GUÍAPARALAUTILIZACIÓNDELAVENTILACIÓNMECÁNICANOINVASIVAENURGENCIASActualizaciónoctubre2016DolzDomingo,A.MartínezMacián,P.SERVICIODEURGENCIAS
HOSPITALDESAGUNTO
2016
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 3
2. INDICACIONESDELAVMNIENURGENCIAS 3
2.1. NiveldeevidenciaA2.2. Avalorarposiblebeneficio2.3. NoVMNIenUrgencias
3. CONTRAINDICACIONESDELAVMNIENURGENCIAS 4
4. PROTOCOLODEINICIACIÓNDELAVMNI 4
5. CRITERIOSDERESPUESTAALATÉCNICA 5
5.1. FactorespronósticosdeéxitoenVMNI5.2. Fracasodelatécnica
6. COMPLICACIONESYEFECTOSSECUNDARIOS 6
6.1. Mayores6.2. Menores
7. PROTOCOLODEVMNIENEPOC 7
7.1.AjusteyweaningdelaVMNIenelEPOC
8. PROTOCOLODEVMNIENELFALLOHIPOXÉMICO(EAP) 9
8.1.AjusteyweaningdelaVMNIenelfallohipoxémico
9. MONITORIZACIÓN 11
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1.INTRODUCCIÓN
EnelconjuntodelasdiferentespatologíasquesonatendidasenelServiciodeUrgencias, aquellas que condicionan una situación de insuficiencia respiratoriaregistran una alta prevalencia. La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) hademostradoserunatécnicaútilparaeltratamientoyestabilizacióndeestegrupodepacientes, enmarcándose entre la oxigenoterapia convencional y la intubaciónorotraqueal (IOT). Existe suficiente nivel de evidencia para afirmar que reduce lamortalidad en el edema agudo de pulmón (EAP) de origen cardiogénico y en lareagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). También estádescritoenlaliteraturaquedisminuyelanecesidaddeIOT,losingresosenlaUnidaddeCuidadosIntensivos(UCI)ylaestanciamediahospitalaria.LaVMNIdebeaplicarsedeunaformaprecozysistematizada.Espor lotantoelServiciodeUrgenciaseláreaclínicaquemejorescondicionesreúneparasuaplicación,alseréstanormalmenteelpunto de primer contacto de aquellos pacientes con fallo respiratorio agudo tantohipoxémicocomohipercápnico.
Estaguíaseconfeccionaconelobjetivodemejorarlosresultadosderivadosdela técnica en el Servicio de Urgencias y reducir los posibles efectos secundarios ycomplicaciones, implicandoa losdiferentesprofesionalesencargadosde laasistenciade estos pacientes. Una vez estabilizados y superada la atención inicial,estableceremostambiénlaspautasaseguirparaasegurarlacontinuidadasistencialdelospacientesindependientementedesuubicación.
2.INDICACIONESDELAVMNIENURGENCIAS2.1. NIVELDEEVIDENCIAA
• Fallohipoxémico:EAPcardiogénico.• Fallohipercápnico:ExacerbacióndeEPOC.2.2. AVALORARPOSIBLEBENEFICIO(deformaconjuntaconUCI)
• Agudizacióngravedeasma.• Neumonías.• Atelectasiapulmonar.• Enfermedadesneuromusculares.• Pacientestoracógenos.• Embolismopulmonar.• Traumatismostorácicos(voletcostal,contusiónpulmonar,etc.).• Síndromedeahogamiento.
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• IntoxicaciónporCO2.• OrdendenoIOTopaliativos.• DestetedeVMysíndromepost-extubación.2.3. NOREALIZARVMNIENURGENCIAS
• PacientesquerequierenIOTinmediata.• Pacientesestablesconbuenarespuestaaoxigenoterapiaconvencional.• Pacientesensituaciónagónicaoterminal.• Cuandonohayposibilidadlamonitorizaciónyvigilanciaadecuada.
TIPODEFRA NIVELDEEVIDENCIA GRADODERECOMENDACIÓN
FRAhipercápnico:-ExacerbaciónEPOC.-Asma.-Extubación(EPOC)
ACA
Recomendado
OpciónGuíadeprácticaclínica
FRAhipoxémico:-EAPcardiogénico.-Neumonía-SDRA/lesiónpulmonaraguda.-Inmunodeprimido
ACCA
Recomendado
OpciónOpción
Recomendado
Fallorespiratoriopost-Q B Guíadeprácticaclínica
Fallopost-extubación C Guíadeprácticaclínica
Ordendenointubación C Guíadeprácticaclínica
Oxigenoterapiapreintubación B Opción
Ayudaenbroncoscopia B Guíadeprácticaclínica
3.CONTRAINDICACIONESDELAVMNIENURGENCIAS
• Paradacardiacaorespiratoria.• Obstruccióndelavíaaéreasuperior.• Incapacidadparaeliminarlassecreciones.• Inestabilidadhemodinámica(síndromecoronario,arritmiasinestables,shock).• Depresióndelniveldeconciencia(Glasgow<9).• Altoriesgodeaspiración(secreciones,náuseasyvómitos).• Hemorragiadigestivaaltaocirugíadigestivareciente.• Cirugía, traumatismos o quemaduras faciales. Dismorfias que dificulten la
adaptacióndelainterfase.• Negativadelpaciente.• Faltadecolaboraciónointoleranciaalamascarilla.
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4.PROTOCOLODEINICIACIÓNDELAVMNI
• Monitorizaciónadecuada:FR,SaO2,TA,FC,ECG,Tª,escaladeBorg:
GRADO SENSACIÓNDELPACIENTE
0 Sindisnea0.5 Muy,muyleve1 Muyleve2 Leve3 Moderada4 Algosevera5-6 Severa7-8 Muysevera9 Muy,muysevera(casimáxima)10 Máximadisnea
• Cabeceradelacamaa45º.• Seleccionarinterfaseadecuadayventilador.• Conectarfiltro,tubuladuraeinterfasealventiladorTrilogy,CarinaoFocus.Con
laCPAPdeBoussignacmontareldispositivosuministradoenelset.• SeleccionarmodoCPAPoS/T(enCarinaPSsobrePEEP):IPAP/EPAP.Programar
FRdeseguridad(4-6pordebajodelaespontánea)unarampainicialcorta(0.3segundos).Programarpresionesdeinicio(verprotocolosespecíficos).
• Permitir autoaplicar la mascarilla al paciente si es posible o colocarlamanualmentesobresucara.Acoplarelarnésylainterfase.
• Aumentar progresivamente las presiones hasta conseguir alivio de la disnea,disminucióndeFR,VTentre6-10ml/Kgyadecuadasincronización.
• AportedeO2paraconseguirSaO2entre90y92%.• Minimizarfugasajustandointerfase.• Reevaluaciónconstantedelpacientedurantelosprimeros30-60minutos.• Gasometríaarterialalos60minutosdeliniciodelatécnicayalas2-4horas.
5.CRITERIOSDERESPUESTAALATÉCNICA
5.1. FACTORESPRONÓSTICOSDEÉXITOENVMNI
• Sincronizacióncorrectapaciente-ventilador.• Dentaduraintacta.• Mínimasfugasperimascarilla.• Ausenciadesecrecionesabundantes.• Buenatoleranciadelpaciente.• PaO2/FiO2>146despuésde1horadeVMNI.
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• NoneumoníaniSDRA.• Frecuenciarespiratoria<30rpm.• ScoreAPACHEII<29.• pH>7.30.• Glasgow15.
Siloscuatroúltimospuntos(FR,APACHEII,pH,Glasgow)estánpresentesalinicio
delaVMNIenunpacienteEPOC,laprobabilidaddeéxitoesdel94%.Siestánalas2horasdeterapiaeléxitoesdel97%.
5.2. FRACASODELATÉCNICA
• Inestabilidadhemodinámica.• InestabilidadECG:arritmiasventricularesoisquemia.• Hipoxemiarefractaria:PaO2<60mmHgconFiO2100%.• Disneaextrema.• Nocolaboracióndelpacientey/odisminucióndelniveldeconciencia.• Hipecapniay/oacidosisrespiratoriapersistenteygrave.• Altoriesgodeaspiración.• Empeoramientogasométrico.
6.COMPLICACIONESYEFECTOSSECUNDARIOS6.1. MAYORES
• Barotrauma-Neumotórax(<5%).• Efectoshemodinámicos:hipotensión,arritmiasagudas(<5%).• Neumoníasnosocomiales(<5%ysiempremenorqueconIOT).
6.2. MENORES
• Fugas:80-100%depacientes.• Disconfort:30-50%.• Sequedaddemucosasoralynasal.• Lesionesoculares(conjuntivitis):16%.• Lesionescutáneas:eritemayúlcerasporpresión:2-18%.• Distensióngástrica(asociadaanivelesaltosdepresión).• Vómitoyaspiración:<5%.• Claustrofobia:5-10%.
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7.PROTOCOLODEVMNIENEPOC
INDICACIONES:• FR>25rpm• Usodemusculatura
accesoria• Acidosisrespiratoria:PaCO2>45mmHgpH<7.30
CONTRAINDICACIONESRELATIVAS:• Secrecionesabundantes• Ligeradepresióndelnivelconciencia• Comorbilidadsevera• CondensaciónfocalenRx• Confusión/agitación• Obstrucciónintestinal• Cirugíafacial,tractorespiratoriosuperiorogastrointestinalsuperior
CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS:• Paradarespiratoria• Obstrucciónvíaaéreasuperior• Traumatismofacial• Imposibilidaddecontrolsecreciones• TAS<90mmHg• Depresiónseveradelnivelconciencia• Neumotóraxnodrenado
SolicitarpruebasOptimizartratamientomédico
SinohaymejoríaclínicaconsiderarensayoconVMNI
Seleccióndelpaciente
SeleccionarinterfaseeiniciarVMNI(VentiladorTRILOGYoCARINA)
PARÁMETROSINICIALESTRILOGY:• ModoS/T• EPAP:4-8• IPAP:10-15• Ajustartiempodesubida:0.3• FRdeseguridad:FRmenos4-8rpm• AjustarFiO2paraSaO2≥92%
PARÁMETROSINICIALESCARINA:• ModoEspontáneoPS• PEEP4-8• PS:6-10• Ajustarrampa:0.3• FRdeseguridad:FRmenos4-8rpm• AjustarFiO2paraSaO2≥92%
Comprobartoleranciadelpacienteygradodemejoríaenlaprimerahora
NotoleranciaVMNIEmpeoramientogasométrico
Nomejoríaclínica
BuenatoleranciaVMNIMejoríaclínica
Mejoríagasométrica
INDICACIONESDEIOTYVMI:• pH<7.20• PaCO2>60mmHgyGCS<8• PaO2<45mmHgapesardeFiO2máxima• Paradacardiorrespiratoria
VMNIcontinualasprimeras12-24h
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7.1. AJUSTEYWEANINGDELAVMNIENELEPOC
OBJETIVOSCLÍNICOSDELAVMNI:• OptimizarVT(6ml/Kg)• ReducirFR• Disminuirusodemusculaturaaccesoria• Incrementarelconfort• Mejoraracidosisrespiratoria• Mejoraroxigenación
ContinuarVMNIhastaquelosobjetivosterapéuticossecumplan
• FR<25rpm• pHnormalizado• SaO2>90%conFiO2<50%• Eupneicoonousodemusculaturaaccesoria• Buenniveldeconcienciayorientado
ConsiderariniciarWeaningparaVMNI
EnsayodeespontáneasinVMNI
porperiodosdetiempocrecientesalolargodeldía
Reducirelniveldesoporteventilatorio
Combinarreduccióndelsoporteventilatorioconincrementosdetiempoenventilaciónespontánea
OPTIMIZARVENTILACIÓN:IncrementarlaPSde2en2hastaun(PEEP+PS(=IPAP)max.20cmH2O)
OPTIMIZAROXIGENACIÓN:IncrementarFiO2y/oPEEPde2en2hastaun
(PSmax.10-12cmH2O,min.8cmH2O)
RestaurarVMNIsihaysignosclínicosdeempeoramientoodefallorespiratoriosinVMNI
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8.PROTOCOLODEVMNIENELFALLOHIPOXÉMICO(EAP)
INDICACIONES:• FR>30rpm• Usodemusculatura
accesoria• Hipoxemia:PaO2/FiO2<300PaO2≤60mmHgpH<7.35SaO2<90%,FiO2>50%
CONTRAINDICACIONESRELATIVAS:• Secrecionesabundantes• Ligeradepresióndelnivelconciencia• Comorbilidadsevera• CondensaciónfocalenRx• Confusión/agitación• Obstrucciónintestinal• Cirugíafacial,tractorespiratoriosuperiorogastrointestinalsuperior
CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS:• Paradarespiratoria• Obstrucciónvíaaéreasuperior• Traumatismofacial• Imposibilidaddecontrolsecreciones• TAS<90mmHg• Depresiónseveradelnivelconciencia• Neumotóraxnodrenado
SospechaclínicadeEAP
SolicitarpruebasOptimizartratamientomédico
Seleccióndelpaciente
SeleccionarinterfaseeiniciarVMNI(CPAPBoussignacoventiladoresenmodoCPAP)
PARÁMETROSINICIALESVENTILATORIOS:• ModoCPAP• 5cmH2O• AjustarFiO2paraSaO2≥92%
Comprobartoleranciadelpacienteygradodemejoríaenlaprimerahora
NotoleranciaVMNIEmpeoramientogasométrico
Nomejoríaclínica
BuenatoleranciaVMNIMejoríaclínica
Mejoríagasométrica
INDICACIONESDEIOTYVMI:• pH<7.20• PaCO2>60mmHgyGCS<8• PaO2<45mmHgapesardeFiO2máxima• Paradacardiorrespiratoria• Hipotensiónpeseadrogasvasoactivas
VMNIcontinualasprimeras4-6h
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8.1. AJUSTEYWEANINGDELAVMNIENELFALLOHIPOXÉMICO
OBJETIVOSCLÍNICOSDELAVMNI:• OptimizarVT(=6ml/kg)• ReducirFR• Disminuirusodemusculaturaaccesoria• Incrementarelconfort• Mejoraracidosisrespiratoria• Mejoraroxigenación
OPTIMIZAROXIGENACIÓN:IncrementarPEEPde2en2
(hastaunmáximode12cmH2O)
ContinuarVMNIhastaquelosobjetivosterapéuticossecumplan
• FR<25rpm• pHnormalizado• SaO2>90%conFiO2<50%• Eupneicoonousodemusculaturaaccesoria• Buenniveldeconcienciayorientado
ConsiderariniciarWeaningparaVMNI
EnsayodeespontáneasinVMNIporperiodosdetiempo
crecientesalolargodeldía
Reducirelniveldesoporteventilatorio
Combinarreduccióndelsoporteventilatorioconincrementosdetiempoenventilaciónespontánea
RestaurarVMNIsihaysignosclínicosdeempeoramientoodefallorespiratoriosinVMNI
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9.MONITORIZACIÓN
PREVIOALINICIODELAVMNI:• Posiciónsemisentado• Víavenosaperiférica• Signosvitales:FR,SaO2,TA,FC,ECG,Tª• EscaladeBorg• Gasometríaarterial
Monitorizacióna3niveles
INTERFASE PACIENTE VENTILADOR
• Doloresfaciales• Disconfort• Claustrofobia• Lesionescutáneas• Fugas
Generales:• TA,FC,Tª,diuresis,SaO2• ECGGasométricos:• Pulsiometría• Gasometríaarterial1htrasinicioycada3-4h
Ventilatorios:• FR• Trabajorespiratorio• Gradodedisnea(Borg)
• Trigger• Vcorriente• Presiones• FR• Coordinación• Alarmas• Ciclado• ASINCRONÍAS
OBJETIVOS
Evitarcomplicaciones:• Neumotórax• Hiperinsuflacióngástrica• Úlcerasporpresión• Retencióndesecreciones
Deteccióndesignosdefracaso:• Cianosis• Disminuciónnivelconciencia• Deteriorogeneral• Incoordinaciónconrespirador(Asincronías)
• Nomejoríaclínica• Nomejoríagasométrica