Introducción• Hidropsfetal:edemasubcutáneo,acompañadoporderrameen2omáscavidadesserosas,incluyendoderramepleural,pericárdicoyascitis.
• Hidropsfetalnoinmune(HNI):serefierealapresenciadehidropsenausenciadeAcmaternoscirculatesantiGR.– Constituyemásdel90%detodosloscasosdehidrops,desdeeladvenimientoenlosaños70delainmunoprofilaxisantialoinmunizacióndeGR.
Introducción• IncidenciadeHNIalrededorde3por10000nacidosvivos
• Incidenciamuchomayorenecografíasprenatalesde1ery2dotrimestre(altoporcentajedemuertesfetales,1/500a1/3,800muyvariable)
FisiopatologíaHFNI
Resultadofinaldeunaomasdelassiguientescondiciones:a) Presiónvenosaaumentadadebidoafallamiocárdica
(Cardiopatíasoanemia)uobstruccióndelretornovenosoalcorazón
b) Permeabilidadcapilaraumentada(ej infección),drenajelinfáticoobstruidoenlacavidadtorácicaoabdominal(anomalíacongénita,neoplasma)
c) Reduccióndelapresiónosmótica‐hipoproteinemia(hepatopatía,nefropatía,anemianoinmunomediada)
Característicasdelfetoquelohacenmássusceptibleapresentaredema:
• Mayorpermeabilidadcapilar:• coeficientedefiltracióncapilar5vecesmayorqueadulto• capilaresfetalesmáspermeablesaproteínas
• Intersticiomascomplaciente• Mayorcantidaddelíquidosconunmenorincrementoenlapresiónhidrostática
• Pvctienemayorinfluenciasobreelretornolinfático:• FlujoConductoTorácico4a5vecesmayorqueenadulto• Disminuyecuandocomienzaaaumentarlapresiónvenosacentral
Fisiopatología• Menorimportanciaalapresióncoloidosmótica:
• Reduccióndealbúminaenun40%noseacompañadehidrops• Muchoshidropsnocursanconhipoalbuminenia
TrastornosasociadosaHFNI• Debieseconsiderarsecomounsíntomaofenotipoclínico,noespecífico,unestadoterminaldeunavariedaddetrastornos.
• Apesardeextensasinvestigaciones,laetiologíadelHNIsedesconoceenun15‐25%deloscasos.
• 85%dgprenatal,15%postnataly5‐8%seclasificacomoidiopáticopostautopsia.
AnomalíasCromosómicas• Sonlacausadeun25‐70%deloscasos(aneuploidía,delección,duplicación,mutacionesgenéticas)
• Aneuploidía:causagenéticamascomún(10%deHFNI).• monosomíaX• Trisomía21• Trisomía18‐13‐12
• Causamáscomúndehidropsdeaparicióntemprana(antesdelas24semEG)
AnomaliasCromosómicas• Mecanismodeacumulacióndefluidosenestosniñospuededeberseaobstrucciónoformaciónincompletadelsistemalinfáticoenelcuellooabdomenderivandoenunadisplasialinfática.
• Otrosmecanismossonporfallacardiacarelacionadaacardiopatíacongénita(15a25%defetosaneuploides)ylaleucemiacongénitaasociadaalSd.DeDown.
• ElestudiodeMicroarrayhademostradoanomalíascromosómicasadicionales(maspequeñasalasquesevenenestudioscitogenéticosestándares)en7%delosfetosconanomalíascongénitasycariotiponormal
SindromesGenéticos• Defectosdeunsologen,quepuedenafectarvíasmetabólicas,displasiasesqueléticas,condicioneshematológicas,nefrosiscongénitas.
• HigromaquísticoprominenteydisplasialinfáticaasociadosaHNIincluye:• SddeNoonan,displasiaacrocefalopolidactilia,sindromelinfedemadistichiasis,entreotros
• Algunosgenesseexpresanespecíficamenteduranteeldesarrollofetal,mientrasqueotrosrepresentanunaexpresiónprecozdeundesordenpediátricoconocido
SindromesGenéticos• Sdgenéticosquecausanakinesiafetalpuedencursarconhidrops:• pterigionmúltiple,artrogriposismúltiplecongénita,distrofiamiotónicacongénita.
• Patogénesisinvolucrabajoflujolinfáticoyaumentodelapresiónintratorácicasecndariaaparálisisdiafragmática
• Displasiasesqueléticasquecomprometentórax:• displasiacampomelica,condrodisplasialetal,acondroplasiahomocigota,displasiatanatofórica
• Alteracióndelretornovenosoytaponamientocardiaco
EnfermedadesMetabólicas• Erroresinnatosdelmetabolismo(antescatalogadoscomoHNIideopáticos):• EnfermedaddedepositoLisosomal:mucopolisacaridosistipoVII,Galactosialidosisinfantil,Enf.DeGauchertipo2
• Almenos15otrosEIMpuedencausarHNI:Niemann‐PickAyC,Enf.DeFarber,sialidosis,mucolipidosis2,etc.
• Ensayosdeenzimasespecíficasenamniocitosomedicióndemetabolitosespecíficosdesobrenadantedefluidoamoniótico
• 25%Riesgoderecurrenciaendesórdenesdeunsologen,valorpronóstico.
AnomalíasCardiovasculares• Responsablesdeaprox40%deloscasosdeHNI
• Sepuedensubdividiren3grupos:1. Anomalíasestructurales:Generalmentecausanhidropsde
apariciónprecoz,conmalpronóstico,mortalidadcercanaal100%• Defectosdelseptumauriculoventricular• Hipoplasiadecorazóndereizq• Defectosaisladosdetabiqueinterauricularoventricular• Otros:tetralogíadefallot,cierreprecozductusarterioso• Tumoresfetales(raro)
AnomalíasCardiovasculares2. Arritmias:
• taqui obradiarritmias.Elmecanismosepostulaqueensuinicioesporaltogastocardiacoasociadoacongestiónvenosaprogresivayluegobajogastocardiacoenetapamastardía
3. Anomalíasvasculares:• malformacionesvenosasoarteriovenosas,
corioangiomas delaplacenta,hemangiomasgigantes,aneurismasdecordónumbilical,obstruccióndelavenacava,venaportaovenasfemorales.
AnomalíasTorácicas• Causantesdel10%delosHNI
• Lesionesqueaumentanlapresiónintratorácicaypuedenobstruirelretornovenosoalcorazón,produciendocongestiónvenosaperiférica,opuedencomprimirelconductotorácicoyproducirlinfedema
• Pronósticogeneraldependedelaedadgestacionalalmomentodeinstalacióndelalesiónyelgradodehipoplasiapulmonarasociado.
AnomalíasTorácicas• Hidrotóraxfetal:
• Incidenciaestimadadehidrotóraxfetalesde1/10.000‐15.000embarazos.
• Siesaislado(primario)lacausamásfrecuenteeselquilotóraxcongénito.Pormalformacióncongénitadelconductotorácico,odelsistemalinfáticopulmonar:linfangiectasiapulmonarprimaria
• Anomalíasasociadasylasaneuplodíasestánpresentesenun25y7%respectivamenteyempeoranelpronóstico.Elhidrotóraxfetalprimariopuededesaparecer,estabilizarseoempeorar.
• Elhidrotóraxsecundarionormalmenteformapartedeuncuadrodehidropsnoinmuneyelpronósticodependerádelacausasubyacente
AnomalíasTorácicas
• Linfangectasiapulmonarprimaria:• Anomalíacaracterizadaporladilatacióndeloscanaleslinfáticosdeltejidobroncopulmonarydelapleuradeetiologíadesconocida.
• Sehandescritocasosasociadosaherenciaautosómicarecesiva,mutacionesgenéticasyalsíndromelinfedema‐linfangiectasia‐retardomental(Hennekam)
• Generalmenteseacompañadehidrops,linfedemayaveceslinfangiectasiaenotrasvísceras.
• Elpronósticoesreservado;lamayoríadelosreciénnacidosfallecenpordificultadrespiratoriasevera;sudiagnósticosolopuederealizarsepostnatalmente.
Anemia• Anemiafetalpresenteen10‐27%delosHNI
• Alfatalasemiamayor:eslamayorcausadehidropsnoinmuneenpoblacióndelsudesteasiático.Fetosseveramenteanémicos,frotisperiféricoconGRnucleadosytargetcells.Acidosisprofunda,hipoxiaehidropsduranteel2dotrimestredegestaciónconposteriormuertefetal.
• CasosreportadosdeanemiafetaleHNIniveldeHbmenora5g/dL
EnfermedadesInfecciosas• Responsablesdel8%deHNI
• ParvovirusB19:principalagentecausal(15%).AtacalosGR,hepatocitosycel.Miocárdicas.Hidropsseresuelvedemaneraespontánea,inclusoencasosdeanemiaseverapersistente.Transfusionesfetalesintrauterinas.Buenpronóstico.
• TORCH:• Hidropsasociadoesdemalpronóstico,reflejafallamultisistémica.• Asociadoamicrocefalia,calcificacionescerebrales,ventriculomegalia,hepatoesplenomegalia,RCIU
• Varicela,Adenovirus,Coxsackie
BelliniC,DonariniG,PaladiniD,CalevoMG,BelliniT,RamenghiLA,HennekamRC.2015.Etiologyofnon‐immune hydropsfetalis:Anupdate.AmJMedGenetPartA167A:1082–1088
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PronósticoyManejo• TodoslospacientesconHidropsfetaldebenserreferidosenformaoportunaauncentroterciarioparaevaluación.
• Pronosticodependedelaetiología,EGdeapariciónpresenciadederramepleural.
• ParticularmentederramepleuralyPolihidroamniosantesdelas20semanasessignodemalpronósticoporhipoplasiapulmonaryriesgodepartoprematuro.
• AusenciadeAneuploidíayausenciademalformacionesestructuralesmayoresconfierenmejorpronóstico.
TratamientoFetalAntenatal• LasopcionesdetratamientofetalparaelHNIdependendelaetiologíaylaEGalmomentodeldiagnostico:1‐ Transfusiónintrauterinaparaanemia2‐ CentesisrepetidaoinsercióndeShuntparaderramespleurales,ascitisolesionesquísticastorácicas
3‐ Tratamientomaternocondrogasantiarrítmicasparatratartaquiarritmiafetal
4‐ Cirugíalaserparatransfusiónfeto‐fetalseveraconHidrops5‐ CirugíafetalabiertaolaseroablaciónconradiofrecuenciaparaanomalíasestructuralesmayoresasociadasaHidrops(MAQ,secuestropulmonar,teratomasacrocoxígeo
6‐ Exit(exuterointrapartumtherapie)
Manejo• Elpartodebeprogramarseposterioralaconsejeríadelosespecialistasapropiados:• Genetista,Neonatólogo,Cardiólogo,Cirujanoinfantil.
• Manejoporequipomultidisciplinario,preparaciónequipodereanimación
• Reanimación:lamayoríadeestosRNrequierenintubacióntraquealyventilaciónasistida.Sinohaybuenarespuestaaloanteriorsedeberáplantearlatoracocentesis,paracentesisoambas
• PosterioralaestabilizaciónytrasladoalaUCINsedebeevaluarlacausadeHidropsextensamente.
Manejo• HNIestaasociadoaunamortalidadperinatalde50a98%yaltastasasdemorbilidadneonatal.
• Apesardelosavancesdediagnosticofetalyterapia,latasademortalidadnohavariadoenlosúltimos15años.
• Mandatoriocontinuarelestudiopostmortem(fotosclínicas,Rx,muestrasdetejidosADNfluidoamniótico,congelara‐70°C
• Adecuadacosejeríagenéticasegúnlacausa.
Bibliografía• GutierrezJ,VasquezP.HidropsFetal:Diagnósticoetiológicoymanejo[REV.MED.CLIN.CONDES‐ 2008;19(3)185‐ 195]
• BelliniC,HennekamRCM.2012.Non‐immunehydropsfetalis:ashortreviewofetiologyandpathophysiologyAmJMedGenetPartA158A:597–605.
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• MuratYurdakök.Non‐immunehydropsfetalis.JournalofPediatricandNeonatalIndividualizedMedicine2014;3(2):e030214
• Investigationandmanagementofnon‐immunefetalhydrops.JObstetGynaecolCan2013Oct;35(10):923‐38.