Comisión de Cuidados de Área
Guía de Actuación Compartida en Deterioro de la Integridad CutáneaÁrea de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
GUÍA DE ACTUACIÓN COMPARTIDA: Deterioro de la Integridad Cutánea
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Guía de Actuación Compartida en Deterioro de la Integridad CutáneaÁrea de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
ÍNDICE
AUTORES.............................................................................................................................- 3 -
REVISIÓN 2010....................................................................................................................- 3 -
INTRODUCCIÓN..................................................................................................................- 4 -
JUSTIFICACIÓN..................................................................................................................- 4 -
OBJETIVOS..........................................................................................................................- 5 -
POBLACIÓN DIANA...........................................................................................................- 5 -
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.............................................................................................- 5 -
PLAN DE ACTUACIÓN......................................................................................................- 5 -a) Algoritmo diagnóstico................................................................................................- 6 -
ÁRBOLES DE DECISIÓN..................................................................................................- 7 -b) Circuito Coordinación AH-AP para la Atención Sanitaria a Personas con Úlceras por Presión....................................................................................................- 9 -
c) Circuito Coordinación AP-AH para la Atención Sanitaria a Personas con Úlceras por Presión..................................................................................................- 10 -
RECURSOS MATERIALES.............................................................................................- 11 -
INDICADORES...................................................................................................................- 12 -
BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................- 13 -
ANEXO I:.............................................................................................................................- 14 -
CORRECCIONES SOBRE CIRCUITO DE COORDINACIÓN INTERNIVELES, EN CUANTO A CONSECUCIÓN DE MATERIAL FUNGIBLE..........................................- 14 -
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AUTORES
- Comisión de Cuidados de Área Distrito Sanitario Axarquía:
o Raquel Molina Mérida, presidenta. Supervisora de Traumatología. HCA1. o Salvador Alarcón Morales, secretario. ECE2 Centro de Salud Vélez-Norte.o Mercedes Muñoz Conde. Enfermera de Hospitalización Médica. HCA.o Celia Berrocal Pastor. EHE3. HCA.o Jesús Nuevo Ábalos. ECE Centro de Salud Vélez-Sur.o Ana María Muñoz Flores. Enfermera de Servicios Críticos (Urgencias). HCA.o Javier García Díaz. Adjunto de Enfermería. Centro de Salud de Algarrobo.o Fernando Zubeldia Santoyo. Adjunto de Enfermería. Centro de Salud Vélez-
Sur.o Pedro Alcántara Campos. Supervisor de Hospitalización Médica. HCA.
REVISIÓN 2010
Se revisa el documento a enero 2010, formando parte de la Comisión de Cuidados de Área:
o Mª Dolores Ortega Carpio, presidenta. Enfermera Gestora de Casos. HCA.o Salvador Alarcón Morales, secretario. Enfermero Gestor de Casos, UGC4
Vélez-Norte.o Mercedes Muñoz Conde. Coordinadora de Cuidados UGC Medicina Interna.
HCA.o Celia Berrocal Pastor. Supervisora UGC Cirugía/Urología. HCA.o Javier García Díaz. Coordinador de Cuidados, UGC Algarrobo.o Pedro Alcántara Campos. Supervisor de UGC de Medicina Interna. HCA.o Roberto González Hidalgo. Coordinador de Cuidados, UGC Vélez-Norteo Mercedes López Vela. Enfermera UGC Traumatología. Hospital Comarcal
Axarquía.o Mª Victoria Ríos Ruiz. Enfermera Gestora de Casos, UGC Nerja.o Javier Recio López. Enfermero Comunitario, UGC Vélez-Sur.
Revisado por UGC de Farmacia de AGS Este de Málaga-Axarquía. (Mayo 2010)Revisado por Direcciones Asistenciales de AGS Este de Málaga-Axarquía. (Mayo 2010)
1 Hospital Comarcal Axarquía.2 Enfermera Comunitaria de Enlace.3 Enfermera Hospitalaria de Enlace.4 Unidad de Gestión Clínica
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INTRODUCCIÓN
La presente GAC ha sido elaborada por la Comisión de Cuidados del Área de Gestión Sanitaria (AGS5) Este de Málaga-Axarquía.
La Comisión de Cuidados de Área, está constituida por enfermeras del Hospital (AH) y Atención Primaria (AP). Es un órgano asesor que se crea para establecer canales efectivos de comunicación entre los profesionales de los dos ámbitos de atención, Hospital y Atención Primaria. Proporciona una visión continuada de la atención al ciudadano y un escenario compartido de cooperación entre ambos ámbitos asistenciales.
Dentro de la importancia que se ha otorgado desde el Servicio Andaluz de Salud (SAS) a la Continuidad Asistencial, y en el marco de la mencionada Comisión de Cuidados de Área, se plantea la necesidad de desarrollar Guías de Actuación Compartidas (GAC).
Esta guía pretende adecuarse a las mejores evidencias clínicas disponibles. También busca el respeto y mantenimiento de principios éticos. No está concebida como Guía de Práctica Clínica de prevención y tratamiento de UPP, para lo cual se remite a la “Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión” del Servicio Andaluz de Salud y las “Recomendaciones en la Atención a las Heridas. Deterioro de la Integridad Cutánea” del Distrito Sanitario Axarquía (Ver bibliografía).
JUSTIFICACIÓN
Los cuidados de la piel suponen para las enfermeras un reto. Intervenir para mantener el equilibrio o la reposición de la piel dañada forma parte del trabajo cotidiano de la enfermera. Existe una falta de unidad de criterios en las intervenciones enfermeras, dirigidas a solucionar los problemas de deterioro de la piel. Así mismo, la falta de circulación de información entre las enfermeras puede generar discontinuidad en los cuidados, intra e interniveles, lo cual puede afectar a la calidad de los cuidados que prestan las enfermeras y a la seguridad de las personas a las que se atiende.
5 AGS: Área de Gestión Sanitaria. En lo sucesivo referido al Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía.
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OBJETIVOS
- Disponer de una herramienta de trabajo ágil en la toma de decisiones de las enfermeras
- Mejorar la información y la comunicación entre los profesionales del AGS. - Mejorar la Calidad Asistencial y la Seguridad del paciente a través de la
disminución de la variabilidad de la práctica clínica enfermera- Mejorar la Satisfacción de los usuarios, incentivando la toma de decisiones
compartida
POBLACIÓN DIANA
La población susceptible de recibir cuidados derivados de esta Guía es:
Personas con riesgo de UPP Personas que padezcan UPP Cuidadoras de estas personas mencionadas.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Índice de Barthel menor o igual a 60 y/o indice de Norton menor a 14 Padecer UPP
PLAN DE ACTUACIÓN.
a. Algoritmo diagnósticob. Circuito Coordinación AH-AP para la Atención Sanitaria a Personas
con Úlceras por Presiónc. Circuito Coordinación AP-AH para la Atención Sanitaria a Personas
con Úlceras por Presión
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a) Algoritmo diagnóstico
(Ver Algoritmo diagnóstico de la “Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión” del Servicio Andaluz de Salud)
IngresoValoración del paciente y Valoración del riesgo
Reevaluación periódica
¿Tiene riesgo?NORTON
Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea
Deterioro de la Integridad Cutánea
¿Tiene úlceras? ¿Estadío I ó II?
NIC 3540Prevención de las
UPP
Prevenir nuevas lesiones y tratar
las presentes
NIC 3520Cuidados de las
UPP
Deterioro de la Integridad Tisular
NOSÍSÍ NO
SÍ
NO
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ÁRBOLES DE DECISIÓN
Valoración del paciente:Escala de NortonEscala de Barthel
¿Hay lesión o solo
riesgo?
MEDIDAS DE PREVENCIÓNAliviar Presión: Cambios Posturales, Superficies EspecialesÁcidos Grasos HiperoxigenadosAplicación Apósitos: Hidrocoloides, HidrocelularesHigieneHidrataciónNutrición: incrementar aporte proteico.
VALORACIÓN DE LA LESIÓNLocalizaciónEstadíoTamaño: altura, anchura y profundidadTipo de tejido del lechoExudado: cantidad y tipoPiel perilesionalDolorAntigüedad y evolución
Medidas Prevención
Lesión
Riesgo
¿Signos de Infección?
Exudado purulentoEritemaDolorFiebreTumefacción de bordes
Ver Cuadro específico de intervención en úlceras infectadas
ÚLCERA NECROTICA (seca/húmeda)Limpieza con Antisépticos: Clorhexidina previa a desbridamiento cortante. Lavado con S.F. y continuar con desbridamiento enzimático y/o autolíco: enzimas y/o hidrogelCubrir luego con apósito hidropolimérico Curas c/ 3 días
ÚLCERA CON ESFACELOS BLANDOS Y ABUNDANTE EXUDADOLimpieza con S.F. Cubrir conAlginato + Hidropolimérico
Curas c/ 3-5 días
ÚLCERA CON TEJIDO DE GRANULACIÓN OÚLCERA INCIPIENTE:Eritema, flictena Limpieza con S.F. Hidrogel + Hidropolimérico o hidrocoloide
Curas c/ 5-7 días hasta CURACIÓN
No
VALORACIÓN DE LA LESIÓN DE FORMA PERIÓDICA
Sí
Árbol de decisiones en úlceras por presión
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Consideraciones:No hay evidencias que avalen el uso sistemático de antisépticos.No hay evidencias que justifiquen la aplicación de antibióticos tópicos en heridas crónicas.Su utilización entraña diferentes riesgos: resistencias, sensibilización, alergias, reacciones cruzadas, etc.
Toma de muestra: EscobillónPunción aspiración
Tratamiento de la lesión:Limpieza y desbridamiento.Lavado con suero fisiológico.Aplicación de apósito con Plata.Cubrimos con apósito hidropolimérico.Añadir alginato si alto grado de exudado.Si poco exudado gel amorfoCambio cada 48/72 horas.
Signos de Infección:CelulitisCambios en la naturaleza del dolorCrepitaciónAumento del volumen del exudadoExudado purulentoExudado seroso con inflamaciónEritema progresivamente mayorTejido viable que se vuelve esfaceladoDolorFiebreTumefacción de bordesCalor en los tejidos circundantesRetraso en cicatrizaciónAumento de tamaño de la herida pese al alivio de la presiónTejido de granulación que sangra con facilidadMal olor Edema
REVALORACIÓN DE LA LESIÓN DE FORMA PERIÓDICA.Cada 2/3 semanas.Antes, si hay cambios relevantes negativosNegativo:
Continuar con tratamiento previo y ver evolución.
Positivo:Si la evolución es favorable continuar con tratamiento previo.
Positivo:Si no hay evolución favorable aplicar tratamiento específico sistémico, según antibiograma.
Resultado toma de muestra:
Justificación: Documento de posicionamiento GNAUPP nº 4 de 09/2005. Proceso Delphi para identificación de los signos clínicos de infección.
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Árbol de decisiones en úlceras por presión con infección
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b) Circuito Coordinación AH6-AP para la Atención Sanitaria a Personas con Úlceras por Presión.
6 Obsérvese en el gráfico en lugar de AH (Atención en Hospital) pone AE (Atención Especializada). Sacado literalmente de la Guía de Práctica Clínica del Servicio Andaluz de Salud.
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c) Circuito Coordinación AP-AH para la Atención Sanitaria a Personas con Úlceras por Presión7.
7 En el ingreso de un paciente en el Hospital, para el mantenimiento de la Continuidad Asistencial, hasta la implantación definitiva de DIRAYA, en todas las Unidades, la comunicación se hará vía telefónica entre Hospital y Atención Primaria.
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RECURSOS MATERIALES
Desde la Comisión de Cuidados de Área se planteó la necesidad de unificación de RRMM8, en el AGS, en materia de prevención y cura de UPP. Como respuesta a ésto, se formó una comisión técnica que, en base a las recomendaciones de la “Guía de Práctica Clínica de UPP” del SAS y las “Recomendaciones en la Atención de las Heridas, Deterioro de la Integridad Cutánea” editado por el Distrito Axarquía, asesoró sobre los productos del mercado que mostraban la mejor evidencia disponible en resultados sobre prevención y cura de UPP. En base a ello, se ha hecho una unificación de productos a utilizar (Ver ANEXO I).
8 RRMM: Recursos Materiales.
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INDICADORES
Criterio Indicador Aclaraciones Fuente de datos
Periodi-cidad
Estándar
Difusión entre los profesionales del AGS
Nº de profesionales que asisten a las sesiones de difusión * 100 / Nº total de profesionales
Profesionales: Enfermeras, auxiliares de enfermería y médicos
Actas de asistencia a las sesiones de difusión
1er semestre de 2010
60%
Todas las Unidades del AGS disponen de esta GAC9
Nº de Unidades del AGS que disponen de la GAC y GPC * 100 / Nº total de Unidades
Las Guías estarán disponibles a todos los profesionales de las Unidades
Unidades de la AGS
1er semestre de 2010
100%
Todos los pacientes con UPP10 dados de alta en Hospital llevan ICC11 con diagnóstico Deterioro de la Integridad cutánea registrado
Nº de pacientes con ICC al alta y con UPP, registrada en dicho informe de alta en Hospital * 100 / Nº de pacientes con UPP de alta en Hospital
BD12 de ICC CMBD
HospitalAnual 80%
Pacientes al alta con ICC con RDIC registrado que se les visita en las primeras 72h
Nº de pacientes al alta con ICC con RDIC registrado visitados antes de 72h * 100 / Nº total de pacientes al alta con ICC con RDIC registrado
BD13 de ICC Auditoría
DIRAYA (A.P.)
Anual 70%
Satisfacción de los usuarios respecto a la coordinación AP-Hospital al alta en Riesgo y Deterioro de la Integridad Cutánea
Nº de pacientes con UPP o RDIC al alta con satisfacción superior al 90% * 100 / Nº total de usuarios con UPP o RDIC al alta encuestados
EncuestaTelefónica Satisfacción 4 ó 5 en escala Liker
Encuesta de Satisfacción específica elaborada por la Comisión de Cuidados de Área
Anual 75%
9 Guía de Actuación Compartida10 Úlceras por Presión11 Informe de Continuidad de Cuidados12 Base de Datos de Informes de Continuidad de Cuidados13 Base de Datos de Informes de Continuidad de Cuidados
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BIBLIOGRAFÍA.
1) Comisión de Cuidados de Área. Contrato Programa Distrito Sanitario Axarquía 2005-2008.
2) NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2003-2004. Edición especial para enfermeros y enfermeras del SAS. 2003.
3) Johnson M. et al. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3ª Edición. Elsevier. 2005.
4) McCloskey J. et al. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª Edición. Elsevier. 2005.
5) Luis Rodrigo MT. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y Guía Práctica. 3ª Edición. Barcelona. Ed. Masson. 2002.
6) Páginas Web del SAS, Procesos Asistenciales Integrados, Planes de Cuidados:
a. http://www.csalud.junta-andalucia.es/procesos/listados.asp b. http://www.csalud.junta-andalucia.es/procesos/listados.asp?sellista=4
7) Luís Rodrigo MT. De la Teoría a la Práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el Siglo XXI. 2ª Edición. Ed. Masson. 2000.
8) Guía de Práctica Clínica para el Manejo del Deterioro de la Integridad Cutánea: Úlceras por Presión. Distrito Sanitario Málaga. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Málaga 2004.
9) Recomendaciones en la Atención a las Heridas. Deterioro de la Integridad Cutánea. Distrito Sanitario Axarquía. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. (2008).
10)Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2007.
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ANEXO I
Tabla 1: Cuadro Unificación de Materiales AGS Este de Málaga-AxarquíaPRODUCTO INDICACIONES CAMBIO COMBINA CON…
Ácidos grasos hiperoxigenados
o Prevención de UPP o Estadío I
De 2 a 3 veces al día
No tiene incompatibilidad, impide adherencia de apósitos
Pomadas de óxido de Zinc
o Prevención de UPP o Protección maceración
Al curar o lavar
Resiste lavado, retirar con subst. oleosa
Apósito Hidrocoloide
o Prevención en friccióno Estadío I y II o Exudado bajoo Fase final granulación
-Preventivoc/7días-Curativoc/72 h
Sin incompatibilidad
Apósitos de espuma polimérica
o Prevención en presióno Exudado moderado/altoo Fase de desbridamientoo y granulación
De c/24h a c/7 días según saturación
Hidrogel, alginatos, carbón/plata, colagenasa.No deben usarse con agentes oxidantes que contengan hipocloritos,peróxido de hidrógeno o éter.
Apósito de Carbón activo con plata
o Infección y/o mal olor.o Precisa apósito
secundario
24-72 horas Combina con apósitos e hidrogel.No emplear con colagenasa antibiótico local o subst. yodadasni en personas sensibibles Nylon
Apósitos de Alginato Cálcico
o Precisa apósito secundarioo 1ª Infeccióno 2ª Exudado abundanteo 3º Tras desbridamineto
cortante
1ª-24-72 horas 2ª-según saturación3º-24 horas
1ª-todo tipo de apósitos
2ª-todo tipo de apósitos y colagenasa
Hidrogeles o Desbridamientoo Precisa apósito
secundarioo Infección y todo tipo
herida
De c/24-72hsegún producto asociado
No tiene incompatibilidades
Pomada de Colagenasa
o Desbridamientoo Precisa apósito
secundario
De c/24-48h Precisa apósito secundario, no combina con plata o subst. yodadas
Malla siliconada autoadhesiva
o Preservación lecho de la herida, y piel perilesionalo Heridas infectadas, o Precisa cubrir con gasas
Desde cada 8/h hasta c/7 días
Combina con todo, incluso antibioterapia
Apósito modulador de la Proteasa
o Heridas crónificadas con tej. de granulación y donde se ha descartado infección o Precisa apósito
secundario
Inicio c/ 24 h.Hasta llegar a 72 h.
Combina con apósito hidroceular
Antiséptico Clorhexidina 1%
o Previo a desbridamiento cortante y toma de muestraso Utilizar en piel sana
Al realizar la técnica, dejando actuar de 3 a 5 min.
Incompatible tej. granulaciónNo emplear sistemáticamente. Interacciona con otros antisépticos
Sulfadiacina o Heridas infectadas Ideal c/8 Incompatible con substancias
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argéntica en pomada
como segunda opción.
horas yodadas y otros antisépticos.
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