Hemorragia Digestiva Alta.
Protocolo de diagnóstico y tratamiento.
Servicio de Gastroenterología y Hepatología
Y
Servicio de Endoscopía Digestiva
Hospital Central I.P.S.
1. Hemorragia Digestiva Alta sin repercusión hemodinámica.
Internar en Urgencias Dejar en observación en No internar
Urgencias por 6 a 12 Hs. Pte. > 50 años o < 50 años con
Enfermedad hepática, renal o cardio- Evidencias de sangrado Pte. < 50 años sin eviden-
pulmonar. reciente en < 50 años y sin cias de sangrado reciente.
coagulopatía, patología renal,
hepática o cardiopulmonar.
Indicaciones: Indicaciones: Indicaciones:
• Control P, PA c/ 4 a 6 Hs. Control P y PA c/ 4 a 6 Hs Prohibir AINEs.
• Control de diuresis c/ 12 Hs. Pedir de urgencia: Hemograma. Omeprazol VO 20 mg/12 Hs
• Pedir urgente: Hemograma, BUN Pedir EDA para hacer dentro de Pedir EDA programada y c/
creatinina, crasis sang., hepatograma las 12 horas de la internación. el resultado indicar consulta
• EDA p´ hacer dentro de las 24 Hs con gastroenterólogo.
• Dieta: Nada por boca hasta EDA.
2. HDA con repercusión hemodinámica.
2. A. Leve: hipotensión ortostática, palidez.
2. B. Moderada: taquicardia (FC: 100 a 120/min), hipotensión (PA: < 100 de sistólica), palidez, sudación fría, inquietud, oliguria.
2. C. Severa (Hemorragia grave o masiva): • Shock hipovolémico.• Anemia aguda: con Hto: < 30 %, GR: < 2.500.000• Necesidad de transfundir 2.000 cc de sangre en 24 hs. para mantener
hemodinamia. (PA Sistólica: > 100 mm Hg. y P: < 100/m).• Hipotensión (PA Sist. < 60 mm Hg.) y/o Taquicardia (FC: > 120/m).• Estupor, coma, palidez extrema, anuria.
2. A. y B. HDA con repercusión hemodinámica leve o moderada
Internación en el servicio de Urgencias. Vía venosa central o periférica. Nada por boca. S.N.G.: si hay náuseas o vómitos hemáticos
(Lavado suave con agua natural). Suero Fisiológico o Lactato Ringer. Goteo rápido hasta conseguir PA sist.
> 100 y FC: < 100, disminuyendo luego el goteo. Alternativa: Hemacel. Omeprazol 80 mg (E.T.) en bolo y luego 8 mg/hora x 72 Hs. Oxigenoterapia. Solicitar de urgencia: EDA; hemograma, BUN, creatin., tipificación, ECG. Control de PA y Pulso c/ 4 horas. Control de diuresis c/ 12 horas. Luego de la EDA según el resultado indicar internación en Cirugía o UTI.
2. C. HDA con repercusión hemodinámica severa (Hemorragia grave o masiva).
Evaluación inmediata del estado clínicoen particular del estado hemodinámico
Canalización Venosa (Vía Central o 2 Periféricas) Medición de PVC. Oxigenoterapia. Intubación orotraqueal: hematemesis continua, coma o Insuf. Respiratoria. Reposición de la Volemia. Examen clínico completo, ECG, Rx. tórax, tipificación sanguínea,
hemograma, BUN, Creatinina, hepatograma, gasometria, crasis sanguínea.
S.N.G. Lavado con agua natural
3. C. a. Detención 3. C. c. Sangrado del sangrado 3. C. b. Sangrado persistente incontrolable
3. C. a. Detención del sangrado.
EDA dentro de las 24 hs. Si se mantiene hemodinámicamente estable.
Sin lesión esofago-gastro-duodenal Varices esofágicas Úlcera
Tto. Médico según Dx. presuntivo. Ligadura o Forrest Forrest Hematemesis Solo melena Esclerosis II c - III II a - II b
Terapéutica Transito Intestina Colonoscopía Internación en Cirugía Endoscópica Enteroscopia de 3 a 5 días Tratamiento Médico No se constata Se constata causa de causa de Tto. Específico sangrado sangrado
3. C. b. Sangrado Persistente.EDA de Urgencia
Varices esofágicas Úlcera o Lesión Vascular Visón defectuosa
Esclerosis o No se consigue Forrest Ia - Ib F. IIc Internación en UTI Ligadura Esclerosar o ligar Forrest IIa IIb F. III Reanimación x 6 hs. Lesión Vascul.
Inter.Cirugia Balón Sangtaken Endoscopia Inter. Cirugía Terlipres. Terlip u Octreot Terapeutica 3 días Tto Med. Nueva EDA de 3 a 5 días
Inter. UTI o Intermedia Detención Se constata causa No se constata Desinflar Balón (12 hs) UTI o Intermedia 1 día Cirugía Arteriografía
No sangra Re-sangrado Cirugía x 2 días Re-sangrado EDA + Esclerosis
EDA + Esc/Lig Balón x 12 hs + Terlipresina x 5 días
Detiene Propanolol TIPS o Cirugía
3. C. c. Sangrado masivo o incontrolable
Internación en UTIReanimación x 6 hs.
E.D.A. Se constata causa No se constata de sangrado Tratamiento causa de sangrado Endoscópico
Cirugía con Arteriografía EDA en Quirófano
Dr. Néstor O. Gill PettaDr. Néstor O. Gill Petta
Preguntas?
Muchas gracias!!!
Hemorragia Digestiva Baja.
Protocolo de diagnóstico y tratamiento.
Hospital Central I.P.S.
Hemorragia Digestiva Baja.
1. Sin repercusión hemodinámica.
2. Con repercusión hemodinámica.
No internar.
Edad < 50 años, sin coagulopatía, patología renal, cardiopulmonar o hepática conocida.
Internar en Urgencias. Edad > 50 años. Edad < 50 años con
patología cardiopulmonar, hepática o coagulopatía conocida.
Solicitar: Hemograma, BUN, creatinina, hepatograma, crasis sanguínea, tipificación, ECG, Colonoscopía.
1. Hemorragia Digestiva Baja sin repercusión hemodinámica
2. Hemorragia Digestiva Baja con repercusión hemodinámica.
Internar en Urgencias y seguir las siguientes Indicaciones: Nada por boca o dieta líquida según las condiciones del enfermo. Una Vía Venosa Central (VVC) o dos Periféricas (VP). Reposición de volemia con Suero Fisiológico o Lactato Ringer: igual que
para las HDA. Alternativa: Hemacel. Oxigenoterapia. Solicitar: Hemograma, BUN, creatinina, hepatograma, crasis y tipificación
sanguínea, gasometria, ECG. Control de PA y P c/ 4 hs. y Diuresis c/ 12 hs. Seguir el algoritmo diagnostico-terapéutico siguiente:
HDB
Reanimación y evaluaciónExam. Físico/ Ortostatismo
Hemograma/ELP/ Coag. /Grupo y Rh
Hemorragia masiva/ Angio TCEvaluar uso SNG
Aspirado (-) o no realizado Aspirado (+) o riesgo para EDA
Preparación oral (PEG)
EDA
EDA (+) ir a algoritmo HDA
Evaluación quirúrgica
Colonoscopia terapéutica
Hemorragia persistente
Colonoscopia
EDA (-)
Tratamiento exitoso
Observar Hemorragia rápida: Angiografía (>0,5ml/min)
Hemorragia persistente
Arteriografía exitosa (embolización o inyección intra-
arterial)
Observar Cirugía
Colonoscopia
Origen de hemorragia identificado
Visión endoscopica imposible por severidad de hemorragia
Terapia endoscopica Hemorragia detenida
Hemorragia Persistente recurrente
Angiografía
Se mantiene hemorragia
Cirugía
Cirugía electiva si: >4U GR/24hr o Hem. Diverticular previa
Hemorragia persistente o recurrente
Terapia endoscopicaAngiografía o cirugía
Hemorragia detenida
Hemorragia continúa
Hemorragia rápida: Angiografía (>0,5ml/min)
Hemorragia lenta: Cintigrafía (>0,1
ml/min)
Ver gráfico 1 Positivo Negativo
Se mantiene hemorragia
Localización preoperatoria
Cirugía
Considere repetir Colonoscopia
Eval. Intestino delgado, EDA,
considere repetir Colonoscopia
Hemorragia detenida
Preguntas?