Hemorragia de la 2ª mitad del Embarazo
Placenta Previa
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Proceso caracterizado ANATOMICAMENTE por la inserción de la placenta en el segmento inferior
del útero y CLINICAMENTE por hemorragias de intensidad variable.
La inserción baja asociada a hemorragia, se presenta en proporción de 1 cada 200 ó 300 embarazos.
Esta frecuencia es mayor en multíparas que en nulíparas, así como también en mayores de 35 años que en menores de 25.
Su prevalencia promedio es de 0.5% del total de embarazos. En embarazos mayores de 24 semanas.
Prevalencia
Anatomía Patológica
Mayor tamaño , Mas irregular , Mas delgada
Con cotiledones atróficos
Membranas son frágiles gruesas
y rugosas.
Factores de Riesgo
Paridad: 90% en multíparas, incidencia de 1 en 20 en las grandes multíparas.
Edad: > 35 años, riesgo 3.5 veces > que en < de 25 años.
Cicatriz uterina: Riesgo es de 4 veces mas. 24% de pacientes con PP y una cicatriz de cesárea presentan placenta accreta.
Antecedentes de PP: Antecedentes de esto en el embarazo anterior aumenta 12 veces el riesgo.
Embarazo múltiple, Miomatosis Uterina, Intervalo Intergenésico Breve, Raspados Uterinos Reiterados.
Se inserta en el 1/3 inferior del
útero, a una distancia del OCI inferior a 10cm y sin
llegar al mismo
Lateral
Cuando el reborde
placentario alcanza el
margen del OCI
Marginal
Cuando la placenta obtura parcialmente el
OCI
Oclusiva Parcial
Cuando se implanta sobre el área cervical,
obturando totalmente el
OCI
Oclusiva Total
Tipos de Placenta Previa
Etiopatogenia
Tardía aparición de la capacidad de
fijación
Si es normal: la implantación ocurre en el fondo uterino.
Si es precoz: se implanta en la trompa (embarazo tubárico). Si esta retardada: se implanta en el segmento inferior (PP) o, en cérvix (embarazo ectópico
cervical). Si está muy retardada: no hay implantación (aborto ovular).
Capacidad de Fijación del endometrio Disminuida
Proceso de endometritis en las zonas superiores. La
placenta se extendería hacia el
segmento inferior en busca de mejores
zonas para la implantación.
Alteraciones
endometriales
Si la decidua del fondo es patológico las vellosidades que se deben atrofiar no lo hacen, formando placenta en caduca
refleja, al crecer trofoblasto se asienta
sobre caduca verdadera, con la
consiguiente ubicación inferior da
la placenta
Diagnostico
Clínica• Hemorragia frecuencia
(90%) Características:
• Sangre líquida, roja, rutilante.
• Indolora y se inicia con frecuencia durante el sueño.
• De carácter intermitente.
• Produce presentaciones viciosas. Además debido a RPM, expone al parto prematuro y procidencias de cordón.
• TV: puede movilizar cotiledones y coágulos formados e incrementar la hemorragia con grave riesgo. Si se hace, puede notarse un almohadillamiento, placenta y membranas de textura rugosa. Se prefiere especuloscopía.
Ultrasonido• La ubicación placentaria
por US experimenta cambios hasta aproximadamente las 34 semanas por el fenómeno de migración placentaria lo cual puede deberse a:
• Formación del segmento inferior, que eleva la placenta y la aleja del OCI.
• Regresión y atrofia de las estructuras placentarias insertadas en zonas de escasa vascularización.
Diagnóstico DiferencialDPPNI
EXOCERVICITIS HEMORRAGICA
CA DE CUELLO UTERINO
ROTURA DE VARICES VAGINALES
ROTURA DEL SENO CIRCULAR
Tratamiento• Reposo absoluto• Control de la hemorragia y uteroinhibidores si es necesario.• Una vez madurados los pulmones se podrá interrumpir el embarazo
(cesárea).
• En casos en los que existen 4cm de dilatación o más, y la placenta no sea oclusiva, podrá intentarse la rotura de membranas.
Método de Puzos
• La salida del líquido permite el apoyo de la presentación sobre la parte inferior de la placenta.
• Cesan los tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde placentario y que facilitan el desprendimiento de ésta.
• Si el método fracasa se recurrirá a cesárea.
Placenta Accreta Complicación
rara pero peligrosa del
embarazo por adherencia
anormal de la placenta a la
pared uterina.
Ausencia parcial o completa de decidua basal, con vellosidades corinicas que se incluyen en miometrio.
Tipos de Acretismo
Placenta Acreta 80%• Insertada al Miometrio sin
invadirloPlacenta Increta 15%• Vellosidades invaden el
miometrioPlacenta Percreta 5%• Vellosidades penetran en la
pared uterinaExtensión:• Focal: pequeñas áreas• Parcial: uno o mas cotiledones
comprometidos• Total: Toda la superficie esta
adherida
Factores de Riesgo
Numero de Cesáreas Porcentaje de Riesgo1 23
2 35
3 51
4 67
Sin Cesárea y con placenta previa riesgo es de 5%
Lesión de Endometrio
Traumatismos
Infección
Cirugía ginecológica
Desequilibrio endocrino
Leiomiomas
Cicatrices uterinas
Placenta previa
Cirugías uterinas previas
Legrados uterinos
Edad materna
Multiparidad
Cuadro Clínico*Sangrado no siempre*Postparto (retención placentaria)*Hematuria durante la gestación
Complicaciones*Hemorragia intraoperatoria incontrolable*CID*Aloinmunizacion*Infección *Sobrecarga de líquidos
Desprendimiento Prematuro de
Placenta Normo Inserta
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Proceso caracterizado por desprendimiento parcial o total de la placenta que, a diferencia de la placenta previa , está insertada en su sitio normal, antes del
alumbramiento pero después de las 20
semanas de gestación.
Concepto
30 % de las causas de sangrado del tercer trimestre del embarazo.
1 en 50 o en 270 partos.
El desprendimiento completo es raro (1 en 500 partos).
Frecuencia
*Tabaquismo (necrosis decidual)*Trauma materno 1 – 2%*Cordón umbilical corto*Hipertensión crónica o preeclampsia (40-50% )*Multiparidad, Gestante añosa*Miomatosis*Uso de cocaína*DPPNI(25%)*Corioamnionitis e historia de RPM prolongada*Trombofilias*Descompresión uterina brusca (polihidramnios - embarazo gemelar)*Hiperdinamias - Hipertonías
Factores Asociados
Estados hipertensivos del embarazo: 2.5-17% recurrencia.
Los traumatismos externos directos sobre el abdomen, o indirectos como el contragolpe de la caída de nalgas
Los traumatismos internos espontáneos o provocados durante las maniobras de versión externa, tales como las tracciones del feto sobre un cordón breve.Las falta de paralelismo en la retracción de los tejidos de la pared del útero y la placenta en la evacuación brusca en el hidramnios.
Etiología
Fisiopatología
Miometrio comprime los vasos
Sangre entra pero se dificulta salir
*Venas*Capilares
*Lagos sanguíneos
Tono
Presión Intramiometrial
Hematoma Desprendimiento
Aumento
La compresión de los vasos, al reducir el flujo sanguíneo, es también causa de Anoxia produciendo:
Aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares:
Edema y Hemorragias
Colabora el desarrollo del hematoma retroplacentario, que
en el espesor del Miometrio causa Infartos.
*Alteraciones fibras del Miometrio*Dolor en el Útero
*Anoxia Fetal
Cuadro Clínica Dolor abdominal
Hemorragia oscura, Dolorosa
Cantidad variable, con coagulos
Útero sensible o Hipertónico
Lumbalgia
Hipotensión
Sufrimiento Fetal
El sangrado puede limitarse en 20-25%
Formas de Presentación
• La hemorragia se insinúa entre las membranas y el útero, y después escapa a través del cuello uterino.¿
• Total del 80%.• La sangre drena a través
del cuello uterino• Desprendimiento
incompleto.• Membranas intactas.
Hemorragia Externa
• La sangre queda retenida entre la placenta desprendida y el útero.
• Total del 20%.• La sangre drena a la
cavidad uterina.• Desprendimiento
completo.• 5-8% desarrollo de
coagulopatías.• Probable muerte fetal.
Hemorragia Interna
Clasificación
Grado 1Menor del 30%
Pequeño hematoma retroplacentario.
Dolor leve, escaso sangrado o no. Feto generalmente vivo.
Grado 2Entre 30 – 50%
Sangrado leve a moderado
Irritabilidad uterina Polisistolia. Afectación
hemodinámica materna. El
fibrinógeno puede estar disminuido.
Grado 3Mayor del 50%
Shock Hipovolémico severo. Útero doloroso. Feto
muerto. Coagulopatías
Diagnóstico CLÍNICA
Dx en sus formas típica y grave:
- Dolor en hipogastrio variable
- Sangrado vaginal: oscuro, continuo, de cantidad variable, en
ocasiones con coágulos. 78%
- Hipertonia uterina 17%
- Hipersensibilidad uterina 66%
- Sufrimiento fetal 68%
ECOGRAFÍA Formas asintomáticas
Descarta placenta previa
Diagnóstico DiferencialPlacenta Previa
No dolor
Tono normal
Hemorragia abundante, reiterativa, rutilante, sin coágulos.
Feto generalmente vivo.
US: inserción baja de la placenta
DPPNI
Con dolor
Tono generalmente elevado; a veces hay aumento brusco de la altura uterinaHemorragia escasa, única, oscura, con coágulos.
Feto habitualmente muerto
US: inserción normal de la placenta, hematoma retroplacentario
EvoluciónSi el desprendimiento es
poco extenso y asintomático, el embarazo puede continuar su curso y
llegar a término
Si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia y se realiza con el
feto muerto
En algunos casos , un traumatismo inadecuado
puede derivar en un grave cuadro de hemorragia y
shock que puede llegar a la muerte materna.
ComplicacionesInsuficiencia renal aguda
Shock hipovolémico
C.I.D
Muerte feto-materna (por C.I.D.)
Hemorragia post-parto por atonia uterina
Tratamiento
• Se recomienda si el desprendimiento es limitado
• Cuando el feto esta muerto• Contraindicado si la
hemorragia es rápida e incontrolable
Vía Vaginal
• Se sugiere en caso de feto viable
• Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal rápido
• Desprendimiento progresivo y grave
• Dilatación cervical menor a 4 cm.
Vía Cesárea
Rotura Uterina
Patología obstétrica del músculo uterino caracterizada por una solución de
continuidad principalmente localizada en el segmento inferior del útero
grávido.Es una condición grave del embarazo
que condiciona SFA y/o muerte del producto; además pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta
ocasionar su muerte.
Concepto
Perforación en embarazos tempranos: Perforación Uterina
Perforación en embarazos cercanos al término: Rotura Propiamente Dicha
…
Rotura Completa o Verdadera
Todo el grosor de la pared uterina con
ruptura de las membranas fetales, comunicación entre cavidad uterina y peritoneo
hemorragia masiva con muerte fetal.
Rotura Incompleta o Dehiscencia
Separación parcial de la pared del útero con
serosa intacta; escasos síntomas o ninguno. Se descubre casualmente
durante la cesárea.
…
Variable (partos
domiciliarios, institucionales
y de áreas rurales) 1 en 1500
partos1 cada 2000 nacimientos
8 por 1000 nacimientos
en países africanos
Frecuencia
Multiparidad
Uso inadecuado de Oxitocina
Hipoplasias y
malformaciones del útero
Cicatrices de intervenciones anteriores
Legrado uterino a repetición
Causas Predisponentes
Según su causa:
Traumática
Espontánea
Según su grado:
Completas
Incompletas
Según su localización:
Segmento inferior
Cuerpo
Según el momento:
Durante el embarazo
En el parto
Clasificación
Rotura Uterina
Espontánea
DCP: Hidrocefalia, Macrosomía, Pelvis estrecha, Situación
transversa
Distocias de partes blandas
Tumores previos (miomas)
Cicatriz uterina previa
Trauma externo
Accidentes de tránsito
Herida por arma blanca o de fuego
Caídas
Iatrogénicas
Maniobra de Kristeller
Uso incorrecto de Fórceps
Uso inadecuado de Oxitocina y Misoprostol
Amenaza de Rotura Uterina Sx Generales: *Inquietud, Agitada, AngustiadaSx Locales: *Dolor por el incremento de la intensidad de las contracciones.
*Signo de Bandl*Signo de Frommmel *Dificultad de la Palpacion del Feto por segmento distendido.
Sx Vaginales: *Cuello edematozo y cianotico.*Signo de Pinard
Rotura Consumada
*Cese repentino de las contracciones.*Dolor agudo (instante de la rotura).*Feto se palpa con facilidad*Útero: tumor duro, a un acostado, tamaño de un puño*Tenesmo urinario*Signo de Clark (enfisema en piel)
Sx Locales
Cuello flotando en la excavación.*Presentación si no ha pasado a cavidad abdominal se percibe alta y móvil.*Tactar la rotura, si es completa mano llega hasta la pared abdominal.
Sx Vaginales
Anemia aguda.Hemorragia interna, externa o mixtaShock Hipovolémico: Taquicardia, Hipotensión, Sudación, Palidez, Polipnea, Enfriamiento.
Sx Generales
Rotura Traumática: Se originan producto de una violencia externa, los cuales pueden ser
naturales o provocados
Roturas Naturales: caída o la contusión
directa sobre el abdomen o el
contragolpe en la caída de la mujer
sentada.
Roturas Provocadas: Intervenciones
incorrectas: perforación por
curetas, manipulaciones
intrauterinas (versión interna), fórceps altos
(en especial en la desproporción fetopelviana)
Maniobra de Kristeller; uso incorrecto de los oxitócicos (otra vía de
administración diferente a la IV,
[supositorios vaginales de prostaglandinas E).
Desprendimiento prematuro de
placenta
Placenta previa
Rotura del seno marginal de la
placenta
Diagnostico Diferencial
Tratamiento Rotura Uterina
Rotura Consumada
1. Laparotomía2. Extraccion del Feto
Laparotomía:1. Debridamiento y reparo:Conservar paridad futura
2. Histerectomía
Inminencia de rotura
Útero inhibición (Betamiméticos) yCesárea inmediata
Con Feto ya nacido
Sutura de la brecha por vía abdominal o Histerectomía
Gracias por su Atención