HALLAZGOS INESPERADOS EN HALLAZGOS INESPERADOS EN CIRUGIACIRUGIA
XXIII CURSO DE CIRUGIA GENERALXXIII CURSO DE CIRUGIA GENERALSociedad Valenciana de CirugíaSociedad Valenciana de Cirugía
Valencia, 24-25 de enero de 2008Valencia, 24-25 de enero de 2008
Manuel López BañeresHospital Arnau de Vilanova. Valencia
HALLAZGOS INESPERADOSHALLAZGOS INESPERADOS
Definición: Definición: • Patologías identificadas durante la intervención, no Patologías identificadas durante la intervención, no
relacionadas con el diagnóstico motivo de la mismarelacionadas con el diagnóstico motivo de la misma Los diagnósticos preoperatorios erróneos, obligan a Los diagnósticos preoperatorios erróneos, obligan a
un correcto diagnóstico peroperatorioun correcto diagnóstico peroperatorio Exploración sistemática de la cavidad abdominalExploración sistemática de la cavidad abdominal Suponen un estrés añadido para el cirujanoSuponen un estrés añadido para el cirujano Cirugía urgente frente a cirugía programadaCirugía urgente frente a cirugía programada Primum non noscerePrimum non noscere
Bouwman DL
The management of unexpected findings at surgery
Surg Clin North Am. 1993; 73: 203-212
CIRUGÍA INCIDENTALCIRUGÍA INCIDENTAL
Procedimiento quirúrgico adicional y subordinado al proceso Procedimiento quirúrgico adicional y subordinado al proceso objeto de la operaciónobjeto de la operación
• Emplea la misma anestesia e incisiónEmplea la misma anestesia e incisión
• Valorar si incrementa el tiempo operatorioValorar si incrementa el tiempo operatorio
• Pérdida de sangrePérdida de sangre
• MorbilidadMorbilidad
• Contaminación bacteriana: adecuada profilaxis ABContaminación bacteriana: adecuada profilaxis AB
• Riesgo para el paciente en caso de no ser tratadoRiesgo para el paciente en caso de no ser tratado
Kovlacik PJ
Cholecystectomy concomitnat with other intra-abdominal operations
Arch Surg. 1983; 118: 1059-1062
HALLAZGOS BENIGNOSHALLAZGOS BENIGNOS
COLELITIASISCOLELITIASIS HERNIAS INGUINO-CRURALESHERNIAS INGUINO-CRURALES HERNIAS INCISIONALESHERNIAS INCISIONALES HERNIAS DIAFRAGMATICASHERNIAS DIAFRAGMATICAS DIVERTICULOS:DIVERTICULOS:
• MECKELMECKEL
• DUODENALESDUODENALES
• YEYUNALESYEYUNALES
• COLONICOSCOLONICOS
COLELITIASISCOLELITIASIS
COLELITIASISCOLELITIASIS 12% población EEUU (1 millón nuevos casos/año)12% población EEUU (1 millón nuevos casos/año)
• 40% mujeres > 50 años40% mujeres > 50 años 50% síntomas50% síntomas
1416 colecistecotmías1416 colecistecotmías GRUPO I: colecistectomíaGRUPO I: colecistectomía
• IA: colecistectomía solaIA: colecistectomía sola• IB: colecistectomía con colangiografía intraoperatoriaIB: colecistectomía con colangiografía intraoperatoria• IC: colecistectomía con exploración de la vía biliarIC: colecistectomía con exploración de la vía biliar
GRUPO II: colecistectomía con cirugía abdominal incidentalGRUPO II: colecistectomía con cirugía abdominal incidental• Apendicectomía, biopsia hepática, herniorrafiaApendicectomía, biopsia hepática, herniorrafia
GRUPO III: cirugía abdominal con colecistectomía incidentalGRUPO III: cirugía abdominal con colecistectomía incidental• Hernia hiatal, colectomía, prótesis aórticaHernia hiatal, colectomía, prótesis aórtica
KovalciK PJ, et al
Cholecystectomy concomitant with other intra-abdominal operations
Arch Surg 1983, 118: 1059-1062
COLELITIASISCOLELITIASIS MORBILIDAD:MORBILIDAD:
• GRUPO IA: 12%GRUPO IA: 12%• GRUPO IB: 16%GRUPO IB: 16%• GRUPO IC: 18%GRUPO IC: 18%• GRUPO II: 19.5%GRUPO II: 19.5%• GRUPO III: 20.4%GRUPO III: 20.4%
MORTALIDAD:MORTALIDAD:• GRUPO I: 0.52%GRUPO I: 0.52%• GRUPO II: 2%GRUPO II: 2%• GRUPO III: 2%GRUPO III: 2%
• En ninguno de los 3 grupos, la mortalidad está claramente En ninguno de los 3 grupos, la mortalidad está claramente relacionada con complicaciones de la intervención.relacionada con complicaciones de la intervención.
KovalciK PJ, et alCholecystectomy concomitant with other intra-abdominal operationsArch Surg 1983, 118: 1059-1062
COLELITIASISCOLELITIASIS
Cirugía oncológica ginecológicaCirugía oncológica ginecológica 46 pacientes46 pacientes
• 50% patología vesicular incidental50% patología vesicular incidental
• Colecistectomía simultáneaColecistectomía simultánea
• 2.2% complicaciones postoperatorias secundarias a 2.2% complicaciones postoperatorias secundarias a colecistectomíacolecistectomía
Cirugía seguraCirugía segura Evita riesgo de colecistitis postoperatoriaEvita riesgo de colecistitis postoperatoria Evita necesidad de un segundo procedimiento quirúrgicoEvita necesidad de un segundo procedimiento quirúrgico
Malfetano JH, et al
Incidental cholecystectomy in the treatment of gynecologic malignancy
J Gynecol Surg 1990; 6: 195-198
COLELITIASISCOLELITIASIS Clínica MayoClínica Mayo Cirugía colo-rectal + colelitiasis asintomáticaCirugía colo-rectal + colelitiasis asintomática 305 pacientes305 pacientes
• Grupo I: 195 (64%) colecistectomía incidentalGrupo I: 195 (64%) colecistectomía incidental
• Grupo II: 110 no colecistectomíaGrupo II: 110 no colecistectomía
6 años de seguimiento6 años de seguimiento• Grupo II: 15% requirió colecistectomíaGrupo II: 15% requirió colecistectomía
Probabilidad acumulada de colecistectomíaProbabilidad acumulada de colecistectomía• 2 años: 12%2 años: 12%
• 5 años: 22%5 años: 22%
Aconseja colecistectomía concomitanteAconseja colecistectomía concomitante
Wolff BG
Current status of incidental surgery
Dis Colon Rectum. 1995; 38: 435-441
COLELITIASISCOLELITIASIS Colecistectomía concomitante siempre queColecistectomía concomitante siempre que
• Correcta exposiciónCorrecta exposición• Condiciones del paciente satisfactoriasCondiciones del paciente satisfactorias• Incremento razonable del tiempo operatorioIncremento razonable del tiempo operatorio• Cirugía programada frente a urgente ??Cirugía programada frente a urgente ??
Coledocolitiasis:Coledocolitiasis:• Mayor controversiaMayor controversia• Contaminación bacterianaContaminación bacteriana• Probabilidad de litiasis residualProbabilidad de litiasis residual• Incremento del tiempo operatorioIncremento del tiempo operatorio• Valorar la posibilidad de diferir la cirugíaValorar la posibilidad de diferir la cirugía
KovalciK PJ, et alCholecystectomy concomitant with other intra-abdominal operationsArch Surg 1983, 118: 1059-1062
Hugh TB, et al
Combined gastrointestinal and abdominal aortic aneurysm operations
Aust N Z J Surg 1988; 58: 805-810
Wolff BGCurrent status of incidental surgeryDis Colon Rectum. 1995; 38: 435-441
COLELITIASISCOLELITIASIS
COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA:COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA:• Adecuada exploración de la cavidad vs Adecuada exploración de la cavidad vs
disminución de la probabilidad de descubrir disminución de la probabilidad de descubrir hallazgos incidentaleshallazgos incidentales
223 pacientes colecistectomía abierta223 pacientes colecistectomía abierta 19% patología incidental19% patología incidental 1.3% requiere tto adicional1.3% requiere tto adicional
• Cirugía limpia-contaminada.Cirugía limpia-contaminada.• Asociar apendicectomía ???Asociar apendicectomía ???
Majeed AW, et alThe value of abdominal exploration during cholecystectomyJ R Coll Surg Edinb. 1995; 40:377-9
Bouwman DLThe management of unexpected findings at surgerySurg Clin North Am. 1993; 73: 203-212
CIRUGIA HERNIARIACIRUGIA HERNIARIA
CIRUGIA HERNIARIACIRUGIA HERNIARIA
Incidencia de defectos herniarios inesperados Incidencia de defectos herniarios inesperados 21%21% 201 laparoscopias (óptica 30º)201 laparoscopias (óptica 30º)
• Orificios inguinales (83%)Orificios inguinales (83%) Más frecuente en varones (p= 0.003)Más frecuente en varones (p= 0.003) 75% indirectas75% indirectas
• Hernias de Spiegel (11%)Hernias de Spiegel (11%)
• Hernias ventrales (5%)Hernias ventrales (5%) Generalmente defectos pequeñosGeneralmente defectos pequeños Solo tratan el 2.5%Solo tratan el 2.5%
Paajanen H, et alPaajanen H, et alIncidence of inguinal and Spiegel Incidence of inguinal and Spiegel hernias during laparoscopy of other hernias during laparoscopy of other reasonsreasonsSurgery 2006; 140(1): 9-12Surgery 2006; 140(1): 9-12
CIRUGIA HERNIARIACIRUGIA HERNIARIA Durante cirugía laparoscópica herniaria Durante cirugía laparoscópica herniaria
• 253 pacientes (560 reparaciones)253 pacientes (560 reparaciones)• TEP 93% de los casosTEP 93% de los casos• 68% error en pacientes diagnosticados como unilaterales68% error en pacientes diagnosticados como unilaterales
50% hernia bilateral50% hernia bilateral 8% hernia femoral8% hernia femoral 10% diferente tipo de hernia a la diagnosticada10% diferente tipo de hernia a la diagnosticada
• 50% error en pacientes diagnosticados como bilaterales50% error en pacientes diagnosticados como bilaterales 35% diferente tipo de hernia35% diferente tipo de hernia 12% hernia femoral12% hernia femoral 4% hernia unilateral4% hernia unilateral
25% hernias hubieran pasado desapercibidas por vía anterior25% hernias hubieran pasado desapercibidas por vía anterior• Crurales 10.7%Crurales 10.7%• Contralaterales 14.6%Contralaterales 14.6%
Crawford DL, et alCrawford DL, et al Laparoscopy identifies unexpected groin Laparoscopy identifies unexpected groin herniasherniasAnn. Surg 1998; 60(10): 976-8Ann. Surg 1998; 60(10): 976-8
CIRUGIA HERNIARIACIRUGIA HERNIARIA
TAPP TAPP 10-25% hernias incidentales10-25% hernias incidentales Reparar o no reparar ?Reparar o no reparar ? 37 pacientes37 pacientes
• 16 reparación simultánea16 reparación simultánea
• 21 no reparación (grupo control)21 no reparación (grupo control)
Seguimiento medio 15 mesesSeguimiento medio 15 meses• 6 hernias en grupo control (28.6%)6 hernias en grupo control (28.6%)
Se aconseja reparación simultaneaSe aconseja reparación simultanea• Reduce el número de operacionesReduce el número de operaciones
• Reduce el costeReduce el coste Thumbe VK, et al
To repair or not to repair incidental defects found on laparoscopic repair of groin hernia: early results of randomized control trial
Surg Endos 2001; 15(1): 47-49
CIRUGIA HERNIARIACIRUGIA HERNIARIA
Reparación herniaria asociada a otros procesosReparación herniaria asociada a otros procesos• 20-30% hernias inguinales incidentales durante prostatectomía radical20-30% hernias inguinales incidentales durante prostatectomía radical
• 533 pacientes533 pacientes
• 49 hernioplastias con malla intraperitoneal (40 pacientes)49 hernioplastias con malla intraperitoneal (40 pacientes) 50% hernias incidentales50% hernias incidentales Incremento de 10’ en tiempo operatorioIncremento de 10’ en tiempo operatorio Seguimiento 15 mesesSeguimiento 15 meses Recidiva 2%Recidiva 2% No morbi-mortalidad asociadaNo morbi-mortalidad asociada
Aconsejan reparación simultáneaAconsejan reparación simultánea
Finley DS, et al
Combined hernia repair with prosthetic mesh during transperitoneal robot assisted laparoscopic radical prostatectomy: a 4-year experience
J Urol 2007; 178 (4): 1296-9
CIRUGIA HERNIARIACIRUGIA HERNIARIA
Cirugía laparoscópica herniariaCirugía laparoscópica herniaria TEPTEP
• 100 pacientes consecutivos intervenidos por hernia unilateral100 pacientes consecutivos intervenidos por hernia unilateral
• Excluye hernia bilateral, inguino-escrotal, mixtas y gigantesExcluye hernia bilateral, inguino-escrotal, mixtas y gigantes
• 22% hernia incidental contralateral22% hernia incidental contralateral
• 86% derechas86% derechas
• Reparación simultáneaReparación simultánea
• Seguimiento 24 mesesSeguimiento 24 meses
• Recidiva 2%Recidiva 2%
Bochkarev V, et al
Bilateral laparoscopic inguinal hernia repair in patients with occult contralateral inguinal defects
Surg Endosc 2007; 21(5): 734-6
HERNIASHERNIAS
INCISIONALES:INCISIONALES:
• Se reparan incidentalmente en el momento del cierreSe reparan incidentalmente en el momento del cierre
INGUINALES:INGUINALES:
• Acceso preperitonealAcceso preperitoneal
• Hernioplastia con malla PTFEHernioplastia con malla PTFE
• Utilizar la técnica que se domineUtilizar la técnica que se domine
Wolff BGCurrent status of incidental surgeryDis Colon Rectum. 1995; 38: 435-441
Bouwman DLThe management of unexpected findings at surgerySurg Clin North Am. 1993; 73: 203-212
CIRUGIA HERNIARIACIRUGIA HERNIARIA
HERNIA HIATAL POR DESLIZAMIENTO:HERNIA HIATAL POR DESLIZAMIENTO:
• Dejar constancia de ella en el protocolo quirúrgicoDejar constancia de ella en el protocolo quirúrgico HERNIA PARAESOFÁGICA:HERNIA PARAESOFÁGICA:
• Alto porcentaje de incarceración y estrangulaciónAlto porcentaje de incarceración y estrangulación
• Reparación de la misma mediante sutura o mallaReparación de la misma mediante sutura o malla
Bouwman DLThe management of unexpected findings at surgery Surg Clin North Am. 1993; 73: 203-212
Wolff BGCurrent status of incidental surgeryDis Colon Rectum. 1995; 38: 435-441
PATOLOGIA DIVERTICULARPATOLOGIA DIVERTICULAR
DIVERTICULO DE MECKELDIVERTICULO DE MECKEL
Anomalía gastrointestinal más frecuente: 1-4% poblaciónAnomalía gastrointestinal más frecuente: 1-4% población• Divertículo verdadero por persistencia del conducto onfalomesentérico Divertículo verdadero por persistencia del conducto onfalomesentérico
(vitelino)(vitelino)• 100 cm. de la válvula ileocecal100 cm. de la válvula ileocecal• Borde antimesentéricoBorde antimesentérico• Más frecuente en varones 3:1Más frecuente en varones 3:1
60-85% hallazgo incidental, más frecuente en pacientes adultos60-85% hallazgo incidental, más frecuente en pacientes adultos Sintomáticos Sintomáticos (propio de pacientes más jóvenes)(propio de pacientes más jóvenes)
• Adultos: obstrucción intestinal/ diverticulitisAdultos: obstrucción intestinal/ diverticulitis• Niños: hemorragia/obstrucción intestinalNiños: hemorragia/obstrucción intestinal
Tejido heterotópico: 15-65% Tejido heterotópico: 15-65% (más frecuente gástrico: 35-45%)(más frecuente gástrico: 35-45%)
Wolff BGCurrent status of incidental surgeryDis Colon Rectum. 1995; 38(4): 435-441
DIVERTICULO DE MECKELDIVERTICULO DE MECKEL Resección de divertículos incidentales: controversiaResección de divertículos incidentales: controversia
• Características del divertículo:Características del divertículo:1.1. Longitud del divertículo (17%)Longitud del divertículo (17%)
2.2. Diámetro de la base (desestimado)Diámetro de la base (desestimado)
3.3. Presencia de tejido heterotópico (25%)Presencia de tejido heterotópico (25%)
4.4. Edad del paciente (42%)Edad del paciente (42%)
5.5. Sexo (70%)Sexo (70%) A más criterios más probabilidad de divertículo A más criterios más probabilidad de divertículo
sintomáticosintomático
Robijn J, et al
Management of incidentally found Meckel´s diverticulum, a new approach: resection based on a Risk Score
Arch Chir Belg. 2006; 106: 467-470
Park JJ, et alMeckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002)Ann Surg. 2005; 24: 529-533
DIVERTICULO DE MECKELDIVERTICULO DE MECKEL• Incremento de morbilidad-mortalidadIncremento de morbilidad-mortalidad• Riesgo de degeneración maligna (0.5-5%) en el grupo Riesgo de degeneración maligna (0.5-5%) en el grupo
sintomáticosintomático• Posibilidad de complicaciones tardías (4%-10%)Posibilidad de complicaciones tardías (4%-10%)• No resección si proceso inflamatorio avanzadoNo resección si proceso inflamatorio avanzado• Técnica más adecuada:Técnica más adecuada:
Diverticulectomía: abierta (85%) vs mecánica (13%)Diverticulectomía: abierta (85%) vs mecánica (13%) Resección intestinal (2%)...masa palpable en la base Resección intestinal (2%)...masa palpable en la base
diverticular.diverticular. 8 artículos resección, 5 tto individualizado, 3 no resección.8 artículos resección, 5 tto individualizado, 3 no resección.
Wolff BGCurrent status of incidental surgeryDis Colon Rectum. 1995; 38(4): 435-441
Park JJ, et alMeckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002)Ann Surg. 2005; 24: 529-533
DIVERTICULO DE MECKELDIVERTICULO DE MECKEL
CAUSAS DE NO RESECCIONCAUSAS DE NO RESECCION
• Tras seguimiento prolongado (8 años)Tras seguimiento prolongado (8 años) Complicaciones 30%Complicaciones 30% Ningún paciente no resecado desarrolló complicacionesNingún paciente no resecado desarrolló complicaciones
• Morbi-mortalidad grupo sintomático: 0.2% y 0.04%Morbi-mortalidad grupo sintomático: 0.2% y 0.04%
• Morbi-mortalidad grupo incidental: 4.6% y 0.2%Morbi-mortalidad grupo incidental: 4.6% y 0.2%
Kashi SH
Meckel´s diverticulum: a continuing dilemma?
J R Coll Surg Edinb. 1995; 40: 392-394
Peoples JB, et al
Incidental Meckel´s diverticulectomy in adults
Surgery. 1997; 121:234
DIVERTICULOS YEYUNOILEALESDIVERTICULOS YEYUNOILEALES 1-4.5% de la población1-4.5% de la población Divertículos de intestino delgadoDivertículos de intestino delgado
• 65% Meckel65% Meckel• 15% duodenales15% duodenales• 12% yeyunales12% yeyunales• 8% ileales8% ileales
>50% son asintomáticos>50% son asintomáticos 10% complicaciones agudas que requieren cirugía10% complicaciones agudas que requieren cirugía Divertículos incidentales (25-50%), resecados siDivertículos incidentales (25-50%), resecados si
• Gran tamañoGran tamaño• Ocasiona dilatación de asasOcasiona dilatación de asas
Resección y anastomosis primariaResección y anastomosis primaria
Englund RAcquired diverticulosis of the small intestine: case reports and literature reviewAust N Z J Surg. 1986; 56: 51-54
Yoon YS, et al
Should small bowel diverticula be removed?
Korean J Gastroenterol. 2004; 44: 275-9
Longo WE, et al
Clinical implications of jejunoileal diverticular disease
Dis Colon Rectum. 1992; 35: 381-388
DIVERTICULOSDIVERTICULOS MECKEL: MECKEL:
• Tratamiento individualizado Tratamiento individualizado
• Siempre extirpación si hemorragia, diverticulitis, Siempre extirpación si hemorragia, diverticulitis, perforación o masa palpableperforación o masa palpable
YEYUNALES:YEYUNALES:
• Actitud expectante vs resecciónActitud expectante vs resección
• Valorar antecedentes de HDB, dispepsia, cuadros febriles Valorar antecedentes de HDB, dispepsia, cuadros febriles de origen desconocidode origen desconocido
DUODENALES:DUODENALES:
• No resección salvo que ocasionen síntomas bilio-No resección salvo que ocasionen síntomas bilio-pancreáticospancreáticos
COLON:COLON:
• Hacer constar en el protocolo su existenciaHacer constar en el protocolo su existencia
CONCLUSIONESCONCLUSIONES Pocas estadísticas fiables. Mayoría estudios retrospectivosPocas estadísticas fiables. Mayoría estudios retrospectivos Existen factores a tener en cuenta al decidir si realizar cirugíaExisten factores a tener en cuenta al decidir si realizar cirugía
• Edad (apéndice, ¿Meckel?)Edad (apéndice, ¿Meckel?)
• PronósticoPronóstico
• Cirugía urgente frente a electivaCirugía urgente frente a electiva
• Estado general del paciente (ASA)Estado general del paciente (ASA)
• Incremento razonable del riesgo (tiempo, sangrado, etc)Incremento razonable del riesgo (tiempo, sangrado, etc)
• Beneficio esperado/riesgo no tratamientoBeneficio esperado/riesgo no tratamiento
Los hallazgos inesperados deben tratarse siempre que puedan Los hallazgos inesperados deben tratarse siempre que puedan ser causa de la clínica del paciente o si su potencial gravedad ser causa de la clínica del paciente o si su potencial gravedad así lo aconsejaasí lo aconseja
Wolff BG
Current status of incidental surgery
Dis Colon Rectum. 1995; 38(4): 435-441
Bouwman DLThe management of unexpected findings at surgerySurg Clin North Am. 1993; 73: 203-212