Guadalupe Aguarón BenítezMIR 1
Servicio de Obstetricia y Ginecología
PPÉÉRDIDA DE BIENESTAR FETALRDIDA DE BIENESTAR FETAL
� Síndrome clínico- metabólico deetiología diversa� Reversible en un principio, peroirreversible si persiste� Puede aparecer durante elembarazo y/o parto, � agudo o crónico,� Caracterizado:
hipoxiahipercapnia acidosis
� Traduce un defecto de la homeostasis fetal por alteraciones en los
intercambios maternofetales
� EHI
MECANISMOS DE ADAPTACIMECANISMOS DE ADAPTACI ÓÓN Y N Y COMPENSACICOMPENSACIÓÓN FETALES ANTE LA HIPOXIAN FETALES ANTE LA HIPOXIA
� RESERVA FETAL
� A. ADAPTACIONES FETALES A LA HIPOXIA
� - Mayor afinidad por O2 de la hemoglobina fetal.
� - Mayor capacidad de los tejidos para extraer O2.
� - Mayor resistencia tisular a la acidosis.
METABOLISMO CELULARMETABOLISMO CELULAR
GLUCOSA
OXIGENO
GLUCOGENO
METABOLISMO AEROBIO
ENERGIA
CO2
H2O
GLUCOSAGLUCOGENO
METABOLISMO ANAEROBIO
ENERGIA
AC. LACTICO
� B. MECANISMOS DE
COMPENSACIÓN DE LA
ASFIXIA
� - Redistribución del flujo sanguíneo.
� - Bradicardia.
� - Menor consumo de O2.
� - Glucolisis anaerobia.
� Acidosis
� Agotamiento reservas HC
� Hemoconcentración,HiperK, shock, lesiones orgánicas
MUERTE
A+B= RESERVA FETALA+B= RESERVA FETAL
RESPUESTA FETAL A LAS DISTINTAS RESPUESTA FETAL A LAS DISTINTAS FASES DE LA HIPOXIAFASES DE LA HIPOXIA
Tiempo
Sa
tura
cion
de O
xige
no
Días y semanas Horas Minutos
Hipoxemia
HipoxiaAsfixia
Respuesta Fetal
Captura más eficaz de O2
Disminución actividad
Disminución velocidad
crecimiento
Mantenimiento balance
energético
RESPUESTA FETAL A LAS DISTINTAS RESPUESTA FETAL A LAS DISTINTAS FASES DE LA HIPOXIAFASES DE LA HIPOXIA
Tiempo
Sa
tura
cion
de O
xige
no
Días y semanas Horas Minutos
Hipoxemia
Hipoxia
Asfixia
Respuesta Fetal
Liberación de hormonas
de estrés.
Redistribución del flujo
Metabolismo anaerobio
en tej, periféricos
Mantenimiento balance
energético
RESPUESTA FETAL A LAS DISTINTAS RESPUESTA FETAL A LAS DISTINTAS FASES DE LA HIPOXIAFASES DE LA HIPOXIA
Tiempo
Sa
tura
cion
de O
xige
no
Días y semanas Horas Minutos
Hipoxemia
Hipoxia
Asfixia
Respuesta Fetal
Reacción de alarma.
Metabolismo anaerobio en
órganos centrales
El corazón no funciona
MMÉÉTODOS DE CONTROL DEL BIENESTAR TODOS DE CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTOFETAL INTRAPARTO
� Control de la expulsión de meconio:� Amnioscopia� Visión directa
�� Control de la FCF:Control de la FCF:
�� AuscultaciAuscultacióón simplen simple
�� MonitorizaciMonitorizaci óón biofn biofíísicasica� Control del equilibrio ácido- base:
� Monitorización bioquímica intermitente� Monitorización bioquímica continua
� Otros métodos de control:� Análisis del intervalo ST del ECG fetal� Pulsioximetría
MMÉÉTODOS DE CONTROL DEL BIENESTAR TODOS DE CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTOFETAL INTRAPARTO
� Control de la expulsión de meconio:� Amnioscopia� Visión directa
� Control de la FCF:� Auscultación simple� Monitorización biofísica
� Control del equilibrio ácido- base:� Monitorización bioquímica intermitente� Monitorización bioquímica continua
� Otros métodos de control: � Análisis del intervalo ST del ECG fetal� Pulsioximetría� Estimulación fetal
RCTGRCTG
FCF:� Taquicardia
� Moderada (160- 180 lat/min)� Marcada ( >180 lat/min)
� Bradicardia:� Moderada (100-120 lat/min)� Marcada (<100 lat/min)
VARIABILIDAD:
� Aumentada:(>25 lat/min)
� Disminuida: (< 6 lat/min), ausente (ritmo silente)
� Sinusoidal:( 5-15 lat/min)
� Marcada: ( >15 lat/min)
REACTIVIDAD:� Aceleraciones
� Deceleraciones o Dips:� Uniformes: Precoces
Tardíos
� Variables: Típicas
Atípicas
Peor pronóstico. Hipoxia fetal
� CARDIOTOCOGRAFÍA
� sensibilidad>95% para predecir la acidosis fetal
� Especificidady por ello una alta tasa de falsos positivos
� TFP: 50-70%
RCTG continuoRCTG continuoNormalNormal
DudosoDudoso
�� Criterios universales de actuaciCriterios universales de actuacióónn
�� Importante punto de vista MImportante punto de vista Méédicodico--LegalLegal
PatolPatolóógicogico
RegistroRegistro
�� FFáácil de identificar. cil de identificar.
�� Línea de base110110--160160
�� Variabilidad ≥≥5 (6 a 25lpm)5 (6 a 25lpm)
�� Dips: nono
�� Aceleraciones: SiSi
�� Riesgo de hipoxia y acidosis Riesgo de hipoxia y acidosis muy bajo (bajo FN)muy bajo (bajo FN)
NICE (NICE (NationalNational InstituteInstitute ofof HealthHealth andand ClinicalClinical ExcellenceExcellence ))
Chandraharan E., ArulkumaranS.”Prevention of birth asphyxia: responding appropriately tocardiotocograph (CTG) traces”; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2007
NormalNormal
PatolPatolóógicogico
�� FFáácil de identificarcil de identificar
��Riesgo de hipoxia y acidosis altoRiesgo de hipoxia y acidosis alto
�Linea de base:: <100 <100 >180 >180 Sinusoidal (mSinusoidal (máás 10 minutos)s 10 minutos)
�� Variabilidad : <5 (<5 (≥≥90 minutos)90 minutos)
�� Dips: Variables atVariables atíípicas (>30 picas (>30 minmin))TardTardíías recurrentes (>30 as recurrentes (>30 minmin))ÚÚnica prolongada (mnica prolongada (máás 3 minutos)s 3 minutos)
ExtracciExtraccióón fetal inmediatan fetal inmediata
VVíía dependiendo de las condiciones obsta dependiendo de las condiciones obstéétricastricas
DudosoDudoso�� Gran variabilidad Gran variabilidad interinter--intraobservadorintraobservador
�� Riesgo de hipoxia y acidosis impredecible: pobre VPPRiesgo de hipoxia y acidosis impredecible: pobre VPP
�� Gran porcentaje de intervencionismo obstGran porcentaje de intervencionismo obstéétricotrico
�� Línea de base: 100100--109 109 lpmlpm161161--180180
�� Variabilidad: <5 (>40 minutos y <90 minutos) o > 25lpm durante < 90 <5 (>40 minutos y <90 minutos) o > 25lpm durante < 90 minmin))� Dips: PrecocesPrecoces
VariablesVariablesÚÚnica Prolongada (no mnica Prolongada (no máás 3 minutos)s 3 minutos)
�� Aceleraciones: Su ausencia con resto de parSu ausencia con resto de paráámetros normales: significado inciertometros normales: significado incierto
EstandarizaciEstandarizacióón de criterios n de criterios
Uso de métodos complementarios para disminuir FP
� Reducción a la mitad de crisis epilépticas neonatales (RR 0,50;IC 95%:0,31 a o,80; n= 32386;9 ensayos)
� No impacto significativo en la parálisis cerebral(RR 1,74; IC 95%: 0,97 a 3,11; n=13252; 2 ensayos)y tasa de mortalidad perinatal general(RR 0,85: IC 95%: 0,59 a 1’23: n=33513; 11 ensayos)
� Mayor incidencia de cesáreas(RR 1,66; IC 95%: 1,30 a 2,13; n=18761; 10 ensayos)y partos instrumentados(RR 1,16; IC 95%: 1,01 a 1,32; n=18151; 9 ensayos)
RevisiRevisi óón n CochraneCochrane20082008
¿¿A largo plazo quA largo plazo quéé dadañño estamos evitando?o estamos evitando?¿¿Es asumible el mayor riesgo materno para evitar dicho daEs asumible el mayor riesgo materno para evitar dicho dañño?o?
¿¿Por quPor qu éé continuar con la continuar con la
monitorizacimonitorizaci óón fetal continua?n fetal continua?
Documento gráfico y continuo Importancia desde punto de vista médico-legal
En los casos de patrón no ominoso, pero compatible con RPBF, se debe recurrir a otros procedimientosque nos permitan asegurar el estado respiratorio fetal.
MMÉÉTODOS DE CONTROL DE BIENESTAR TODOS DE CONTROL DE BIENESTAR FETAL INTRAPARTOFETAL INTRAPARTO
� Control de la expulsión de meconio:� Amnioscopia� Visión directa
� Control de la FCF:� Auscultación simple� Monitorización biofísica
� Control del equilibrio ácido- base:� Monitorización bioquímica intermitente� Monitorización bioquímica continua
� Otros métodos de control: � Análisis del intervalo ST del ECG fetal� Pulsioximetría� Estimulación fetal
CONCEPTO DE PH Y GASOMETRCONCEPTO DE PH Y GASOMETR ÍÍ AA
� Ph: logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones. Influido por factores respiratorios y metabólicos
� PCO2: Indicador de la cantidad de CO2 que está disuelto en la sangre
� PO2: cambios en la homeostasis fetal con más rapidez que la concentración de hidrogeniones.
� Déficit de bases: Componente metabólico del estado ácido-base.
� Prueba de oro paradiagnóstico acidosis fetal
VENTAJASVENTAJAS�� FFáácil de realizarcil de realizar�� RelaciRelacióón estrecha con la acidosis fetaln estrecha con la acidosis fetal�� Si < 7,20 se considera predecible de acidosis fetal, ya que se Si < 7,20 se considera predecible de acidosis fetal, ya que se
relaciona con un relaciona con un PhPh en arteria umbilical de 7,15en arteria umbilical de 7,15�� SensibilidadSensibilidad�� VPPVPP
INCONVENIENTESINCONVENIENTES� FP: 11% “ aumento de la acidez de origen materno”� Invasivo� No continuo� Requiere repetidas muestras a lo largo del parto.
Evaluación estado fetal intraparto
FINALIDAD DEL MICROANFINALIDAD DEL MICROAN ÁÁLISIS DE SANGRE LISIS DE SANGRE FETALFETAL
1.% de diagnóstico de FP de RPBF inherentes a otros procedimientos de monitorización :
registro de la FCF
pulsioximetría fetal, etc),
2.Trata de lograr un mejor resultado perinatal con el menor número de cesáreas posibles.
La monitorización bioquímica complementa la monitorización biofísica y determina, de una manera absoluta, la existencia o no de un compromiso de la
salud fetal.
INDICACIONESINDICACIONES
� Patrón dudoso, patológico o de mal pronóstico de la frecuencia cardiaca fetal en la monitorización electrónica fetal.
� Actualmente también debe ser considerada una indicación la presencia de valores de pulsioximetríafetal <30% o trazados del segmento ST bifásicos.
OBTENCION DE LA MUESTRA DE OBTENCION DE LA MUESTRA DE SANGRE FETALSANGRE FETAL
MMÉÉTODOTODO
INTERPRETACIINTERPRETACIÓÓNN
NormalNormal
pHpH DilataciDilatacióónn ExpulsivoExpulsivo
7.257.25--7.457.45 7.207.20--7.457.45
EBEB +5 y +5 y ––12mEq12mEq/l/l
pCO2pCO2fetalfetal
3030--70 70 mmHgmmHg (45)(45)
pO2pO2 fetalfetal 1515--25 25 mmHgmmHg (20)(20)
SatSat O2O2 > 30%> 30%
pHpH
7.207.20--7.247.24 LeveLeve--preacidosispreacidosis
7.157.15--7.197.19 ModeradaModerada
7.107.10--7.147.14 GraveGrave
<7.10<7.10 Muy graveMuy grave
••EB: normalEB: normal
••pCO2pCO2>60>60
••pH<7,25pH<7,25
Respiratoria: Respiratoria: mejor pronmejor pronóósticostico
••EB: < EB: < --1212
••pCO2pCO2>60>60
••EB: < EB: < --1212
••pCO2pCO2: 40: 40--5050
MetabMetabóólica: peor lica: peor pronpronóósticostico
Mixta: pronMixta: pronóóstico stico inciertoincierto
ACIDOSISACIDOSIS
SEGOSEGO
� Cierto grado de dilatación cervical
� Presentación fetal accesible
� Amniorrexis
� Información puntual
LIMITACIONESLIMITACIONES
� Incremento del riesgo de transmisión vertical: VIH, VHC, VHB
� Sospecha o diagnóstico de coagulopatía fetal
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
FUENTES DE ERRORFUENTES DE ERROR
�� ExposiciExposicióón al aire: aspirado n al aire: aspirado lento, tubo de pllento, tubo de pláástico (en lugar stico (en lugar de de vvíídriodrio))
�� Burbujas de aire >10%Burbujas de aire >10%
pHpH
�� ContaminaciContaminacióón con LA, heparinan con LA, heparina
�� Caput y presiCaput y presióón excesiva del n excesiva del amnioscopioamnioscopio
�� Fiebre maternaFiebre materna
�� Acidosis maternaAcidosis materna
�� ContracciContraccióón uterinan uterina
�� DecDecúúbito dorsal maternobito dorsal materno
�� Tiempo extracciTiempo extraccióónn--determinacideterminacióónn
pHpH
“ Manual de Asistencia al parto y puerperio normal”; Sección de Medicina Perinatal de la SEGO
MMÉÉTODOS DE CONTROL DEL BIENESTAR TODOS DE CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTOFETAL INTRAPARTO
� Control de la expulsión de meconio:� Amnioscopia� Visión directa
� Control de la FCF:� Auscultación simple� Monitorización biofísica
� Control del equilibrio ácido- base:� Monitorización bioquímica intermitente� Monitorización bioquímica continua
� Otros métodos de control: � Análisis del intervalo ST del ECG fetal� Pulsioximetría� Estimulación fetal
OTROS MOTROS MÉÉTODOS CONTINUOS DE CONTROLTODOS CONTINUOS DE CONTROL
¿¿Se justifica su uso?Se justifica su uso?
Disminuir falsos positivos de la monitorizaciDisminuir falsos positivos de la monitorizacióónn
Disminuir intervencionismo obstDisminuir intervencionismo obstéétricotrico
Sin aumentar o disminuyendo morbilidad fetal/neonatalSin aumentar o disminuyendo morbilidad fetal/neonatal
PULSIOXIMETRPULSIOXIMETR ÍÍ A FETALA FETAL� Registro continuo de la saturación arterial de oxígeno: HIPOXEMIA
� Se basa en la diferente absorción de la luz por la hemoglobina y en cambios pulsátiles de la sangre arterial
� Absorción luminosa es distinta en la Hb oxidada y la reducida
••Registro grRegistro grááfico y fico y continuocontinuo
••MMíínimamente invasivonimamente invasivo
••No: placenta previa. No: placenta previa. InfecciInfeccióón genital activan genital activa
••Seguro para la madre y Seguro para la madre y fetofeto
••LocalizaciLocalizacióón placentarian placentaria
••AmniorrexisAmniorrexis
••PresentaciPresentacióón y posicin y posicióónn
••Meconio espesoMeconio espeso
••Vello, piel oscuraVello, piel oscura
SpO2 30%SaO2 < ó = 30% durante >2min pH< 7,20
durante >10min pH<7,15EB > ó= 12mmol
ACOG: no puede recomendarse el uso de la pulsioximetríade forma rutinaria. Podría aumentar el coste de atención médica sin mejora cierta de los resultados clínicos.
Arritmias fetales mArritmias fetales méétodo de eleccitodo de eleccióónn
SEGO
� Incluye 5 ensayos� 7 424 embarazos
REVISIREVISIÓÓN N COCHRANE 2007COCHRANE 2007
RCTG y RCTG y pulsioximetrpulsioximetrííaa VS RCTG sVS RCTG sóólolo
East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM Oximetría de pulso fetal para la evaluación del feto durante el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Los datos proporcionan apoyo limitado al uso de la oximetría de pulso fetal cuando se utiliza en presencia de una CTG desalentadora, para reducir la cesárea por estado fetal desalentador. El agregado de la oximetría de pulso fetalno reduce las tasas generales de cesárea. Se necesita un mejor método para evaluar el bienestar fetal en el trabajo de parto.
ECG fetal (STAN)ECG fetal (STAN)
ECG fetal (AnECG fetal (An áálisis del Slisis del S --T)T)
� Basado en la sensibilidad similar de cerebro y miocardio ante la hipoxia
� Así respuesta del miocardio da información indirecta del cerebro
� STAN: sólo aplicable a gestaciones > ó = 36 semanas.
OxOxíígeno disponiblegeno disponible OxOxíígeno consumidogeno consumido
AdaptaciAdaptacióón fetaln fetal
ANÁLISIS SEGMENTO ST
Saturación de O2.
Hemoglobina
Flujo sanguíneo
miocardio
Frecuencia cardiaca
Presión sanguínea
Contractilidad
miocardica
PositivoPositivo NegativoNegativo
ST NORMALST NORMAL
BALANCE ENERGETICO EN EL MIOCARDIOBALANCE ENERGETICO EN EL MIOCARDIO
SaturaciSaturacióón de O2.n de O2.
HemoglobinaHemoglobina
Flujo sanguFlujo sanguííneo neo
miocardiomiocardio
ActivaciActivacióón receptores Bn receptores B
LIBERACIONLIBERACION
ADRENALINAADRENALINA
�� Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca
�� PresiPresióón sangun sanguííneanea
�� Contractilidad miocContractilidad miocáárdicardicaNegativoNegativo
PositivoPositivo
Aumento amplitud ONDA TAumento amplitud ONDA T
K
BALANCE ENERGETICO EN EL MIOCARDIOBALANCE ENERGETICO EN EL MIOCARDIO
NegativoNegativo
PositivoPositivo
ST ST bifasicobifasico•• Grado 1Grado 1
•• Grado 2Grado 2
•• Grado 3Grado 3
BALANCE ENERGETICO EN EL MIOCARDIOBALANCE ENERGETICO EN EL MIOCARDIO
TIPOS ST BIFASICOSTIPOS ST BIFASICOS
Grado 1Grado 1
Grado 2Grado 2
Grado 3
� Incluye 4 ensayos � Análisis del segmento ST: 3 ensayos� Análisis de la duración PR: 1 ensayo
� 9829 pacientes de parto > 34 semanas
RevisiRevisióón n CochraneCochrane
RCTG y ECG fetal RCTG y ECG fetal vsvs RCTG sRCTG sóólolo
(Revisión Cochrane traducida) Neilson JPDe La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2008. Oxford, Update Software Ltd
En comparación con la monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal sola:
• El uso del análisis del segmento ST adyuvantese asoció con menos neonatos con acidosis metabólica severa al nacer( ( [RR] 0,64; (IC) del 95%: 0,41 a 1,00; 8108 neonatos)• Menos recién nacidos con encefalopatía neonatal(3 ensayos, RR 0,33; IC del 95%: 0,11 a 0,95) aunque el número absoluto de neonatos con encefalopatía fue bajo (n = 17) •Menos muestras de cuero cabelludo fetal durante el trabajo de parto (3 ensayos, RR 0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,86) •Menos partos vaginales instrumentales(3 ensayos, RR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,96).
No hubo diferenciaestadísticamente significativa en:�Cesárea(3 ensayos, RR 0,97; IC del 95%: 0,84 a 1,11) �Puntuación de Apgar menor a 7 a los cinco minutos(3 ensayos, RR 0,80; IC del 95%: 0,56 a 1,14) �lngresos a la unidad de cuidados especiales(3 ensayos, RR 0,90; IC del 95%: 0,75 a 1,08). Aparte de la tendencia a realizar menos partos quirúrgicos (un ensayo, RR 0,87; IC del 95%: 0,76 a 1,01), se encontraron pocas pruebas de que la monitorización con el análisis del intervalo PR haya brindado algún beneficio.
CONCLUSIONES GENERALESCONCLUSIONES GENERALES
� ACTUALMENTE parece difícil disminuir tasas de muerte perinatal y secuelas neurológicas secundarias a ASFIXIA INTRAPARTO
� Mayoría son eventos ANTEPARTO
�� RCTG continuoRCTG continuo–– Otros mOtros méétodos de control todos de control –– ÚÚnico mnico méétodo de control GRtodo de control GRÁÁFICO y CONTINUOFICO y CONTINUO–– Bajo VPP: importante intervencionismo obstBajo VPP: importante intervencionismo obstéétricotrico
CONCLUSIONES GENERALESCONCLUSIONES GENERALES
� Métodos COMPLEMENTARIOS a la monitorización continua
� Disminuye la tasa de partos operatorios por RPBF en CTG–– Menor morbilidad maternaMenor morbilidad materna–– Menor coste econMenor coste econóómicomico
� Sin aumentar morbilidad neonatal�� Son mSon méétodos mtodos máás objetivos que s objetivos que cardiotocografcardiotocografííaa�� MMéétodos continuos (todos continuos (pulsioximetriapulsioximetriay ECG)y ECG)
PulsioximetrPulsioximetrííaa ECG fetalECG fetalPhPh
GRACIAS
Fotografía : ANNE GUEDDES