Importancia de la HEMOGLOBINA
glicosilada en la monitorización en
diabetes
MEDICO INTERNISTA BOLIVIA
Sub delegada del ALAD por
Septiembre 11, 2014
Dra. Maria Lourdes Escalera Rivero
La Diabetes como problema de salud pública
Verdadera epidemia
Qué es la Hb A 1c?
• La hemoglobina (Hb) es una proteína formada por la combinación de dos pares de subunidades polipeptídicas o globinas, con un grupo heme unido a cada una de ellas.
• De las hemoglobinas humanas, la más abundante en el adulto es la HbA que representa el 97% de la Hb total y que consta de dos tipos de globinas: alfa y beta.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2012; 35 (Suppl): S11-S63
Hanas R, John G Haemoglobin A1c towards global standardization. Diabetic Medicina 2010; 27: 733-4
HbA1c Heteroproteína, fracción
• Glucosa en sangre Aminoácidos de la Hb A
Reacción no catalizada, espontánea
Proporcional a la concentraciónde glucosa en sangre
Hb A1c de 6% significa que el 6% de la HbA del paciente está
enlazado a glucosa
el grupo amino terminal de una valina
de la cadena beta.
Existen cuatro tipos de HbA1:
HbA1a1,
HbA1a2,
HbA1b y
HbA1c
• Sugeridas desde 1997.
• 2009 Sustentó su recomendación de usar HA1c en tres estudios poblaciones con diabetes y retinopatía diabética.
• Comité Internacional de Expertos:
• American Diabetes Association (ADA)
• European Association for the Study of Diabetes (EASD)
• International Diabetes Federation (IDF)
• ADA 2010 Incorpora por primera vez del criterio : diagnóstico
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert
Committee on the diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2013;
36 (Suppl 1): S11-S66
Cómo la HbA1c se
relaciona con la diabetes?• Hay una relación directa entre el porcentaje de la HbA1c y el
promedio de glucosa sérica porque la glicación es un proceso relativamente lento, no enzimático.
La HbA1c en el diagnóstico y en el manejo de la
diabetes
• Como prueba de diagnóstico:
Nivel no diabético < 5.6% en la práctica descarta el diagnósticode diabetes
Nivel prediabético Entre 5,7% y 6,4%
Nivel diabético > 6,5% diagnóstico de diabetes
El test debe realizarse en un laboratorio que use un método certificado por el
National Glicohemoglobin Standarized Program (NGSP) y estandarizado según el
ensayo Diabetes Con trol and Complication Trial (DCCT)
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2013; 36 (Suppl 1): S 11-S66
Categorías de riesgo elevado para el desarrollo de diabetes
• Glucemia basal alterada: glucemia pasmática en ayunas 100 -125 mg/dL
• Intolerancia a la glucosa plasmática tras tolerancia oral a la glucosa 140 – 199 mg/dL
• Hemoglobina glucosilada 5,7 – 6,4%
Cribado de DM en pacientes asintomático toma la
HbA1c > 5,7 %
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2013; 36 (Suppl 1): S 11-S66
La HbA1c en el diagnóstico y en el manejo de la
diabetes
• Como prueba de seguimiento:
• Control metabólico alcanzado
Meta del Tratamiento de la diabetes ADA < 7%
Guías eruopeas DM1 - DM2 7,5%
International Diabetes Federation IDF 6,5%
American College of Endocrinology 6,5%
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2013; 36 (Suppl 1): S 11-S66
Factores preanalíticos que afectan la medición de la HbA1c
No afectan Sexo, raza, dieta, estación del año.
Controvertidos Edad Por cada década a partir de los 30 incrementa 0,1%
Varia Variabilidad biológica intraindividual 2%
FalsaReduccion
Disminución de la espuria de la HbA1c: disminuye vidamedia del glóbulo rojo.Hemorragia, hemólisis, anemia ferropénica, transfusiónsanguínea, etc.Metahemoglobina Reducen glicación ASA, vit C y E. Antirretrovirales e hipertrigliceridemia.
Falso Aumento Aumento de vida media de eritrocito: eritropoyesisdisminuída (déficit de B12), deficiencia de hierro, mujerembarazada, falla renal crónica, hiperbilirrubinemia, alcoholismo. Esplenectomía.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2013; 36 (Suppl 1): S 11-S66
La Hemoglobina en el diagnóstico de la diabetes
• Criterios para el diagnóstico de diabetes:
1. HbA1c o >6,5% . Certificado por NGSP/DCCT.
2. La incorporación de la HbA1c como criterio de diagnósticode la diabetes no excluye el uso de criterios convencionales(basados en glucemia, clínica)
3. La HbA1c puede ser utilizada como criterio de diagnósticotanto para DM1 y DM2.
4. La HbA1c no se acepta como prueba de diagnóstico de la diabetes gestacional, la ADA recomienda mantener las pruebas convencionales.
5. Para confirmar un resultado positivo (por la trascendencia del diagnóstico y las implicaciones en el paciente y su entorno) la prueba debe ser repetida en un día diferente
La HbA1c en el monitoreo de la diabetes
Frecuencia de medición depende de la evolución del paciente, se recomienda:
• 1. Al menos dos veces al año en pacientes que han conseguido
los objetivos de tratamiento, y cuatro veces al año en los que ha habido cambios de tratamiento y no están en objetivosglucémicas. (E)
• 2. HbA1c < 7% reduce el riesgo de complicaciones
microvasculares y macrovasculares.
• 3. Para lograr HbA1c menor a 7% en DM2, glucemia plasmática
en ayunas o preprandial entre 72 y 126 mg/dL, y glucemia posprandial a las dos horas entre 90 y 180 mg/dL.
• 4. HbA1c < 6% (glucemia entre 72 y 108mg/dL) : Estudio
ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) y ADVANCED (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicrom Modified Release Controlled Evaluation); cuidado con hipoglucemia.
Criterios de uso de la HbA1c como prueba de elección,
frente a la glucemia en ayunas post prandial o PTGO
• Desvíos inter métodos para la determinación de glucosa pueden mal clasificar el 12% de los pacientes.
• Variaciones importantes diurnas y biológicas de los niveles de glucosa pueden conducir a errores de clasificación de pacientes.
El test de HbA1c se ha vuelto altamente estandarizado debido al programa NGSP
La HbA1c tiene una baja variación biológica.
• Factores preanalíticos afectan la determinación de la glucemia: glucólisis= mal clasificar un paciente.
• Para la glucemia se requiere ayuno
La HbA1c casi no tiene variaciones pre analíticas
Determinación de HbA1c no necesita ayuno
La determinación HbA1c se relaciona mejor con los dañosmicrovasculares
Conclusiones
• Suena atractivo usar esta prueba dianóstica por lo indicado; hay que tener cuidado en el uso exagerado y no racionalizado de la medición de la A1c en el diagnóstico de DM2.
• ADA no está sugiriendo que la medición de la A1c sustituya a las otras dos pruebas, solamente está sumando al arsenal diagnótico.
• La prueba es costosa y no del todo disponible, necesita estandarización.
• Saber en qué situaciones no debe realizarse.