Hemorragia Subaracnoidea
Dra. Marilyn Méndez CanulResidente de 2do de Urgencias Médico-Quirúrgicas
Rotación: Unidad de Cuidados Intensivos Adultos
Definición
Traumático: Venas corticales que atraviesan el espacio subaracnoideo.
No traumática: Ruptura de aneurisma
Rodriguez G., Rodriguez G. Hemorragia subaracnoidea: epidemiología, etiología, fisiopatología y tratamiento. Rev Cubana Neurol Neurocir. 2011;1(1):59–73
Epidemiología
Representa el 5% de los EVC.
9 casos/100,000 habitantes.
Aumento a partir de los 50 años.
Mujeres con mayor afectación.
5% de los pacientes fallece antes de recibir atención
Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Soc. Esp Neu 2012, 2-18
36%
26%
18%c
10%
Localizaciones de Aneurismas
Factores de Riesgo
Hipertensión arterial Tabaquismo y alcoholismo Drogas simpaticomiméticas. Enfermedades de tejido conectivo Sexo femenino Historia previa de HSA aneurismática
ó familiar. Aneurismas mayor 7 mm y
características.
Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. AHA/ASA. May 2012.
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Fisiopatología
Vasoespasmo: Cantidad del
sangrado. Oxihemoglobin
a Contracción
del musculo liso
Formación de la aneurisma
Carrillo R., Leal P. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma. Rev. Inv. Med. Sur. Vol. 16, núm 1, 2009
Factores pronósticos
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Manifestaciones clínicas
Cefalea “el peor” Nausea, vómito, rigidez de cuello. Pérdida de la conciencia o deterioro
neurológico focal. Cefalea centinela Convulsiones
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Diagnóstico
Angiografía de sustracción dígital
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Prevención del re-sangrado
Alta mortalidad y pobre pronóstico para la función.
Riesgo de resangrado en las primeras 2-12 h.
Factores asociados: largo tiempo de tratamiento, estado neurológico, pérdida de la conciencia, cefalea centinela, tamaño de la aneurisma, hipertensión arterial sistólica >160 mmHg
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Cirugía vs Tx endovascular
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Quirúrgi
coEndovascular
Mortalidad 10.1% 8.1%
Discapacidad
21.6% 15.6%
Morbimortalidad
30.9% 23.5%
Sangrado y oclusión
+++++
Epilepsia ++++++
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Tratamiento del vasoespasmo cerebral
Nimodipino oral, mejora el pronóstico funcional (no el vasoespasmo) 30 mg/4hr.
Mantener la euvolemia con soluciones salina a 15 ml/kg en 1 h.
STASH (SimvasTatin in Aneurismal Subarachnoid Hemorrhage) Fase 3.
IMASH (Intravenous Magnesium sulfate for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage)
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Tratamiento del vasoespasmo cerebral
CONSCIOUS-1 (Clazosentan to Overcome Neurological iSChemia and Infarct OccUrring after Subarachnoid hemorrhage).
CONSCIOUS-2: Pacientes con clipaje CONSCIOUS-3: Pacientes con
tx.embolizador
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Terapia Triple H
Basado en la limitación del flujo sanguíneo cerebral.
Ley de Poiseuille: Modificables el gradiente de presión y la viscosidad.
Hemodilución, Hipertensión e Hipervolemia.
Complicaciones: Edema cerebral, resangrado, incremento de la PIC, hiponatremia dilucional e Insuf. Cardiaca con edema pulmonar.
Carrillo R., Leal P. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma. Rev. Inv. Med. Sur. Vol. 16, núm 1, 2009
Manejo de la hidrocefalia
Complicación precoz. Demora en el inicio de Tx y mala
puntuación en la escala de Hunt y Hess.
Drenaje ventricular transitorio. Ensayo: menor tasa de hidrocefalia
que se realiza drenaje precoz de LCR en el momento de la embolización.
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Manejo de la Crisis convulsiva
La mayoría inicia antes de la evaluación médica.
Factores de riesgo: Aneurisma en la ACM, hematoma intracerebral, resangrado, infarto, pobre grado neurológico e historia de HAS.
El uso de anticonvulsivos demostraron una pobre evolución cognitiva.
Indicado sólo en pacientes con antecedente de epilepsia.
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Manejo de las complicaciones
Síndrome del cerebro perdedor de Sal: Cristaloides o coloides. Uso de hidrocortisona
Fiebre (central). Hiperglucemia: Mal pronóstico. Anemia: La transfusión mejora el
aporte de oxígeno
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