BIENVENIDO AL SISTEMA DE SALUD
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DINÁMICA DE CAMBIO
DE LOS SISTEMAS DE
SALUD DE AMÉRICA
LATINA Y EL CARIBE:
HACIA LAS REDES
INTEGRADAS DE
SERVICIOS
Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D
Asesor Principal en Políticas y Sistemas de Salud
Área de Sistemas y Servicios de Salud
• Cambios/Reformas
en los sistemas de
salud en ALC en el
Siglo XX
• Sistemas
segmentados y
fragmentados
• Redes Integradas
de Servicios de
Salud GUIÓN
CAPITULO 1: CAMBIOS/REFORMAS EN LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC
www.lachealthsys.orgwww.paho.org
SEGURO SOCIAL DE SALUD
SERVICIO NACIONAL DE
SALUD
“EMPRESARIAL”
SISTEMAS DE SALUD EN ALC
…. subordinadas a los procesos de ajuste
macroeconómico, reducción del tamaño y
rol del Estado y desregulación de los
mercados ocurridos en los países de la
Región en los 80’s y 90´s
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC
DE LOS ’80 Y ’90
REFORMAS DEL ESTADO
…. y siguieran una tendencia a
adoptar los patrones “de moda”
y las recetas uniformes
dictadas por los Instituciones
Financieras Internacionales
“REFORMAS” NO RESPETARAN LAS CARACTERÍSTICAS HISTÓRICAS, POLÍTICAS Y DE ORGANIZACIÓN SANITARIA ÚNICAS DE CADA PAÍS …
Pocos países han enfrentado el desafío de
desarrollo y capacitación de los
RECURSOS HUMANOS
• Eficiencia microeconómica
• Descentralización
• Privatización
• Separación de las funciones de financiamiento/provisión
• Autonomía de unidades prestadoras de servicios
“REFORMAS” CENTRADAS EN LA GESTIÓN:
SERVICIO NACIONAL DE
SALUD
SEGURO SOCIAL DE SALUD
“EMPRESARIAL”
SISTEMAS DE SALUD
“REFORMADOS”
REFORMAS DEL
SISTEMA DE SALUD
Capitulo 2: SISTEMAS
SEGMENTADOS / FRAGMENTADOS Seg
men
taci
ón
segú
n
capa
cida
d de
pago
Frag
men
taci
ón
oper
ativ
a
SEGMENTACIÓNSubsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población, de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, y clase social.
Consolida y profundiza la inequidad en el acceso y utilización entre los diferentes grupos poblacionales.
Coexisten una o varias entidades públicas, el seguro social, y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados.
Tercer
Nivel
Segundo
Nivel
Primer
Nivel
Seguro Social
Privado alta complejidad
MSP Riesgos Profesionales
Medicina Tradicional
Privado baja complejidad
ONG’s
Municipios
Universidades
VIH
-SID
A
Mala
ria-E
TV M
ate
rno-I
nfa
nti
l
SISTEMAS SEGMENTADOS
COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL
PRESTAMOS Y DONACIONES
INTERNACIONALES
IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS
PRIMAS PRIVADAS
CONTRIBUCIONES DE LOS HOGARES A
FONDOS COMUNITARIOS
Publicas
Privadas
Externas
SEGMENTACIÓN DE LOS APORTES FINANCIEROS/”POOLS” DE RIESGOS
Fuentes
Gasto per capita en salud, El Salvador 2004
Sub-Sistema de Afiliación por Quintiles de Ingreso, Chile, 1998
InstituciónPoblación cubierta (% de
la población total)Gasto per
capita US$
Ministerio de Salud 80% 48.00
Seguro Social (ISSS) 17% 283.00
Servicios de Salud Militares 1% 247.00
Seguro de Salud de Maestros 1% 417.00
INEQUIDADES EN EL FINANCIAMIENTO Y ASEGURAMIENTO
INEQUIDADES: COBERTURA DE SERVICIOS POR QUINTIL DE INGRESOPaíses Tasa de
CoberturaQuintil
más pobreSegundo Quintil
Tercero Quintil
Cuarto Quintil
Quintil más rico
Bolivia 56.7 19.8 44.8 67.7 87.9 97.9
Brasil 87.7 71.6 88.7 95.7 97.7 98.6
Colombia
84.5 60.6 85.2 92.8 98.9 98.1
Guatemala
34.8 9.3 16.1 31.1 62.8 91.5
Haití 46.3 24.0 37.3 47.4 60.7 78.2
Nicarágua
64.6 32.9 58.8 79.8 86.0 92.3
Paraguai 66.0 41.2 49.9 69.0 87.9 98.1
Peru 56.4 14.3 49.6 75.4 87.2 96.7
Países seleccionados de A. Latina y el Caribe, 2000 – UNICEF, Informe sobre el estado de la niñez 2004
• Grandes diferencias en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios por distintos estratos de la población
INEQUIDADES DE ACCESO Y UTILIZACIÓN
Coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en una red de servicios de salud.
FRAGMENTACIÓN
Servicios/Establecimientos que no colaboran mutuamente, sino que ignoran y/o compiten con los otros prestadores
Múltiples agentes operando sin integración impiden la estandarización de los contenidos, la calidad, y el costo de la provisión de servicios.
Genera incrementos en los costos de transacción y una asignación ineficiente de los recursos del sistema
ONG
Centro de Salud
Seguro Social
Hospital Ambulatorio Alcaldía
ONG
CAUSAS DE LA FRAGMENTACIÓN
• Segmentación institucional y segregación poblacional en el sistema de salud
• Multiplicidad de instituciones pagadoras y de
mecanismos de pago de servicios
• Debilidad de la capacidad rectora de la Autoridad Sanitaria
• Trabas jurídicas y administrativas
• Separación extrema de los servicios de salud pública
de los servicios de atención a las personas
• Programas focalizados en enfermedades, riesgos y grupos de población (programas verticales)
• Modelo de atención centrado en la enfermedad, el
cuidado de episodios agudos y la atención
hospitalaria
• Descentralización de los servicios de salud por
niveles de atención
CAUSAS DE LA FRAGMENTACIÓN
CAUSAS DE LA FRAGMENTACIÓN
• Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos
• Modelos organizacionales contrarios a la integración
• Conductas y normas culturales de la población y los proveedores de servicios
• Modelos de financiamiento de organismos de cooperación/donantes internacionales (financiamiento de programas verticales).
CONVERGENCIACONVERGENCIA
INTER-INSTITUCIONAL INTER-INSTITUCIONAL
ee
INTEGRACIÓN OPERATIVAINTEGRACIÓN OPERATIVA
Enfrentar la segmentación Enfrentar la segmentación y fragmentacióny fragmentación
CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL
CONVERGENCIA INTER-
INSTITUCIONAL Fortalecimiento de la RECTORÍA /
CONDUCCIÓN de la Política Sectorial
Alineamiento y Armonización de la
COOPERACIÓN INTERNACIONAL
DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL
entre múltiples actores
Armonización e integración del
FINANCIAMIENTO
CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL
INTEGRACIÓN OPERATIVA
REDES integradas y integrales de servicios
Incorporación de los conocimientos de
los PROGRAMAS a las organización de
lo SISTEMAS
Sistemas de Salud basados en APS
REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS
DE SALUD
Capitulo 3:
PAÍS INICIATIVAPerú Lineamientos para la conformación de
redesUruguay Sistema Nacional Integrado de Salud
Venezuela Red de Salud del Distrito Metropolitano de Caracas
Argentina, Brasil y Paraguay
Red de servicios de salud en la región de Triple-frontera
Chile Redes asistenciales basadas en la atención primaria
INTEGRACIÓN DE REDES DE SERVICIOS
RED ASISTENCIAL DE CHILE
Atención Primaria de Salud2.042 Establecimientos
138 CGR212 CGU
140 CESFAM 153 SAPU
117 CECOSF1.168 PSR
Atención de Especialidad5 CDT6 CRS
44 COSAM
196 Hospitales
60 Alta Complejidad23 Mediana Complejidad99 Menor Complejidad
14 Delegados
27.447 camas
3 Institutos Nacionales
PAÍS INICIATIVA
Argentina Ley de Creación del Sistema Federal Integrado de Salud
Bolivia Redes públicas descentralizadas y comunitarias de salud
Brasil TEIAS-Territorios Integrados de Asistencia a la Salud; Planes Estaduales de Regionalización
República Dominicana
Modelo de red de los servicios regionales de salud
INTEGRACIÓN DE REDES DE SERVICIOS
PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAÇÃODE MINAS GERAIS
75 MICRORREGIÕES SANITÁRIAS 13 MACRORREGIÕES SANITÁRIAS SANITÁRIAS
AUTOSUFICIÊNCIA NA ATENÇÃO AUTOSUFICIÊNCIA NA SECUNDÁRIA TERCIÁRIA FONTE: SESMG/CAES (2004)
VENTAJAS DE LAS RISS
• Mejoran la accesibilidad al sistema• Reducen el cuidado en local inapropiado• Promueven el continuo y la integralidad del
cuidado• Mejoran la efectividad clínica de los servicios• Evitan la duplicación de infraestructura y
servicios• Reducen los costos de producción y de
transacción• Responden mejor a las necesidades y
expectativas de las personas/comunidades
ATRIBUTOS DE LAS RISS 1. Población y territorio a cargo definidos y amplio
conocimiento de sus necesidades salud, que determinan la oferta de servicios;
2. Extensa red de
establecimientos que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, curación y rehabilitación, y que integra tanto los servicios de salud personales como los de salud pública;
ATRIBUTOS DE LAS RISS
3. Primer nivel de atención que abarca a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la todo el continuo de la atención;
4. Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, de preferencia ambulatorios;
5. Mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios;
6. Atención centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género;
7. Sistema de gobernanza/coordinación único;
8. Participación y
control social;
ATRIBUTOS DE LAS RISS
9. Gestión integrada de los sistemas de apoyo administrativo, clínico y logístico;
ATRIBUTOS DE LAS RISS
10. Recursos humanos suficientes, competentes, y comprometidos;
11. Sistema de información que vincula a todos los miembros de la red (datos por sexo, etnia, edad, lugar de residencia, etc …);
12. Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con objetivos/metas; y
13. Acción intersectorial y sobre los Determinantes Sociales.
ATRIBUTOS DE LAS RISS
• Las opciones de política y las estrategias para la integración dependerán de la factibilidad técnica, política, económica y social de cada contexto en particular.
• Cada país/realidad local deberá desarrollar su propia estrategia para la implantación de RISS, de acuerdo al contexto específico
ESTRATEGIAS
LECCIONES APRENDIDAS
• Los procesos de integración son difíciles, complejos y de muy largo plazo
• Los procesos de integración requieren cambios sistémicos amplios, no basta con intervenciones aisladas y puntuales
LECCIONES APRENDIDAS• Los procesos de integración requieren
del compromiso del personal de salud, los gestores de los servicios y los formuladores de política
• La integración de los servicios no significa que todo tiene que estar integrado en una modalidad única; hay múltiples formas y niveles de integración que pueden convivir en un mismo sistema
Alicia: No me
importa mucho
adonde.
Gato: En ese caso,
no importa por
cual camino te
vas”Alicia en el País de las Maravillas
Lewis Carroll - 1865
“Alicia: Podría decirme, por favor, ¿ cual es el camino
para salir de aquí?
Gato: Eso depende mucho del lugar adonde quieres ir.