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PEDIATRIA 2015 PEDIATRIA 2015 MA HINOJOSAMA HINOJOSA--SANDOVALSANDOVAL

HEPATITIS VIRAL

HEPATITIS VIRAL

• La Hepatitis viral es un problema mayor de slaud pública en todos los estratos sociales y en países de todo nivel de desarrollo

•• EETIOLOGÍATIOLOGÍA. Al menos 5 virus hepatotrópicos reconocidos: hepatitides A(HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), y E (HEV. Muchas otras enfermedades y otros virus como un componente de un trastorno multisistémico (herpes simplex, CMV, Epstein-Barr, varicella-zoster, HIV, rubeola, adenovirus, enterovirus, parvovirus B19, y arbovirus).

HEPATITIS VIRAL

Características de los virus

HEPATITIS VIRAL

Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial A menudo el paciente acude con:

• Ictericia clinicamente manifiesta

• Hepatomegalia, dolorosa a la palpación y percusión.

• Esplenomegalia y linfadenopatías

• Síntomas Extrahepaticos:

• Rashes, arthritis.

• Alteración del sensorio e (inicio de encefalopatía y FHA).

HEPATITIS VIRAL

• El diagnóstico varía de acuerdo a la edad:

• En Neonatos la infección es causa de hiperbilirrubinemia conjugada y es provocada por bacterias (e.g.,Escherichia coli, Listeria, syphilis) o un virus no hepatotropico (e.g.,herpes simplex, enteroviruses, CMV), Metabolicos (deficiencia de α1-antitrypsin, FQ, tirosinemia), y causas anatómicas(atresia biliar, quiste de coledoco) asi como otras formas de colesasis intrahepática hereditarias deben excluirse

HEPATITIS VIRAL

• El diagnóstico varía de acuerdo a la edad:

• En niños mayores:obstruccion extrahepatic (calculos, colangitis esclerosante primaria, patología del páncreas), trastornos inflamatorios (hepatitis autoinmune, artritis reumatoide juvenil, Kawasaki), disregulation inmune (linfohistiocitosis hemofagocitica), desordenes infiltrativos (malignidad), toxinas y medicamentos, problemas metabolicos (Enf de Wilson, FQ), e infecciosos (Epstein-Barr, varicela, malaria, leptospirosis, sifilis) a excluirse.

HEPATITIS VIRAL Causas

HEPATITIS VIRAL

•• PATOGENIAPATOGENIA • Lesión aguda citopática e inmuno-mediada

generalizada. Necrosis centrolobulillar • Infiltrado inflamatorio en areas portales y lobulares,

con lóbulos intactos. Cambios grasos solamente en HCV. Puede haber proliferación de conductillos biliares pero no daño. Hiperplasia difusa de celulas de Kupffer en los sinusoides.

• Neonatos usualmente forman celulas gigantes • La hepatitis fulminante se desarrolla en estas

condiciones del parenquima • Recuperación a la normalidad en 3 meses • HEPATITIS CRÓNICA: el infiltrado es periportal con

cicatrización progresiva. En HBV y HCV.

HEPATITIS VIRAL diagnóstico

•• ColestasisColestasis, , definida por elevación de la Bc,(alteración del flujo biliar canalicular y celular. Daño del hepatocito y presencia de mediadores de inflamción)

•• Elevación de fosfatasa Elevación de fosfatasa alkalinaalkalina sérica, sérica, 55′′--nucleotidasa, nucleotidasa, γγ--glutamylglutamyl transpeptidasatranspeptidasa, y , y urobilinogenourobilinogeno. .


• Alteración de la función de síntesis es el marcador mas importante de lesión hepática

• Es una combinación de: síntesis proteica (TP prolongado, high international normalized ratio ("ProTime INR" y "PT/INR“), bajos niveles de

• Albumina sérica), alteraciones metabolicas (hipoglucemia, acidosis lactica,

• hiperamonemia), clearance de medicamentos muy pobre, y alteración del sensorio con hiperreflexia(encefalopatía hepatica).

•• DECISIÓN: TRANSPLANTE INMINENTEDECISIÓN: TRANSPLANTE INMINENTE


• Por lesión citopatica de los hepatocitos, hay elevación sérica de alanina aminotransferasa (ALT-TGP7 a 56 unidades por litro ) y aspartato aminotransferasa (AST-TGO 5 a 40 unidades por litro). La magnitud de la elevación enzimática no se correlaciona con el daño hepático.

•• DECISIÓN: POCO VALOR PRONÓSTICODECISIÓN: POCO VALOR PRONÓSTICO

•• PRECAUCIÓN: Bajan transaminasas y suben PRECAUCIÓN: Bajan transaminasas y suben BbBb y TP >>y TP >>daño hepático masivo.

HEPATITIS VIRAL Hepatitis A

• Picornavirus

• HAV es la de mayor prevalencia, produce la mayor cantidad de formas benignas de hepatitis aguda (>50%)

• Hepatitis fulminante en<1% (+ en adultos)

• Vacunación ha sido exitosa

• Muy contagiosa, solo fecal- muy rara en RN

• Incubación 3 semanas

• Contagio hasta 2 semanas despues de inicio de la ictericia (> en niños)


HEPATITIS VIRAL Hepatitis A • Malestar general, anorexia,

nausea,vomito, e ictericia. Duracion 7-14 days.

• Hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatía, Médula Ósea hipoplásica- anemia.

• Ac HAV, PCR, IgM

• ALT, AST, Bb, Fosfatasa alkalina, 5′-nucleotidasa, y γ-glutamyl transpeptidase, pero no ayudan al DxDf.

• PRONOSTICO: Benigna, casi no secuelas (ALF, colestasis persistente)


• No hay tratamiento específico

• Vacunas a mayores de 12 meses con dos dosis (diferencia de 6 m a 1 año inter dosis).

• Ig pre y post exposición a menores de 12 meses, expuestos, inmunocomprometidos y mejor en > 40 años

HEPATITIS VIRAL Hepatitis B

• Hepadnaviridae • HBV tiene un genoma de 3,200

nucleotidos. Se han identificado 4 genes: S (superficie) C (Core) X y P (polimero).

• El virus posee hepatitis B surface antigen (HBsAg), hepatitis B core antigen (HBcAg), y un antigeno llamado hepatitis B e antigen (HBeAg) marcador de la replicación evidencia cuantitativa de los niveles del HBV DNA.

400 400 millones millones afectados. afectados. SSubub--Saharan Saharan Africa, Africa, China, China, MedioMedio OrienteOriente Amazonia, Amazonia, Islas del Islas del PacíficoPacífico



• El primer paso en la hepatitis aguda es la infección del hepatocito por HBV, los Ag virales pueden ser los antigenos nucleocapsulares HBcAg y HBeAg, que combinados con proteínas grandes de histocompatibilidad clase I hacen de la célula un blanco para la lisis por celulas T citotóxicas.

• El mecanismo para desarrollar hepatitis crónica es menos conocido

• Puede desarrollar tolerancia, en cuya ausencia el hígado esmasivamente atacado por las células T y desarrolla FHA (Falla Hepática Aguda)


• Se define como infección crónica por HBV la presencia de HBsAg positiva por las de 6 meses. El riesgo de infección crónica es de 90% en menores de 1 año, 30% de 1-5 años y 2% para adultos

• El riesgo de cancer es independiente de la cirrosis y es mas prevalente en adultos jovenes (Asia)

• HBV tiene 8 genotipos (A-H). • Período de incubación es de 45-160 días, (120 d) • ALT sube justo antes de presentar fatiga, anorexia, y

malestar general, 6-7 sem post exposición. Pródromo como de enfermedad del suero: artralgia, lesiones de piel (urticaria, purpura, maculas, o rash maculopapular, acro-dermatitis Papular, sindrome de Gianotti-Crosti)


•• SintomasSintomas se mantienen por 6 a 8 semanas . Son mas los se mantienen por 6 a 8 semanas . Son mas los niños que presentan sintomatología por HBV que por niños que presentan sintomatología por HBV que por HAV, y de igual manera la tasa de FHAHAV, y de igual manera la tasa de FHA. .

•• MayoríaMayoría de de pacientespacientes se se recuperanrecuperan. El . El estadoestado de de ““portadorportador crónicocrónico” se ” se dada en un 10% de en un 10% de casoscasos en en adultosadultos..

•• La La tasatasa de desarrollo de de desarrollo de infeccióninfección crónicacrónica dependedepende del del modomodo y la y la edadedad de la de la infeccióninfección. En . En etapaetapa perinatalperinatal hastahasta el 90el 90% % de de casoscasos. Hepatitis . Hepatitis CrónicaCrónica, , cirrosiscirrosis y carcinoma y carcinoma se se venven solamentesolamente en en infeccióninfección crónicacrónica

•• La HBV La HBV CrónicaCrónica tienetiene 3 3 fasesfases identificadasidentificadas::

immunoimmuno--tolerante, tolerante, immunoimmuno activa e inactivaactiva e inactiva


• Mayoría caen en la fase immune-tolerante, contrala que no se ha desarrollado terapia efectiva. 4 a 5% pueden desarrollar seroconversión del HBeAg, mas en HBV adquirida en la niñez que en transmisión vertical, durante años con daño hepático significativo

• Mayoría de tratamientos orientados a fase immune- activa, caracterizada por inflamación activa, ALT/AST elevadas y progresiva fibrosis.

• Reactivación de la infección puede ocurrir en inmunodeprimidos


HEPATITIS VIRAL

Historia Natural de la Hepatitis B:

•• DiagnósticoDiagnóstico porpor Ag y AcAg y Ac..

• Screening de rutina: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs.

• HBsAg es el primero en aparecer, en la mayoría de infectados, coincide con el inicio de sintomas y cae con la disminución de síntomas, IgM anti-HBc es el único marcador que se mantiene para el diagnóstico de INFECCIÓN AGUDA . Persistencia por mas de 6 meses = INFECCIÓN CRÓNICA.

• IgM anti-HBc se mantiene positivo hasta ser reemplazado por IgG anti-HBc que persistirá por años.


DiagnósticoDiagnóstico porpor Ag y Ac.Ag y Ac. • Anti-HBs muestra recuperación y protección. Está

presente en vacunados. • Anti-HBs y anti- HBc se encuentran en infección

resuelta. • HBeAg está presente en infección aguda o crónica y

es marcador de infectividad. • El desarrollo del anti -HBe, seroconversion terminal,

marca mejoramiento y es lameta de la terapia en infectados crónicos.

• HBV DNA puede detectarse en suero de pacientes agudamente infectados y en portadores crónicos.

• Títulos elevados de AND se ven en pacientes con AgHBe, y caen al tiempo que se desarrolla el anti-Hbe.


• COMPLICACIONES • FHA con coagulopatía, encephalopatía

y edema cerebral, más que con otros virus hepatotropos y, se incrementa con infecciones sobreañadidas.

• Mortality en FHA es >30%, transplante es la única solución

• Hepatitis crónica, lleva a cirrosis, estado final de la compliación, carcinoma hepatocelular primario. Glomerulonephritis Membranosa


• TRATAMIENTO

•• METAMETA: Reducir la replicación viral (HBV DNA sérico Indetectable), desarrollo de anti-Hbe y seroconversión terminada

•• CANDIDATOS: CANDIDATOS: pacientes en fase immuno-activa (elevada ALT and/or AST), con fibrosis en la biopsia, que ponen al niño en grave riesgo de

• cirrosis durane su niñez.


• TRATAMIENTO • Interferon-α2b (IFN-α2b) -24 sem- como

inmunomodulador y antiviral. (Respuesta de 25% comparado a adultos)

• Lamivudine oral, analogo-nucleosido sintético inhibidor de la enzima transcriptasa reversa. >2 yr, por 52 sem, aclaramiento de HBeAg en 34%.

• Adefovir (un analogo de purina que inhibe la replicación viral) . >12 años, en 1 año 23% de seroconversion.


• TRATAMIENTO

• PegInterferon-α2

• Entecavir (un analogo de nucleotido que inhibe la replicación viral) . >16 años, 21% de seroconversion

• Tenofovir (un analogo de nucleotido que inhibe la replicación viral) . >12 años, 21%

de seroconversion.


• PREVENCIÓN

• Vacunación universal

• Inmunoglobulina para hepatitis B

• Profilaxispostexposición

• PRONOSTICO

• En general es bueno después de un infección aguda, aunque existe el riesgo de FHA


• ETIOLOGÍA

• Virus ARN – Flaviridae. 6 genotipos y muchos subtipos que evaden la vigilancia del huésped

• Causa mas común de enfermedad hepática crónica

• 170 millon es infectados en el mundo. Prevalencia 0.2en < 11 años y 0.4% en >11 a

• CONTAGIO:

• Sangre, drogas, sexo, ocupacional, Vertical (5%). Icrementa con VIH

HEPATITIS VIRAL Hepatitis C

• ETIOLOGÍA

• Virus ARN – Flaviridae. 6 genotipos y muchos subtipos que evaden la vigilancia del huésped

• Causa mas común de enfermedad hepática crónica

• 170 millon es infectados en el mundo. Prevalencia 0.2en < 11 años y 0.4% en >11 a

• CONTAGIO: Sangre, drogas, sexo, ocupacional, Vertical (5%). Icrementa con VIH

• CLINICA: Indistinguible de otras hepatitis



HEPATITIS VIRAL

Historia Natural de la Hepatitis C

• AFECTACIÓN • 6-19% de niños alcanzan aclaramiento del virus en

6 años • HCV Crónica es una infección silente. • Las transaminasas fluctúan y son usualmente

normales, pero hay inflamación generalizada. La progresión a fibrosis toma varios años, se acelera con comorbilidades.

• Aproximadamente 25% de los infectados hacen cirrosis, falla hepática, y ocasionalmente, carcinoma hepatocelular primario dentro de 20-30 años desde la infección aguda.


• DIAGNÓSTICO

• Immunoensayo enzimático para anti-HCV.

• PCR

• Biopsia, previa a tratamiento

• COMPLICACIONES: Hepatitis crónica, fibrosis y cirrosis(en adultos).

• TRATAMIENTO: Peginterferon IFN-α2b, Y ribavirin, telaprevir y boceprevir (inhibidores de proteasa viral )

• No existe vacuna.

• PRONOSTICO: Control anual, comorbilidades llevan al daño hepático progresivo


• ETIOLOGÍA

• HDV, l más pequeño de los virus animales conocidos, necesita la presencia del HBV para producir infeccion

• CLINICA: Igual a los otros hepatotropos, sintomas mas severos

• DIAGNÓSTICO: IgM Ac HDV

• COMPLICACIONES: Aconsiderarse en todo caso de FHA

• TRATAMIENTO: IFN???. No existe vacuna

HEPATITIS VIRAL Hepatitis D

• ETIOPATOGENIA

• HEV, ha sido clonado con técnicasmoleculares

• Antes se le llamaba No A – No B

• Se asocia a deficiencia sanitaria

• Incubación 40 días (15-60d)

• CLINICA: Igual a HAV, sintomas mas severos

• DIAGNÓSTICO: IgM e IgG, PCR

• COMPLICACIONES: Alta mortalidad en embarazadas

• TRATAMIENTO: Ninguno???. Si existe vacuna

• PRONÓSTICO: Se incrementa rápidamente

HEPATITIS VIRAL Hepatitis E

HEPATITIS VIRAL