Guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento de EMERGENCIAS CARDIOVASCUlARES en centros de atencioacuten primaria
OCTU8RE 2006
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iacutendice Objetivos 1
Estado hemodinaacutemico 2
Modo de derivacioacuten 3
Reanimacioacuten cardiopulmonar 4
Dolor toraacutecico 7
Disnea 11
Hipertensioacuten severa 13
Hipertensioacuten y embarazo 16
Siacutencope 19
Palpitaciones 22 Bradiarritmias 24
Hoja de derivacioacuten 26 Glosario 27
Bibliografiacutea 28
Autores colaboradores 28
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bull Objetivo
El objetivo de la presente guiacutea es orientar a los profesionales de los centros de atencioacuten primaria cliacutenicos y meacutedicos de familia en el diagnoacutestico y tratamiento inicial de las emergencias cardiovasculares y su eventual derivacioacuten a centros de mayor complejidad
Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore al servicio de la comunidad
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[ Serviciacuteo de Cardiologiacuteamiddot Hospital L C Lagomaggiore
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bull ESTADO HEMODINAacuteMICO
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Diagnoacutestico y tratamiento seguacuten causa
Recordar Una correcta valoracioacuten cliacutenica del estado hemodinaacutemico refleja la funcioacuten cardiacuteaca asiacute como la perfusioacuten de oacuterganos vitales (cerebro corazoacuten rintildeoacuten) por lo que cualquier alteracioacuten de la misma es un indicador de riesgo de vida debiendo procederse en forma raacutepida y eficiente
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bull MODO DE DERIVACiOacuteN
ESTADO HEMODINAacuteMICO
MEDIDAS BAacuteSICAS
Derivacioacuten con meacutedico a hospital
FORMA DE TRASLADO
bull Oxiacutegeno por maacutescara bull En ambulancia o bigotera 10 a 12 lmino (unidad coronaria moacutevil)
bull Hidratacioacuten parenreral con bull Con meacutedico Ox 5 a 7 gotasmino bull Monitorizado
FORMA DE TRASLADO
bull En ambulancia (unidad coronaria moacutevil)
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bull REANIMACiOacuteN CARDIOPULMONAR - RCP Baacutesica
----amp---- bull Escucho
Evaluar estado de conciencia
Observar Tratar seguacuten lo indicado
bull Veo
bull Siento
En ausencia de dantildeo neuroloacutegico Posicioacuten de recuperacioacuten
Dar 2 respiraciones lentas
Identifique frecuencia yCirculacioacuten amplitud del pulso carociacutedeo
Paro respiratorio
Iniciar masaje cardiacuteaco Continuar ventilacioacuten Iniciar medidas baacutesicasContinuar ventilacioacuten Descartar causas probablesIniciar medidas baacutesicas
Descartar causas probables
Recordar El obje[jvo de la RCP Baacutesica es mamener el Aujo sanguiacuteneo miacutenimo necesario de oacuterganos vi[ales (cerebromiddot corazoacuten) has[a acceder a la RCP avanzada
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REANIMACiOacuteN CARDIOPULMONAR - Anexo
EVALUACiOacuteN DE LA ViacuteA AEacuteREA (1
Veo el movimiento del toacuterax escucho la respiracioacuten ysiento el aire por no maacutes de 10 segundos
Cuando la viacutectima estaacute inconciente la lengua y Esta maniobra eleva la lengua y libera la la epiglotis pueden obstruir la viacutea aeacuterea viacutea aeacuterea
Posicioacuten de recuperacioacuten Si presenta respiracioacuten adecuada y no hay signos de traumatismo Realizar controles de signos vitales reshygularmente
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Obseacutervese la posicioacuten del rescatador (1) Identifique el apeacutendice xifoides (2) Taloacuten de la mano en la mitad inferior del esternoacuten y la otra mano sobre la misma entrecruzando los dedos
(3) Realice compresiones de 3a 5centiacutemetros de profundidad con una frecuencia aproximada de 100min Relacioacuten compresioacuten ventilacioacuten 152
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bull DOLOR TORAacuteCICO
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+ Dolor coraacutecico
Hombre gt 35 antildeos o mujergt 45 antildeos
Dura maacutes de 5 minucos Desencadenado por
esfuerzo estreacutes o friacuteo No calma con reposo ni
analgeacutesicos
~ SiacuteNDROME
ISQUEacuteMICO AGUDO
~ ANGOR INESTABLE 1AM
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Dolor toraacutecico
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I INESTABLE I
URGENTE Derivacioacuten con meacutedico
a hospital
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HEMODINAacuteMICO
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Tratamiento seguacuten causa
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DOLOR TORAacuteCICO - Anexo
IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
1- La clave diagnoacutestica es el dolor precordial 2- El 20 de los IAM debutan como primer siacutemoma con una muerte suacutebita~
3- La muerce suacutebita ocurre fundamemalmeme en la primera hora de haber comenzado los siacutentomas~
4- La causa es la 1ibrilacioacuten ventricular~
5- Por lo [amo una vez realizado el diagnoacutestico de SIA es peremorio la internacioacuten precoz del paciente en la unidad coronaria
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL Probabilidad de Al Probabilidad al[a Angina definitiva en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Cambios ECG o hemodinaacutemicos con el dolor Angina variame 5T variacutea maacutes de 1 mm Marcada inversioacuten de onda T en muacutel[iples derivaciones Hiswria de ECA
Probabilidad imermedia Angina definitiva en hombres lt 60 y mujeres lt 70 antildeos Angina probable en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Diabeacute(ico o no con 2 oacute maacutes facwres de riesgo Enfermedad vascular 5T deprimido 05 - 1 mm Onda T invercida lmm o maacutes en derivaciones con R dominames
Probabilidad baja Dolor atiacutepico 1 facwr de riesgo pero no diabetes Onda T plana o invertida lt lmm en derivaciones con R dominame ECG normal
8raunwald E Circulation 1994 90 613 622
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORAacuteCICO AGUDO
Constrictivo Opresivo Urente Pesadez precordial
Sordo Como puntildealada agudo punzante Estocadas que se agravan con la respiracioacuten
Retroesternal Parte media anterior del toacuterax Brazos antebrazo hombros dedos Cuello y maxilar inferior Regioacuten interescapular
Regioacuten submamaria izquierda Hemitoacuterax derecho Regioacuten cervical posterior o trapecio
Ejercicio Excitacioacuten Estreacutes Friacuteo Pos prandial
Ocurre despueacutes de interrumpir el ejercicio Desencadenado por un movimiento especiacutefico del cuerpo
WEpigastrio
Maxilar inferior
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DOLOR TORAacuteCICO Y DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO PREHOSPITALARIO
Dolor precordial
~ EKG iquestfactible ---1~ Angor pectoris
Menos de 10 mino
bull Aspirina 160 - 365 mg bull Nitroglicerina sI comp 5 min3 veces
Traslado a UCI o UDT
Retroesternal Angor pectoris Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Diseccioacuten aoacutertica TEP
Hemitoacuterax derecho Cara anteroinferior Dolor vesicular Congestioacuten hepaacutetica Absceso subdiafragmaacutetico TEP - Neumoniacutea Dolor pleural Uacutelcera
Interescapular Angor pectoris Dolor muacutesculo-esqueleacutetico Diseccioacuten aoacutertica Dolor vesicular Dolor pancreaacutetico
Hombro
Cara anteroinferior Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Dolor neuraacutelgico Dolor gastro- duodenal TEP - Neumoniacutea Dolor pancreaacutetico Dolor pleural Dolor vesicular Infarto espleacutenico Congestioacuten hepaacutetica Sind del aacutengulo espleacutenico
Absceso subdiafragmaacuteticoDolor pleural - Neumoniacutea
Epigaacutestrico Angor pectoris
Angor pectoris Pericarditis Dolor pleural Absceso subdiafragmaacutetico Dolor cervical
Brazo Angor pectoris Dolor cervical
Hemitorax izquierdo
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bull DISNEA
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Antecedentes Hipertensioacuten arterial
Insuficiencia coronaria de disnea neumopatiacuteaAbandono del tratamiento
anemia etcTransgresioacuten hidrosalina
DESCARTAR otras causas
_ Furosemida 40 mg bolo EV _ Nitroglicerina sublingual
si PA sistoacutelicagt 120 mmHg
TratamientoControl seguacuten causa ambulatorio
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DISNEA ~ Anexo CLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL (NEW YORK HEART ASSOClATION) bull CLASE 1 No limitaciones La actividad fiacutesica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 11 Leve limitacioacuten a la actividad fiacutesica ordinaria como fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 111 Marcada limitacioacuten a la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica menor que la ordinaria
desencadena siacutentomas bull CLASE IV Incapacidad para realiacutezar cualquier actividad fiacutesica sin siacutentomas Disnea de reposo
CAUSAS PRECIPITANTES DE IC bull Transgresioacuten hidrosalina bull Terapia inapropiada abandono de la medicacioacuten bull Hipertensioacuten no controlada bull Arritmias bull Infeccioacuten sisteacutemica bull Desarrollo de una enfermedad no relacionada bull Administracioacuten de drogas depresoras cardiacuteacas yo que retienen sodio bull Desarrollo de una segunda enfermedad cardiacuteaca bull Estados con alto gasto cardiacuteaco bull Exceso fiacutesico emocional y alteraciones del medio ambiente
EXAMEN FiacuteSICO
bull Disnea de esfuerzo bull Onopnea bull Taquipnea bull DPN
3 bull Reducida capacidad al ejercicio
bull Fatigamiddot debilidad bull Siacutemomas cerebrales bull Siacutemomas urinarios (noccuria) bull Siacutentomas predominames de le derecha (HT venosa sisteacutemica)
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
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Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
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Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de ~ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bull
Iiexcliexcliexcll
EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESebullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbull - d UI- en centros e atenclon primaria ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 1I bull
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DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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en centros e atenclon primaria ~1)~
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
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Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
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URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
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Firma y sello del meacutedico
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bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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iacutendice Objetivos 1
Estado hemodinaacutemico 2
Modo de derivacioacuten 3
Reanimacioacuten cardiopulmonar 4
Dolor toraacutecico 7
Disnea 11
Hipertensioacuten severa 13
Hipertensioacuten y embarazo 16
Siacutencope 19
Palpitaciones 22 Bradiarritmias 24
Hoja de derivacioacuten 26 Glosario 27
Bibliografiacutea 28
Autores colaboradores 28
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HiexclJiexcll EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESiexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcll en centros de atencioacuten primaria
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bull Objetivo
El objetivo de la presente guiacutea es orientar a los profesionales de los centros de atencioacuten primaria cliacutenicos y meacutedicos de familia en el diagnoacutestico y tratamiento inicial de las emergencias cardiovasculares y su eventual derivacioacuten a centros de mayor complejidad
Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore al servicio de la comunidad
Consultas las 24 horas
Te 4259700 int 203 - Fax 4299364 e-mail residencia_cardiologiayahoocomar
[ Serviciacuteo de Cardiologiacuteamiddot Hospital L C Lagomaggiore
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bull ESTADO HEMODINAacuteMICO
bull Tensioacuten arterial sistoacutelica lt 90 mmHg bull Fe gt 100 latmin bull FR gt 30min bull Trastorno de conciencia bull Palidez y sudoracioacuten friacutea bull Ingurgitacioacuten yugular bull Rales pulmonares bull Ritmo de galope bull Disnea paroxiacutestica nocturna
Diagnoacutestico y tratamiento seguacuten causa
Recordar Una correcta valoracioacuten cliacutenica del estado hemodinaacutemico refleja la funcioacuten cardiacuteaca asiacute como la perfusioacuten de oacuterganos vitales (cerebro corazoacuten rintildeoacuten) por lo que cualquier alteracioacuten de la misma es un indicador de riesgo de vida debiendo procederse en forma raacutepida y eficiente
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bull MODO DE DERIVACiOacuteN
ESTADO HEMODINAacuteMICO
MEDIDAS BAacuteSICAS
Derivacioacuten con meacutedico a hospital
FORMA DE TRASLADO
bull Oxiacutegeno por maacutescara bull En ambulancia o bigotera 10 a 12 lmino (unidad coronaria moacutevil)
bull Hidratacioacuten parenreral con bull Con meacutedico Ox 5 a 7 gotasmino bull Monitorizado
FORMA DE TRASLADO
bull En ambulancia (unidad coronaria moacutevil)
bull Con meacutedico bull Monitorizado
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bull REANIMACiOacuteN CARDIOPULMONAR - RCP Baacutesica
----amp---- bull Escucho
Evaluar estado de conciencia
Observar Tratar seguacuten lo indicado
bull Veo
bull Siento
En ausencia de dantildeo neuroloacutegico Posicioacuten de recuperacioacuten
Dar 2 respiraciones lentas
Identifique frecuencia yCirculacioacuten amplitud del pulso carociacutedeo
Paro respiratorio
Iniciar masaje cardiacuteaco Continuar ventilacioacuten Iniciar medidas baacutesicasContinuar ventilacioacuten Descartar causas probablesIniciar medidas baacutesicas
Descartar causas probables
Recordar El obje[jvo de la RCP Baacutesica es mamener el Aujo sanguiacuteneo miacutenimo necesario de oacuterganos vi[ales (cerebromiddot corazoacuten) has[a acceder a la RCP avanzada
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REANIMACiOacuteN CARDIOPULMONAR - Anexo
EVALUACiOacuteN DE LA ViacuteA AEacuteREA (1
Veo el movimiento del toacuterax escucho la respiracioacuten ysiento el aire por no maacutes de 10 segundos
Cuando la viacutectima estaacute inconciente la lengua y Esta maniobra eleva la lengua y libera la la epiglotis pueden obstruir la viacutea aeacuterea viacutea aeacuterea
Posicioacuten de recuperacioacuten Si presenta respiracioacuten adecuada y no hay signos de traumatismo Realizar controles de signos vitales reshygularmente
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iexcl ~TEacuteCNICA DE MASAJE CARDiacuteACO 3
Obseacutervese la posicioacuten del rescatador (1) Identifique el apeacutendice xifoides (2) Taloacuten de la mano en la mitad inferior del esternoacuten y la otra mano sobre la misma entrecruzando los dedos
(3) Realice compresiones de 3a 5centiacutemetros de profundidad con una frecuencia aproximada de 100min Relacioacuten compresioacuten ventilacioacuten 152
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bull DOLOR TORAacuteCICO
( ] l [ ANGOR
+ Dolor coraacutecico
Hombre gt 35 antildeos o mujergt 45 antildeos
Dura maacutes de 5 minucos Desencadenado por
esfuerzo estreacutes o friacuteo No calma con reposo ni
analgeacutesicos
~ SiacuteNDROME
ISQUEacuteMICO AGUDO
~ ANGOR INESTABLE 1AM
~ Aspirina SOO mg bull NItroglicerina sublingual
si TA sistoacutelicagt 120 mmHg
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De ri~iciOacutef1con meacutedico -~ --11 gt l ~ - a osplta - gt
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Dolor toraacutecico
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d dlagnostlcos y tratamientos
I INESTABLE I
URGENTE Derivacioacuten con meacutedico
a hospital
J ( OTRAS
-CAUSAS l 1
bull Diseccioacuten aoacutertica bull TEP bull Pericarditis bull Espasmo esofaacutegico bull Traumatismos bull Dolor pleural bull Neumoniacutea bull Dolor cervical- dorsal bull Dolor osteomioarticular bull Uacutelcera bull Dolor de origen abdominal bull Otras
-
1 ESTADO
HEMODINAacuteMICO
1
]o
Tratamiento seguacuten causa
ESTABL
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DOLOR TORAacuteCICO - Anexo
IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
1- La clave diagnoacutestica es el dolor precordial 2- El 20 de los IAM debutan como primer siacutemoma con una muerte suacutebita~
3- La muerce suacutebita ocurre fundamemalmeme en la primera hora de haber comenzado los siacutentomas~
4- La causa es la 1ibrilacioacuten ventricular~
5- Por lo [amo una vez realizado el diagnoacutestico de SIA es peremorio la internacioacuten precoz del paciente en la unidad coronaria
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL Probabilidad de Al Probabilidad al[a Angina definitiva en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Cambios ECG o hemodinaacutemicos con el dolor Angina variame 5T variacutea maacutes de 1 mm Marcada inversioacuten de onda T en muacutel[iples derivaciones Hiswria de ECA
Probabilidad imermedia Angina definitiva en hombres lt 60 y mujeres lt 70 antildeos Angina probable en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Diabeacute(ico o no con 2 oacute maacutes facwres de riesgo Enfermedad vascular 5T deprimido 05 - 1 mm Onda T invercida lmm o maacutes en derivaciones con R dominames
Probabilidad baja Dolor atiacutepico 1 facwr de riesgo pero no diabetes Onda T plana o invertida lt lmm en derivaciones con R dominame ECG normal
8raunwald E Circulation 1994 90 613 622
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORAacuteCICO AGUDO
Constrictivo Opresivo Urente Pesadez precordial
Sordo Como puntildealada agudo punzante Estocadas que se agravan con la respiracioacuten
Retroesternal Parte media anterior del toacuterax Brazos antebrazo hombros dedos Cuello y maxilar inferior Regioacuten interescapular
Regioacuten submamaria izquierda Hemitoacuterax derecho Regioacuten cervical posterior o trapecio
Ejercicio Excitacioacuten Estreacutes Friacuteo Pos prandial
Ocurre despueacutes de interrumpir el ejercicio Desencadenado por un movimiento especiacutefico del cuerpo
WEpigastrio
Maxilar inferior
r~Interescapular
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DOLOR TORAacuteCICO Y DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO PREHOSPITALARIO
Dolor precordial
~ EKG iquestfactible ---1~ Angor pectoris
Menos de 10 mino
bull Aspirina 160 - 365 mg bull Nitroglicerina sI comp 5 min3 veces
Traslado a UCI o UDT
Retroesternal Angor pectoris Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Diseccioacuten aoacutertica TEP
Hemitoacuterax derecho Cara anteroinferior Dolor vesicular Congestioacuten hepaacutetica Absceso subdiafragmaacutetico TEP - Neumoniacutea Dolor pleural Uacutelcera
Interescapular Angor pectoris Dolor muacutesculo-esqueleacutetico Diseccioacuten aoacutertica Dolor vesicular Dolor pancreaacutetico
Hombro
Cara anteroinferior Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Dolor neuraacutelgico Dolor gastro- duodenal TEP - Neumoniacutea Dolor pancreaacutetico Dolor pleural Dolor vesicular Infarto espleacutenico Congestioacuten hepaacutetica Sind del aacutengulo espleacutenico
Absceso subdiafragmaacuteticoDolor pleural - Neumoniacutea
Epigaacutestrico Angor pectoris
Angor pectoris Pericarditis Dolor pleural Absceso subdiafragmaacutetico Dolor cervical
Brazo Angor pectoris Dolor cervical
Hemitorax izquierdo
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bull DISNEA
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Antecedentes Hipertensioacuten arterial
Insuficiencia coronaria de disnea neumopatiacuteaAbandono del tratamiento
anemia etcTransgresioacuten hidrosalina
DESCARTAR otras causas
_ Furosemida 40 mg bolo EV _ Nitroglicerina sublingual
si PA sistoacutelicagt 120 mmHg
TratamientoControl seguacuten causa ambulatorio
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DISNEA ~ Anexo CLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL (NEW YORK HEART ASSOClATION) bull CLASE 1 No limitaciones La actividad fiacutesica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 11 Leve limitacioacuten a la actividad fiacutesica ordinaria como fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 111 Marcada limitacioacuten a la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica menor que la ordinaria
desencadena siacutentomas bull CLASE IV Incapacidad para realiacutezar cualquier actividad fiacutesica sin siacutentomas Disnea de reposo
CAUSAS PRECIPITANTES DE IC bull Transgresioacuten hidrosalina bull Terapia inapropiada abandono de la medicacioacuten bull Hipertensioacuten no controlada bull Arritmias bull Infeccioacuten sisteacutemica bull Desarrollo de una enfermedad no relacionada bull Administracioacuten de drogas depresoras cardiacuteacas yo que retienen sodio bull Desarrollo de una segunda enfermedad cardiacuteaca bull Estados con alto gasto cardiacuteaco bull Exceso fiacutesico emocional y alteraciones del medio ambiente
EXAMEN FiacuteSICO
bull Disnea de esfuerzo bull Onopnea bull Taquipnea bull DPN
3 bull Reducida capacidad al ejercicio
bull Fatigamiddot debilidad bull Siacutemomas cerebrales bull Siacutemomas urinarios (noccuria) bull Siacutentomas predominames de le derecha (HT venosa sisteacutemica)
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
-
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
~ v
Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESebullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbull - d UI- en centros e atenclon primaria ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 1I bull
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DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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iexclen centros e atenclon primaria
~ middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot d ~t - ~ bullbull_ middott ~A_ _ It l middotA~ltY~middotmiddot bullmbull PALPITACIONES (Fe gt150 latmin)
ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
~ ~ ~ ~lt bull -~1~~ IV ~URGENTE Derivacioacutentilde Derivacion Derivacioacuten con a hospital a hospital meacutedico a hospital x iexcllaquo~~ ~ ltv gtelt~lt4~
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
45 -t----------------------r-------r-------- Tiempo
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A_ ar A_ ~ s ~ ~ jo A bull _ e_
bull BRADIARRITMIAS (Fe lt 50 latmin)
rmiddot_middotmiddot- -_- INESTABLE ~ ~middotmiddot-middotmiddotTmiddotmiddot-middotmiddot-middot
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
I f1lfV 3 - _ bullbull _ bullbull _ bullbull1
URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
----- 1 _ bullbull_t_ 1 Bradicardia 1 BAV 2deg L__~iu~ __J _~AV ~~_1
DerivacioacutenControl Controlcon meacutedico ambulatorio ambulatorioa hospital
rfi-~middoti~middot t1f~gtIlt~~~~ y
~ bull _ _ bullbull b ~ bull e Q bullbullUe~ bullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
~ Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de -1 bullbullbullbullbulliexclIiexcliexcll EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
bullbullbullbull ltgt d t- en centros e atenclon primaria ~ - 11 111~Jmiddot
BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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bull Objetivo
El objetivo de la presente guiacutea es orientar a los profesionales de los centros de atencioacuten primaria cliacutenicos y meacutedicos de familia en el diagnoacutestico y tratamiento inicial de las emergencias cardiovasculares y su eventual derivacioacuten a centros de mayor complejidad
Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore al servicio de la comunidad
Consultas las 24 horas
Te 4259700 int 203 - Fax 4299364 e-mail residencia_cardiologiayahoocomar
[ Serviciacuteo de Cardiologiacuteamiddot Hospital L C Lagomaggiore
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bull ESTADO HEMODINAacuteMICO
bull Tensioacuten arterial sistoacutelica lt 90 mmHg bull Fe gt 100 latmin bull FR gt 30min bull Trastorno de conciencia bull Palidez y sudoracioacuten friacutea bull Ingurgitacioacuten yugular bull Rales pulmonares bull Ritmo de galope bull Disnea paroxiacutestica nocturna
Diagnoacutestico y tratamiento seguacuten causa
Recordar Una correcta valoracioacuten cliacutenica del estado hemodinaacutemico refleja la funcioacuten cardiacuteaca asiacute como la perfusioacuten de oacuterganos vitales (cerebro corazoacuten rintildeoacuten) por lo que cualquier alteracioacuten de la misma es un indicador de riesgo de vida debiendo procederse en forma raacutepida y eficiente
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bull MODO DE DERIVACiOacuteN
ESTADO HEMODINAacuteMICO
MEDIDAS BAacuteSICAS
Derivacioacuten con meacutedico a hospital
FORMA DE TRASLADO
bull Oxiacutegeno por maacutescara bull En ambulancia o bigotera 10 a 12 lmino (unidad coronaria moacutevil)
bull Hidratacioacuten parenreral con bull Con meacutedico Ox 5 a 7 gotasmino bull Monitorizado
FORMA DE TRASLADO
bull En ambulancia (unidad coronaria moacutevil)
bull Con meacutedico bull Monitorizado
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bull REANIMACiOacuteN CARDIOPULMONAR - RCP Baacutesica
----amp---- bull Escucho
Evaluar estado de conciencia
Observar Tratar seguacuten lo indicado
bull Veo
bull Siento
En ausencia de dantildeo neuroloacutegico Posicioacuten de recuperacioacuten
Dar 2 respiraciones lentas
Identifique frecuencia yCirculacioacuten amplitud del pulso carociacutedeo
Paro respiratorio
Iniciar masaje cardiacuteaco Continuar ventilacioacuten Iniciar medidas baacutesicasContinuar ventilacioacuten Descartar causas probablesIniciar medidas baacutesicas
Descartar causas probables
Recordar El obje[jvo de la RCP Baacutesica es mamener el Aujo sanguiacuteneo miacutenimo necesario de oacuterganos vi[ales (cerebromiddot corazoacuten) has[a acceder a la RCP avanzada
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REANIMACiOacuteN CARDIOPULMONAR - Anexo
EVALUACiOacuteN DE LA ViacuteA AEacuteREA (1
Veo el movimiento del toacuterax escucho la respiracioacuten ysiento el aire por no maacutes de 10 segundos
Cuando la viacutectima estaacute inconciente la lengua y Esta maniobra eleva la lengua y libera la la epiglotis pueden obstruir la viacutea aeacuterea viacutea aeacuterea
Posicioacuten de recuperacioacuten Si presenta respiracioacuten adecuada y no hay signos de traumatismo Realizar controles de signos vitales reshygularmente
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iexcl ~TEacuteCNICA DE MASAJE CARDiacuteACO 3
Obseacutervese la posicioacuten del rescatador (1) Identifique el apeacutendice xifoides (2) Taloacuten de la mano en la mitad inferior del esternoacuten y la otra mano sobre la misma entrecruzando los dedos
(3) Realice compresiones de 3a 5centiacutemetros de profundidad con una frecuencia aproximada de 100min Relacioacuten compresioacuten ventilacioacuten 152
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bull DOLOR TORAacuteCICO
( ] l [ ANGOR
+ Dolor coraacutecico
Hombre gt 35 antildeos o mujergt 45 antildeos
Dura maacutes de 5 minucos Desencadenado por
esfuerzo estreacutes o friacuteo No calma con reposo ni
analgeacutesicos
~ SiacuteNDROME
ISQUEacuteMICO AGUDO
~ ANGOR INESTABLE 1AM
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si TA sistoacutelicagt 120 mmHg
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Dolor toraacutecico
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d dlagnostlcos y tratamientos
I INESTABLE I
URGENTE Derivacioacuten con meacutedico
a hospital
J ( OTRAS
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bull Diseccioacuten aoacutertica bull TEP bull Pericarditis bull Espasmo esofaacutegico bull Traumatismos bull Dolor pleural bull Neumoniacutea bull Dolor cervical- dorsal bull Dolor osteomioarticular bull Uacutelcera bull Dolor de origen abdominal bull Otras
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HEMODINAacuteMICO
1
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Tratamiento seguacuten causa
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DOLOR TORAacuteCICO - Anexo
IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
1- La clave diagnoacutestica es el dolor precordial 2- El 20 de los IAM debutan como primer siacutemoma con una muerte suacutebita~
3- La muerce suacutebita ocurre fundamemalmeme en la primera hora de haber comenzado los siacutentomas~
4- La causa es la 1ibrilacioacuten ventricular~
5- Por lo [amo una vez realizado el diagnoacutestico de SIA es peremorio la internacioacuten precoz del paciente en la unidad coronaria
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL Probabilidad de Al Probabilidad al[a Angina definitiva en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Cambios ECG o hemodinaacutemicos con el dolor Angina variame 5T variacutea maacutes de 1 mm Marcada inversioacuten de onda T en muacutel[iples derivaciones Hiswria de ECA
Probabilidad imermedia Angina definitiva en hombres lt 60 y mujeres lt 70 antildeos Angina probable en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Diabeacute(ico o no con 2 oacute maacutes facwres de riesgo Enfermedad vascular 5T deprimido 05 - 1 mm Onda T invercida lmm o maacutes en derivaciones con R dominames
Probabilidad baja Dolor atiacutepico 1 facwr de riesgo pero no diabetes Onda T plana o invertida lt lmm en derivaciones con R dominame ECG normal
8raunwald E Circulation 1994 90 613 622
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORAacuteCICO AGUDO
Constrictivo Opresivo Urente Pesadez precordial
Sordo Como puntildealada agudo punzante Estocadas que se agravan con la respiracioacuten
Retroesternal Parte media anterior del toacuterax Brazos antebrazo hombros dedos Cuello y maxilar inferior Regioacuten interescapular
Regioacuten submamaria izquierda Hemitoacuterax derecho Regioacuten cervical posterior o trapecio
Ejercicio Excitacioacuten Estreacutes Friacuteo Pos prandial
Ocurre despueacutes de interrumpir el ejercicio Desencadenado por un movimiento especiacutefico del cuerpo
WEpigastrio
Maxilar inferior
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DOLOR TORAacuteCICO Y DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO PREHOSPITALARIO
Dolor precordial
~ EKG iquestfactible ---1~ Angor pectoris
Menos de 10 mino
bull Aspirina 160 - 365 mg bull Nitroglicerina sI comp 5 min3 veces
Traslado a UCI o UDT
Retroesternal Angor pectoris Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Diseccioacuten aoacutertica TEP
Hemitoacuterax derecho Cara anteroinferior Dolor vesicular Congestioacuten hepaacutetica Absceso subdiafragmaacutetico TEP - Neumoniacutea Dolor pleural Uacutelcera
Interescapular Angor pectoris Dolor muacutesculo-esqueleacutetico Diseccioacuten aoacutertica Dolor vesicular Dolor pancreaacutetico
Hombro
Cara anteroinferior Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Dolor neuraacutelgico Dolor gastro- duodenal TEP - Neumoniacutea Dolor pancreaacutetico Dolor pleural Dolor vesicular Infarto espleacutenico Congestioacuten hepaacutetica Sind del aacutengulo espleacutenico
Absceso subdiafragmaacuteticoDolor pleural - Neumoniacutea
Epigaacutestrico Angor pectoris
Angor pectoris Pericarditis Dolor pleural Absceso subdiafragmaacutetico Dolor cervical
Brazo Angor pectoris Dolor cervical
Hemitorax izquierdo
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bull DISNEA
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Antecedentes Hipertensioacuten arterial
Insuficiencia coronaria de disnea neumopatiacuteaAbandono del tratamiento
anemia etcTransgresioacuten hidrosalina
DESCARTAR otras causas
_ Furosemida 40 mg bolo EV _ Nitroglicerina sublingual
si PA sistoacutelicagt 120 mmHg
TratamientoControl seguacuten causa ambulatorio
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DISNEA ~ Anexo CLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL (NEW YORK HEART ASSOClATION) bull CLASE 1 No limitaciones La actividad fiacutesica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 11 Leve limitacioacuten a la actividad fiacutesica ordinaria como fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 111 Marcada limitacioacuten a la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica menor que la ordinaria
desencadena siacutentomas bull CLASE IV Incapacidad para realiacutezar cualquier actividad fiacutesica sin siacutentomas Disnea de reposo
CAUSAS PRECIPITANTES DE IC bull Transgresioacuten hidrosalina bull Terapia inapropiada abandono de la medicacioacuten bull Hipertensioacuten no controlada bull Arritmias bull Infeccioacuten sisteacutemica bull Desarrollo de una enfermedad no relacionada bull Administracioacuten de drogas depresoras cardiacuteacas yo que retienen sodio bull Desarrollo de una segunda enfermedad cardiacuteaca bull Estados con alto gasto cardiacuteaco bull Exceso fiacutesico emocional y alteraciones del medio ambiente
EXAMEN FiacuteSICO
bull Disnea de esfuerzo bull Onopnea bull Taquipnea bull DPN
3 bull Reducida capacidad al ejercicio
bull Fatigamiddot debilidad bull Siacutemomas cerebrales bull Siacutemomas urinarios (noccuria) bull Siacutentomas predominames de le derecha (HT venosa sisteacutemica)
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
bull ~bullbull bullbullbullbullbullbullbullbull - bullbull- bullbullbull ti 11 - $~ bull f amp $ ~~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ v bull ~ v ~ lt- ~ lt-
~ ~Hiexclbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbull bull ~ ~ h1Io lumiddotmiddotmiddotmiddotmiddot lbullbullbullmiddotmiddotmiddot middot 1 GUias de dlagnostlcos y tratamientos de ~Iiexcliexcliexcliexcliexclll EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES I ebullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbull 11I d Rt en centros e atenclon pnmana
~_ a_ __ __ bull iexcl lt~bullbullbullbull
bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
~ v
Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
- - - - -bullbull bullbull -- ti riexcl t JII lt1 ~ A bull lt ~ bull ( gt lt ~
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull - 1lt S bullbullbullbull
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bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull ~- diexcl en centros e atenclon primaria bullbull bullbull bullbull bullbullbullbull bullbull lt bull iexcliexclbull _~ bullbull~ bullbull~bullbull~bullbull tJ ~ kltAi 1lt bull _ ~ v A bull bull
HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de ~ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bull
Iiexcliexcliexcll
EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESebullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbull - d UI- en centros e atenclon primaria ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 1I bull
1~11~~middotmiddot
DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
~
1middot de
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull---bullbull tII 1 Jiexcl ~ ~ laquoV - bullbull t bull ~ 6- ~ bull ~ ~ ~ bullJe bullbullbull bullbullbull bullbullbull ~ ~ h V f ~ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullmiddot0
d d GUias e lagnostlcos y tratamientosiexcliexcliexcliexcliexcll~ EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESmiddotnmiddotmiddotmiddot d N en centros e atenclon pnmana ~ ~middot1middotmiddotmiddot __ bullbull_e_ _bullbull ~ gt iquest 11
bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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en centros e atenclon primaria ~1)~
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4middot bull
SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
bullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbull bullbullbull bullbull bullbull bullbull bullbull bullbull
bullbull ~ ~ ~~1 bullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de liacutelliexcl EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
bullbullbullbull bullbull bullbull bullbull ti bull d ~ en centros e atenclon pnmana lO bull~
gtbullo~_ bullbullbullbullbullmiddotmiddot lt ~
SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
lt
bull
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~ GUias de dlagnostlcos y tratamientos debullbullbullbullbullrIiexcliexcliexcliexcliexcliexcl EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
iexclen centros e atenclon primaria
~ middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot d ~t - ~ bullbull_ middott ~A_ _ It l middotA~ltY~middotmiddot bullmbull PALPITACIONES (Fe gt150 latmin)
ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
~ ~ ~ ~lt bull -~1~~ IV ~URGENTE Derivacioacutentilde Derivacion Derivacioacuten con a hospital a hospital meacutedico a hospital x iexcllaquo~~ ~ ltv gtelt~lt4~
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GUias de dlagnostlcos y tratamientos de - - ~d
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
45 -t----------------------r-------r-------- Tiempo
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TV
FAP
AA
TS
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A_ ar A_ ~ s ~ ~ jo A bull _ e_
bull BRADIARRITMIAS (Fe lt 50 latmin)
rmiddot_middotmiddot- -_- INESTABLE ~ ~middotmiddot-middotmiddotTmiddotmiddot-middotmiddot-middot
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
I f1lfV 3 - _ bullbull _ bullbull _ bullbull1
URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
----- 1 _ bullbull_t_ 1 Bradicardia 1 BAV 2deg L__~iu~ __J _~AV ~~_1
DerivacioacutenControl Controlcon meacutedico ambulatorio ambulatorioa hospital
rfi-~middoti~middot t1f~gtIlt~~~~ y
~ bull _ _ bullbull b ~ bull e Q bullbullUe~ bullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
~ Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de -1 bullbullbullbullbulliexclIiexcliexcll EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
bullbullbullbull ltgt d t- en centros e atenclon primaria ~ - 11 111~Jmiddot
BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
d e
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1bullbullbullbullbull bulliexcliexclmiddotiexclll EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESebullbullbullbull It d 1 en centros e atenclon prlmana ~ he_ bullbull_e_ bullbull_e bullbull ~ ~ ~ t gt
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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~ Pe bullbullbullbullbullbullbull bull bullbullbullbullbullbull bull bullbull l8 bullriJ -middotmiddot
1-1 GUias de dlagnostlcos y tratamientos de -l - -bull bullbullbull EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES --- + bull ~ d R en centros e atenclon pnmarla _ bull~bullbull bullbull bullbull bullbull bullbulliexcl
bull bullbull bullbull~ bullbull ~bullbull bullbull ~
bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bullbullbull1bullbull bullbullbullbullbullbull ~raquo I~ - - bullbull bullbull bullbull raquo gt bullbullbullbullbullbullbullbullbull
bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
bullbull bull~ZJIibullbullbullbull bullbull-bullbull bull bullbullbullbullbullbull- bullbull 1$ riexcl ~~~ bullbull-~ ltl off ~J lO ~ ~bull ~~ Il A ~ ~bullbull
~ bullbull bullbull bullbull bull bull bullbull lO bull iexcl ~ ~ bull ~ gtgtgt Rbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull Iiexcl ~
~~n--middot-middotmiddotmiddotbullbullbull ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull t bull GUias de dlagnostlcos y tratamientos de __ middot middotmiddotmiddotmiddot0iexcliexcliexcliexcliexcl~ EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES ~_ en centros de atenclon primaria 1~
- - - - rw _ _ bull bull bull A bullbull
A A Y
bull ESTADO HEMODINAacuteMICO
bull Tensioacuten arterial sistoacutelica lt 90 mmHg bull Fe gt 100 latmin bull FR gt 30min bull Trastorno de conciencia bull Palidez y sudoracioacuten friacutea bull Ingurgitacioacuten yugular bull Rales pulmonares bull Ritmo de galope bull Disnea paroxiacutestica nocturna
Diagnoacutestico y tratamiento seguacuten causa
Recordar Una correcta valoracioacuten cliacutenica del estado hemodinaacutemico refleja la funcioacuten cardiacuteaca asiacute como la perfusioacuten de oacuterganos vitales (cerebro corazoacuten rintildeoacuten) por lo que cualquier alteracioacuten de la misma es un indicador de riesgo de vida debiendo procederse en forma raacutepida y eficiente
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bullbullbull bullbull bullbullbull o bullbull __ e_ e _ 4k_ ~ h lt A A ti 1lt O
bull MODO DE DERIVACiOacuteN
ESTADO HEMODINAacuteMICO
MEDIDAS BAacuteSICAS
Derivacioacuten con meacutedico a hospital
FORMA DE TRASLADO
bull Oxiacutegeno por maacutescara bull En ambulancia o bigotera 10 a 12 lmino (unidad coronaria moacutevil)
bull Hidratacioacuten parenreral con bull Con meacutedico Ox 5 a 7 gotasmino bull Monitorizado
FORMA DE TRASLADO
bull En ambulancia (unidad coronaria moacutevil)
bull Con meacutedico bull Monitorizado
bullbull
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- - bullbullbullbullbull - -- bull - - bullbull - -6 ~ A ~ gt- ~
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I EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES bullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbull e dRI en centros e atenclon primaria - ~ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull v bull bullbull~bullbull~bullbull bullbull bullbull lt
bull REANIMACiOacuteN CARDIOPULMONAR - RCP Baacutesica
----amp---- bull Escucho
Evaluar estado de conciencia
Observar Tratar seguacuten lo indicado
bull Veo
bull Siento
En ausencia de dantildeo neuroloacutegico Posicioacuten de recuperacioacuten
Dar 2 respiraciones lentas
Identifique frecuencia yCirculacioacuten amplitud del pulso carociacutedeo
Paro respiratorio
Iniciar masaje cardiacuteaco Continuar ventilacioacuten Iniciar medidas baacutesicasContinuar ventilacioacuten Descartar causas probablesIniciar medidas baacutesicas
Descartar causas probables
Recordar El obje[jvo de la RCP Baacutesica es mamener el Aujo sanguiacuteneo miacutenimo necesario de oacuterganos vi[ales (cerebromiddot corazoacuten) has[a acceder a la RCP avanzada
iexcl bullbullbullbullbullbull bullbull laquo ~bullbull lBmiddot bull~ bull ~ 1I A ~ ~ ~ ~ gt bullbull
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull ~ +~ 11I ~ bullbullbull bullbullbull bullbullbull bullbullbull bullbull _ ~ bull ~ fiexcl gt
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1 bullbullbullbullbullbull - f
A_ r e _ liI ~ oc ~ bull lt gt ~ bull bull bull
REANIMACiOacuteN CARDIOPULMONAR - Anexo
EVALUACiOacuteN DE LA ViacuteA AEacuteREA (1
Veo el movimiento del toacuterax escucho la respiracioacuten ysiento el aire por no maacutes de 10 segundos
Cuando la viacutectima estaacute inconciente la lengua y Esta maniobra eleva la lengua y libera la la epiglotis pueden obstruir la viacutea aeacuterea viacutea aeacuterea
Posicioacuten de recuperacioacuten Si presenta respiracioacuten adecuada y no hay signos de traumatismo Realizar controles de signos vitales reshygularmente
- -- - -bull-pe bullbull - - bullbull y ~ y ~ bullbull bull bull t bull11-1middot middot - If ~ alaquott a~ ~$~ ~ y ~ tI
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Iiexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcll EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESlfimiddot bullbullbullbullbullbullbullbull - d Uiexcl- en centros e atenclon primaria - bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbull bullbullbull emiddote ~bullbull bullbull~bullbull ~ ~ bull bulllt bullbullbull
iexcl ~TEacuteCNICA DE MASAJE CARDiacuteACO 3
Obseacutervese la posicioacuten del rescatador (1) Identifique el apeacutendice xifoides (2) Taloacuten de la mano en la mitad inferior del esternoacuten y la otra mano sobre la misma entrecruzando los dedos
(3) Realice compresiones de 3a 5centiacutemetros de profundidad con una frecuencia aproximada de 100min Relacioacuten compresioacuten ventilacioacuten 152
e
tshy
- bullbull - bullbull - bullbull - bullbullbullbull e bullbull bull bull--e
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bull bullbull ~Ujshybull bullbull bullbull bullbull gt bull -
A_ e_ ea _ bull jl bull
~ ~
A
bull DOLOR TORAacuteCICO
( ] l [ ANGOR
+ Dolor coraacutecico
Hombre gt 35 antildeos o mujergt 45 antildeos
Dura maacutes de 5 minucos Desencadenado por
esfuerzo estreacutes o friacuteo No calma con reposo ni
analgeacutesicos
~ SiacuteNDROME
ISQUEacuteMICO AGUDO
~ ANGOR INESTABLE 1AM
~ Aspirina SOO mg bull NItroglicerina sublingual
si TA sistoacutelicagt 120 mmHg
~ URGEacuteNTE -i - 1 ~
De ri~iciOacutef1con meacutedico -~ --11 gt l ~ - a osplta - gt
+- bullbull
~ ll 1 ~ ~ ~ ~ iexcl - shy
dGUias e EMERGENCIAS CARDIOVASCUlARES
d en centros e atenclon primaria
Dolor toraacutecico
bullbull 1 ~v bull V bull
t gt v ~
d dlagnostlcos y tratamientos
I INESTABLE I
URGENTE Derivacioacuten con meacutedico
a hospital
J ( OTRAS
-CAUSAS l 1
bull Diseccioacuten aoacutertica bull TEP bull Pericarditis bull Espasmo esofaacutegico bull Traumatismos bull Dolor pleural bull Neumoniacutea bull Dolor cervical- dorsal bull Dolor osteomioarticular bull Uacutelcera bull Dolor de origen abdominal bull Otras
-
1 ESTADO
HEMODINAacuteMICO
1
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Tratamiento seguacuten causa
ESTABL
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DOLOR TORAacuteCICO - Anexo
IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
1- La clave diagnoacutestica es el dolor precordial 2- El 20 de los IAM debutan como primer siacutemoma con una muerte suacutebita~
3- La muerce suacutebita ocurre fundamemalmeme en la primera hora de haber comenzado los siacutentomas~
4- La causa es la 1ibrilacioacuten ventricular~
5- Por lo [amo una vez realizado el diagnoacutestico de SIA es peremorio la internacioacuten precoz del paciente en la unidad coronaria
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL Probabilidad de Al Probabilidad al[a Angina definitiva en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Cambios ECG o hemodinaacutemicos con el dolor Angina variame 5T variacutea maacutes de 1 mm Marcada inversioacuten de onda T en muacutel[iples derivaciones Hiswria de ECA
Probabilidad imermedia Angina definitiva en hombres lt 60 y mujeres lt 70 antildeos Angina probable en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Diabeacute(ico o no con 2 oacute maacutes facwres de riesgo Enfermedad vascular 5T deprimido 05 - 1 mm Onda T invercida lmm o maacutes en derivaciones con R dominames
Probabilidad baja Dolor atiacutepico 1 facwr de riesgo pero no diabetes Onda T plana o invertida lt lmm en derivaciones con R dominame ECG normal
8raunwald E Circulation 1994 90 613 622
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORAacuteCICO AGUDO
Constrictivo Opresivo Urente Pesadez precordial
Sordo Como puntildealada agudo punzante Estocadas que se agravan con la respiracioacuten
Retroesternal Parte media anterior del toacuterax Brazos antebrazo hombros dedos Cuello y maxilar inferior Regioacuten interescapular
Regioacuten submamaria izquierda Hemitoacuterax derecho Regioacuten cervical posterior o trapecio
Ejercicio Excitacioacuten Estreacutes Friacuteo Pos prandial
Ocurre despueacutes de interrumpir el ejercicio Desencadenado por un movimiento especiacutefico del cuerpo
WEpigastrio
Maxilar inferior
r~Interescapular
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DOLOR TORAacuteCICO Y DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO PREHOSPITALARIO
Dolor precordial
~ EKG iquestfactible ---1~ Angor pectoris
Menos de 10 mino
bull Aspirina 160 - 365 mg bull Nitroglicerina sI comp 5 min3 veces
Traslado a UCI o UDT
Retroesternal Angor pectoris Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Diseccioacuten aoacutertica TEP
Hemitoacuterax derecho Cara anteroinferior Dolor vesicular Congestioacuten hepaacutetica Absceso subdiafragmaacutetico TEP - Neumoniacutea Dolor pleural Uacutelcera
Interescapular Angor pectoris Dolor muacutesculo-esqueleacutetico Diseccioacuten aoacutertica Dolor vesicular Dolor pancreaacutetico
Hombro
Cara anteroinferior Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Dolor neuraacutelgico Dolor gastro- duodenal TEP - Neumoniacutea Dolor pancreaacutetico Dolor pleural Dolor vesicular Infarto espleacutenico Congestioacuten hepaacutetica Sind del aacutengulo espleacutenico
Absceso subdiafragmaacuteticoDolor pleural - Neumoniacutea
Epigaacutestrico Angor pectoris
Angor pectoris Pericarditis Dolor pleural Absceso subdiafragmaacutetico Dolor cervical
Brazo Angor pectoris Dolor cervical
Hemitorax izquierdo
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bull DISNEA
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Antecedentes Hipertensioacuten arterial
Insuficiencia coronaria de disnea neumopatiacuteaAbandono del tratamiento
anemia etcTransgresioacuten hidrosalina
DESCARTAR otras causas
_ Furosemida 40 mg bolo EV _ Nitroglicerina sublingual
si PA sistoacutelicagt 120 mmHg
TratamientoControl seguacuten causa ambulatorio
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DISNEA ~ Anexo CLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL (NEW YORK HEART ASSOClATION) bull CLASE 1 No limitaciones La actividad fiacutesica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 11 Leve limitacioacuten a la actividad fiacutesica ordinaria como fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 111 Marcada limitacioacuten a la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica menor que la ordinaria
desencadena siacutentomas bull CLASE IV Incapacidad para realiacutezar cualquier actividad fiacutesica sin siacutentomas Disnea de reposo
CAUSAS PRECIPITANTES DE IC bull Transgresioacuten hidrosalina bull Terapia inapropiada abandono de la medicacioacuten bull Hipertensioacuten no controlada bull Arritmias bull Infeccioacuten sisteacutemica bull Desarrollo de una enfermedad no relacionada bull Administracioacuten de drogas depresoras cardiacuteacas yo que retienen sodio bull Desarrollo de una segunda enfermedad cardiacuteaca bull Estados con alto gasto cardiacuteaco bull Exceso fiacutesico emocional y alteraciones del medio ambiente
EXAMEN FiacuteSICO
bull Disnea de esfuerzo bull Onopnea bull Taquipnea bull DPN
3 bull Reducida capacidad al ejercicio
bull Fatigamiddot debilidad bull Siacutemomas cerebrales bull Siacutemomas urinarios (noccuria) bull Siacutentomas predominames de le derecha (HT venosa sisteacutemica)
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
~ v
Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESebullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbull - d UI- en centros e atenclon primaria ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 1I bull
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DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
~
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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~ middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot d ~t - ~ bullbull_ middott ~A_ _ It l middotA~ltY~middotmiddot bullmbull PALPITACIONES (Fe gt150 latmin)
ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
~ ~ ~ ~lt bull -~1~~ IV ~URGENTE Derivacioacutentilde Derivacion Derivacioacuten con a hospital a hospital meacutedico a hospital x iexcllaquo~~ ~ ltv gtelt~lt4~
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
45 -t----------------------r-------r-------- Tiempo
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A_ ar A_ ~ s ~ ~ jo A bull _ e_
bull BRADIARRITMIAS (Fe lt 50 latmin)
rmiddot_middotmiddot- -_- INESTABLE ~ ~middotmiddot-middotmiddotTmiddotmiddot-middotmiddot-middot
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
I f1lfV 3 - _ bullbull _ bullbull _ bullbull1
URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
----- 1 _ bullbull_t_ 1 Bradicardia 1 BAV 2deg L__~iu~ __J _~AV ~~_1
DerivacioacutenControl Controlcon meacutedico ambulatorio ambulatorioa hospital
rfi-~middoti~middot t1f~gtIlt~~~~ y
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~ Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de -1 bullbullbullbullbulliexclIiexcliexcll EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
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Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
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bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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bull MODO DE DERIVACiOacuteN
ESTADO HEMODINAacuteMICO
MEDIDAS BAacuteSICAS
Derivacioacuten con meacutedico a hospital
FORMA DE TRASLADO
bull Oxiacutegeno por maacutescara bull En ambulancia o bigotera 10 a 12 lmino (unidad coronaria moacutevil)
bull Hidratacioacuten parenreral con bull Con meacutedico Ox 5 a 7 gotasmino bull Monitorizado
FORMA DE TRASLADO
bull En ambulancia (unidad coronaria moacutevil)
bull Con meacutedico bull Monitorizado
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bull REANIMACiOacuteN CARDIOPULMONAR - RCP Baacutesica
----amp---- bull Escucho
Evaluar estado de conciencia
Observar Tratar seguacuten lo indicado
bull Veo
bull Siento
En ausencia de dantildeo neuroloacutegico Posicioacuten de recuperacioacuten
Dar 2 respiraciones lentas
Identifique frecuencia yCirculacioacuten amplitud del pulso carociacutedeo
Paro respiratorio
Iniciar masaje cardiacuteaco Continuar ventilacioacuten Iniciar medidas baacutesicasContinuar ventilacioacuten Descartar causas probablesIniciar medidas baacutesicas
Descartar causas probables
Recordar El obje[jvo de la RCP Baacutesica es mamener el Aujo sanguiacuteneo miacutenimo necesario de oacuterganos vi[ales (cerebromiddot corazoacuten) has[a acceder a la RCP avanzada
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REANIMACiOacuteN CARDIOPULMONAR - Anexo
EVALUACiOacuteN DE LA ViacuteA AEacuteREA (1
Veo el movimiento del toacuterax escucho la respiracioacuten ysiento el aire por no maacutes de 10 segundos
Cuando la viacutectima estaacute inconciente la lengua y Esta maniobra eleva la lengua y libera la la epiglotis pueden obstruir la viacutea aeacuterea viacutea aeacuterea
Posicioacuten de recuperacioacuten Si presenta respiracioacuten adecuada y no hay signos de traumatismo Realizar controles de signos vitales reshygularmente
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iexcl ~TEacuteCNICA DE MASAJE CARDiacuteACO 3
Obseacutervese la posicioacuten del rescatador (1) Identifique el apeacutendice xifoides (2) Taloacuten de la mano en la mitad inferior del esternoacuten y la otra mano sobre la misma entrecruzando los dedos
(3) Realice compresiones de 3a 5centiacutemetros de profundidad con una frecuencia aproximada de 100min Relacioacuten compresioacuten ventilacioacuten 152
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bull DOLOR TORAacuteCICO
( ] l [ ANGOR
+ Dolor coraacutecico
Hombre gt 35 antildeos o mujergt 45 antildeos
Dura maacutes de 5 minucos Desencadenado por
esfuerzo estreacutes o friacuteo No calma con reposo ni
analgeacutesicos
~ SiacuteNDROME
ISQUEacuteMICO AGUDO
~ ANGOR INESTABLE 1AM
~ Aspirina SOO mg bull NItroglicerina sublingual
si TA sistoacutelicagt 120 mmHg
~ URGEacuteNTE -i - 1 ~
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Dolor toraacutecico
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I INESTABLE I
URGENTE Derivacioacuten con meacutedico
a hospital
J ( OTRAS
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bull Diseccioacuten aoacutertica bull TEP bull Pericarditis bull Espasmo esofaacutegico bull Traumatismos bull Dolor pleural bull Neumoniacutea bull Dolor cervical- dorsal bull Dolor osteomioarticular bull Uacutelcera bull Dolor de origen abdominal bull Otras
-
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HEMODINAacuteMICO
1
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Tratamiento seguacuten causa
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DOLOR TORAacuteCICO - Anexo
IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
1- La clave diagnoacutestica es el dolor precordial 2- El 20 de los IAM debutan como primer siacutemoma con una muerte suacutebita~
3- La muerce suacutebita ocurre fundamemalmeme en la primera hora de haber comenzado los siacutentomas~
4- La causa es la 1ibrilacioacuten ventricular~
5- Por lo [amo una vez realizado el diagnoacutestico de SIA es peremorio la internacioacuten precoz del paciente en la unidad coronaria
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL Probabilidad de Al Probabilidad al[a Angina definitiva en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Cambios ECG o hemodinaacutemicos con el dolor Angina variame 5T variacutea maacutes de 1 mm Marcada inversioacuten de onda T en muacutel[iples derivaciones Hiswria de ECA
Probabilidad imermedia Angina definitiva en hombres lt 60 y mujeres lt 70 antildeos Angina probable en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Diabeacute(ico o no con 2 oacute maacutes facwres de riesgo Enfermedad vascular 5T deprimido 05 - 1 mm Onda T invercida lmm o maacutes en derivaciones con R dominames
Probabilidad baja Dolor atiacutepico 1 facwr de riesgo pero no diabetes Onda T plana o invertida lt lmm en derivaciones con R dominame ECG normal
8raunwald E Circulation 1994 90 613 622
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORAacuteCICO AGUDO
Constrictivo Opresivo Urente Pesadez precordial
Sordo Como puntildealada agudo punzante Estocadas que se agravan con la respiracioacuten
Retroesternal Parte media anterior del toacuterax Brazos antebrazo hombros dedos Cuello y maxilar inferior Regioacuten interescapular
Regioacuten submamaria izquierda Hemitoacuterax derecho Regioacuten cervical posterior o trapecio
Ejercicio Excitacioacuten Estreacutes Friacuteo Pos prandial
Ocurre despueacutes de interrumpir el ejercicio Desencadenado por un movimiento especiacutefico del cuerpo
WEpigastrio
Maxilar inferior
r~Interescapular
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DOLOR TORAacuteCICO Y DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO PREHOSPITALARIO
Dolor precordial
~ EKG iquestfactible ---1~ Angor pectoris
Menos de 10 mino
bull Aspirina 160 - 365 mg bull Nitroglicerina sI comp 5 min3 veces
Traslado a UCI o UDT
Retroesternal Angor pectoris Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Diseccioacuten aoacutertica TEP
Hemitoacuterax derecho Cara anteroinferior Dolor vesicular Congestioacuten hepaacutetica Absceso subdiafragmaacutetico TEP - Neumoniacutea Dolor pleural Uacutelcera
Interescapular Angor pectoris Dolor muacutesculo-esqueleacutetico Diseccioacuten aoacutertica Dolor vesicular Dolor pancreaacutetico
Hombro
Cara anteroinferior Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Dolor neuraacutelgico Dolor gastro- duodenal TEP - Neumoniacutea Dolor pancreaacutetico Dolor pleural Dolor vesicular Infarto espleacutenico Congestioacuten hepaacutetica Sind del aacutengulo espleacutenico
Absceso subdiafragmaacuteticoDolor pleural - Neumoniacutea
Epigaacutestrico Angor pectoris
Angor pectoris Pericarditis Dolor pleural Absceso subdiafragmaacutetico Dolor cervical
Brazo Angor pectoris Dolor cervical
Hemitorax izquierdo
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bull DISNEA
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Antecedentes Hipertensioacuten arterial
Insuficiencia coronaria de disnea neumopatiacuteaAbandono del tratamiento
anemia etcTransgresioacuten hidrosalina
DESCARTAR otras causas
_ Furosemida 40 mg bolo EV _ Nitroglicerina sublingual
si PA sistoacutelicagt 120 mmHg
TratamientoControl seguacuten causa ambulatorio
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DISNEA ~ Anexo CLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL (NEW YORK HEART ASSOClATION) bull CLASE 1 No limitaciones La actividad fiacutesica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 11 Leve limitacioacuten a la actividad fiacutesica ordinaria como fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 111 Marcada limitacioacuten a la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica menor que la ordinaria
desencadena siacutentomas bull CLASE IV Incapacidad para realiacutezar cualquier actividad fiacutesica sin siacutentomas Disnea de reposo
CAUSAS PRECIPITANTES DE IC bull Transgresioacuten hidrosalina bull Terapia inapropiada abandono de la medicacioacuten bull Hipertensioacuten no controlada bull Arritmias bull Infeccioacuten sisteacutemica bull Desarrollo de una enfermedad no relacionada bull Administracioacuten de drogas depresoras cardiacuteacas yo que retienen sodio bull Desarrollo de una segunda enfermedad cardiacuteaca bull Estados con alto gasto cardiacuteaco bull Exceso fiacutesico emocional y alteraciones del medio ambiente
EXAMEN FiacuteSICO
bull Disnea de esfuerzo bull Onopnea bull Taquipnea bull DPN
3 bull Reducida capacidad al ejercicio
bull Fatigamiddot debilidad bull Siacutemomas cerebrales bull Siacutemomas urinarios (noccuria) bull Siacutentomas predominames de le derecha (HT venosa sisteacutemica)
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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~_ a_ __ __ bull iexcl lt~bullbullbullbull
bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
~ v
Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de ~ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bull
Iiexcliexcliexcll
EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESebullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbull - d UI- en centros e atenclon primaria ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 1I bull
1~11~~middotmiddot
DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
~
1middot de
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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en centros e atenclon primaria ~1)~
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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bullbull ~ ~ ~~1 bullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de liacutelliexcl EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
lt
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iexclen centros e atenclon primaria
~ middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot d ~t - ~ bullbull_ middott ~A_ _ It l middotA~ltY~middotmiddot bullmbull PALPITACIONES (Fe gt150 latmin)
ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
~ ~ ~ ~lt bull -~1~~ IV ~URGENTE Derivacioacutentilde Derivacion Derivacioacuten con a hospital a hospital meacutedico a hospital x iexcllaquo~~ ~ ltv gtelt~lt4~
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
45 -t----------------------r-------r-------- Tiempo
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FAP
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bull BRADIARRITMIAS (Fe lt 50 latmin)
rmiddot_middotmiddot- -_- INESTABLE ~ ~middotmiddot-middotmiddotTmiddotmiddot-middotmiddot-middot
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
I f1lfV 3 - _ bullbull _ bullbull _ bullbull1
URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
----- 1 _ bullbull_t_ 1 Bradicardia 1 BAV 2deg L__~iu~ __J _~AV ~~_1
DerivacioacutenControl Controlcon meacutedico ambulatorio ambulatorioa hospital
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bullbullbullbull ltgt d t- en centros e atenclon primaria ~ - 11 111~Jmiddot
BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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bull bullbull bullbull~ bullbull ~bullbull bullbull ~
bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bullbullbull1bullbull bullbullbullbullbullbull ~raquo I~ - - bullbull bullbull bullbull raquo gt bullbullbullbullbullbullbullbullbull
bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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I EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES bullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbull e dRI en centros e atenclon primaria - ~ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull v bull bullbull~bullbull~bullbull bullbull bullbull lt
bull REANIMACiOacuteN CARDIOPULMONAR - RCP Baacutesica
----amp---- bull Escucho
Evaluar estado de conciencia
Observar Tratar seguacuten lo indicado
bull Veo
bull Siento
En ausencia de dantildeo neuroloacutegico Posicioacuten de recuperacioacuten
Dar 2 respiraciones lentas
Identifique frecuencia yCirculacioacuten amplitud del pulso carociacutedeo
Paro respiratorio
Iniciar masaje cardiacuteaco Continuar ventilacioacuten Iniciar medidas baacutesicasContinuar ventilacioacuten Descartar causas probablesIniciar medidas baacutesicas
Descartar causas probables
Recordar El obje[jvo de la RCP Baacutesica es mamener el Aujo sanguiacuteneo miacutenimo necesario de oacuterganos vi[ales (cerebromiddot corazoacuten) has[a acceder a la RCP avanzada
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REANIMACiOacuteN CARDIOPULMONAR - Anexo
EVALUACiOacuteN DE LA ViacuteA AEacuteREA (1
Veo el movimiento del toacuterax escucho la respiracioacuten ysiento el aire por no maacutes de 10 segundos
Cuando la viacutectima estaacute inconciente la lengua y Esta maniobra eleva la lengua y libera la la epiglotis pueden obstruir la viacutea aeacuterea viacutea aeacuterea
Posicioacuten de recuperacioacuten Si presenta respiracioacuten adecuada y no hay signos de traumatismo Realizar controles de signos vitales reshygularmente
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iexcl ~TEacuteCNICA DE MASAJE CARDiacuteACO 3
Obseacutervese la posicioacuten del rescatador (1) Identifique el apeacutendice xifoides (2) Taloacuten de la mano en la mitad inferior del esternoacuten y la otra mano sobre la misma entrecruzando los dedos
(3) Realice compresiones de 3a 5centiacutemetros de profundidad con una frecuencia aproximada de 100min Relacioacuten compresioacuten ventilacioacuten 152
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A_ e_ ea _ bull jl bull
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A
bull DOLOR TORAacuteCICO
( ] l [ ANGOR
+ Dolor coraacutecico
Hombre gt 35 antildeos o mujergt 45 antildeos
Dura maacutes de 5 minucos Desencadenado por
esfuerzo estreacutes o friacuteo No calma con reposo ni
analgeacutesicos
~ SiacuteNDROME
ISQUEacuteMICO AGUDO
~ ANGOR INESTABLE 1AM
~ Aspirina SOO mg bull NItroglicerina sublingual
si TA sistoacutelicagt 120 mmHg
~ URGEacuteNTE -i - 1 ~
De ri~iciOacutef1con meacutedico -~ --11 gt l ~ - a osplta - gt
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dGUias e EMERGENCIAS CARDIOVASCUlARES
d en centros e atenclon primaria
Dolor toraacutecico
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t gt v ~
d dlagnostlcos y tratamientos
I INESTABLE I
URGENTE Derivacioacuten con meacutedico
a hospital
J ( OTRAS
-CAUSAS l 1
bull Diseccioacuten aoacutertica bull TEP bull Pericarditis bull Espasmo esofaacutegico bull Traumatismos bull Dolor pleural bull Neumoniacutea bull Dolor cervical- dorsal bull Dolor osteomioarticular bull Uacutelcera bull Dolor de origen abdominal bull Otras
-
1 ESTADO
HEMODINAacuteMICO
1
]o
Tratamiento seguacuten causa
ESTABL
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1 en centros e atenclon pnmana ~ ~ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbullbull lt
~bullbullbullA_ ~__ A WA lto
DOLOR TORAacuteCICO - Anexo
IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
1- La clave diagnoacutestica es el dolor precordial 2- El 20 de los IAM debutan como primer siacutemoma con una muerte suacutebita~
3- La muerce suacutebita ocurre fundamemalmeme en la primera hora de haber comenzado los siacutentomas~
4- La causa es la 1ibrilacioacuten ventricular~
5- Por lo [amo una vez realizado el diagnoacutestico de SIA es peremorio la internacioacuten precoz del paciente en la unidad coronaria
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL Probabilidad de Al Probabilidad al[a Angina definitiva en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Cambios ECG o hemodinaacutemicos con el dolor Angina variame 5T variacutea maacutes de 1 mm Marcada inversioacuten de onda T en muacutel[iples derivaciones Hiswria de ECA
Probabilidad imermedia Angina definitiva en hombres lt 60 y mujeres lt 70 antildeos Angina probable en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Diabeacute(ico o no con 2 oacute maacutes facwres de riesgo Enfermedad vascular 5T deprimido 05 - 1 mm Onda T invercida lmm o maacutes en derivaciones con R dominames
Probabilidad baja Dolor atiacutepico 1 facwr de riesgo pero no diabetes Onda T plana o invertida lt lmm en derivaciones con R dominame ECG normal
8raunwald E Circulation 1994 90 613 622
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORAacuteCICO AGUDO
Constrictivo Opresivo Urente Pesadez precordial
Sordo Como puntildealada agudo punzante Estocadas que se agravan con la respiracioacuten
Retroesternal Parte media anterior del toacuterax Brazos antebrazo hombros dedos Cuello y maxilar inferior Regioacuten interescapular
Regioacuten submamaria izquierda Hemitoacuterax derecho Regioacuten cervical posterior o trapecio
Ejercicio Excitacioacuten Estreacutes Friacuteo Pos prandial
Ocurre despueacutes de interrumpir el ejercicio Desencadenado por un movimiento especiacutefico del cuerpo
WEpigastrio
Maxilar inferior
r~Interescapular
-
de I 1
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DOLOR TORAacuteCICO Y DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO PREHOSPITALARIO
Dolor precordial
~ EKG iquestfactible ---1~ Angor pectoris
Menos de 10 mino
bull Aspirina 160 - 365 mg bull Nitroglicerina sI comp 5 min3 veces
Traslado a UCI o UDT
Retroesternal Angor pectoris Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Diseccioacuten aoacutertica TEP
Hemitoacuterax derecho Cara anteroinferior Dolor vesicular Congestioacuten hepaacutetica Absceso subdiafragmaacutetico TEP - Neumoniacutea Dolor pleural Uacutelcera
Interescapular Angor pectoris Dolor muacutesculo-esqueleacutetico Diseccioacuten aoacutertica Dolor vesicular Dolor pancreaacutetico
Hombro
Cara anteroinferior Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Dolor neuraacutelgico Dolor gastro- duodenal TEP - Neumoniacutea Dolor pancreaacutetico Dolor pleural Dolor vesicular Infarto espleacutenico Congestioacuten hepaacutetica Sind del aacutengulo espleacutenico
Absceso subdiafragmaacuteticoDolor pleural - Neumoniacutea
Epigaacutestrico Angor pectoris
Angor pectoris Pericarditis Dolor pleural Absceso subdiafragmaacutetico Dolor cervical
Brazo Angor pectoris Dolor cervical
Hemitorax izquierdo
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bull DISNEA
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Antecedentes Hipertensioacuten arterial
Insuficiencia coronaria de disnea neumopatiacuteaAbandono del tratamiento
anemia etcTransgresioacuten hidrosalina
DESCARTAR otras causas
_ Furosemida 40 mg bolo EV _ Nitroglicerina sublingual
si PA sistoacutelicagt 120 mmHg
TratamientoControl seguacuten causa ambulatorio
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DISNEA ~ Anexo CLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL (NEW YORK HEART ASSOClATION) bull CLASE 1 No limitaciones La actividad fiacutesica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 11 Leve limitacioacuten a la actividad fiacutesica ordinaria como fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 111 Marcada limitacioacuten a la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica menor que la ordinaria
desencadena siacutentomas bull CLASE IV Incapacidad para realiacutezar cualquier actividad fiacutesica sin siacutentomas Disnea de reposo
CAUSAS PRECIPITANTES DE IC bull Transgresioacuten hidrosalina bull Terapia inapropiada abandono de la medicacioacuten bull Hipertensioacuten no controlada bull Arritmias bull Infeccioacuten sisteacutemica bull Desarrollo de una enfermedad no relacionada bull Administracioacuten de drogas depresoras cardiacuteacas yo que retienen sodio bull Desarrollo de una segunda enfermedad cardiacuteaca bull Estados con alto gasto cardiacuteaco bull Exceso fiacutesico emocional y alteraciones del medio ambiente
EXAMEN FiacuteSICO
bull Disnea de esfuerzo bull Onopnea bull Taquipnea bull DPN
3 bull Reducida capacidad al ejercicio
bull Fatigamiddot debilidad bull Siacutemomas cerebrales bull Siacutemomas urinarios (noccuria) bull Siacutentomas predominames de le derecha (HT venosa sisteacutemica)
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
-
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
~ v
Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESebullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbull - d UI- en centros e atenclon primaria ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 1I bull
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DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
~
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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bullbull ~ ~ ~~1 bullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de liacutelliexcl EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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iexclen centros e atenclon primaria
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
~ ~ ~ ~lt bull -~1~~ IV ~URGENTE Derivacioacutentilde Derivacion Derivacioacuten con a hospital a hospital meacutedico a hospital x iexcllaquo~~ ~ ltv gtelt~lt4~
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
45 -t----------------------r-------r-------- Tiempo
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bull BRADIARRITMIAS (Fe lt 50 latmin)
rmiddot_middotmiddot- -_- INESTABLE ~ ~middotmiddot-middotmiddotTmiddotmiddot-middotmiddot-middot
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
I f1lfV 3 - _ bullbull _ bullbull _ bullbull1
URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
----- 1 _ bullbull_t_ 1 Bradicardia 1 BAV 2deg L__~iu~ __J _~AV ~~_1
DerivacioacutenControl Controlcon meacutedico ambulatorio ambulatorioa hospital
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~ Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de -1 bullbullbullbullbulliexclIiexcliexcll EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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1-1 GUias de dlagnostlcos y tratamientos de -l - -bull bullbullbull EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES --- + bull ~ d R en centros e atenclon pnmarla _ bull~bullbull bullbull bullbull bullbull bullbulliexcl
bull bullbull bullbull~ bullbull ~bullbull bullbull ~
bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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REANIMACiOacuteN CARDIOPULMONAR - Anexo
EVALUACiOacuteN DE LA ViacuteA AEacuteREA (1
Veo el movimiento del toacuterax escucho la respiracioacuten ysiento el aire por no maacutes de 10 segundos
Cuando la viacutectima estaacute inconciente la lengua y Esta maniobra eleva la lengua y libera la la epiglotis pueden obstruir la viacutea aeacuterea viacutea aeacuterea
Posicioacuten de recuperacioacuten Si presenta respiracioacuten adecuada y no hay signos de traumatismo Realizar controles de signos vitales reshygularmente
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iexcl ~TEacuteCNICA DE MASAJE CARDiacuteACO 3
Obseacutervese la posicioacuten del rescatador (1) Identifique el apeacutendice xifoides (2) Taloacuten de la mano en la mitad inferior del esternoacuten y la otra mano sobre la misma entrecruzando los dedos
(3) Realice compresiones de 3a 5centiacutemetros de profundidad con una frecuencia aproximada de 100min Relacioacuten compresioacuten ventilacioacuten 152
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A
bull DOLOR TORAacuteCICO
( ] l [ ANGOR
+ Dolor coraacutecico
Hombre gt 35 antildeos o mujergt 45 antildeos
Dura maacutes de 5 minucos Desencadenado por
esfuerzo estreacutes o friacuteo No calma con reposo ni
analgeacutesicos
~ SiacuteNDROME
ISQUEacuteMICO AGUDO
~ ANGOR INESTABLE 1AM
~ Aspirina SOO mg bull NItroglicerina sublingual
si TA sistoacutelicagt 120 mmHg
~ URGEacuteNTE -i - 1 ~
De ri~iciOacutef1con meacutedico -~ --11 gt l ~ - a osplta - gt
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Dolor toraacutecico
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d dlagnostlcos y tratamientos
I INESTABLE I
URGENTE Derivacioacuten con meacutedico
a hospital
J ( OTRAS
-CAUSAS l 1
bull Diseccioacuten aoacutertica bull TEP bull Pericarditis bull Espasmo esofaacutegico bull Traumatismos bull Dolor pleural bull Neumoniacutea bull Dolor cervical- dorsal bull Dolor osteomioarticular bull Uacutelcera bull Dolor de origen abdominal bull Otras
-
1 ESTADO
HEMODINAacuteMICO
1
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Tratamiento seguacuten causa
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DOLOR TORAacuteCICO - Anexo
IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
1- La clave diagnoacutestica es el dolor precordial 2- El 20 de los IAM debutan como primer siacutemoma con una muerte suacutebita~
3- La muerce suacutebita ocurre fundamemalmeme en la primera hora de haber comenzado los siacutentomas~
4- La causa es la 1ibrilacioacuten ventricular~
5- Por lo [amo una vez realizado el diagnoacutestico de SIA es peremorio la internacioacuten precoz del paciente en la unidad coronaria
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL Probabilidad de Al Probabilidad al[a Angina definitiva en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Cambios ECG o hemodinaacutemicos con el dolor Angina variame 5T variacutea maacutes de 1 mm Marcada inversioacuten de onda T en muacutel[iples derivaciones Hiswria de ECA
Probabilidad imermedia Angina definitiva en hombres lt 60 y mujeres lt 70 antildeos Angina probable en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Diabeacute(ico o no con 2 oacute maacutes facwres de riesgo Enfermedad vascular 5T deprimido 05 - 1 mm Onda T invercida lmm o maacutes en derivaciones con R dominames
Probabilidad baja Dolor atiacutepico 1 facwr de riesgo pero no diabetes Onda T plana o invertida lt lmm en derivaciones con R dominame ECG normal
8raunwald E Circulation 1994 90 613 622
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORAacuteCICO AGUDO
Constrictivo Opresivo Urente Pesadez precordial
Sordo Como puntildealada agudo punzante Estocadas que se agravan con la respiracioacuten
Retroesternal Parte media anterior del toacuterax Brazos antebrazo hombros dedos Cuello y maxilar inferior Regioacuten interescapular
Regioacuten submamaria izquierda Hemitoacuterax derecho Regioacuten cervical posterior o trapecio
Ejercicio Excitacioacuten Estreacutes Friacuteo Pos prandial
Ocurre despueacutes de interrumpir el ejercicio Desencadenado por un movimiento especiacutefico del cuerpo
WEpigastrio
Maxilar inferior
r~Interescapular
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DOLOR TORAacuteCICO Y DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO PREHOSPITALARIO
Dolor precordial
~ EKG iquestfactible ---1~ Angor pectoris
Menos de 10 mino
bull Aspirina 160 - 365 mg bull Nitroglicerina sI comp 5 min3 veces
Traslado a UCI o UDT
Retroesternal Angor pectoris Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Diseccioacuten aoacutertica TEP
Hemitoacuterax derecho Cara anteroinferior Dolor vesicular Congestioacuten hepaacutetica Absceso subdiafragmaacutetico TEP - Neumoniacutea Dolor pleural Uacutelcera
Interescapular Angor pectoris Dolor muacutesculo-esqueleacutetico Diseccioacuten aoacutertica Dolor vesicular Dolor pancreaacutetico
Hombro
Cara anteroinferior Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Dolor neuraacutelgico Dolor gastro- duodenal TEP - Neumoniacutea Dolor pancreaacutetico Dolor pleural Dolor vesicular Infarto espleacutenico Congestioacuten hepaacutetica Sind del aacutengulo espleacutenico
Absceso subdiafragmaacuteticoDolor pleural - Neumoniacutea
Epigaacutestrico Angor pectoris
Angor pectoris Pericarditis Dolor pleural Absceso subdiafragmaacutetico Dolor cervical
Brazo Angor pectoris Dolor cervical
Hemitorax izquierdo
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bull DISNEA
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Antecedentes Hipertensioacuten arterial
Insuficiencia coronaria de disnea neumopatiacuteaAbandono del tratamiento
anemia etcTransgresioacuten hidrosalina
DESCARTAR otras causas
_ Furosemida 40 mg bolo EV _ Nitroglicerina sublingual
si PA sistoacutelicagt 120 mmHg
TratamientoControl seguacuten causa ambulatorio
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DISNEA ~ Anexo CLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL (NEW YORK HEART ASSOClATION) bull CLASE 1 No limitaciones La actividad fiacutesica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 11 Leve limitacioacuten a la actividad fiacutesica ordinaria como fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 111 Marcada limitacioacuten a la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica menor que la ordinaria
desencadena siacutentomas bull CLASE IV Incapacidad para realiacutezar cualquier actividad fiacutesica sin siacutentomas Disnea de reposo
CAUSAS PRECIPITANTES DE IC bull Transgresioacuten hidrosalina bull Terapia inapropiada abandono de la medicacioacuten bull Hipertensioacuten no controlada bull Arritmias bull Infeccioacuten sisteacutemica bull Desarrollo de una enfermedad no relacionada bull Administracioacuten de drogas depresoras cardiacuteacas yo que retienen sodio bull Desarrollo de una segunda enfermedad cardiacuteaca bull Estados con alto gasto cardiacuteaco bull Exceso fiacutesico emocional y alteraciones del medio ambiente
EXAMEN FiacuteSICO
bull Disnea de esfuerzo bull Onopnea bull Taquipnea bull DPN
3 bull Reducida capacidad al ejercicio
bull Fatigamiddot debilidad bull Siacutemomas cerebrales bull Siacutemomas urinarios (noccuria) bull Siacutentomas predominames de le derecha (HT venosa sisteacutemica)
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
-
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
~ v
Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
t l - bull - - bullbull bullbull - bull bull 11 11I 11I ~ ~ bullbull riexclmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddot middotc middotmiddotmiddotmiddot ~gtmiddot~middotmiddot ~ lt N--- ~ l tl ~lt$ lt-
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en centros e atenclon primaria ~1)~
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4middot bull
SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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bullbull ~ ~ ~~1 bullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de liacutelliexcl EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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iexclen centros e atenclon primaria
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
~ ~ ~ ~lt bull -~1~~ IV ~URGENTE Derivacioacutentilde Derivacion Derivacioacuten con a hospital a hospital meacutedico a hospital x iexcllaquo~~ ~ ltv gtelt~lt4~
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
45 -t----------------------r-------r-------- Tiempo
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bull BRADIARRITMIAS (Fe lt 50 latmin)
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Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
I f1lfV 3 - _ bullbull _ bullbull _ bullbull1
URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
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DerivacioacutenControl Controlcon meacutedico ambulatorio ambulatorioa hospital
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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iexcl ~TEacuteCNICA DE MASAJE CARDiacuteACO 3
Obseacutervese la posicioacuten del rescatador (1) Identifique el apeacutendice xifoides (2) Taloacuten de la mano en la mitad inferior del esternoacuten y la otra mano sobre la misma entrecruzando los dedos
(3) Realice compresiones de 3a 5centiacutemetros de profundidad con una frecuencia aproximada de 100min Relacioacuten compresioacuten ventilacioacuten 152
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A
bull DOLOR TORAacuteCICO
( ] l [ ANGOR
+ Dolor coraacutecico
Hombre gt 35 antildeos o mujergt 45 antildeos
Dura maacutes de 5 minucos Desencadenado por
esfuerzo estreacutes o friacuteo No calma con reposo ni
analgeacutesicos
~ SiacuteNDROME
ISQUEacuteMICO AGUDO
~ ANGOR INESTABLE 1AM
~ Aspirina SOO mg bull NItroglicerina sublingual
si TA sistoacutelicagt 120 mmHg
~ URGEacuteNTE -i - 1 ~
De ri~iciOacutef1con meacutedico -~ --11 gt l ~ - a osplta - gt
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d en centros e atenclon primaria
Dolor toraacutecico
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d dlagnostlcos y tratamientos
I INESTABLE I
URGENTE Derivacioacuten con meacutedico
a hospital
J ( OTRAS
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bull Diseccioacuten aoacutertica bull TEP bull Pericarditis bull Espasmo esofaacutegico bull Traumatismos bull Dolor pleural bull Neumoniacutea bull Dolor cervical- dorsal bull Dolor osteomioarticular bull Uacutelcera bull Dolor de origen abdominal bull Otras
-
1 ESTADO
HEMODINAacuteMICO
1
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Tratamiento seguacuten causa
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DOLOR TORAacuteCICO - Anexo
IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
1- La clave diagnoacutestica es el dolor precordial 2- El 20 de los IAM debutan como primer siacutemoma con una muerte suacutebita~
3- La muerce suacutebita ocurre fundamemalmeme en la primera hora de haber comenzado los siacutentomas~
4- La causa es la 1ibrilacioacuten ventricular~
5- Por lo [amo una vez realizado el diagnoacutestico de SIA es peremorio la internacioacuten precoz del paciente en la unidad coronaria
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL Probabilidad de Al Probabilidad al[a Angina definitiva en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Cambios ECG o hemodinaacutemicos con el dolor Angina variame 5T variacutea maacutes de 1 mm Marcada inversioacuten de onda T en muacutel[iples derivaciones Hiswria de ECA
Probabilidad imermedia Angina definitiva en hombres lt 60 y mujeres lt 70 antildeos Angina probable en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Diabeacute(ico o no con 2 oacute maacutes facwres de riesgo Enfermedad vascular 5T deprimido 05 - 1 mm Onda T invercida lmm o maacutes en derivaciones con R dominames
Probabilidad baja Dolor atiacutepico 1 facwr de riesgo pero no diabetes Onda T plana o invertida lt lmm en derivaciones con R dominame ECG normal
8raunwald E Circulation 1994 90 613 622
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORAacuteCICO AGUDO
Constrictivo Opresivo Urente Pesadez precordial
Sordo Como puntildealada agudo punzante Estocadas que se agravan con la respiracioacuten
Retroesternal Parte media anterior del toacuterax Brazos antebrazo hombros dedos Cuello y maxilar inferior Regioacuten interescapular
Regioacuten submamaria izquierda Hemitoacuterax derecho Regioacuten cervical posterior o trapecio
Ejercicio Excitacioacuten Estreacutes Friacuteo Pos prandial
Ocurre despueacutes de interrumpir el ejercicio Desencadenado por un movimiento especiacutefico del cuerpo
WEpigastrio
Maxilar inferior
r~Interescapular
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DOLOR TORAacuteCICO Y DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO PREHOSPITALARIO
Dolor precordial
~ EKG iquestfactible ---1~ Angor pectoris
Menos de 10 mino
bull Aspirina 160 - 365 mg bull Nitroglicerina sI comp 5 min3 veces
Traslado a UCI o UDT
Retroesternal Angor pectoris Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Diseccioacuten aoacutertica TEP
Hemitoacuterax derecho Cara anteroinferior Dolor vesicular Congestioacuten hepaacutetica Absceso subdiafragmaacutetico TEP - Neumoniacutea Dolor pleural Uacutelcera
Interescapular Angor pectoris Dolor muacutesculo-esqueleacutetico Diseccioacuten aoacutertica Dolor vesicular Dolor pancreaacutetico
Hombro
Cara anteroinferior Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Dolor neuraacutelgico Dolor gastro- duodenal TEP - Neumoniacutea Dolor pancreaacutetico Dolor pleural Dolor vesicular Infarto espleacutenico Congestioacuten hepaacutetica Sind del aacutengulo espleacutenico
Absceso subdiafragmaacuteticoDolor pleural - Neumoniacutea
Epigaacutestrico Angor pectoris
Angor pectoris Pericarditis Dolor pleural Absceso subdiafragmaacutetico Dolor cervical
Brazo Angor pectoris Dolor cervical
Hemitorax izquierdo
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bull DISNEA
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Antecedentes Hipertensioacuten arterial
Insuficiencia coronaria de disnea neumopatiacuteaAbandono del tratamiento
anemia etcTransgresioacuten hidrosalina
DESCARTAR otras causas
_ Furosemida 40 mg bolo EV _ Nitroglicerina sublingual
si PA sistoacutelicagt 120 mmHg
TratamientoControl seguacuten causa ambulatorio
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DISNEA ~ Anexo CLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL (NEW YORK HEART ASSOClATION) bull CLASE 1 No limitaciones La actividad fiacutesica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 11 Leve limitacioacuten a la actividad fiacutesica ordinaria como fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 111 Marcada limitacioacuten a la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica menor que la ordinaria
desencadena siacutentomas bull CLASE IV Incapacidad para realiacutezar cualquier actividad fiacutesica sin siacutentomas Disnea de reposo
CAUSAS PRECIPITANTES DE IC bull Transgresioacuten hidrosalina bull Terapia inapropiada abandono de la medicacioacuten bull Hipertensioacuten no controlada bull Arritmias bull Infeccioacuten sisteacutemica bull Desarrollo de una enfermedad no relacionada bull Administracioacuten de drogas depresoras cardiacuteacas yo que retienen sodio bull Desarrollo de una segunda enfermedad cardiacuteaca bull Estados con alto gasto cardiacuteaco bull Exceso fiacutesico emocional y alteraciones del medio ambiente
EXAMEN FiacuteSICO
bull Disnea de esfuerzo bull Onopnea bull Taquipnea bull DPN
3 bull Reducida capacidad al ejercicio
bull Fatigamiddot debilidad bull Siacutemomas cerebrales bull Siacutemomas urinarios (noccuria) bull Siacutentomas predominames de le derecha (HT venosa sisteacutemica)
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
-
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
~ bull
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
bull ~bullbull bullbullbullbullbullbullbullbull - bullbull- bullbullbull ti 11 - $~ bull f amp $ ~~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ v bull ~ v ~ lt- ~ lt-
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~_ a_ __ __ bull iexcl lt~bullbullbullbull
bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
~ v
Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
- - - - -bullbull bullbull -- ti riexcl t JII lt1 ~ A bull lt ~ bull ( gt lt ~
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de ~ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bull
Iiexcliexcliexcll
EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESebullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbull - d UI- en centros e atenclon primaria ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 1I bull
1~11~~middotmiddot
DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
~
1middot de
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d d GUias e lagnostlcos y tratamientosiexcliexcliexcliexcliexcll~ EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESmiddotnmiddotmiddotmiddot d N en centros e atenclon pnmana ~ ~middot1middotmiddotmiddot __ bullbull_e_ _bullbull ~ gt iquest 11
bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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en centros e atenclon primaria ~1)~
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
bullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbull bullbullbull bullbull bullbull bullbull bullbull bullbull
bullbull ~ ~ ~~1 bullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de liacutelliexcl EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
bullbullbullbull bullbull bullbull bullbull ti bull d ~ en centros e atenclon pnmana lO bull~
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
lt
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iexclen centros e atenclon primaria
~ middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot d ~t - ~ bullbull_ middott ~A_ _ It l middotA~ltY~middotmiddot bullmbull PALPITACIONES (Fe gt150 latmin)
ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
~ ~ ~ ~lt bull -~1~~ IV ~URGENTE Derivacioacutentilde Derivacion Derivacioacuten con a hospital a hospital meacutedico a hospital x iexcllaquo~~ ~ ltv gtelt~lt4~
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
45 -t----------------------r-------r-------- Tiempo
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FAP
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A_ ar A_ ~ s ~ ~ jo A bull _ e_
bull BRADIARRITMIAS (Fe lt 50 latmin)
rmiddot_middotmiddot- -_- INESTABLE ~ ~middotmiddot-middotmiddotTmiddotmiddot-middotmiddot-middot
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
I f1lfV 3 - _ bullbull _ bullbull _ bullbull1
URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
----- 1 _ bullbull_t_ 1 Bradicardia 1 BAV 2deg L__~iu~ __J _~AV ~~_1
DerivacioacutenControl Controlcon meacutedico ambulatorio ambulatorioa hospital
rfi-~middoti~middot t1f~gtIlt~~~~ y
~ bull _ _ bullbull b ~ bull e Q bullbullUe~ bullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
~ Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de -1 bullbullbullbullbulliexclIiexcliexcll EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
bullbullbullbull ltgt d t- en centros e atenclon primaria ~ - 11 111~Jmiddot
BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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1bullbullbullbullbull bulliexcliexclmiddotiexclll EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESebullbullbullbull It d 1 en centros e atenclon prlmana ~ he_ bullbull_e_ bullbull_e bullbull ~ ~ ~ t gt
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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1-1 GUias de dlagnostlcos y tratamientos de -l - -bull bullbullbull EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES --- + bull ~ d R en centros e atenclon pnmarla _ bull~bullbull bullbull bullbull bullbull bullbulliexcl
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bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
~-bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull- bullbull - ltfI t _ bullbullW fIf~ ~~ d ~ Q~ ~ bull bull 1 bull ~ bull
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bullbullbull1bullbull bullbullbullbullbullbull ~raquo I~ - - bullbull bullbull bullbull raquo gt bullbullbullbullbullbullbullbullbull
bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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A_ e_ ea _ bull jl bull
~ ~
A
bull DOLOR TORAacuteCICO
( ] l [ ANGOR
+ Dolor coraacutecico
Hombre gt 35 antildeos o mujergt 45 antildeos
Dura maacutes de 5 minucos Desencadenado por
esfuerzo estreacutes o friacuteo No calma con reposo ni
analgeacutesicos
~ SiacuteNDROME
ISQUEacuteMICO AGUDO
~ ANGOR INESTABLE 1AM
~ Aspirina SOO mg bull NItroglicerina sublingual
si TA sistoacutelicagt 120 mmHg
~ URGEacuteNTE -i - 1 ~
De ri~iciOacutef1con meacutedico -~ --11 gt l ~ - a osplta - gt
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dGUias e EMERGENCIAS CARDIOVASCUlARES
d en centros e atenclon primaria
Dolor toraacutecico
bullbull 1 ~v bull V bull
t gt v ~
d dlagnostlcos y tratamientos
I INESTABLE I
URGENTE Derivacioacuten con meacutedico
a hospital
J ( OTRAS
-CAUSAS l 1
bull Diseccioacuten aoacutertica bull TEP bull Pericarditis bull Espasmo esofaacutegico bull Traumatismos bull Dolor pleural bull Neumoniacutea bull Dolor cervical- dorsal bull Dolor osteomioarticular bull Uacutelcera bull Dolor de origen abdominal bull Otras
-
1 ESTADO
HEMODINAacuteMICO
1
]o
Tratamiento seguacuten causa
ESTABL
- - - w Hr- bullbull bullbull bullbullbull V1bullbullbullbullbullbull 1lI11 ~middot~ ~lto lt~x ~ - ti bullbullbullbullbullbullbull - bullbull - ~_-$ GUias de diagnosticas y tratamientos de rliexclIiexcliexcliexclIiexcliiexcl EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES - d
1 en centros e atenclon pnmana ~ ~ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbullbull lt
~bullbullbullA_ ~__ A WA lto
DOLOR TORAacuteCICO - Anexo
IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
1- La clave diagnoacutestica es el dolor precordial 2- El 20 de los IAM debutan como primer siacutemoma con una muerte suacutebita~
3- La muerce suacutebita ocurre fundamemalmeme en la primera hora de haber comenzado los siacutentomas~
4- La causa es la 1ibrilacioacuten ventricular~
5- Por lo [amo una vez realizado el diagnoacutestico de SIA es peremorio la internacioacuten precoz del paciente en la unidad coronaria
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL Probabilidad de Al Probabilidad al[a Angina definitiva en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Cambios ECG o hemodinaacutemicos con el dolor Angina variame 5T variacutea maacutes de 1 mm Marcada inversioacuten de onda T en muacutel[iples derivaciones Hiswria de ECA
Probabilidad imermedia Angina definitiva en hombres lt 60 y mujeres lt 70 antildeos Angina probable en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Diabeacute(ico o no con 2 oacute maacutes facwres de riesgo Enfermedad vascular 5T deprimido 05 - 1 mm Onda T invercida lmm o maacutes en derivaciones con R dominames
Probabilidad baja Dolor atiacutepico 1 facwr de riesgo pero no diabetes Onda T plana o invertida lt lmm en derivaciones con R dominame ECG normal
8raunwald E Circulation 1994 90 613 622
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORAacuteCICO AGUDO
Constrictivo Opresivo Urente Pesadez precordial
Sordo Como puntildealada agudo punzante Estocadas que se agravan con la respiracioacuten
Retroesternal Parte media anterior del toacuterax Brazos antebrazo hombros dedos Cuello y maxilar inferior Regioacuten interescapular
Regioacuten submamaria izquierda Hemitoacuterax derecho Regioacuten cervical posterior o trapecio
Ejercicio Excitacioacuten Estreacutes Friacuteo Pos prandial
Ocurre despueacutes de interrumpir el ejercicio Desencadenado por un movimiento especiacutefico del cuerpo
WEpigastrio
Maxilar inferior
r~Interescapular
-
de I 1
I
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DOLOR TORAacuteCICO Y DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO PREHOSPITALARIO
Dolor precordial
~ EKG iquestfactible ---1~ Angor pectoris
Menos de 10 mino
bull Aspirina 160 - 365 mg bull Nitroglicerina sI comp 5 min3 veces
Traslado a UCI o UDT
Retroesternal Angor pectoris Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Diseccioacuten aoacutertica TEP
Hemitoacuterax derecho Cara anteroinferior Dolor vesicular Congestioacuten hepaacutetica Absceso subdiafragmaacutetico TEP - Neumoniacutea Dolor pleural Uacutelcera
Interescapular Angor pectoris Dolor muacutesculo-esqueleacutetico Diseccioacuten aoacutertica Dolor vesicular Dolor pancreaacutetico
Hombro
Cara anteroinferior Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Dolor neuraacutelgico Dolor gastro- duodenal TEP - Neumoniacutea Dolor pancreaacutetico Dolor pleural Dolor vesicular Infarto espleacutenico Congestioacuten hepaacutetica Sind del aacutengulo espleacutenico
Absceso subdiafragmaacuteticoDolor pleural - Neumoniacutea
Epigaacutestrico Angor pectoris
Angor pectoris Pericarditis Dolor pleural Absceso subdiafragmaacutetico Dolor cervical
Brazo Angor pectoris Dolor cervical
Hemitorax izquierdo
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iexcliexcliexcliexclll EMERGENCIAS CARDIOVASCUlARES ~---lmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot ~ d ~ en centros e atenclon primaria
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bull DISNEA
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Antecedentes Hipertensioacuten arterial
Insuficiencia coronaria de disnea neumopatiacuteaAbandono del tratamiento
anemia etcTransgresioacuten hidrosalina
DESCARTAR otras causas
_ Furosemida 40 mg bolo EV _ Nitroglicerina sublingual
si PA sistoacutelicagt 120 mmHg
TratamientoControl seguacuten causa ambulatorio
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DISNEA ~ Anexo CLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL (NEW YORK HEART ASSOClATION) bull CLASE 1 No limitaciones La actividad fiacutesica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 11 Leve limitacioacuten a la actividad fiacutesica ordinaria como fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 111 Marcada limitacioacuten a la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica menor que la ordinaria
desencadena siacutentomas bull CLASE IV Incapacidad para realiacutezar cualquier actividad fiacutesica sin siacutentomas Disnea de reposo
CAUSAS PRECIPITANTES DE IC bull Transgresioacuten hidrosalina bull Terapia inapropiada abandono de la medicacioacuten bull Hipertensioacuten no controlada bull Arritmias bull Infeccioacuten sisteacutemica bull Desarrollo de una enfermedad no relacionada bull Administracioacuten de drogas depresoras cardiacuteacas yo que retienen sodio bull Desarrollo de una segunda enfermedad cardiacuteaca bull Estados con alto gasto cardiacuteaco bull Exceso fiacutesico emocional y alteraciones del medio ambiente
EXAMEN FiacuteSICO
bull Disnea de esfuerzo bull Onopnea bull Taquipnea bull DPN
3 bull Reducida capacidad al ejercicio
bull Fatigamiddot debilidad bull Siacutemomas cerebrales bull Siacutemomas urinarios (noccuria) bull Siacutentomas predominames de le derecha (HT venosa sisteacutemica)
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
-
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
~ v
Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESebullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbull - d UI- en centros e atenclon primaria ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 1I bull
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DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
~
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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iexclen centros e atenclon primaria
~ middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot d ~t - ~ bullbull_ middott ~A_ _ It l middotA~ltY~middotmiddot bullmbull PALPITACIONES (Fe gt150 latmin)
ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
~ ~ ~ ~lt bull -~1~~ IV ~URGENTE Derivacioacutentilde Derivacion Derivacioacuten con a hospital a hospital meacutedico a hospital x iexcllaquo~~ ~ ltv gtelt~lt4~
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
45 -t----------------------r-------r-------- Tiempo
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A_ ar A_ ~ s ~ ~ jo A bull _ e_
bull BRADIARRITMIAS (Fe lt 50 latmin)
rmiddot_middotmiddot- -_- INESTABLE ~ ~middotmiddot-middotmiddotTmiddotmiddot-middotmiddot-middot
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
I f1lfV 3 - _ bullbull _ bullbull _ bullbull1
URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
----- 1 _ bullbull_t_ 1 Bradicardia 1 BAV 2deg L__~iu~ __J _~AV ~~_1
DerivacioacutenControl Controlcon meacutedico ambulatorio ambulatorioa hospital
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
~-bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull- bullbull - ltfI t _ bullbullW fIf~ ~~ d ~ Q~ ~ bull bull 1 bull ~ bull
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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DOLOR TORAacuteCICO - Anexo
IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
1- La clave diagnoacutestica es el dolor precordial 2- El 20 de los IAM debutan como primer siacutemoma con una muerte suacutebita~
3- La muerce suacutebita ocurre fundamemalmeme en la primera hora de haber comenzado los siacutentomas~
4- La causa es la 1ibrilacioacuten ventricular~
5- Por lo [amo una vez realizado el diagnoacutestico de SIA es peremorio la internacioacuten precoz del paciente en la unidad coronaria
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL Probabilidad de Al Probabilidad al[a Angina definitiva en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Cambios ECG o hemodinaacutemicos con el dolor Angina variame 5T variacutea maacutes de 1 mm Marcada inversioacuten de onda T en muacutel[iples derivaciones Hiswria de ECA
Probabilidad imermedia Angina definitiva en hombres lt 60 y mujeres lt 70 antildeos Angina probable en hombresgt 60 y mujeresgt 70 antildeos Diabeacute(ico o no con 2 oacute maacutes facwres de riesgo Enfermedad vascular 5T deprimido 05 - 1 mm Onda T invercida lmm o maacutes en derivaciones con R dominames
Probabilidad baja Dolor atiacutepico 1 facwr de riesgo pero no diabetes Onda T plana o invertida lt lmm en derivaciones con R dominame ECG normal
8raunwald E Circulation 1994 90 613 622
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORAacuteCICO AGUDO
Constrictivo Opresivo Urente Pesadez precordial
Sordo Como puntildealada agudo punzante Estocadas que se agravan con la respiracioacuten
Retroesternal Parte media anterior del toacuterax Brazos antebrazo hombros dedos Cuello y maxilar inferior Regioacuten interescapular
Regioacuten submamaria izquierda Hemitoacuterax derecho Regioacuten cervical posterior o trapecio
Ejercicio Excitacioacuten Estreacutes Friacuteo Pos prandial
Ocurre despueacutes de interrumpir el ejercicio Desencadenado por un movimiento especiacutefico del cuerpo
WEpigastrio
Maxilar inferior
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DOLOR TORAacuteCICO Y DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO PREHOSPITALARIO
Dolor precordial
~ EKG iquestfactible ---1~ Angor pectoris
Menos de 10 mino
bull Aspirina 160 - 365 mg bull Nitroglicerina sI comp 5 min3 veces
Traslado a UCI o UDT
Retroesternal Angor pectoris Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Diseccioacuten aoacutertica TEP
Hemitoacuterax derecho Cara anteroinferior Dolor vesicular Congestioacuten hepaacutetica Absceso subdiafragmaacutetico TEP - Neumoniacutea Dolor pleural Uacutelcera
Interescapular Angor pectoris Dolor muacutesculo-esqueleacutetico Diseccioacuten aoacutertica Dolor vesicular Dolor pancreaacutetico
Hombro
Cara anteroinferior Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Dolor neuraacutelgico Dolor gastro- duodenal TEP - Neumoniacutea Dolor pancreaacutetico Dolor pleural Dolor vesicular Infarto espleacutenico Congestioacuten hepaacutetica Sind del aacutengulo espleacutenico
Absceso subdiafragmaacuteticoDolor pleural - Neumoniacutea
Epigaacutestrico Angor pectoris
Angor pectoris Pericarditis Dolor pleural Absceso subdiafragmaacutetico Dolor cervical
Brazo Angor pectoris Dolor cervical
Hemitorax izquierdo
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bull DISNEA
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Antecedentes Hipertensioacuten arterial
Insuficiencia coronaria de disnea neumopatiacuteaAbandono del tratamiento
anemia etcTransgresioacuten hidrosalina
DESCARTAR otras causas
_ Furosemida 40 mg bolo EV _ Nitroglicerina sublingual
si PA sistoacutelicagt 120 mmHg
TratamientoControl seguacuten causa ambulatorio
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DISNEA ~ Anexo CLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL (NEW YORK HEART ASSOClATION) bull CLASE 1 No limitaciones La actividad fiacutesica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 11 Leve limitacioacuten a la actividad fiacutesica ordinaria como fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 111 Marcada limitacioacuten a la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica menor que la ordinaria
desencadena siacutentomas bull CLASE IV Incapacidad para realiacutezar cualquier actividad fiacutesica sin siacutentomas Disnea de reposo
CAUSAS PRECIPITANTES DE IC bull Transgresioacuten hidrosalina bull Terapia inapropiada abandono de la medicacioacuten bull Hipertensioacuten no controlada bull Arritmias bull Infeccioacuten sisteacutemica bull Desarrollo de una enfermedad no relacionada bull Administracioacuten de drogas depresoras cardiacuteacas yo que retienen sodio bull Desarrollo de una segunda enfermedad cardiacuteaca bull Estados con alto gasto cardiacuteaco bull Exceso fiacutesico emocional y alteraciones del medio ambiente
EXAMEN FiacuteSICO
bull Disnea de esfuerzo bull Onopnea bull Taquipnea bull DPN
3 bull Reducida capacidad al ejercicio
bull Fatigamiddot debilidad bull Siacutemomas cerebrales bull Siacutemomas urinarios (noccuria) bull Siacutentomas predominames de le derecha (HT venosa sisteacutemica)
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
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Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
~ ~ ~ ~lt bull -~1~~ IV ~URGENTE Derivacioacutentilde Derivacion Derivacioacuten con a hospital a hospital meacutedico a hospital x iexcllaquo~~ ~ ltv gtelt~lt4~
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
45 -t----------------------r-------r-------- Tiempo
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bull BRADIARRITMIAS (Fe lt 50 latmin)
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Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
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URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORAacuteCICO AGUDO
Constrictivo Opresivo Urente Pesadez precordial
Sordo Como puntildealada agudo punzante Estocadas que se agravan con la respiracioacuten
Retroesternal Parte media anterior del toacuterax Brazos antebrazo hombros dedos Cuello y maxilar inferior Regioacuten interescapular
Regioacuten submamaria izquierda Hemitoacuterax derecho Regioacuten cervical posterior o trapecio
Ejercicio Excitacioacuten Estreacutes Friacuteo Pos prandial
Ocurre despueacutes de interrumpir el ejercicio Desencadenado por un movimiento especiacutefico del cuerpo
WEpigastrio
Maxilar inferior
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DOLOR TORAacuteCICO Y DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO PREHOSPITALARIO
Dolor precordial
~ EKG iquestfactible ---1~ Angor pectoris
Menos de 10 mino
bull Aspirina 160 - 365 mg bull Nitroglicerina sI comp 5 min3 veces
Traslado a UCI o UDT
Retroesternal Angor pectoris Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Diseccioacuten aoacutertica TEP
Hemitoacuterax derecho Cara anteroinferior Dolor vesicular Congestioacuten hepaacutetica Absceso subdiafragmaacutetico TEP - Neumoniacutea Dolor pleural Uacutelcera
Interescapular Angor pectoris Dolor muacutesculo-esqueleacutetico Diseccioacuten aoacutertica Dolor vesicular Dolor pancreaacutetico
Hombro
Cara anteroinferior Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Dolor neuraacutelgico Dolor gastro- duodenal TEP - Neumoniacutea Dolor pancreaacutetico Dolor pleural Dolor vesicular Infarto espleacutenico Congestioacuten hepaacutetica Sind del aacutengulo espleacutenico
Absceso subdiafragmaacuteticoDolor pleural - Neumoniacutea
Epigaacutestrico Angor pectoris
Angor pectoris Pericarditis Dolor pleural Absceso subdiafragmaacutetico Dolor cervical
Brazo Angor pectoris Dolor cervical
Hemitorax izquierdo
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bull DISNEA
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Antecedentes Hipertensioacuten arterial
Insuficiencia coronaria de disnea neumopatiacuteaAbandono del tratamiento
anemia etcTransgresioacuten hidrosalina
DESCARTAR otras causas
_ Furosemida 40 mg bolo EV _ Nitroglicerina sublingual
si PA sistoacutelicagt 120 mmHg
TratamientoControl seguacuten causa ambulatorio
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DISNEA ~ Anexo CLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL (NEW YORK HEART ASSOClATION) bull CLASE 1 No limitaciones La actividad fiacutesica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 11 Leve limitacioacuten a la actividad fiacutesica ordinaria como fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 111 Marcada limitacioacuten a la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica menor que la ordinaria
desencadena siacutentomas bull CLASE IV Incapacidad para realiacutezar cualquier actividad fiacutesica sin siacutentomas Disnea de reposo
CAUSAS PRECIPITANTES DE IC bull Transgresioacuten hidrosalina bull Terapia inapropiada abandono de la medicacioacuten bull Hipertensioacuten no controlada bull Arritmias bull Infeccioacuten sisteacutemica bull Desarrollo de una enfermedad no relacionada bull Administracioacuten de drogas depresoras cardiacuteacas yo que retienen sodio bull Desarrollo de una segunda enfermedad cardiacuteaca bull Estados con alto gasto cardiacuteaco bull Exceso fiacutesico emocional y alteraciones del medio ambiente
EXAMEN FiacuteSICO
bull Disnea de esfuerzo bull Onopnea bull Taquipnea bull DPN
3 bull Reducida capacidad al ejercicio
bull Fatigamiddot debilidad bull Siacutemomas cerebrales bull Siacutemomas urinarios (noccuria) bull Siacutentomas predominames de le derecha (HT venosa sisteacutemica)
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
-
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
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Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de ~ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bull
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DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
t l - bull - - bullbull bullbull - bull bull 11 11I 11I ~ ~ bullbull riexclmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddot middotc middotmiddotmiddotmiddot ~gtmiddot~middotmiddot ~ lt N--- ~ l tl ~lt$ lt-
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en centros e atenclon primaria ~1)~
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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bullbull ~ ~ ~~1 bullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de liacutelliexcl EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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iexclen centros e atenclon primaria
~ middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot d ~t - ~ bullbull_ middott ~A_ _ It l middotA~ltY~middotmiddot bullmbull PALPITACIONES (Fe gt150 latmin)
ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
~ ~ ~ ~lt bull -~1~~ IV ~URGENTE Derivacioacutentilde Derivacion Derivacioacuten con a hospital a hospital meacutedico a hospital x iexcllaquo~~ ~ ltv gtelt~lt4~
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
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bull BRADIARRITMIAS (Fe lt 50 latmin)
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Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
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URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
----- 1 _ bullbull_t_ 1 Bradicardia 1 BAV 2deg L__~iu~ __J _~AV ~~_1
DerivacioacutenControl Controlcon meacutedico ambulatorio ambulatorioa hospital
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
-
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DOLOR TORAacuteCICO Y DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO PREHOSPITALARIO
Dolor precordial
~ EKG iquestfactible ---1~ Angor pectoris
Menos de 10 mino
bull Aspirina 160 - 365 mg bull Nitroglicerina sI comp 5 min3 veces
Traslado a UCI o UDT
Retroesternal Angor pectoris Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Diseccioacuten aoacutertica TEP
Hemitoacuterax derecho Cara anteroinferior Dolor vesicular Congestioacuten hepaacutetica Absceso subdiafragmaacutetico TEP - Neumoniacutea Dolor pleural Uacutelcera
Interescapular Angor pectoris Dolor muacutesculo-esqueleacutetico Diseccioacuten aoacutertica Dolor vesicular Dolor pancreaacutetico
Hombro
Cara anteroinferior Dolor pericaacuterdico Dolor esofaacutegico Dolor neuraacutelgico Dolor gastro- duodenal TEP - Neumoniacutea Dolor pancreaacutetico Dolor pleural Dolor vesicular Infarto espleacutenico Congestioacuten hepaacutetica Sind del aacutengulo espleacutenico
Absceso subdiafragmaacuteticoDolor pleural - Neumoniacutea
Epigaacutestrico Angor pectoris
Angor pectoris Pericarditis Dolor pleural Absceso subdiafragmaacutetico Dolor cervical
Brazo Angor pectoris Dolor cervical
Hemitorax izquierdo
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iexcliexcliexcliexclll EMERGENCIAS CARDIOVASCUlARES ~---lmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot ~ d ~ en centros e atenclon primaria
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bull DISNEA
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Antecedentes Hipertensioacuten arterial
Insuficiencia coronaria de disnea neumopatiacuteaAbandono del tratamiento
anemia etcTransgresioacuten hidrosalina
DESCARTAR otras causas
_ Furosemida 40 mg bolo EV _ Nitroglicerina sublingual
si PA sistoacutelicagt 120 mmHg
TratamientoControl seguacuten causa ambulatorio
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DISNEA ~ Anexo CLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL (NEW YORK HEART ASSOClATION) bull CLASE 1 No limitaciones La actividad fiacutesica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 11 Leve limitacioacuten a la actividad fiacutesica ordinaria como fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 111 Marcada limitacioacuten a la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica menor que la ordinaria
desencadena siacutentomas bull CLASE IV Incapacidad para realiacutezar cualquier actividad fiacutesica sin siacutentomas Disnea de reposo
CAUSAS PRECIPITANTES DE IC bull Transgresioacuten hidrosalina bull Terapia inapropiada abandono de la medicacioacuten bull Hipertensioacuten no controlada bull Arritmias bull Infeccioacuten sisteacutemica bull Desarrollo de una enfermedad no relacionada bull Administracioacuten de drogas depresoras cardiacuteacas yo que retienen sodio bull Desarrollo de una segunda enfermedad cardiacuteaca bull Estados con alto gasto cardiacuteaco bull Exceso fiacutesico emocional y alteraciones del medio ambiente
EXAMEN FiacuteSICO
bull Disnea de esfuerzo bull Onopnea bull Taquipnea bull DPN
3 bull Reducida capacidad al ejercicio
bull Fatigamiddot debilidad bull Siacutemomas cerebrales bull Siacutemomas urinarios (noccuria) bull Siacutentomas predominames de le derecha (HT venosa sisteacutemica)
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
-
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
~ v
Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
- - - - -bullbull bullbull -- ti riexcl t JII lt1 ~ A bull lt ~ bull ( gt lt ~
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de ~ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bull
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EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESebullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbull - d UI- en centros e atenclon primaria ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 1I bull
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DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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en centros e atenclon primaria ~1)~
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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bullbull ~ ~ ~~1 bullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de liacutelliexcl EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
~ ~ ~ ~lt bull -~1~~ IV ~URGENTE Derivacioacutentilde Derivacion Derivacioacuten con a hospital a hospital meacutedico a hospital x iexcllaquo~~ ~ ltv gtelt~lt4~
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
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bull BRADIARRITMIAS (Fe lt 50 latmin)
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Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
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URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
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DerivacioacutenControl Controlcon meacutedico ambulatorio ambulatorioa hospital
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
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bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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iexcliexcliexcliexclll EMERGENCIAS CARDIOVASCUlARES ~---lmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot ~ d ~ en centros e atenclon primaria
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bull DISNEA
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Antecedentes Hipertensioacuten arterial
Insuficiencia coronaria de disnea neumopatiacuteaAbandono del tratamiento
anemia etcTransgresioacuten hidrosalina
DESCARTAR otras causas
_ Furosemida 40 mg bolo EV _ Nitroglicerina sublingual
si PA sistoacutelicagt 120 mmHg
TratamientoControl seguacuten causa ambulatorio
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DISNEA ~ Anexo CLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL (NEW YORK HEART ASSOClATION) bull CLASE 1 No limitaciones La actividad fiacutesica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 11 Leve limitacioacuten a la actividad fiacutesica ordinaria como fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 111 Marcada limitacioacuten a la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica menor que la ordinaria
desencadena siacutentomas bull CLASE IV Incapacidad para realiacutezar cualquier actividad fiacutesica sin siacutentomas Disnea de reposo
CAUSAS PRECIPITANTES DE IC bull Transgresioacuten hidrosalina bull Terapia inapropiada abandono de la medicacioacuten bull Hipertensioacuten no controlada bull Arritmias bull Infeccioacuten sisteacutemica bull Desarrollo de una enfermedad no relacionada bull Administracioacuten de drogas depresoras cardiacuteacas yo que retienen sodio bull Desarrollo de una segunda enfermedad cardiacuteaca bull Estados con alto gasto cardiacuteaco bull Exceso fiacutesico emocional y alteraciones del medio ambiente
EXAMEN FiacuteSICO
bull Disnea de esfuerzo bull Onopnea bull Taquipnea bull DPN
3 bull Reducida capacidad al ejercicio
bull Fatigamiddot debilidad bull Siacutemomas cerebrales bull Siacutemomas urinarios (noccuria) bull Siacutentomas predominames de le derecha (HT venosa sisteacutemica)
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
-
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
~ v
Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de ~ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bull
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EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESebullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbull - d UI- en centros e atenclon primaria ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 1I bull
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DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
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1middot de
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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en centros e atenclon primaria ~1)~
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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bullbull ~ ~ ~~1 bullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de liacutelliexcl EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
~ ~ ~ ~lt bull -~1~~ IV ~URGENTE Derivacioacutentilde Derivacion Derivacioacuten con a hospital a hospital meacutedico a hospital x iexcllaquo~~ ~ ltv gtelt~lt4~
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
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2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
45 -t----------------------r-------r-------- Tiempo
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bull BRADIARRITMIAS (Fe lt 50 latmin)
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Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
I f1lfV 3 - _ bullbull _ bullbull _ bullbull1
URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
----- 1 _ bullbull_t_ 1 Bradicardia 1 BAV 2deg L__~iu~ __J _~AV ~~_1
DerivacioacutenControl Controlcon meacutedico ambulatorio ambulatorioa hospital
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~ Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de -1 bullbullbullbullbulliexclIiexcliexcll EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bullbullbull1bullbull bullbullbullbullbullbull ~raquo I~ - - bullbull bullbull bullbull raquo gt bullbullbullbullbullbullbullbullbull
bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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DISNEA ~ Anexo CLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL (NEW YORK HEART ASSOClATION) bull CLASE 1 No limitaciones La actividad fiacutesica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 11 Leve limitacioacuten a la actividad fiacutesica ordinaria como fatiga disnea o palpitaciones bull CLASE 111 Marcada limitacioacuten a la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica menor que la ordinaria
desencadena siacutentomas bull CLASE IV Incapacidad para realiacutezar cualquier actividad fiacutesica sin siacutentomas Disnea de reposo
CAUSAS PRECIPITANTES DE IC bull Transgresioacuten hidrosalina bull Terapia inapropiada abandono de la medicacioacuten bull Hipertensioacuten no controlada bull Arritmias bull Infeccioacuten sisteacutemica bull Desarrollo de una enfermedad no relacionada bull Administracioacuten de drogas depresoras cardiacuteacas yo que retienen sodio bull Desarrollo de una segunda enfermedad cardiacuteaca bull Estados con alto gasto cardiacuteaco bull Exceso fiacutesico emocional y alteraciones del medio ambiente
EXAMEN FiacuteSICO
bull Disnea de esfuerzo bull Onopnea bull Taquipnea bull DPN
3 bull Reducida capacidad al ejercicio
bull Fatigamiddot debilidad bull Siacutemomas cerebrales bull Siacutemomas urinarios (noccuria) bull Siacutentomas predominames de le derecha (HT venosa sisteacutemica)
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
-
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~ bullbull~ bullbull~bullbull bull
HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
~ v
Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
- - - - -bullbull bullbull -- ti riexcl t JII lt1 ~ A bull lt ~ bull ( gt lt ~
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de ~ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bull
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DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
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EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
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2Onda a de cantildeoacuten 10 y
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TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
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85
65 _
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Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
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URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
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Onda a en cantildeoacuten
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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bull HIPERTENSiOacuteN SEVERA
HIPERTENSiOacuteN SEVERA PA Sistoacutelica 2 180 mmHg yo PA Diastoacutelica 2 110 mmHg
DANtildeO AGUDO DE OacuteRGANO BLANCO
Angor Disnea
Trastorno de conciencia Deacuteficit neuroloacutegico focal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTASEVERA AISLADA
A51NTOMAacuteT1CA U OLlGOSINTOMAacuteTICA Cefalea - mareos - naacuteuseas shy epistaxis - malestar general
_ i~- URGENTE bull Reposo Derivacioacuten con meacutedico bull Tratamiento viacutea oral
bull Control seriado de signos vitales - middota hospital
Recordar La mayoriacutea de las crisis hipertensivas (a excepcioacuten de EAP) cursan con deplecioacuten de volumen secundaria a nacriuresis por presioacuten por lo que se encuentra CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de diureacuteticos del asa como FUROSEMIDA EV El descenso abrupto e incontrolado de PA en las crisis hipercensivas genera alteraciones en los mecanismos de autorregulacioacuten vasculares por lo que estaacute CONTRAINDICADA la utilizacioacuten de drogas no ticulables de accioacuten raacutepida como Nifedipina SL
-
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
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Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
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Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
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CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
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Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
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2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
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145
125
105
85
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Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
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URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
----- 1 _ bullbull_t_ 1 Bradicardia 1 BAV 2deg L__~iu~ __J _~AV ~~_1
DerivacioacutenControl Controlcon meacutedico ambulatorio ambulatorioa hospital
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~ Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de -1 bullbullbullbullbulliexclIiexcliexcll EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
-
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HIPERTENSiOacuteN - Anexo
Clasificacioacuten de la PA
Presioacuten arterial Estilos de
vida
Terapia medicamentosa inicial
Sistoacutelica mmHg
Diastoacutelica mmHg Sin indicacioacuten clara Tratamiento indicado
Normal lt120 lt180 Estimular No indicado tratamiento farmacoloacutegico
Faacutermacos seguacuten las indicaciones presentes (2)Prehipertensioacuten 120- 139 oacute 80- 89 Siacute
HTA Estadio 1 140-159 oacute 90- 99 Siacute Tiazidas en la mayoriacutea IECAs BRA ~BS BCC o
combinaciones
Otras drogas antihiperrensivos (2)
(DiureacuteticosIECAs BRA iexcl3BS BCC)
Seguacuten sea necesarioHTA Estadio 2 ~160 amp100 Siacute Combinar dos faacutermacos (1)
(1) La terapia combinada Inicial debe usarse con precauCioacuten cuando eXista nesgo de hipotenSioacuten ortostaacutetlca (usualmente diureacuteticos tiaziacutedicos asociados con IECAs o BRA ~Bs oacute BCC)
(2) Tratamiento en enfermedad renal croacutenica o diabetes con objetivo PA lt13080 mmHg
MODIFICACIONES DEL ESTilO DE VIDA EN El PACIENTE HIPERTENSO Reduccioacuten de todos los factores de riesgo dejar de fumar- Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos
Modificacioacuten Recomendacioacuten Reduccioacuten aprox PAS (Rango)
Reduccioacuten de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 185 - 249 Kgm) 5-20 mmHg10 Kg de reduccioacuten de peso
Adoptar un plan de comidas DASH
Consumo de dieta rica en frutas vegetales y productos laacutecteos descremados con un contenido reducido de grasas saturadas y totales
8-14 mmHg
Reduccioacuten de sodio en la dieta
Reducir consumo de sodio no maacutes de 100 mEqL dia (24 g sodio oacute 6 g de cloruro sodio)
2-8 mmHg
Actividad fiacutesica Hacer ejercicio fiacutesico aeroacutebico regular como caminar raacutepido (al menos 30 al diacutea la mayoriacutea sino todos los diacuteas de la semana)
4-9 mmHg
Moderacioacuten en consumo de alcohol
Limitar el consumo a no maacutes de 2 copas (30 mL de etanol) al diacutea en varones y no maacutes de 1 en mujeres
2-4 mmHg
DASH Dietary Approaches to STOP Hypertension
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
u
= laquo clt ce
u u ce
Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
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Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
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~ ~ ~ ~lt bull -~1~~ IV ~URGENTE Derivacioacutentilde Derivacion Derivacioacuten con a hospital a hospital meacutedico a hospital x iexcllaquo~~ ~ ltv gtelt~lt4~
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
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Onda a en cantildeoacuten
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URGENTE Derivacioacuten con
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiOacuteN ARTERIAL
(Modificar estilo de vida
I ~
No se alcanzan los objetivos de PA laquo14090 mmHg) (lt13080 en diabetes o enfermedad)
+ Eleccioacuten de faacutermaco I I
+ + I Sin complicaciones I Con complicaciones
asociadas asociadasI I J
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA Faacutermacos para las PAS 140 - 159 Oacute PAS ~160oacute indicaciones obligatorias
PAD 90 - 99 mmHg PAD ~100 mmHg (Ver tabla faacutermacos) + + +
Tiazidas Considerar Dos faacutermacos Otros antihipertensivos IECAs BRA ~Bs (usualmente tiazidas e (diureacuteticos IECAs BRA
IECAs BRA ~Bs BCCs) ~Bs BCC) seguacuten necesidad BCC o combinacioacuten + bull
No se alcanzan los objetivos de la PAI I J
I Considerar consulta con el cardioacutelogo I
INDICACIONES OBLIGATORIAS Y DROGAS RECOMENDADAS
indicaciones obligatorias 8 ~~ (5
CT o ro C1
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Miocardio X X X Enfermedad coronaria de alw riesgo X X X X Diabetes X X X X X Enfermedad renal croacutenica X X Prevencioacuten de ictus recurrente X X
Las indicaciones de los faacutermacos antihipertensivos
estaacuten basadas en los beneficios obtenidos en los resultados de los estudios o
guiacuteas cliacutenicas existences
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
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Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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DROGAS INDICADAS
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1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
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TAQUIARRITMIAS
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URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
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Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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bull HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO
PAD ~100 rnrnHg
bull Eclampsia bull Emergencia hiperrensiva bull Siacutendrome de Hellp bull Hiperrensioacuten arrerial severa (PAD lt110 mmHg) bull Hiperrensioacuten arrerial moderada (PAD 100 mmHg con traramiento) bull Proreinuria ~1 g24 hs bull Rerardo del crecimiento intraurerino bull No cumplimiento del traramiento
~ Reposo
Atenolol a metildopa
PAD~
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Derivacioacuten con Control meacutedico a hospital Ambulatorio l ~ ~ 1
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
CLASIFICACIOacuteN bull Hipertensioacuten gestacional bull Preeclampsia bull Hipertensioacuten croacutenica bull Preeclampsia sobreimpuesta bull Eclampsia
HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de ~ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bull
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EMERGENCIAS CARDIOVASCULARESebullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbull - d UI- en centros e atenclon primaria ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 1I bull
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DROGAS INDICADAS
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bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
~
1middot de
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
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2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
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Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
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URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
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Onda a en cantildeoacuten
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
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Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
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HIPERTENSiOacuteN Y EMBARAZO - Anexo
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HIPERTENSiOacuteN CROacuteNICA Y EMBARAZO ALTO RIESGO bull Edad maternagt 40 antildeos bull Duracioacuten de la hipertensioacutengt 15 antildeos bull Presioacuten arterialgt 160100 mmHg 1deg trimestre bull Enfermedad renal bull Enfermedad tiroidea bull Miocardiopatiacuteas bull Colagenopatiacuteas bull Diabetes bull Antecedentes de preeclampsia bull Antecedentes de muerte fetal
EVALUACIOacuteN CLiacuteNICA 1 - Control de la tensioacuten arterial y respuesta al tratamiento 2 - Signos de insuficiencia cardiacuteaca renal o alteraciones del SNC 3- Laboratorio Hto recuento plaquetario uricemia creatininemia hepatograma coagulograma
proteinuria de 24 hs 4 - Fondo de ojo ECG yecocardiograma
TRATAMIENTO No farmacoloacutegico PAD 90-99 mmHg
Farmacoloacutegico PAD~100 mmHg PAD 90-99 mmHg + proteinuria PAD 90-99 mmHg + hiperuricemia
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Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
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Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
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Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
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Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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iexclen centros e atenclon primaria
~ middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot d ~t - ~ bullbull_ middott ~A_ _ It l middotA~ltY~middotmiddot bullmbull PALPITACIONES (Fe gt150 latmin)
ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
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GUias de dlagnostlcos y tratamientos de - - ~d
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
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2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
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Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
1 - -~
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URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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DROGAS INDICADAS
a metil dopa
1 bull Droga de 1deg eleccioacuten bull Menor incidencia de aborto bull Puede administrarse en la lactancia bull Sin efectos adversos en el nintildeo bull Dosis 05 a 2 grdiacutea bull 1deg Y2deg trimestre
bull Previene la aparicioacuten de proteinuria bull Dosis 50 a 100 mgdiacutea bull 3deg trimestre
bull HTA Severa bull Feto inmaduro bull Prolongacioacuten de la gestacioacuten
J
Atenolol
Nifedipina
-
COMPLlCACION ES SEVERAS
bull Hemorragia cerebral
bull CID bull Fallo hepaacutetico bull Fallo renal agudo bull Abruptio placentae bull Fallo respiratorio (distreacutes respiratorio) bull Fallo cardiacuteaco (edema agudo de pulmoacuten)
~
1middot de
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bull SiacuteNCOPE
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Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
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-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
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Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
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Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
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2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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Particular ----------------
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Firma y sello del meacutedico
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BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
~
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bull SiacuteNCOPE
EDAD
Ortostatismo prolongado Bradicardia Hipotensioacuten
Mareo Sudoracioacuten
CARDIOPATiacuteA CARDIOGEacuteNICO
Amecedemes
Posterior a esfuerzo Dolor precordial
Palpitaciones Soplo
I
_ _URGENTEControl Control iexcl~ Derivacioacuten conambulatorio ambulatorio ~ineacutedico a hospital
-1- ~~ ~- ~ ~ ~x
Recordar En paciemes joacutevenes son maacutes frecuemes las causas vasovagales las psicoacutegenas y las imoxicaciones En ancianos predominan las afecciones cardiovasculares neuroloacutegicas yefectos adversos de la medicacioacuten (diureacuteticos)
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en centros e atenclon primaria ~1)~
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4middot bull
SiacuteNCOPE - Anexo Peacuterdida brusca y transitoria del conocimiento y el tono postura con recuperacioacuten espontaacutenea ad integrum sin la necesidad de realizar tratamiento para revertir
CAUSAS bull Cardioloacutegicas
Arritmias Bradiarritmias (BAV 3deg Enf NSA) Taquiarritmias (TV)
Anatoacutemicas Estenosis aoacutertica Miocardiopatiacutea hipertroacutefica Tromboembolismo pulmonar
bull Vasculares Hipotensioacuten ortostaacutetica Hipovolemia Faacutermacos Posprandial
Mediado por reflejos Siacutencope vasovagal Siruacional (miccional defecarorio rusiacutegeno)
bull Neuroloacutegicas I cerebrovasculares (Ictus migrantildea)
bull Metaboacutelicas Hipoglucemia Hipoxemia Hipocapnia Drogas Alcohol
bull Miscelaneas Psicoacutegeno
bull Desconocidas
- -
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
bull TPSV bull Taq sinusal bull Ver anexo
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GUias de dlagnostlcos y tratamientos de - - ~d
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
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2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
125
105
85
65 _
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Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
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URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
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bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
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Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
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Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
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2Onda a de cantildeoacuten 10 y
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TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
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Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
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Firma y sello del meacutedico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
- -
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SiacuteNCOPE - Anexo
Siacutentomas o signos Sospecha diagnoacutestica
Despueacutes de bipedesracioacuten prolongada dolor brusco inesperado visioacuten sonido u olor desagradables
Siacutencope vasovagal
Durante o inmediatamente despueacutes de la miccioacuten ros deglucioacuten o defecacioacuten
Siacutencope siruacional
Con neuralgia (del glosofariacutengeo o del rrigeacutemino)
Bradicardia o reaccioacuten vasodepresora
Al incorporarse Hiporensioacuten orrosraacuterica
Despueacutes del ejercicio en arieras entrenados
Mediado neuroloacutegicamente
Al cambiar de posicioacuten (pasar de sedesracioacuten a decuacutebiro inclinarse dar la vuelra en la cama)
Mixoma auricular rrombo
Siacutencope con ejercicio Esrenosis aoacuterrica hiperrensioacuten pulmonar miocardiopariacutea hiperrroacuteka enfermedad coronaria mediado neuroloacutegicamente
Con la roracioacuten cefaacutelica al presionar el seno caroriacutedeo (rambieacuten al afeirarse)
Hipersensibilidad del seno caroriacutedeo
Asociado a veacuterrigo disarrria diplopiacutea y orros siacutentomas motores o sensitivos de isquemia de tronco
Accidente isqueacutemico rransirorio migrantildea
Con ejercicio del brazo Robo de la subclavia
Confusioacuten despueacutes del episodio sincopal Crisis comicial
Hipotensioacuten ortostaacutetica descenso de la PAS ~a 20 mmHg o de la PAD ~1 S mmHg dentro de los 3 minuros de haber abandonado el decuacutebiro
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iexclen centros e atenclon primaria
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ESTADO HEMODINAacuteMICO
R1 variable CARDIOPATiacuteA R1 en cantildeonazo ORGAacuteNICA PREVIA
Onda a en cantildeoacuten R1 y R2 desdoblados
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
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2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
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145
125
105
85
65 _
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Onda a en cantildeoacuten
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URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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bull HOJA DE DERIVACiOacuteN
Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
bull HOJA DE DERIVACiOacuteN Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------ Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
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Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
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bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
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bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
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bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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PALPITACIONES - Anexo
( TAQUIARRITMIAS )
I IRREGULARES
r---I I_~_I FAP
2Onda a de cantildeoacuten 10 y
0 Rdesdoblado
TAQUIARRITMIAS
Fe Mse 185
165 --------shy ---- - _ _ _ - _ _ _ - shy
145
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Onda a en cantildeoacuten
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URGENTE Derivacioacuten con
meacutedico a hospital
ESTADO HEMODINAacuteMICO
Rl variable R1 en cantildeonazo
Onda a en cantildeoacuten
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BRADIARRITMIAS - Anexo
Las bradiarritmias maacutes frecuentes son 1- Bradicardia sinusal 2- Bloqueo AV 2deg Y3deg grado 3- Fibrilacioacuten auricular con alto grado de bloqueo AV
Descartar el uso de drogas que producen bradicardia 1- ~ Bloqueantes (Acenolol Carvedilol) 2- Amiodaroma 3- Digoxina 4middot Antagoniscas del calcio (Dilciazen Verapamilo)
GRADUACiOacuteN DE SiacuteNTOMAS EN LAS ARRITMIAS bull Clase I Asintomaacutecico o limicado a palpicaciones bull Clase 11 Mareos acurdimiento precordialgia disnea bull Clase III Siacutencope o disfuncioacuten orgaacutenica bull Clase IV Muerte suacutebica
CASOS ESPECIALES La causa maacutes frecuente de BAV completo adquirido en lt de 35 antildeos es la enfermedad de Chagas
Pacientegt 40 antildeos con bradicardia y angor ----- sospechar IAM
Paciente lt 30 antildeos con bradicardia e hipocensioacuten -~ pensar en siacutencope vasovagal
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Nombre --------------------------------------------------------------------------------------------------------Apellido --------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad ------------- Centro de Salud Ndeg ------------- Fecha -------------- Hora --------------------Diagnoacutestica presuntiexclva -----------------------------------------------------------------------------------------
Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ----------------
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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Derivacioacuten a Guardia de Urgencia O Consultorio Externo O Modo de Derivacioacuten En ambulancia B- Con meacutedico O Sin meacutedico O ]
Particular ~-----==--------==-
Observaciones -------------------------------------------------------------------------------------------------shy
Firma y sello del meacutedico
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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bull GLOSARIO
AA Aleteo auricular Al Angina inestable ~Bs ~bloqueances
BAV 2deg Bloqueo auriculovencricular de segundo grado BAV 3deg Bloqueo auriculovencricular de tercer grado BCC Bloqueances de los canales de calcio BRA 11 Bloqueances de los receptores de la angiotensina 11 CF Capacidad funcional CID Coagulacioacuten incravascular diseminada DASH Dietary approaches ca STOP hypertension DPN Disnea paroxiacutestica nocturna Dx Dextrosa EAP Edema agudo de pulmoacuten ECA Enfermedad coronaria ateroescleroacutetica ECG EKG Electrocardiograma Enf NSA Enfermedad del noacutedulo sinoauricular FA Fibrilacioacuten auricular FAP Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria HT Hipertensioacuten HTA Hipertensioacuten arterial lAM Infarto agudo de miocardio IC Insuficiencia cardiacuteaca lECA Inhiacutebidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC rndice de masa corporal IV Intravenosa mmHg Miliacutemetros de mercurio MSC Masaje del seno carotideo O Oxiacutegeno PA Presioacuten arterial PAD Presioacuten arterial diastoacutelica PAS Presioacuten arterial sistoacutelica R1 Primer ruido cardiacuteaco R2 Segundo ruido cardiacuteaco SIA Siacutendrome isqueacutemico agudo SL Sublingual TEP Tromboembolismo pulmonar TPSV Taquicardia paroxiacutestica supraventricular TS Taquicardia sinusal TV Taquicardia ventricular UDT Unidad de dolor toraacutecico
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bullbull bullbull bullbull bull ft ~ ~- y bull -- 111JiexclIiexcliexcliexclil Guiacuteas de diagnoacutesticos y tratamientos de-- bull~iexcliexcl EMERGENCIAS CARDIOVASCUlARESebullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbull d Uraquo en centros e atenclon primaria
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez
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bull BIBLIOGRAFiacuteA
bull Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Careo Internal Consensus on Science Supplement to Circulation 2000 Vol 102 N8
bull Braunwald E Zippes D P Libby P Heart Disease a Texbook of Cardiovascular Medicine 6 ed WB Saunders 200l
bull Gambarte AJ Electrocardiografiacutea Baacutesica Diagnoacutestico de las principales arritmias y Siacutendromes Cardioloacutegicos Universidad Mendoza 2005 (en prensa)
bull Guiacuteas de diagnoacutestico y terapeacuteutica en los grandes siacutendromes cardioloacutegicos Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza Argentina 2005
bull Ewy G A Cardiocerebral Resuscitation The New Cardiopulmonary Resuscitation Circulatiacuteon 2005 1112134-2142
bull AUTORES bull Prof Dr Gambarte Adolfo Juan - Jefe del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Piasentin Jorge - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
bull Dr Baigorria Jayat Ariel - Meacutedico cardioacutelogo del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore
Los autores agradecen la colaboracioacuten en la discusioacuten y elaboracioacuten de estas Guiacuteas a los doctores
bull Luna Mariano Arrieta Oscar Carosella Gustavo Alba Carolina Garcia Martiacuten Carosella Gabriel Residentes del Servicio de Cardiologiacutea Hospital L C Lagomaggiore Mendoza-Argentina
bull Asistencia teacutecnica e iconografiacutea Lie Roger Gutieacuterrez