Hemorragia del tercer trimestre del Embarazo
David Eduardo RamírezResidente de Anestesiología
Universidad del Valle
Generalidades. Una vez que se establece a partir de
las 20-22 semanas (en teoría un feto viable), se debe precisar:› Estado materno › Estado Fetal› Precisar etiología› Definir el tratamiento
Generalidades. Riesgo perinatal por una mayor
morbimortalidad secundaria a prematurez y asfixia.
El materno a su vez esta condicionado por la hipovolemia y el shock.
Epidemiología. 20%, sangrados durante embarazo
› Pocos son significativos› La mayoría en 1er trimestre
Segunda causa de mortalidad materna 26% de los caso de maternidad
extrema en Colombia
Etiología.Placenta previaAbruptioRuptura de vasa previaRuptura de cicatriz uterina
Hemorragia severa
CervicitisPolipo cervicalCáncer cervicalEctropión cervicalTrauma vaginal
Otras causas
Etiología.
ANTES DEL TRABAJO DE PARTO
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).
Placenta previa Rotura prematura de
membranas
DPPNI Placenta previa Rotura uterina Vasa previa
Evaluación Inicial. Está centrado en analizar cuatro
puntos que son de vital importancia: i. Evaluar el estado general de la paciente
y la edad gestacional del feto. ii. Una completa anamnesis dirigida para
precisar la causa del sangradoiii. Ecografía precoziv. Manejo inicial y estudio de laboratorio.
Evaluación Inicial. Definir edad gestacional:
› FUR segura› Ecografías previas o ecografía actual.
Evaluación Inicial.
Evaluación Inicial. Evaluación Ultrasonografica:
a) Vitalidad fetal.b) Localización placentaria y localización
del cordón umbilical c) Perfil biofísico (PBF) y evaluación de
líquido amniótico. d) Estimación de peso fetal (EPF),
anatomía fetal y de la edad gestacional si no se dispone de información previa.
Evaluación Inicial.
En caso de una hemorragia con signos de shock hipovolémico se debe iniciar la reposición en forma agresiva de volumen y/o hemoderivados en caso que los requiera.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
Definición También conocida como “abruptio
Placentae” Separación completa o parcial de
la placenta de la decidua basal antes del nacimiento del feto
Corresponde aproximadamente a un tercio de los sangrados ante natales.› afecta al 1% de los partos
Etiología y factores de Riesgo.
Etiología desconocida Hipertensión Arterial
› Preeclampsia Edad Materna y Paridad Asociación Familiar Raza RPM y Parto Prematuro Tabaquismo DPPNI Previo
Fisiopatología.
ComplicacionesFetales
Muerte fetal 10- 30% de los casos, prematuridad.
Hemorragia fetomaterna.
Restricción del crecimiento (con desprendimiento crónico)
Hipoxemia fetal o asfixia
Materna
Hipovolemia Necesidad de
transfusión CID 10 % Insuficiencia renal Falla multisistémica Útero de “Couvelaire” Muerte
Diagnóstico. Genitorragia de inicio agudo asociado a dolor
abdominal.› 75%, Es sangre oscura, de inicio súbito. La cantidad no tiene
una buena correlación con la gravedad del cuadro.
Dolor abdominal se produce por la presencia de sangre en la decidua basal estimula contracciones uterinas.
Monitoria:› Hipertonía y polisistolía uterina hasta en un 20% › Estado fetal no satisfactorio en un 60%.
Bradicardia, Desacelerciones tardias, perdia variabilidada
Altura uterina: Aumentada.
Diagnóstico. Ecografía
› Es poco sensible, 24%
› Es útil para descartar una placenta previa
Puede ser un hallazgo posterior al alumbramiento.
Clasificación
•Grado I: Leve , < 30%, posparto.• Grado II: Moderado , 30 a 50 %.• Grado III: > 50 %,
Manejo Acceso venoso, catéter buen calibre Hematocrito, Tiempos coagulación Cruce Oxigeno Decúbito Lateral
Manejo
Ab.P leveFeto pretermino Manejo conservador
Ab. P II con feto vivoAb. P III Parto vaginal
CesáreaEvidencia de estrés fetalNo progresión rápida del partoHemorragia severa
Consideraciones anestésicas
Parto Vaginal La analgesia epidural puede afectar la
respuesta compensadora› DPPNI leve, puede considerarse
Cesárea: Monitoria Categoría 3› Raquídea??› Propofol/ Tiopental: Hipotensión Severa› Usar Ketamina: 1 mg/kg, Inducción› Reanimación con líquidos, PVC› Oxitocina 20 U/L, riesgo hemorragia
Placenta previa.
Es la implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero, donde la placenta se encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio cervical interno (OCI).
Definición :
Placenta previaDefinición: Implantación de la placenta sobre el
orificio cervical interno
Parcial Total
Marginal: Implantación placentaria a máximo 3 cm del oci, sin cubrirlo.
Epidemiologia. La incidencia es de 0,4% (1:250) a 0,6 (1:167).
› En nulíparas la incidencia es de 0,2% › Grandes multíparas la tasa puede llegar a 5% y la tasa de
recidiva es de 4% a 8%.
Cesárea previa. › Incidencia posterior a una cesárea es cercana al 1%. › 4 o más cesáreas la incidencia es del 10%.
Edad materna sobre 40 años Tabaquismo Embarazos multiples 5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90
% a las 30 semanas no tendrán implantación anormal.
Clínica. El signo cardinal es la hemorragia que
usualmente es indolora, roja, de comienzo agudo, de magnitud variable y repetitiva. › El sangrado genital está presente en el 80% de los casos
un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica uterina un 10% permanece asintomática
Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas. › Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo
perinatal.
Clinica Generalmente no hay sufrimiento
fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre.
Diagnóstico. Ecografía:
› La ecografía transabdominal es certera en el diagnóstico en un 93-95% de los casos.
› La ecografía tranvaginal es el gold standard para el diagnóstico de placenta previa.
Manejo. Hemorragia severa: 30% o más de su
volemia, es (hipotensión, shock y sangrado vaginal profuso). › Soporte vital e interrupción inmediata por
cesárea, independientemente de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta previa.
Manejo. Hemorragia moderada: Entre15 y 30% de la
volemia (hipotensión ortostática, y sangrado genital moderado). › Depende de la edad gestacional y de la evaluación de
madurez pulmonar fetal: Gestación de más de 36 semanas: Interrupción por
cesárea. Bajo las 34 semanas: Inducción de madurez pulmonar con
corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces).
Entre las 34 y 36 semanas de gestación: verificar madurez pulmonar fetal. Con feto maduro está indicada la interrupción del embarazo por
cesárea (si el líquido es inmaduro, considerar el uso de corticoides).
Manejo. Hemorragia leve: Consiste en un
sangrado escaso, sin repercusión hemodinámica. › La conducta es expectante en gestaciones
de menos de 36 semanas.
Manejo. Placenta previa asintomática: La
conducta depende del tipo de placenta previa.› Con placenta previa oclusiva (total o parcial)
efectuar cesárea electiva a las 37 semanas, previa verificación de madurez pulmonar.
› En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontáneo de trabajo de parto; la vía de parto se evalúa durante el trabajo de parto inicial.
Consideraciones Anestésicas
Tacto con sospecha de placenta previa??› En quirófano
Se finaliza por cesárea a menos que la placenta esta > 2 cm del OCI
Riesgo aumentado de sangrado› Incisión uterina en placenta anterior› El segmento no se contrae bien luego del
alumbramiento› Riesgo de acretismo placentario› 2 Venas con catéter buen calibre
Hemoclasificacion y cruce, reserva?? La coagulopatia es rara en placenta previa
Consideraciones Anestésicas
Anestesia conductiva vs general› AG < hematocrito POP› Iguales resultados neonatales
Ingreso hemorragia activa, shock› Evaluación/Reanimacion› Hemoclasificacion, Cruce 4 UGR, paquete de
globular de urgencias› Secuencia de inducción rápida
Ketamina/etomidato Mantenimiento halogenados
concentraciones bajas / Opioides a bajas dosis
Rotura de vasa previa.
Definición. Cuando los vasos fetales o placentarios cruzan
el segmento uterino por debajo de la presentación.
Están desprotegidos de cordón umbilical o de tejido placentario
Ruptura en el momento del parto.
Epidemiologia. Es una condición poco frecuente.
› La incidencia varía entre 0.1% y 1.8% de los embarazos. 1:2500 partos
› La mortalidad fetal hasta en un 60% con membranas íntegras y del 75% con membranas rotas.
El riesgo materno es bajo
Clínica. Sospechar ante un sangrado genital de
inicio agudo que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas.
La ruptura de las membranas puede terminar en la exsanguinación fetal
Clásicamente: taquicardia fetal seguida de bradicardia, con aceleraciones intermitentes.
Diagnóstico. Diagnóstico: La ecografía transvaginal y el
doppler son las herramientas más efectivas para el diagnóstico antenatal.› Hallazgo incidental en ecografías control
Diagnóstico. Sobrevida del 97% en casos de
diagnóstico antenatal Si se hace el diagnóstico antenatal
se debe planificar una cesárea electiva entre las 36 -38 semanas para reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de madurez pulmonar comprobada.
Consideraciones Anestésicas
Ante diagnostico prenatal, anestesia conductiva
En caso de sangrado agudo, AG
Rotura uterina Solución de
continuidad no quirúrgica del útero que ocurre antes o durante el trabajo de parto.
Incidencia muy baja. FR: Cicatriz de
cesárea anterior previa.
Epidemiologia Espontánea: 0.03 a 0.08 %
Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%
Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.
Factores de riesgo: › Legrados,› uso inadecuado de oxitocina› anomalías congénitas uterinas, mola , › placenta acreta y dificultad en la extracción.
Cuadro clínico.› Sangrado vaginal, hipotensión, cese
actividad uterina, compromiso fetal› Palpación de partes fetales
Manejo. Cesárea de Urgencia: Laparotomía
› Intentar reparar cuando se pueda› Histerectomía.
Consideraciones Anestésicas
Dos accesos venosos buen calibre Reanimación
› Agresivo con liquidos› Monitoria Invasiva: si no certeza sobre
estado hemodinamico Anestesia General
Resumen.
Fin
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