
Desde un punto de vista ético, el principal problema planteado por la genética y la fisiología
de la obesidad está en definir las actitudes públicas hacia la obesidad y la contribución
percibida de la conducta personal. La genética y la fisiología de la obesidad son complejas y
es improbable que haya una simple prueba genética o un conjunto de pruebas que puedan
utilizarse como prueba de detección sistemática del riesgo de obesidad o de enfermedades
relacionadas con la obesidad.
Es probable que la principal contribución de la genética y la fisiología a la medicina clínica
de la obesidad esté en comprender las causas que pueden dar origen a los tratamientos
médicos (considerados a continuación). En la medida en que la genética y la fisiología
proporcionan una explicación parcial sobre por qué algunas personas son obesas y otras no,
estas explicaciones parciales encajan en los debates que acabamos de comentar sobre el
papel de la responsabilidad personal. En muchos sentidos, simplemente serán nuevas
versiones de las explicaciones más antiguas del tipo "no estoy gordo, solo tengo una tiroides
inactiva" (queriendo decir "tengo sobrepeso, pero no es mi culpa") o "Toda mi familia es de
constitución ancha" (queriendo decir, "Tengo sobrepeso pero nací así, es mi forma natural).
Explicaciones estructurales
Aunque la conducta personal y la responsabilidad personal respecto a la obesidad
probablemente sean dominantes, hay un interés cada vez mayor en los debates públicos
sobre alimentos por la ética de la industria alimentaria y el papel del gobierno en la
estructuración del entorno.
El papel de la industria alimentaria es objeto de críticas cada vez con mayor frecuencia. Se
plantean dudas sobre el uso de grasas de baja calidad, la producción de productos de alta
densidad energética y el contenido en sales y azúcares de los alimentos frecuentes. Si bien
¿Una crisis de peso? - 28 - Información general
el contenido en sales añadidas de los alimentos procesados ha sido motivo de preocupación
desde hace mucho tiempo, en los últimos tiempos esta preocupación se ha extendido al
contenido en azúcares añadidos de los alimentos procesados. Los consumidores no solo
desconocen el contenido en sales y azúcares de lo que comen (a pesar de que las etiquetas
de los alimentos sean más explícitas), sino que tampoco saben de qué modo afectan las
sales y los azúcares a su deseo de comer más de lo mismo, lo que induce a comer en
exceso.
Se han criticado los tamaños de las porciones de los establecimientos de comida rápida y la
comercialización de alimentos muy energéticos para niños (incluso en algunos países con
patrocinio de actividades escolares y eventos deportivos para destacar una relación clara
entre el consumo de alimentos altamente energéticos con estilos de vida activos), etc. Tanto
la información incompleta o engañosa como los "incentivos" para consumir que incrementan
el consumo y desvían la atención de opciones más saludables se están criticando cada día
más.
Otro problema hace referencia a la venta al por menor de los alimentos; aunque la mayor
disponibilidad de supermercados y cadenas de tiendas pequeñas ha supuesto una gran
diferencia para la comodidad de la vida urbana y muchas comunidades rurales, las prácticas
de venta de las cadenas han sido objeto de crítica por menoscabar la diversidad de
productos disponibles y presentar formas relativamente poco saludables (alimentos
procesados muy energéticos y ricos en grasas) en formato más cómodo y más barato que
los alimentos frescos y los descuentos de compras en grandes cantidades que inducen a un
mayor consumo (especialmente en el caso del alcohol, pero también para dulces y galletas,
bebidas carbonatadas, etc.). Si las prácticas de marketing y la posición dominante de
algunos establecimientos comerciales hacen que comer sano sea más difícil y más caro, sí
que estaría justificada una intervención estatal a través de políticas fiscales, regulación de
productos y concesión de licencias, así como los famosos "incentivos", "acuerdos de
responsabilidad" y acuerdos voluntarios con la industria alimentaria.
3.4. Tratamiento de la obesidad
Las principales estrategias frente a la obesidad incluyen educación e información, cambios
de la conducta, medicación y cirugía.
La educación y la información suponen identificar (posiblemente a través de programas de
detección sistemática, más probablemente a través de entrevistas en visitas médicas
periódicas y posiblemente mediante derivación a servicios especializados en pérdida de
¿Una crisis de peso? - 29 - Información general
peso) a las personas obesas o con riesgo de ser obesas, y educarlas acerca de los peligros
de la obesidad y sobre las medidas que pueden adoptarse para superarla.
Esta estrategia educativa tiene algunos peligros: puede aumentar la estigmatización, puede
centrarse más en los "sanos preocupados" que en los "realmente" obesos; puede no
traducirse en un cambio de conducta real. No obstante, la mayoría de los gobiernos y
servicios sanitarios están adoptando una postura más activa para mejorar la concienciación
pública e individual acerca de los problemas propios de la obesidad y los derivados de ella.
La educación e información por sí solas pueden influir en algunas personas para que
cambien de comportamiento y realicen actividad física más intensa, hagan dieta e intenten
voluntariamente seguir una alimentación variada y con mayor proporción de productos
frescos o con menos grasa o menor contenido energético. Sin embargo, muchas personas
precisarán un asesoramiento o ayuda adicionales. Algunas iniciativas de sectores privados,
como los programas "Weightwatchers" parecen tener cierto éxito, y las iniciativas del sector
público de prescribir ejercicio, las terapias cognitivo-conductuales y otros métodos también
se han probado con cierto éxito. Desgraciadamente, la base científica para las
intervenciones de reducción de la obesidad que implican un cambio en la conducta personal
no es especialmente fiable y no hay duda de que se necesitan más ensayos controlados.
Otra estrategia para un cambio en la conducta personal, que implica "incentivos" que
"cambian los defectos" por una conducta personal que no requiera una acción directa y
deliberada por parte del consumidor, también está recibiendo mucha atención actualmente.
A algunos detractores de este tipo de intervención les preocupa que, puesto que los
"incentivos" no implican una elección autónoma, son injustos o manipuladores. No obstante,
la respuesta natural en este caso es señalar el uso generalizado de este tipo de estrategias
para la modificación del comportamiento por parte de supermercados y otros minoristas que
animan a las personas a comprar más o determinados tipos de productos. Aprovechar estas
técnicas con el fin de promover la salud al menos (a) tendría alguna probabilidad de éxito y
(b) promovería un objetivo beneficioso a nivel personal y público, en lugar de un objetivo
puramente comercial.
Una serie diferente de críticas se centran en los patrones de actividad de la vida moderna,
que estimulan el trabajo sedentario y los desplazamientos prolongados en coches o
vehículos que evitan la práctica de ejercicio (además, muchos conllevan aburrimiento y la
ingestión de alimentos y bebidas motivada por el aburrimiento). El papel del gobierno es
importante y cada vez más reconocido para proporcionar espacios abiertos para el ejercicio
¿Una crisis de peso? - 30 - Información general
(especialmente en colegios, pero también para la comunidad en general) y regular el
transporte para que ir en bicicleta y caminar sea más fácil, seguro y atractivo.
Todas estas cuestiones estructurales son objeto de muchos debates en el mundo
occidental. Sin embargo, está claro que son y serán igual de importantes en los países en
vías de desarrollo que están comenzando a atravesar la "transición demográfica" y en los
que la regulación de las industrias de alimentos y bebidas puede estar limitada o estar
emergiendo.
Tratamiento farmacológico
A lo largo de los años se han probado numerosas estrategias de tratamiento farmacológico
para tratar la obesidad directamente o para modificar la conducta. Los medicamentos que
fomentan el consumo de energía por parte del cuerpo (como anfetaminas) fueron famosos
en una época, se pusieron de moda los inhibidores del apetito. La industria farmacéutica ha
invertido grandes cifras en las estrategias actuales que convencen al cerebro de que el
estómago está lleno cuando en realidad se ha ingerido una cantidad menor de alimento.
También en fármacos que inhiben la absorción de grasas o energía de los alimentos
consumidos.
Aparte de la cuestión médica sobre qué eficacia tienen estos abordajes farmacológicos en la
práctica y qué efectos secundarios tienen, las cuestiones éticas son complicadas en este
punto. En primer lugar, es cuestionable si un tratamiento farmacológico que permite al
consumidor ingerir grandes cantidades de alimento sin aumentar de peso es moralmente
aceptable: puede fomentar el derroche o la gula, y establece un hábito de gran consumo que
probablemente se mantenga una vez suspendido el tratamiento farmacológico. En segundo
lugar, está la dificultad de que es moralmente preferible modificar la conducta personal a
través de esfuerzos propios en lugar de tomar un comprimido.
Este tipo de críticas viene de lejos; se plantean debates similares en psiquiatría sobre la
posición ética relativa de los tratamientos farmacológicos para la depresión o ánimo bajo y
las intervenciones cognitivo-conductuales o psicoterapéuticas. Puede argumentarse
razonablemente que en los casos en los que una persona no puede modificar su
alimentación o patrones de actividad, un comprimido puede ser simplemente la intervención
que necesitan. Puede ser también que el comprimido les ayude a arrancar y haga que el
cambio de comportamiento sea más sencillo y que, de este modo, pueda mantenerse
durante más tiempo. Ajenos a ensayos clínicos minuciosos, simplemente estamos
especulando y moralizando.
¿Una crisis de peso? - 31 - Información general
Tratamiento quirúrgico
En casos extremos, la cirugía para reducir el tubo digestivo con el objetivo de disminuir el
apetito y la capacidad de ingerir grandes cantidades de alimentos y bebidas parece dar
buenos resultados. Sin embargo, es improbable que sea una herramienta útil en la salud
pública a gran escala en lo que respecta a la obesidad leve o moderada. Además, también
debe superar el escepticismo público sobre en qué medida la obesidad es culpa de la
persona obesa. Una queja habitual de que la cirugía para la obesidad representa un mal uso
del dinero público (o del seguro médico) tiene más que ver con la opinión de que la persona
obesa tiene la culpa que con los datos objetivos sobre la rentabilidad de la cirugía o la
ineficacia relativa de otras intervenciones en los pacientes más obesos.
Autores:
El documento de Últimos avances ha sido elaborado por Sarah Finer, médico especialista
residente y miembro del equipo de investigación clínica en diabetes y endocrinología, Queen
Mary University, Londres. El documento sobre aspectos éticos, legales y sociales ha sido
elaborado por Richard Ashcroft, catedrático de Bioética en Queen Mary, Universidad de
Londres.
¿Una crisis de peso? - 32 - Información general
AUTORES DEL DOCUMENTO:
Sarah Finer i Richard Ashcroft
ACTUALIZADO POR:
Cristina Andrés-Lacueva, Rosina Malagrida i Josep Carreras
COORDINACIÓN:
Rosina Malagrida
FECHA: 26 d'octubre de 2018
DESARROLLADO POR:
ACTUALIZADO POR: