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L ibertad y OrdenLibertad y
Orden
COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Gua de prctica clnica
para la deteccin temprana,diagnstico y tratamiento de lafase aguda de intoxicacin depacientes con abuso odependencia del alcohol
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia
Gua para profesionales de la salud 2013 - Gua No. 23
Centro Nacional de Investigacin en Evidencia
y Tecnologas en Salud CINETS
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Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias
Gua de prctica clnica para la deteccin temprana, diagnstico
y tratamiento de la fase aguda de intoxicacin de pacientes con
abuso o dependencia del alcohol 2013 Gua No. 23
ISBN: 978-958-8838-21-2
Bogot. Colombia
Abril de 2013
Nota legal
Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los
dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la
clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento
en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre
los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo
de la presente convocatoria y del contrato de inanciamiento resultante
de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y
Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos
suscritos para este efecto.
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Ministerio de Salud y Proteccin Social
Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Proteccin Social
Fernando Ruiz GmezViceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
Norman Julio Muoz MuosViceministro de Proteccin Social
Gerardo Burgos BernalSecretario General
Libertad y Orden
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Departamento Administrativo
de Ciencia, Tecnologa e Innovacin -
Colciencias
Carlos Fonseca ZrateDirector General
Paula Marcela Arias PulgarnSubdirectora General
Arleys Cuesta SimancaSecretario GeneralAlicia Rios Hurtado
Directora de Redes de ConocimientoCarlos Caicedo Escobar
Director de Fomento a la InvestigacinVianney Motavita Garca
Gestora del Programa de Salud en Ciencia,Tecnologa e Innovacin
Libertad y Orden
COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
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Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud
Hctor Eduardo Castro JaramilloDirector Ejecutivo
Aurelio Meja MejaSubdirector de Evaluacinde Tecnologas en Salud
Ivn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica
Diana Esperanza Rivera RodrguezSubdirectora de Participacin y Deliberacin
Raquel Sofa Amaya Arias
Subdireccin de Difusin y Comunicacin
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Autores y colaboradores
Ricardo de la Espriella GuerreroLder Experto metodolgico ytemticoPontificia Universidad Javeriana
Mdico psiquiatra, TerapeutaSistmico, Magster en Epidemiologa
Clnica.Ana Mara de la Hoz BradfordCoordinadora Experta metodolgicaPontificia Universidad Javeriana
Mdica, Magistra en EpidemiologaClnica
Patricia Hidalgo MartnezCoordinadora(hasta noviembre de 2011)Pontificia Universidad Javeriana
Mdica internista, neumloga,especialista en medicina del sueo,magistra en epidemiologa clnica.
Equipo Desarrollador
EQUIPO METODOLGICO
Carlos Gmez RestrepoExperto metodolgico y temtico
Pontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMdico psiquiatra, psicoanalista,
psiquiatra de enlace, magster enepidemiologa clnica.
Juliana Guzmn MartnezAsistente de investigacinPontificia Universidad Javeriana
Mdica, Candidata a magster enepidemiologa clnica
Michelle Corts BarrAsistente de investigacinPontificia Universidad Javeriana
Mdica, magistra en educacin,candidata a magster enepidemiologa clnica
Patricia Rodrguez LeeAsistente de investigacin
Pontificia Universidad JaverianaMdica psiquiatraAlina Uribe-Holgun Zarate
Asistente de investigacinPontificia Universidad Javeriana
Mdica, especialista en psiquiatra
EQUIPO TEMTICO
Miguel Cote Menndez
Experto temticoUniversidad Nacional de ColombiaMdico psiquiatra, Magister enPsicologa Clnica y Terapia deFamilia, Especialista en Abuso desustancias
Laura Marcela Gil LemusExperta temticaPontificia universidad Javeriana
Mdica psiquiatra, Especialista en
terapia con cognitivo conductualNathalie Tamayo Martnez
Experta temticaPontificia Universidad Javeriana
Mdica psiquiatra, psiquiatra deenlace.
Ana Mara Cano RenteraExperta temtica
Asociacin Colombiana de PsiquiatraMdica psiquiatra
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Delia Cristina HernndezExperta temtica
Asociacin Colombiana dePsiquiatra
Mdica psiquiatra, Magistra enConductas AdictivasGabriel Hernndez Kunzel
Experto temticoAsociacin Colombiana dePsiquiatraMdico psiquiatra
Carlos Alberto Cardeo CastroExperto temticoUniversidad de Antioquia
Mdico psiquiatra, magsteren psicofarmacologa, psiquiatrade enlace
EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA
Daro Londoo TrujilloCoordinadorPontificia Universidad Javeriana
Mdico internista, neumlogo,
magster en epidemiologa clnicaAlejandra Taborda RestrepoApoyo econmicoPontificia Universidad Javeriana
Administradora en salud, especialistaen economa, magistra en salud
pblicaGloria Bernal Nisperuza
Apoyo econmicoPontificia Universidad Javeriana
Economista, magistra en economa
EQUIPO DE IMPLEMENTACIN
Natalia Snchez DazDesarrolladorPontificia Universidad Javeriana
Mdica, magistra en salud pblicainternacional, residente de
psiquiatra
Andrs Duarte OsorioDesarrolladorPontificia Universidad Javeriana
Mdico, especialista en medicina
familiar, magister en epidemiologaclnica
BIOESTADSTICA
Nelcy Rodrguez MalagnBioestadsticaPontificia Universidad Javeriana
Estadstica, especialista enepidemiologia clnica, magister
en salud pblica con nfasis enbioestadstica
EXPERTOS DE LA FUERZA DE TAREAAMPLIADA
Ana Lindy Moreno LpezColegio Colombiano de TerapiaOcupacionalExperta temtica
Ana Constanza Puerto EspinelColegio Colombiano de TerapiaOcupacionalExperta temtica
Francy Milena Rodrguez HerreraColegio Colombiano de PsicologaExperta temtica
Diana Luca Matallana EslavaPontificia Universidad Javeriana
Experta temtica
Hernn Santacruz OleasPontificia Universidad Javeriana
Experto temticoPablo Zuleta Gonzlez
Programa REDES, Clnica NuestraSeora de La PazExperto temtico
Ricardo Alvarado BestenePontificia Universidad Javeriana
Experto temtico
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USUARIOS
Representantes Comunidad deAlcohlicos Annimos (AA)Representantes de Al-Anon
EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO
Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad Javeriana
Gerencia GeneralJenny Severiche BezPontificia Universidad Javeriana
Asistente de gerenciaMarisol Machet Rico
Pontificia Universidad Javeriana
Asistente de gerencia
EQUIPO DE COORDINACIN EDITORIAL
Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad JaverianaDirector
Ana Mara De la Hoz BradfordPontificia Universidad Javeriana
CoordinadoraGustavo Patio Daz
Corrector de estiloMara del Pilar Palacio Cardona
Diagramacin
EQUIPO DE COORDINACINMETODOLGICA
Juan Gabriel Ruiz PelezPontificia Universidad Javeriana
Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad Javeriana
Juan Carlos Villar Centeno
Fundacin Cardio InfantilAna Mara De la Hoz BradfordPontificia Universidad Javeriana
EQUIPO DE COORDINACIN GENERALALIANZA CINETS
Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad Javeriana
Rodrigo Pardo Turriago
Universidad Nacional de ColombiaLuz Helena Lugo AgudeloUniversidad de Antioquia
REVISOR EXTERNO
Agustn CiapponiCentro Cochrane Argentino - IECS
Asociacin Argentina de MedicinaFamiliar
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11 1. Introduccin
14 Recomendaciones
14 Aspecto 1: Tamizacin, deteccin temprana y factores deriesgo en pacientes con abuso o dependencia del alcohol
18 Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejode los pacientes con intoxicacin aguda por alcohol.
Prevencin de complicaciones
23 Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo delsndrome de abstinencia alcohlica
28 Aspecto 4: Intervenciones para generar cambio en elpatrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas
30 Referencias
31 Anexos
31 Anexo 1. Algoritmo de tamizacin
Contenido
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32 Anexo2. Algoritmo de manejo del paciente con intoxicacin agudapor alcohol
33 Anexo3. Algoritmo de manejo del paciente con sndrome deabstinencia alcohlica
34 Anexo 4. Cuestionario AUDITC-C
35 Anexo 5. AUDIT
38 Anexo 6. Intervencin motivacional breve
41 Anexo 7. Escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assesment)
43 Anexo 8. Examen mental
47 Anexo 9. Gua para la ubicacin de informacin de soporte de lasrecomendaciones en el documento completo de la GPC
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Gua de prctica clnicapara la deteccin temprana, diagnstico y tratamiento de la fase agudade intoxicacin de pacientes con abuso o dependencia del alcohol | 2013 Gua No.23
1. Introduccin
Despus de la cafena, el alcohol es la segunda sustancia psico-trpica ms usada en el mundo y el tercer factor de riesgo para
muerte prematura y discapacidad. Se considera el uso nocivo de
alcohol como un problema de salud pblica mundial; los trastornos
relacionados con el alcohol tienden a croniicarse, tienen impacto
personal, laboral, familiar, econmico y social. Adems de relacionarse
con varias enfermedades mdicas graves, se vincula con otros tras-
tornos mentales, violencia y accidentes de trnsito. Se calcula que el
alcohol provoca casi el 4% de las muertes en todo el mundo y es unade las veinte primeras causas de aos de vida perdidos ajustados por
discapacidad (AVAD).
En Colombia, el consumo de alcohol es ampliamente aceptado y
promovido; de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Mental, la
prevalencia de vida de trastornos por uso de sustancias psicoactivas
es de 10,6%; as,el abuso de alcohol es el trastorno ms prevalente.
Se calcula que 1 de cada 15 colombianos abusa del alcohol, con una
proporcin hombre a mujer de 5 a 1.
A pesar de la gravedad y el impacto global de los trastornos relacio-
nados con el alcohol, estas entidades son subdiagnosticadas; algunos
estudios reportan que a pesar de que el consumo de alcohol est pre-
sente en el 20% a 50% de todos los pacientes hospitalizados, solo un
5% son diagnosticados.
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1. Introduccin
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Esta gua de prctica clnica basada en evidencia para la deteccin, diagnstico y
tratamiento de la fase aguda de intoxicacin y sndrome de abstinencia alcohlica
de pacientes con abuso o dependencia del alcohol, fue desarrollada por un grupo
multidisciplinario de profesionales de la salud con experiencia y conocimiento
en diferentes reas (psiquiatras generales y con diferentes subespecialidades,
metodlogos, mdicos generales, mdicos familiares, terapeutas ocupacionales,
psiclogos, enfermeras) y representantes de los pacientes y sus familiares. La
gua metodolgica para la elaboracin de guas de atencin integral en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud colombiano sirvi de marco de referencia
metodolgico general para su elaboracin (1).
Este documento est dirigido principalmente a los mdicos encargados del manejo
de pacientes en centros de baja complejidad de atencin, y se abordan aspectos de
deteccin y tamizacin, manejo y prevencin de complicaciones. Las recomenda-
ciones fueron formuladas para pacientes con abuso o dependencia del alcohol en
el territorio colombiano; sin embargo, existen poblaciones para las cuales dichas
recomendaciones podran no ser apropiadas como mujeres embarazadas, nios y
pacientes con dependencia a mltiples sustancias. A pesar de que se tocan temasde manejo especializado y rehabilitacin, estos temas no estn dentro del alcance
de la presente gua y, por lo tanto, no se abordan en su totalidad.
La presente gua tiene como objetivos brindar parmetros de atencin en salud ba-
sados en la mejor y ms actualizada evidencia disponible, disminuir la variabilidad
en la deteccin y tratamiento, y guiar el curso de accin del equipo de salud en el
abordaje de los pacientes con abuso o dependencia del alcohol en la fase aguda de
intoxicacin y sndrome de abstinencia alcohlica. Adicionalmente se espera con
las recomendaciones formuladas, brindar informacin pertinente y actualizada a
los pacientes y/o sus familiares para ayudar a tomar decisiones informadas sobre
el manejo de su condicin.
La fuerza asignada a cada recomendacin, de acuerdo con el sistema GRADE (2)
(vase tabla 1), se basa no solo en el nivel de evidencia subyacente, sino tambin,
en informacin y juicio de los expertos acerca del balance entre riesgos y benei-
cios de las intervenciones, la coherencia de las recomendaciones con los valores
y preferencias de los pacientes, la disponibilidad local y la utilizacin de recursosy costos asociados.
Este documento incluye las recomendaciones que el grupo desarrollador
consider prioritarias para la deteccin y manejo de los pacientes . El docu-
mento completo de la gua contiene la totalidad de las recomendaciones formuladas,
la informacin completa respecto a la metodologa utilizada para su desarrollo,
anlisis de datos, detalles sobre la evidencia y procesos de formulacin de las re-
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comendaciones y su calidad (en caso de que requiera consultar la informacin de
soporte para las recomendaciones, consulte el anexo 9 del presente documento,
que contiene una gua para la rpida ubicacin de informacin en el documento
completo de la gua) . Existe tambin un documento de informacin para los pa-
cientes y familiares. Toda la documentacin se encuentra disponible en la pgina
web del Ministerio de Salud y Proteccin Social1.
Tabla 1. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendacin
para el sistema GRADE
G
R fuerte R dbil
Pacientes
La gran mayora de laspersonas en su situacinquerrn el curso de accinrecomendado y solo unapequea proporcin noquerr utilizarla.
Una parte importante de laspersonas en su situacin querrnutilizar el curso de accinrecomendado, pero muchas noquerrn utilizarla.
Clnicos
La mayora de lospacientes deberanrecibir el curso de accinrecomendado.
Reconozca que diferentes opcionespueden ser apropiadas paradiferentes pacientes y debe hacerun esfuerzo adicional para ayudaral paciente a tomar decisionesde manejo consistentes con suspropios valores y preferencias; lasayudas para la toma de decisiones yla toma de decisiones compartidaspueden ser particularmente tiles.
Trazadoresde polticas
La recomendacin puedeser adoptada comopoltica en la mayora delas situaciones.
La formulacin de polticas requieredebate y participacin de variosgrupos de inters.
1 Vase en http://www.minsalud.gov.co.
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Recomendaciones
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Recomendaciones
Aspecto 1:Tamizacin, deteccin temprana y factores de riesgoen pacientes con abuso o dependencia del alcohol
1. Identicacin de los pacientescon abuso o dependencia del alcohol
1.1 Durante la entrevista clnica indague especi-
camente por frecuencia y cantidad de consumo de
alcohol en los ltimos 30 das en todos los pacientes
adultos que soliciten servicios de salud en atencin
primaria. En caso de antecedente positivo de consu-mo de alcohol, aplique el cuestionario AUDIT-C para
identiicar el consumo de riesgo (anexo 4).
1.2 En pacientes adultos con resultado positivo para
consumo de riesgo en la prueba AUDIT-C (resultado
> 4 puntos) aplique el cuestionario AUDIT (3) com-
pleto para identiicar a los pacientes con consumo
de riesgo o dependencia del alcohol (tabla 2). (vaseanexo 5)
Tabla 2. Clasicacin de los pacientes segn el instrumento AUDIT
H M
Paciente sin problemas relacionados con el alcohol 0-7 0-5
Bebedor de riesgo 8-19 6-19
Problemas fsico-psquicos con la bebida y probabledependencia alcohlica 20-40 20-40
Recomendacin fuerte afavor de la prueba
Recomendacin fuerte afavor de la prueba
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2. Factores de riesgo paradesarrollar sndrome de abstinencia
2.1 Identiique a los pacientes adultos con abuso o
dependencia del alcohol que se encuentran en alto
riesgo de desarrollar sndrome de abstinencia com-
plicado para realizar observacin cercana, informar
sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno.
2.2 Los factores que deben considerarse en los pa-
cientes mayores de 18 aos con abuso o dependen-
cia del alcohol, y que podran indicar alto riesgo de
desarrollar sndrome de abstinencia severo son:
Historia de amnesia lacunar (lagunas)
Uso de alcohol al despertar
Antecedente de delirium tremens
Antecedente de convulsin por abstinencia Dos o ms desintoxicaciones hospitalarias previas
Historia de participacin en dos o ms programas de desintoxicacin
alcohlica
Uso de herona o cocana
Uso de benzodiacepinas
Puntaje ciwa-ar en la evaluacin inicial > 10
Aunque los siguientes exmenes no se solicitan de manera rutinaria, en caso de es-tar disponibles, considrelos como factores de riesgo para sndrome de abstinencia:
Conteo inicial de plaquetas < 140 x 109/L
Depuracin de creatinina inicial < 70 mol/L
Cloro < 100 mmol/L
AST > 80 U/L.
2.3Informe al paciente y a sus familiares y/o cui-
dadores, y advierta sobre la necesidad de consultar
cuando se presenten signos y sntomas de alarma
para el desarrollo de un sndrome de abstinencia:
presencia de nuseas y vmito, temblor, sudoracin,
ansiedad, inquietud motora, alteraciones sensoper-
ceptivas, cefalea y desorientacin.
Punto de buena prcticaclnica
Punto de buena prcticaclnica
Recomendacin dbil afavor de la consideracinde los factores de riesgo
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Recomendaciones
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3. Factores de riesgopara desarrollar encefalopata de Wernicke
3.1Tenga en cuenta que los pacientes con abuso
o dependencia del alcohol estn en riesgo de de-
sarrollar encefalopata de Wernicke. Identiique a
los pacientes con abuso o dependencia del alcohol
que se encuentran en alto riesgo de desarrollar en-
cefalopata de Wernicke para realizar observacin
cercana; informe sobre signos de alarma e instaure
manejo oportuno.
3.2 Identiique a los pacientes con abuso o depen-
dencia del alcohol en quienes hay sospecha o diag-
nstico de desnutricin y otras enfermedades que
conlleven a deiciencia en los niveles de tiamina, ta-
les como: dieta inadecuada, enfermedades crnicas
o ciruga baritrica (cuadro 1).
Cuadro 1. Escenarios clnicos que pueden llevar a deciencia de tiamina (4,5)
Dieta a base de arroz blanco. Desnutricin. Procedimientos quirrgicos gastrointestinales (gastrectoma, gastroyeyunos-
toma, colectoma parcial o subtotal, ciruga de bypass gstrico, gastroplastia enbanda vertical, terapia con baln intragstrico).
Desrdenes gastrointestinales (lcera pptica, cncer gstrico, cncer de colon,
colitis ulcerativa con megacolon, obesidad severa). Vmito recurrente o diarrea crnica (estenosis pilrica, lcera pptica, gastritis
inducida por medicamentos, clico biliar, enfermedad de Crohn, obstruccin operforacin intestinal, diarrea inducida por litio, ataques de migraa, anorexianervosa, pancreatitis, hiperemesis gravdica).
Cncer y condiciones relacionadas (carcinoma gstrico, carcinoma esofgico,linfoma no Hodgkin, leucemia mielomonoctica, linfoma de clulas grandes, leu-cemia mieloide, trasplante de mdula sea alognica).
Tratamientos quimioteraputicos (erbulozol, ifosfamida). Enfermedades sistmicas (enfermedades renales, sida, enfermedades infecciosas
crnicas, tirotoxicosis, cetoacidosis diabtica, anemia perniciosa, tuberculosis,esquizofrenia, malaria).
Deplecin de magnesio (uso crnico de antidiurticos, reseccin de tracto gas-trointestinal, enfermedad de Crohn).
Uso de componentes qumicos y drogas (infusin intravenosa de altas dosis denitroglicerina, tolazamida).
Punto de buena prcticaclnica
Punto de buena prcticaclnica
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Desequilibrios nutricionales (restricciones dietarias por razones econmicas, ocomo parte del tratamiento de obesidad, rechazo psicognico a la comida, ayunopor razones religiosas o loscas, descuido por edad avanzada o enfermedadde Alzheimer, nutricin parenteral desequilibrada, hiperalimentacin parenteral,sndrome de realimentacin, uso de frmulas dietarias comerciales, uso de dietaspara adelgazar, consumo de alimentos excesivamente cocinados, uso crnicode alimentos que contienen factores antitiamina, como t o caf; uso crnico deaditivos alimentarios, como sultos; personas itinerantes o reclusos).
3.3 Una vez identiicados los pacientes con abuso o
dependencia del alcohol que se encuentran en alto
riesgo de desarrollar encefalopata de Wernicke,
adminstreles 200 mg de tiamina va intramuscular
diariamente, hasta completar 1 g (cinco das). En caso
de que persista el factor de riesgo, considere la con-
tinuacin del manejo con tiamina por va oral (300-
900 mg/da), hasta que la condicin est controlada.
4. Factores de riesgo para desarrollar delirium tremens
4.1.Identiique a los pacientes con sndrome de
abstinencia que se encuentran en alto riesgo de de-
sarrollar delirium tremens para realizar observacincercana, informar sobre signos de alarma e instaurar
manejo oportuno.
4.2Los pacientes con sndrome de abstinencia con
mayor riesgo de desarrollar delirium tremens sonaquellos que presentan: historia previa de deliriumtremens o convulsiones, presencia de convulsionesen el cuadro de abstinencia y frecuencia cardiaca al
ingreso mayor de 100 latidos por minuto.
4.3 Informe al paciente y a sus familiares y/o cui-
dadores, y advierta sobre la necesidad de consultar
cuando se presenten signos y sntomas de alarma pa-
ra el desarrollo de un sndrome de abstinencia (que
en sus casos ms graves puede progresar a DeliriumTremens): presencia de nuseas y vmito, temblor,sudoracin, ansiedad, inquietud motora, alteracio-
nes sensoperceptivas, cefalea y desorientacin.
Recomendacin dbil afavor de la intervencin
Punto de buena prcticaclnica
Punto de buena prcticaclnica
Recomendacin fuerte afavor de los factores deriesgo
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Recomendaciones
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Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejode los pacientes con intoxicacin aguda por alcohol.Prevencin de complicaciones
5. Evaluacin inicial del pacientecon intoxicacin aguda por alcohol
5.1Durante la entrevista clnica, indague con el pa-ciente y/o familiares o cuidadores sobre el patrn
de consumo de alcohol (frecuencia y cantidad) y su
cronicidad con el in de tener herramientas para las
decisiones sobre el manejo posterior (ver recomen-
daciones siguientes).
5.2 En pacientes que ingresan al servicio de urgen-
cias con intoxicacin aguda por alcohol, determine
el grado de intoxicacin mediante la realizacin
de un examen clnico completo (examen mental y
sico). Tenga en cuenta que el examen clnico en
pacientes con consumo crnico de alcohol puede no
correlacionarse de manera coniable con los niveles
de alcoholemia.
5.2.1No se recomienda la realizacin de alcoholemia
de manera rutinaria (tabla 3).
5.3 En pacientes que ingresen al servicio de urgen-
cias con sospecha de intoxicacin aguda por alco-
hol en el marco de casos ocupacionales o legales
(heridos, abusos, maltratos, violencia de cualquier
ndole), solicite el nivel de alcoholemia para registro
y manejo del caso.
5.4El examen mental del paciente con intoxicacin
aguda por alcohol debe incluir la evaluacin de apa-
riencia, porte y actitud; orientacin, atencin, afecto,
lenguaje, pensamiento, juicio y raciocinio; actividad
motora, sensopercepcin, memoria, introspeccin
y prospeccin (vase anexo 8 de examen mental).
Punto de buena prcticaclnica
Punto de buena prcticaclnica
Punto de buena prcticaclnica
Recomendacin dbil afavor del curso de accin
Recomendacin dbil en
contra del curso de accin
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5.5 El examen sico del paciente con intoxicacin
aguda por alcohol debe incluir la evaluacin de la
presentacin personal, presencia de aliento alcoh-
lico o de olores inusuales, signos vitales, talla y peso,
estado nutricional (ndice de masa corporal [IMC]:
peso/talla2), relejos osteotendinosos, examen de piel
y mucosas, examen de los ojos (pupilas, movimien-
to oculares), presencia de disartria, coordinacin
motora ina y gruesa, equilibrio y marcha, y signos
de focalizacin neurolgica. Busque activamente lapresencia de estigmas alcohlicos y signos de desnu-
tricin, dado que son considerados factores de riesgo
para complicaciones como sndrome de abstinencia y
encefalopata de Wernicke (ver cuadros 3 y 4).
Tabla 3. Niveles de alcoholemia y relacin clnica (6)
A C
C
G ER414 2002
20-39 mg%Euforia, incoordinacin motoraleve-moderada, aliento alcohlico,nistagmos.
Poco efectoPrimergrado
40-99 mg%
Confusin, desinhibicinemocional, nistagmus horizontal,hiperreexia, hipoestesia, ataxia
moderada, dicultad para launipedestacin
100-149 mg%
Ataxia, alteracin deconcentracin, juicio y anlisis,hipotensin y taquicardiamoderadas
Euforia,incoordi-nacinmotora
Segundogrado
150-299 mg%
Incoordinacin motora severa,reaccin prolongada, hiporreexia,diplopa, disartria, pupilas
midriticas y con reaccin lenta a laluz, nuseas, vmito, somnolencia
Cambioscomporta-mentales,agresividad
Tercergrado
300-400 mg%
Depresin neurolgica severa,disartria muy marcada, hipotermia,pulso liforme, amnesia,imposibilidad para la marcha,convulsiones, pupilar midriticasno reactivas a la luz, depresincardiorrespiratoria, coma y muerte
Somnolencia.Mayor de400: estupory coma
Punto de buena prcticaclnica
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Recomendaciones
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Cuadro 3. Estigmas alcohlicos (7, 8, 9)
Signos o sntomas comunes en pacientes con consumo crnico de alcohol (a mayornmero de elementos presentes, mayor probabilidad de alcoholismo):
Telangiectasias faciales Araas vasculares Inyeccin conjuntival Hipertroa parotdea Temblor lingual Eritema palmar Temblor de manos Contractura de dupuytren Neuropata perifrica Ginecomastia Circulacin colateral supercial (signo de la cabeza de medusa) Ascitis Hepatomegalia Esplenomegalia Ictericia
Desnutricin Hipertensin Alteraciones cognitivas
Cuadro 4. Signos de desnutricin (10)
A continuacin se enumeran los signos clnicos ms frecuentes en los pacientes condesnutricin:
Irritabilidad nimo triste Fatiga o prdida de energa Mareo Prdida de peso no planeada Disminucin del tejido adiposo subcutneo Dolor en huesos o articulaciones Debilidad o atroa muscular Edema perifrico
Distensin abdominal Hepatomegalia Cambios en piel y anexos (uas quebradizas, uas en forma de cuchara,
piel seca y escamosa, alopecia, cambios de pigmentacin y textura depiel y pelo)
Prdida del apetito Lenta cicatrizacin de heridas Mayor vulnerabilidad a infecciones
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6. Manejo del paciente con intoxicacin aguda por alcohol
6.1 En personas mayores de 18 aos con intoxica-
cin aguda por alcohol que puedan ser manejados
con hidratacin por va oral se recomienda admi-
nistrar suero oral.
6.1.1No se recomiendan agua pura, bebidas gaseo-
sas, estimulantes, hidratantes comerciales ni bebi-
das energizantes.
6.2En personas mayores de 18 aos con intoxica-
cin aguda por alcohol que presenten iebre (tem-
peratura mayor a 38C), deshidratacin moderada
o severa, intolerancia a la va oral, o signos com-
patibles con embriaguez grado dos en adelante se
recomienda realizar hidratacin por va parenteral
con cristaloides isotnicos.
6.3 En personas mayores de 18 aos con intoxica-
cin aguda por alcohol que ameriten observacin
hospitalaria (ver Algoritmo de manejo del paciente
con intoxicacin aguda por alcohol, anexo 2) se re-
comienda monitorizar el estado clnico cada cuatro
horas, tomar signos vitales (presin arterial, fre-
cuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tempe-
ratura), realizar examen sico completo y calcular
el gasto urinario (cantidad de orina eliminada por
unidad de tiempo. En un adulto normal es de 0,5 a
1ml x kg x hora). No se requiere sonda vesical (con-
trol de lquidos).
6.4En pacientes que presenten estupor, signos de
focalizacin neurolgica o compromiso hemodin-
mico inicie hidratacin va parenteral con cristaloi-
des isotnicos y considere remisin a una institucin
de mayor nivel de complejidad.
6.5En pacientes mayores de 18 aos con intoxica-
cin aguda por alcohol no se recomienda la toma
rutinaria de electrolitos.
Recomendacin dbil afavor de la intervencin
Recomendacin dbil encontra de la intervencin
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin
Recomendacin dbil afavor del curso de accin
Recomendacin dbil afavor de la intervencin
Recomendacin dbil encontra del curso de accin
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Recomendaciones
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6.5.1Considere solicitar niveles de sodio y potasio
en pacientes con deshidratacin severa o mlti-
ples episodios de emesis, y niveles de magnesio en
pacientes con antecedente de arritmia cardiaca o
consumo crnico de alcohol. La reposicin de elec-
trolitos solo debe considerarse cuando se conirme
una alteracin a travs de exmenes de laboratorio.
6.6En personas mayores de 18 aos con intoxica-
cin aguda por alcohol no se recomienda el lavadogstrico.
6.7No se recomienda administrar carbn activado
de manera rutinaria, excepto en pacientes en los que
se sospeche o se conozca intoxicacin medicamen-
tosa asociada.
6.8 En personas mayores de 18 aos con intoxi-
cacin aguda por alcohol se recomienda el uso de
medicamentos como analgsicos, antiemticos y
protectores de la mucosa gstrica solo cuando los
sntomas lo ameriten.
6.9En personas mayores de 18 aos con intoxica-
cin aguda por alcohol no se recomienda el uso de
diurticos.
6.10 Adicional a las medidas de soporte (observa-
cin, hidratacin y tratamiento sintomtico) no se
recomienda en el paciente con intoxicacin aguda el
uso de neurolpticos de manera rutinaria.
6.11 No se recomienda la solicitud de rutina de
neuroimgenes en pacientes con intoxicacin aguda
por alcohol
6.12 Considere la necesidad de tomar una TAC (to-
mograa axial computarizada) cerebral en pacientes
con un cuadro de intoxicacin aguda por alcohol
ante la presencia de examen neurolgico con signos
de focalizacin o antecedente de trauma; en dichos
casos, considere la remisin del paciente para mane-
jo en una institucin de mayor complejidad.
Recomendacin dbil afavor del curso de accin
Recomendacin fuerte en
contra del procedimiento
Recomendacin fuerte encontra de la intervencin
Recomendacin dbil afavor de la intervencin
Recomendacin fuerte encontra de la intervencin
Recomendacin fuerte encontra de la intervencin
Recomendacin dbil encontra del curso de accin
Recomendacin dbil afavor del curso de accin
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7. Suplencia con vitamina B12 y cido flicoen pacientes con abuso o dependencia del alcohol
7.1 No se recomienda el uso rutinario de vitamina
B12 ni cido flico en pacientes adultos con abuso o
dependencia del alcohol sin que se haya documen-
tado la presencia de anemia megaloblstica o se
documenten niveles bajos de vitamina B12 y cido
flico en sangre.
Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnsticoy manejo del sndrome de abstinencia alcohlica
8. Evaluacin y clasicacin y manejodel paciente con sndrome de abstinencia alcohlica
8.1 En personas mayores de 18 aos con sndrome
de abstinencia alcohlica, utilice la escala CIWA-Ar
(11) (anexo 7) como herramienta de ayuda al juicio
clnico para clasiicar la severidad de la abstinencia
a partir de los sntomas e identiicar la necesidad de
iniciar tratamiento farmacolgico (tabla 4).
Tabla 4. Clasicacin de la severidad de la abstinencia alcohlica
S P CIWA-A
Leve 8 puntos
Moderada 9-15 puntos
Severa 16 puntos
8.2Considere tratamiento ambulatorio si:
A. El puntaje en la escala CIWA-AR es hasta de 8, y si no hay comorbilida-
des renales, cardiacas, cerebrales o mentales y existe informacin sobre
antecedentes mdicos y red de apoyo adecuados;
Recomendacin dbil encontra de la intervencin
Recomendacin fuerte afavor del curso de accin
Recomendacin dbil afavor del curso de accin
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B. El puntaje en la escala CIWA-AR se encuentra entre 9 y 15 y existe red
de apoyo adecuada, disponibilidad de atencin mdica inmediata y el
paciente no presenta comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o
mentales) ni factores de riesgo (o antecedente) para delirium tremenso Encefalopata de Wernicke.
Se recomienda tratamiento intrahospitalario en:
A. Pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR entre 9 y 15 con antecedente
o riesgo de delirium tremens o falla heptica, comorbilidades (renales,cardiacas, cerebrales o mentales) o cuando no se cuente con informa-
cin suiciente para tomar una decisin.
B. Todos los pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR de 16 o mayor.
C. Todos los pacientes con sospecha o diagnstico de falla heptica, en-
fermedad mdica grave o enfermedad mental asociada que amerite
hospitalizacin (depresin mayor severa, mana, ideacin suicida, de-
pendencias mixtas, episodio psictico agudo).
Nota: Entre los factores de riesgo descritos para la aparicin de delirium tremensestn: antecedente de convulsiones o delirium tremens, presencia de convulsionesen el sndrome de abstinencia y frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos/minuto
al ingreso del paciente.
8.3En caso de no contar con la informacin suicien-
te para tomar la decisin sobre el manejo intrahospi-
talario o ambulatorio (antecedentes, enfermedades
concomitantes, red de apoyo, etc.), se recomienda
mantener al paciente en observacin hasta comple-
tar los datos de la historia clnica.
8.4Considere manejo farmacolgico con benzo-
diacepinas (ambulatorio o intrahospitalario) en
pacientes con puntajes mayores de 8 en la escala
CIWA-Ar (abstinencia moderada o severa) o con
factores de riesgo para desarrollo de delirium tre-mens (tabla 5).
Punto de buena prctica
clnica
Recomendacin fuerte afavor del curso de accin
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Tabla 5. Puntaje escala CIWA-Ar para establecer necesidad de inicio de trata-
miento farmacolgico
P CIWA-A
S
S
8 puntos Leve No se recomienda manejo farmacolgico
9-15 puntos Moderada Considere iniciar manejo farmacolgico
16 puntos SeveraSe recomienda iniciar manejofarmacolgico a dosis mxima
8.5En pacientes adultos con sndrome de abstinencia
alcohlica administre benzodiacepinas para el control
de sntomas y la prevencin de complicaciones, como
convulsiones alcohlicas. Utilice clonazepam, loraze-
pam o diazepam en las dosis sugeridas (dosis habitua-
les), segn el puntaje en la escala de CIWA-Ar (tabla 6).
La tabla 6 describe las dosis habituales de los medicamentos. Es probable que losrequerimientos cambien en casos y pacientes particulares. La dosis de manteni-
miento depender del comportamiento o respuesta de los sntomas de abstinencia
(puntaje en la escala CIWA-Ar).
Tabla 6. Dosis habituales de benzodiacepinas (BZD) en Colombia
B* D D
Lorazepam 1 mg cada 12 horas VO2 mg cada 6 horas VO
(IV cuando est disponible)Clonazepam 0,5 mg cada 12 horas VO 2 mg cada 8 horas IV
Diazepam 5 mg cada 12 horas VO 20 mg cada 6 horas IV
*La administracin de BZD por va IV (intra venosa) debe realizarse lentamente y bajo obser-vacin continua.
8.6 Ante la ausencia de evidencia sobre diferencias
en la efectividad y seguridad entrebenzodiacepinaspara el control de sntomas del sndrome de absti-
nencia, se sugiere utilizar la benzodiacepina que se
encuentre disponible, que se considere ms conve-
niente o que tenga el menor costo localmente entre
las siguientes opciones: lorazepam, clonazepam o
diazepam. No se recomienda utilizar el tratamiento
con benzodiacepinas por ms de ocho das. Con un
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin
Recomendacin dbil afavor del curso de accin
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puntaje de CIWA-Ar mayor de 15 se recomienda iniciar tratamiento con dosis mxi-
ma (tabla 6). En pacientes con insuiciencia heptica y pacientes ancianos se reco-
mienda usar benzodiacepinas de vida media corta o intermedia como lorazepam.
8.7No se recomienda la utilizacin de medicamen-
tos adicionales al manejo con benzodiacepinas de
manera rutinaria en pacientes con sndrome de ab-
tinencia alcohlica sin comorbilidad asociada
8.8 Se recomienda la discontinuacin gradual deltratamiento con benzodiacepinas en el sndrome de
abstinencia. Considere una reduccin entre el 20%
y el 30% de la dosis cada da, excepto en pacientes
con compromiso ms severo, en los que debe hacer-
se una discontinuacin ms lenta (entre el 10% y el
20% de la dosis por da).
8.9 Se recomienda en pacientes con manejo intra-hospitalario para el sndrome de abstinencia, rea-
lizar mediciones con la escala CIWA-Ar cada ocho
horas (tres veces), para veriicar que el puntaje se
mantenga en el mismo nivel o disminuya.
8.10 Se recomienda remitir para manejo en una ins-
titucin de alta complejidad de atencin a cualquier
paciente con sndrome de abstinencia en el que en
evaluaciones sucesivas se documente un aumento
en el puntaje de la escala CIWA-Ar, se presenten
convulsiones, se sospeche o se diagnostiquedeliriumtremens, encefalopata de Wernicke, sndrome deKorsakoff, alucinosis alcohlica u otras comorbili-
dades sicas o mentales que comprometan el estado
hemodinmico, neurolgico o mental del paciente.
8.11 Para manejo ambulatorio, informe al paciente ycuidadores los siguientes signos de alarma para pre-
sentar sndrome de abstinencia complicado: temblor,
sudoracin, diarrea, nuseas constantes y vmitos,
intolerancia a la va oral, alteraciones del estado de
conciencia o inconciencia, convulsiones, alteraciones
sensoperceptivas (alucinaciones) o dolor de cabeza.
En estos casos, recomiende la consulta inmediata.
Recomendacin dbil afavor del curso de accin
Recomendacin dbil afavor de la intervencin
Recomendacin dbil afavor del curso de accin
Recomendacin fuerte afavor del curso de accin
Punto de buena prcticaclnica
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Recomendacin dbil afavor del curso de accin
Punto de buena prctica
clnica
Recomendacin dbil afavor de la intervencin
Recomendacin dbil afavor del curso de accin
Recomendacin dbil afavor de la intervencin
Recomendacin dbil encontra del curso de accin
8.12 Se debe asegurar que todo paciente con sn-
drome de abstinencia manejado ambulatoriamente
pueda ser valorado entre el tercer y el sptimo da
posterior al alta del servicio de urgencias.
8.13 Todos los pacientes que ingresen al sistema
hospitalario (en servicio de urgencias o en hospi-
talizacin) por un sndrome de abstinencia de cual-
quier grado de severidad deben ser evaluados con
la herramienta AUDIT una vez lo permita el estadoclnico, para determinar el patrn de consumo, abu-
so o dependencia, y manejar el caso adecuadamente
(vanse recomendaciones del Aspecto 4).
8.14En la fase inicial de tratamiento de pacientes
mayores de 18 aos con abuso o dependencia del
alcohol y sndrome de abstinencia, se recomienda
la administracin de tiamina por va intramuscularen dosis de 200mg (2cc) diarios durante cinco das.
8.15 En pacientes con sospecha o diagnstico de
encefalopata de Wernicke se debe realizar remisin
a un nivel de mayor complejidad. Mientras se hace
efectivo el traslado, se recomienda la administracin
de tiamina por va intravenosa en dosis de 300 mg
cada ocho horas (mezclar en buretrol 3 cc de tiami-
na en 100 cc de solucin salina normal, y pasar en
una hora).
Nota: Se considera que la encefalopata de Wernicke corresponde a una condicin
aguda y prevenible; si bien algunos autores consideran que el sndrome de Korsa-
koff consiste en la evolucin crnica de la misma condicin, otros consideran que
se deben tratar como condiciones separadas.
8.16 No se recomienda la solicitud de rutina deneuroimgenes en pacientes con sndrome de abs-
tinencia por alcohol.
8.17 Considere la necesidad de tomar una resonan-
cia nuclear magntica cerebral (RNM cerebral) en un
paciente adulto con sndrome de abstinencia alcoh-
lica ante la presencia de encefalopata de
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Wernicke o sndrome de Korsakoff, un puntaje en la escala CIWA-Ar mayor a 15 sin
cambios o aumento en evaluaciones sucesivas a pesar de manejo adecuado, presen-
cia de convulsin, o examen neurolgico anormal. En estos casos, el paciente debe
ser manejado en una institucin hospitalaria de alta complejidad.
Aspecto 4: Intervenciones para generarcambio en el patrn de consumo,abstinencia y prevencin de recadas
9. Terapias no farmacolgicas para generar cambio en elpatrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas
9.1En pacientes adultos en los que se documente
consumo de riesgo o dependencia del alcohol, se re-
comienda la intervencin breve o entrevista motiva-
cional en cualquier nivel de atencin como parte del
manejo inicial. La intervencin debe contener ele-
mentos fundamentales de entrevista motivacional.
Administre esta intervencin a todos los pacientes que, por medio del cuestiona-
rio AUDIT, hayan sido identiicados como pacientes con consumo de riesgo o con
dependencia del alcohol (vase anexo 6, entrevista breve motivacional).
9.2Se recomienda como primera lnea de eleccin
para el tratamiento del abuso o dependencia del
alcohol, las intervenciones no farmacolgicas o de
caractersticas psicoteraputicas, para generar cam-
bios en el patrn de consumo y prevenir recadas.
9.3 Una vez sea identiicado un paciente con depen-
dencia del alcohol (puntaje AUDIT 20), garantice laremisin a especialista para manejo con una de las
siguientes terapias no farmacolgicas: terapia con
enfoque cognitivo-conductual individual o grupal,
terapias relacionadas con redes de apoyo y entor-
no, terapia de pareja, terapia de familia, tcnicas
motivacionales o programa de 12 pasos (modelo de
autoayuda que constituye los principios y prcticas
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin
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Punto de buena prcticaclnica
Recomendacin dbil afavor de la intervencin
Recomendacin dbil encontra de la intervencin
Recomendacinfuerte en contra de lasintervenciones
utilizados en AA (alcohlico annimos) y NA (narcticos annimos) para vivir en
sobriedad).
9.4Informe a los pacientes con consumo de riesgo
(puntaje AUDIT en hombres de 8 a 19 y en mujeres
de 6 a 19) sobre la existencia de terapias con enfoque
psicoteraputico individuales o grupales que pueden
ser efectivas para lograr un cambio en el patrn de
consumo y/o abstinencia, y concerte con l la posi-
bilidad de remisin para manejo por especialista.
10. Terapias farmacolgicas para generar cambio enel patrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas
10.1Se deben considerar las siguientes intervenciones
farmacolgicas para prevenir recadas en pacientes con
dependencia del alcohol despus de lograr abstinencia.Una vez sea identiicado un paciente con dependencia
del alcohol, en cualquier escenario de atencin, garan-
tice la remisin a especialista para manejo:
A. Para las personas con dependencia del alcohol, puede considerarse la
administracin de naltrexona o acamprosato por va oral, en combina-
cin con terapias psicoteraputicas o psicosociales (terapias individua-
les, grupales o de pareja) enfocadas especicamente en los problemasrelacionados con el consumo de alcohol.
B. Como segunda lnea de tratamiento farmacolgico, puede considerarse
el uso de disuliram en pacientes con contraindicaciones para el manejo
con naltrexona o acamprosato.
10.2 No se recomienda el uso de gamma-hidroxibu-
tirato (GHB) para el manejo de pacientes con abuso
o dependencia del alcohol.
10.3No se recomienda el uso de benzodiacepinas
para el tratamiento de la dependencia del alcohol
ms all de su uso para la asistencia de la abstinencia
programada o no programada. No se recomienda el
uso de antidepresivos ni anticonvulsivantes para el
manejo de pacientes con dependencia del alcohol sin
comorbilidades.
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Referencias
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ders Identiication Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection
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vances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007; 6:442-55.
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Anexos
Anexo1.Algoritm
odetamizacin
Consultaporcualquiermotivo
EnmanejoporIntoxicacionagudao
sndromedeabstinencia
In
dagueporconsumodealcohol
durantelosltimos30das
Contineconsulta
habitu
al
RealiceAUDIT-C
Contineconsulta
Habitual
RealiceAUDIT
Contin
e
consulta
Habitual
Realiceintervencinbrevemotivacional,informe
sobreterapiasparalograrcamb
ioenpatrnde
consumo.
Concerteremisinparamanejo
porespecialista
Realiceintervencinbrevemotivacional.
Informesobrete
rapiasparalograrcambioen
patrndeconsu
moyprevencinderecadas.
Remitaparamanejoporespecialista
EvalepresenciadefactoresderiesgoparaEncefalopatade
Wernicke,DeliriumTremensySndromedeabstinencia
Factorderiesgo
paraW
ernicke
AdministreTiaminaIM.
Contine
VOsipersiste
elfactorderiesgo
Enbebedoresderiesgo:
Identificarfactoresderie
sgoparadependencia
ymotivaralpacientepar
ahacerungirohaciael
noconsumooconsumodebajoriesgo:
-Nomsde3tragospordasieshombreyno
msde2tragospordasiesmujer
-Dejar2dassinbebero
noconsumirmsde6
tragosenunsoloconsum
ounavezalmes
Contraindicacionespara
elconsumo:
Patologashepticas,uso
demedicamnetos
queinterfieranconsumetabolismo,embarazo,
menoresdeedad
SignosdeAlarma(sndro
medeabstinencia)
Temblor,sudoracin,
diar
rea,nuseas
constantesyvmito,alteracionesdelestado
deconciencia,convulsion
es,alteraciones
sensoperceptivasocefalea.
Informealpaciente
sobre
lossignosdealarm
apara
consultaoportuna
Factorderiesgo
paraabstinencia
Factorderiesgo
paraDelirium
Tamizacin
Negativo
1
embr
iaguezocasional)
ZonaII:Probablemente
dependienteAUDIT>
20
Pedir
permiso
Lea
gradezcoporparticiparenre
sponderesteformulario.Po
demos
habla
runosminutossobresusres
ultados?
Prove
erretroalimentacin
Mues
trelagrficaycompartaelpuntaje.
Tomardeestamanerapuede
perju
dicarsusaludoserlacausad
elproblemaquelohatradoe
ldade
hoy.Quopinausted?
Prom
overlamotivaciny
eldis
cursodecambio
Culessonlascosasbuenas/notanbuenasacercadesuusode
alcoh
ol?(balancededecisiones)
Enu
nareglade0a10,qutanim
portanteesparaustedbajar
su
consumoodejardetomar?(Usar
lamismareglaparapregunta
rsobre
seguridaddequepodrahacerlosilodecidiera,yversiestlist
opara
haceralgncambio)
Ha
consideradodisminuirodeja
rcompletamentedetomar?
Sies>0,
Porquesasynounnmeroinferior?
Ha
consideradodisminuirodeja
rdetomarcompletamente?Siesas,
Porqu?,Sino,
Qutendraqu
esucederparaqueustedcon
siderara
dism
inuirsuconsumo?
Contina
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Anexos
40 | CINETS
Zona
I:BajoriesgoAUDIT
1a7
(hombres)1a5
(mujeres)
Zona
II:RiesgoAUDIT8a19
Hombresy6a19Mujeres(>1
embr
iaguezocasional)
ZonaII:Probablemente
dependienteAUDIT>
20
Aconsejar
Mues
trelagrficaenfrentedelatarjetaparaaconsejar
Desp
usde1o2dassintomarsesienteenfermo,contemblores/
convulsiones,ohavistoyodocos
asquenoexisten?
Habla
rsobrelosprximos
pasos
Sifu
eraahaceruncambio,Cul
sera
elprimerpasoqueustedhar
a?
Paramsayuda,ofrece
run
mendeopciones:
Medicamentos
Derivacin:
Grupodeapoyo(Como
AA)
Apoyopsicolgico(con
tratamientobreve)
Tratamientoespecializ
adopara
dependencia
Cerra
rconbuenas
relaciones
Resu
mir,
destacarlashabilidadesdel
pacie
nte,enfatizareldiscursodel
camb
ioydecisionestomadas.
Programarotraconsulta
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Anexo 7. Escala CIWA-Ar (Clinical Institute WithdrawalAssesment)
N A
0 Sin nusea ni vmito1 Nusea leve sin vmito234 Nusea intermitente con arcadas o
esfuerzos secos567 Nusea constante y vmito
Puntaje ____
0 Ninguna1 Sensacin leve (punzante, ardiente,
cosquilleo)2 Idem suave3 Idem moderado4 Alucinaciones moderadas5 Alucinaciones severas6 Alucinaciones extremas7 Alucinaciones continuas
Puntaje ____
T A
0 Sin temblor1 Temblor no visible, puede percibirse
en los dedos234 Moderado, con los brazos extendidos567 Severo, incluso con los brazos no
extendidos
Puntaje ____
0 Ninguna1 Muy leves, sonidos secos2 Leves3 Moderados4 Alucinaciones moderadas5 Alucinaciones severas6 Alucinaciones extremas7 Alucinaciones continuas
Puntaje ____
S A
0 No visible1 Palmas hmedas234 Sudor en la frente
567 Sudor abundante en todo el cuerpo
Puntaje ____
0 Ninguna1 Muy leves2 Leves3 Moderadas4 Alucinaciones moderadas
5 Alucinaciones severas6 Alucinaciones extremas7 Alucinaciones continuas
Puntaje ____
Contina
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Anexos
42 | CINETS
A C
0 Sin ansiedad1 Ligeramente ansioso234 Moderadamente ansioso567 Ataque de pnico
Puntaje ____
0 Sin cefalea1 Muy leve2 Leve3 Moderada4 Moderadamente severa5 Severa6 Muy severa7 Extremadamente severa
Puntaje ____
A O
0 Actividad normal1 Algo hiperactivo234 Moderadamente inquieto5
67 Con agitacin psicomotora y cambios
de postura
Puntaje ____
0 Orientado y puede sumar1 No puede sumar, indeciso en la fecha2 Desorientado temporalmente (2
das)
4 Desorientacin espacial y/o enpersona
Puntaje ____
Puntaje total: ________
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Anexo 8. Examen mental
A O E A C
Concien
cia
Explorar si elsujeto estalerta o no,y si capta suintegridad
biolgica, psi-colgica y loque lo rodea.
Las alteracionesen la estructura sedeterminan porel examen fsicoy neurolgico; las
del contenido, me-diante la observa-cin del paciente ysu conducta.
Cuantitativas:somnolencia,obnubilacin,estupor, coma.Cualitativas: de
la percepcinde s mismo,su cuerpo o elentorno.
Haga diagnsticodiferencial enpacientes con alte-raciones cualitati-vas. En pacientes
con estupor ocoma descartarintoxicacin porotras sustancias, otrauma craneoen-ceflico particular-mente.
Orientacin
Identicar si elpaciente logra
una adecuadaubicacin enlas coordena-das de tiempoy espacio, ascomo su iden-tidad comopersona.
Interrogatorio ade-cuado sobre orien-
tacin en persona,espacio y tiempo,y observacin dela conducta globaldel paciente.
Desorientacinen tiempo, espa-
cio o persona oglobal.
En pacientes condesorientacin
global o desorien-tacin en personasospeche comorbi-lidades psiquitri-cas o neurolgicas.
Atencin
Identicar si
el pacientepuede enfo-car, mantenery dirigir laatencinautnoma-mente
El grado de
atencin se puedeevaluar en la acti-tud del paciente, lamirada, la postura,la concordanciaentre las pregun-tas y respuestas,la capacidad demantener el hiloen la conversacin.
Hiperprosexia
HipoprosexiaAprosexiaSeudoaprosexia
El hallazgo ms
frecuente en pa-cientes con intoxi-cacin alcohlicaes la hipoprosexia(atencin dismi-nuida).
Contina
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Anexos
44 | CINETS
A O E A C
Memoria
Identicar sise conserva ono la funcincognitiva deretencin,jacin,evocacin yprdida delrecuerdo.
Se debe evaluardentro del contex-to, preguntar al pa-ciente fallas en lamemoria, olvidos,preguntar a losfamiliares, fallas enla memoria, si seubica en la ciudad,en la casa.Se le preguntaal paciente querepita un nombreo un nmero, oque recuerde algo,por ejemplo, qudesayun.
Hipomnesia.Amnesias (gene-ral, parcial).Paramnesias(errores en lalocalizacin delrecuerdo, falsosrecuerdos y re-conocimientos,fabulacin).
Los hallazgosposibles en pa-cientes con abusoo dependencia alalcohol son la am-nesia lacunar (lagu-nas). Si encuentraconfabulaciones(reemplazar vacosen la memoria coninformacin falsa)sospeche sndro-me Korsako.
Lenguajeycomunicacin
Identicar siel lenguajecumple con sufuncin comu-nicativa.
Se observa eldiscurso espon-tneo durante laentrevista y lasrespuestas delpaciente, se evalael tono de la voz, lauidez, la facilidadpara nombrar, lacomprensin. Se
le dice al pacienteque nombre o re-conozca objetos.
Disfasias, disar-trias, disfemiaso afasias,alteraciones enel curso, la com-prensibilidad,o del lenguajepreverbal.
Los hallazgos msfrecuentes sondisartria y logo-rrea. Sospecheenfermedadespsiquitricas siencuentra otrasalteraciones.
Pensamiento
Identicarsi es lgico,si expre-san ideascoherentes ocontraindica
el juicio derealidad.
Se debe evaluardesde el origen,contenido, curso,forma y compren-sibilidad, durantetoda la entrevista,
corroborando lainformacin conlos familiares oacompaantes.Ver si altera elfuncionamientodel paciente.
Origen (lgico oilgico), conte-nido (ideas jas,sobrevaloradas,obsesivas, fbi-cas y delirantes),
curso (bradipsi-quia, taquipsi-quia).
Son comunes lasideas sobrevalo-radas. Sospechecomorbilidad encaso de conte-nidos extraos,
celotipia o ideasparanoicas.
Contina
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A O E A C
Sensopercepcin
Identicar al-teraciones enla autonomade la funcinpsicolgicaen cuanto a lapercepcin delos estmulosinternos ydel mundoexterno.
Hay que interrogarcuidadosamentesobre las per-cepciones delpaciente.Observe la conduc-ta del paciente: sihabla o re solo osin motivo, o tomaobjetos que noexisten.
Alucinaciones(percepcin ex-terna sin objetoy sin crtica).Pseudoalucina-ciones (percep-cin internasin objeto sincrtica),alucinosis (per-cepcin externasin objeto concrtica)e ilusiones (per-cepcin externacon objeto y concrtica).
En cuadros deintoxicacin agudapor alcohol o abs-tinencia alcohlicapuede presentarsealucinosis.En caso de alucina-ciones, sospecharcomorbilidad.
Afecto
Identicarafectos debase, lasreaccionesemocionaleshabituales,el control dela voluntadsobre ellasy sobre su
expresin.
Se debe obser-var el paciente yevaluar si el afectoes concordantecon su realidad,observar qu tancalmado o tanansioso est, qutanto se puedeexpresar emocio-
nalmente y evaluarsu estado afectivode base.
Expansivos(euforia, mana,hipomania),depresivos,ansiosos,paroxsticos.Cualitativos(labilidademocional,incontinencia,
disociacinideoafectiva,anhedonia,ambivalencia,alexitimia o hi-perexpresividademocional)
En caso de noprogresar ade-cuadamente conla resolucin dela intoxicacin,sospeche comor-bilidad.
Contina
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Anexos
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A O E A C
J
uicioyraciocinio
Identicar lavalidez deljuicio crticode la realidady el conjuntodel funcio-namientoadecuado deabstraccin ysimbolizacin.
Se debe explorara partir de la con-frontacin con larealidad y observarlas dicultadesen la forma decalicar el juiciode la realidad.El raciocinio sedebe evaluar porprocesos lgico-formales.
Alteracin deljuicio de larealidad.Alteracin delrazonamientolgico.Alteracin enel proceso detoma de decisio-nes.
Si los sntomas noevolucionan conla resolucin delcuadro, sospechecomorbilidad.
Introspeccinyprospeccin
Valorar lacapacidad dereconocercomo propiasactividadesconscientes einconscientes,la elaboracinrazonable delos planes.
Se observa la capa-cidad y la facilidadde expresar lo quesiente y piensarespecto a su si-tuacin. Se evalaadems la facilidadpara hacer planessobre realidaden el momento yen el futuro y laconcordancia delos planes.
Introspeccin(adecuado,deciente onulo). Prospec-cin (adecuada,en elaboracin oinadecuada).
Si los sntomas noevolucionan conla resolucin delcuadro, sospechecomorbilidad.
Conductamotora
Identicaralteracionesque dicultanla adaptacinal ambiente.
Se debe observaren el contexto delpaciente.
Agitacin, inhibi-cin, catatonia,catalepsia, opo-sicin negativis-ta y exibilidadcreatemblores, tics,paracinesias(estereotipias,manierismos oecopraxia).
Pacientes intoxi-cados presentanfrecuentementeinquietud o agita-cin. Si encuentraotras alteracio-nes sospechecomorbilidad. Enabstinencia puedepresentarse tem-blor que debe ser
evaluado durantela progresin delcuadro.
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Anexo 9. Gua para la ubicacin de informacinde soporte de las recomendaciones en eldocumento completo de la GPC
N()
U A
1.1 - 1.2Aspecto 1: Tamizacin, deteccin temprana y factores de riesgoen pacientes con abuso o dependencia del alcohol
1.1. Identicacin de los pacientes con abuso odependencia del alcohol
Preguntas clnicas 1 y 2
2.1 2.32. Factores de riesgo para desarrollar un sndrome deabstinencia
Pregunta clnica 3
3.1 3.33. Factores de riesgo para desarrollar encefalopata de
WernickePregunta clnica 4
4.1 4.3 4. Factores de riesgo para desarrollar delirium tremens
Pregunta clnica 5
5.1 5.5Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejo de lospacientes con intoxicacin aguda por alcohol. Prevencin decomplicaciones
5.5. Evaluacin inicial del paciente con intoxicacin aguda
por alcohol
Pregunta clnica 6
6.1 6.11 6. Manejo del paciente con intoxicacin aguda por alcohol
Pregunta clnica 7 y 8
6.12Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo delsndrome de abstinencia alcohlica
9. Imgenes diagnsticas en pacientes con intoxicacinaguda por alcohol o sndrome de abstinencia alcohlica.
Pregunta clnica 9
7.1Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejo de lospacientes con intoxicacin aguda por alcohol. Prevencin decomplicaciones
7. Suplencia con vitamina B12 y cido flico en pacientescon abuso o dependencia del alcohol
Pregunta clnica 10
Contina
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Anexos
N()
U A
8.1 8.4Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo delsndrome de abstinencia alcohlica
8. Evaluacin, clasicacin y manejo del paciente consndrome de abstinencia alcohlica
Pregunta clnica 11
8.5 8.7 8. Evaluacin, clasicacin y manejo del paciente consndrome de abstinencia alcohlica
Preguntas clnicas 12, 13 y 14
8.88. Evaluacin, clasicacin y manejo del paciente consndrome de abstinencia alcohlica
Pregunta clnica 15
8.9 8.138. Evaluacin, clasicacin y manejo del paciente consndrome de abstinencia alcohlica
Pregunta clnica 16
8.14 8.158. Evaluacin, clasicacin y manejo del paciente consndrome de abstinencia alcohlica
Pregunta clnica 17
8.16 8.179. Imgenes diagnsticas en pacientes con intoxicacinaguda por alcohol o sndrome de abstinencia alcohlica.
Pregunta clnica 9
9.1 - 9.4Aspecto 4: Intervenciones para generar cambio en el patrn deconsumo, abstinencia y prevencin de recadas10.1 10.3
10. Terapias farmacolgicas y no farmacolgicas paragenerar cambio en el patrn de consumo, abstinencia yprevencin de recadas
Pregunta clnica 19