UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA
TRABALLO DE FIN DE GRAO DE MEDICINA
Hiperplasia Benigna de Próstata: Control de los
síntomas en pacientes que reciben tratamiento
AUTOR: PARDO GÓMEZ, JUAN CARLOS
TUTOR: ARCE VÁZQUEZ, VÍCTOR MANUEL
COTUTOR: CINZA SANJURJO, SERGIO
Departamento: Psiquiatría, Radioloxía, Saúde Pública, Enfermaría e Medicina
Curso: 2019 – 2020
Convocatoria: Junio
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
1
ÍNDICE
1. Resumen/Resumo/Abstract ……………………….…………………………..... 2
2. Abreviaturas ……………………………………..……………………………… 5
3. Introducción …………………………………..………………………………… 6
3.1 Generalidades ………………………………………………………………… 6
3.2 Epidemiología …………...…………………………………………………… 7
3.3 Factores de riesgo ………..…………………………………………………… 8
3.4 Patogenia ………………...…………………………………………………… 8
3.5 Clínica …………………….………………………………………………… 10
3.6 Diagnóstico ……………….………………………………………………… 12
3.7 Tratamiento ……………….………………………………………………… 13
3.8 Antecedentes en relación al TFG…………….……………………………… 14
4. Objetivos ………...…………………………………………………...………… 16
4.1 Objetivos principales ……………………………...………………………… 16
4.2 Objetivos secundarios …………………………….………………………… 16
5. Material y métodos ……...…….………………………………………..……… 17
5.1 Diseño del estudio ………………………………………………………...… 17
5.2 Pacientes …………………………………………………………………..… 17
5.3 Variables ……………………………………………………………….…… 18
5.4 Obtención de datos ……………………………………………………..…… 20
6. Resultados ………………………………...…………………….……………… 21
6.1 Población ……………………………………………………………….…… 21
6.2 Descripción muestral ……………………………………...………………… 21
6.2.1 Aspecto social ……………………………………………………….... 21
6.2.2 Antecedentes personales ……………………………………………… 22
6.2.3 Toma de fármacos …………………………………………………….. 22
6.2.4 Exploración física y parámetros analíticos …………………………… 23
6.3 Estudio urológico …………………………………………………………… 24
6.4 Cuestionarios ………………………………………………………………... 25
6.4.1 IPSS …………………………………………………………………… 25
6.4.2 BPH-II ………………………………………………………………… 28
6.4.3 IIEF-5 …………………………………….…………………………… 29
7. Desarrollo y discusión ……..…………………………………….…………….. 30
8. Conclusiones ………………...……………………………………….………… 32
9. Bibliografía ………………………………………….…………...………..…… 33
10. Anexos ………………………………………………..………………………… 37
10.1 Anexo I (IPSS) ………………………………………………………..…… 37
10.2 Anexo II (BPH-II) ……………………...……………………………..…… 38
10.3 Anexo III (IIEF-5) ………………...…………………………………..…… 39
11. Agradecimientos ………...………………………………...…………………… 40
Juan Carlos Pardo Gómez
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1. Resumen
RESUMEN
Antecedentes:
- En la introducción de este TFG se profundiza primero en el conocimiento de la
glándula prostática para ahondar luego en la patología sobre la que se basa este
trabajo: la Hiperplasia Benigna de Próstata. Se habla de la clínica de la patología y de
cómo los recientes avances farmacológicos posibilitan un buen control desde AP del
paciente con HBP.
Objetivos:
- El objetivo principal de este estudio ha sido determinar el impacto de los síntomas de
HBP (cuestionario BPH-II), la intensidad de los síntomas prostáticos (cuestionario
IPSS) y la evaluación de disfunción eréctil (DE) (cuestionario IIEF-5), en pacientes
diagnosticados de STUI por HBP del territorio español.
Metodología:
- En el apartado de metodología se resume el diseño del estudio en el que se basa el
TFG: un estudio transversal multicéntrico y de ámbito nacional.
Resultados:
- En este apartado se incluyen los resultados del estudio realizado, explicados
detalladamente. Se ve pues que la mayor parte de los pacientes tienen entre 60 y 80
años y que prácticamente todos toman algún fármaco. En base a los cuestionarios
utilizados: el IPSS, el BPH-II y el IIEF-5, vemos que lo más frecuente es una clínica
moderada, con un impacto de la sintomatología en la calidad de vida moderado y con
una DE moderada.
Conclusiones:
- Se concluye que casi tres cuartas partes de los pacientes estudiados no tienen un buen
control de los síntomas a pesar del tratamiento, que afectan de forma importante a su
calidad de vida. Además, la inmensa mayoría de los pacientes presentan algún grado
de DE.
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
3
RESUMO
Antecedentes:
- Na introdución deste TFG afondouse no coñecemento primeiro da glándula prostática
para afondar máis tarde na patoloxía na que se basea este traballo: a Hiperplasia
Benigna de Próstata. Fálase da clínica de patoloxía e de como os avances
farmacolóxicos recentes permiten un bo control dende AP do paciente con BPH.
Obxectivos:
- O obxectivo principal deste estudo foi determinar o impacto dos síntomas de HBP
(cuestionario BPH-II), a intensidade dos síntomas prostáticos (cuestionario IPSS) e a
avaliación da disfunción eréctil (DE) (cuestionario IIEF-5), en pacientes
diagnosticados de STUI por HBP do territorio español.
Metodoloxía:
- No apartado de metodoloxía resúmese o deseño do estudo no que se basea o TFG: un
estudo transversal, multicéntrico e de ámbito nacional.
Resultados:
- Neste apartado inclúense os resultados do estudo realizado, explicados en detalle.
Pódese ver polo tanto que a maioría dos pacientes teñen entre 60 e 80 anos e que
practicamente todos toman algún medicamento. A partir dos cuestionarios
empregados: o IPSS, o BPH-II e o IIEF-5, vemos que o máis frecuente é unha clínica
moderada, con impacto moderado dos síntomas na calidade de vida e unha ED
moderada.
Conclusións:
- Conclúese que case tres cuartas partes dos pacientes estudiados non teñen un bo
control dos síntomas a pesares do tratamento que afectan de forma importante á súa
calidade de vida. Ademais, a inmensa maioría dos pacientes presentan algún grado de
DE.
Juan Carlos Pardo Gómez
4
ABSTRACT
Background:
- The background of this Final Degree Project’s we first deepened into the knowledge
of the prostate gland, to delve further into the pathology on which this work is based:
Benign Prostatic Hyperplasia. It is explained the pathology’s clinic too, and how
recent pharmacological advances enable good control of the patient with BPH from
Primary Care (PC).
Objectives:
- The main objective of this study has been to determine the impact of BPH symptoms
(BPH-II questionnaire), the intensity of prostate symptoms (IPSS questionnaire) and
the evaluation of erectile dysfunction (ED) (IIEF-5 questionnaire), in patients
diagnosed with LUTS due to BPH in Spain.
Material and methods:
- This methodology section summarizes the study design on which this Final Degree
Project is based: a cross-sectional, multicenter, national study.
Results:
- This section includes the results of the study carried out, explained in detail. It can be
seen therefore that most of the patients are between 60 and 80 years old and that
practically all them take some drug. Based on the questionnaires used: the IPSS, the
BPH-II and the IIEF-5, we see that the most frequent is a moderate clinic, with a
moderated impact of symptoms on the quality of life and a moderate erectile
dysfunction (ED).
Conclusions:
- It is concluded that almost three quarters of the studied patients do not have good
control of the symptoms despite the treatment, which significantly affect their quality
of life. Furthermore, the vast majority of patients have some degree of ED.
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
5
2. Abreviaturas
- 5A: 5α-reductasa.
- 5-ARI: Inhibidores de la enzima 5α-reductasa.
- 5-PDE: Inhibidores de la enzima 5-fosfodiesterasa.
- AEU: Asociación Española de Urología
- AINES: Antiinflamatorios no esteroideos.
- AIT: Accidente isquémico transitorio
- BPE: Agrandamiento prostático benigno.
- BOO: Obstrucción del tracto de salida vesical.
- BOP/OPB: Obstrucción prostática benigna.
- BZD: Benzodiacepinas.
- CI: Cardiopatía Isquémica
- DE: Disfunción eréctil.
- DHT: Dihidrotestosterona.
- DLP: Dislipemia.
- DM1: Diabetes Mellitus tipo 1.
- DM2: Diabetes Mellitus tipo 2.
- EAP: Enfermedad arterial periférica.
- ECV: Enfermedad cerebrovascular.
- HBP: Hiperplasia benigna de próstata.
- HDL: Lipoproteínas de alta densidad.
- HTA: Hipertensión arterial.
- IC: Insuficiencia cardíaca.
- ITU: Infección del tracto urinario.
- PCR: Proteína C reactiva.
- RCV: Riesgo cardiovascular.
- SM: Síndrome metabólico.
- STUI: Síntomas del tracto urinario.
- T: Testosterona.
- TFG: Tasa de filtrado glomerular.
- TTO: Tratamiento.
- ZC: Zona central.
- ZP: Zona periférica.
- ZT: Zona de transición.
Juan Carlos Pardo Gómez
6
3. Introducción
La presente introducción pretende ahondar en el conocimiento de la próstata como
órgano, sus funciones y, sobre todo, su mecanismo de regulación hormonal; así como
presentar la clínica de la Hiperplasia Benigna Prostática – tema principal de este trabajo de fin
de grado – y el tratamiento actual que reciben estos pacientes y que, como veremos, posibilita
un buen manejo desde Atención Primaria.
3.1 GENERALIDADES
La próstata es un órgano de pequeño tamaño que forma parte del aparato reproductor
masculino de la mayoría de los mamíferos (1). Situada en la base de la vejiga, su función es
secretora y McNeal la dividió, atendiendo a sus particularidades anatómicas e histológicas, en
3 zonas diferentes; a saber, un estroma fibromuscular anterior (D en Fig.1) y dos zonas
glandulares: la Zona Central (ZC – A en Fig.1) (que representa 1 4⁄ parte) y la Zona
Periférica (ZP – B en Fig.1) (que supone 2 3⁄ de la glándula). Incluyó también, dentro de esta
nomenclatura prostática, la Zona de Transición (ZT – C en Fig.1) (aproximadamente un 10%
del volumen de la próstata), una pequeña zona glandular que envuelve a la porción
intraprostática de la uretra (1) (2).
Esta clasificación anatómica de la próstata tiene relevancia clínica, ya que existe relación
entre la patología prostática (que comprende fundamentalmente tres entidades: el cáncer de
próstata, la prostatitis y la hiperplasia benigna de próstata (1)) y la zona en la que se localiza.
Así pues, la zona periférica (ZP) se verá fundamentalmente afectada en aquellos pacientes con
prostatitis o cáncer de próstata; mientras que la hiperplasia benigna de próstata se producirá
por proliferación nodular en la zona de transición (ZT) y, en la zona central (ZC), será raro el
hallazgo patológico (1).
Fig. 1 – División anatomopatológica de la próstata humana (3)
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
7
La HBP podría definirse como un adenoma prostático que puede producir una
obstrucción en la vía urinaria, pudiendo ser esta asintomática u ocasionando una serie de
síntomas y molestias en el paciente (4).
Histológicamente, la HBP se caracteriza por la proliferación del epitelio glandular junto
con elementos estromales (tejido conectivo), frecuentemente en la Zona de Transición (ZT)
interna de la próstata (5). Esto es relevante, ya que es importante diferenciar la hiperplasia
benigna de próstata (HBP, o bien BPH – “benign prostatic hyperplasia”, por sus siglas en
inglés), término utilizado en anatomía patológica para referirse a la histología de la patología,
del agrandamiento prostático benigno (o BPE – “benign prostatic enlargement”),
consecuencia macroscópica de lo anterior y causa de la clínica, si la hubiere, en estos
pacientes (4) (6).
El BPE produce un aumento de presión en el músculo detrusor y una disminución en el
flujo urinario debido a la obstrucción del tracto de salida vesical (BOO – bladder outlet
obstruction”) (6). Esta obstrucción puede deberse a múltiples factores, por lo que se ha
establecido el concepto de obstrucción prostática benigna (OPB, o BPO – “benign prostatic
obstruction”) para referirnos a aquella cuya causa se deba a un aumento del tamaño de la
próstata (4) (6).
La obstrucción prostática benigna (BPO), consecuencia directa de la HBP, puede llegar a
ocasionar molestias y daño a nivel de la vejiga, pero también podría llegar a producir daño
renal (4). El tamaño del adenoma que produce la BPO no es tan importante como la situación
en la que se localice, e incluso próstatas no muy hiperplásicas podrían llegar a causar BPO, y
clínica en nuestro paciente (4).
3.2 EPIDEMIOLOGÍA
LA HBP supone una de las patologías más frecuentes en varones de edad avanzada,
siendo en nuestro país la primera causa de consulta en los Servicios de Urología y la segunda
causa de ingreso para intervención quirúrgica en varones mayores de 50 años (7). Su
prevalencia aumenta desde el 50% en varones de 50 años hasta el 70-80% en aquellos
mayores de 80 años (8) (3).
Como toda enfermedad crónica, la HBP conlleva una elevada carga económica para el
sistema sanitario correspondiente y, por tanto, para la sociedad y el propio paciente. La
optimización de los recursos disponibles y la mejora en la eficacia sanitaria son pues, junto
con la calidad asistencial de los pacientes, también grandes preocupaciones sociales (7).
A pesar de ser tan común y de su tremendo impacto económico, el mecanismo exacto por
el que se produce este crecimiento prostático no acaba de ser entendido del todo bien (5) (8)
(3) (9).
Juan Carlos Pardo Gómez
8
3.3 FACTORES DE RIESGO
Existen dos factores de riesgo que destacan sobre los demás para desarrollar HBP: la
edad y el estímulo hormonal (8) (10). Evidentemente, es imprescindible que el varón tenga
testes funcionales para que sea posible el desarrollo de cualquier patología prostática, y, por
tanto, también de la HBP (1).
Actualmente, no hay una clara relación confirmada entre el progreso de la HBP y la
cirrosis hepática o la diabetes mellitus (2), pero sí se ha demostrado que una vida sedentaria
puede aumentar el riesgo de padecer HBP, así como la severidad de los síntomas (11). Es por
esto que tanto la actividad física como mantener una vida activa son ambas medidas muy
importantes que concienciar a nuestros pacientes (11).
Sin embargo, y a pesar de que, como ya se ha comentado, no se conoce con exactitud la
causa de la HBP, la obesidad y la inflamación (tanto local como sistémica) sí se han
relacionado ampliamente con su desarrollo (5).
Otros posibles factores de riesgo que desencadenasen HBP, tales como el nivel
socioeconómico de los pacientes, las costumbres religiosas o el consumo de tabaco y/o
alcohol han sido tratados en diversos estudios, sin llegar a una asociación clara entre estos y la
patología o el desarrollo de clínica (8).
3.4 PATOGENIA
La edad, así como las desregulaciones hormonales y los procesos metabólicos e
inflamatorios con carácter crónico influyen notablemente en la aparición de la HBP, y ayudan
a su desarrollo (8)(3). A continuación, se explica de forma pormenorizada la influencia de
estos factores en el desarrollo y la progresión de la HBP:
La edad constituye uno de los factores determinantes en la patogenia de la HBP, y se cree
que esto podría ser debido a que el ratio estrógenos/andrógenos aumenta con los años, ya que
los niveles de estrógenos aumentan en tanto los de los andrógenos disminuyen (3) (9),
potenciando así la acción de la dihidrotestosterona (DHT) (11).
Los andrógenos, y, principalmente, la dihidrotestosterona y la testosterona (T),
intervienen de forma normal en el crecimiento de la próstata (3). La testosterona está regulada
por el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal y se produce mayoritariamente en los testes (95%),
aunque también las glándulas suprarrenales intervienen en su producción (5%) (8). Es a través
de ella que se genera la DHT, mediante la enzima 5-α-reductasa (5A) (5) (8) (3). La DHT
tiene mucha más afinidad que la T para los receptores de andrógenos (AR), por lo que
estimula el crecimiento prostático en mayor medida y es la principal hormona implicada en la
hiperplasia de la glándula (3) (11). Esto explica la relevancia terapéutica de los inhibidores de
la 5A, que impiden la conversión de T en DHT (11).
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
9
Esta regulación hormonal se esquematiza en la Fig.2. En coordinación con la vía del IGF
(“insulin-like growth factor”), la DHT producida mediante la T por la 5A regula la expresión
genética de factores de crecimiento, produciendo así la proliferación del estroma glandular
(8).
Fig. 2 – Regulación hormonal de la próstata (8)
En cuanto al factor metabólico, este se relaciona con la presencia de diferentes
comorbilidades o patologías concomitantes, como serían el síndrome metabólico, la obesidad,
la diabetes mellitus o la dislipemia (8):
• La obesidad: supone un mayor riesgo para desarrollar agrandamiento prostático
benigno (BPE) que en personas no obesas (8).
• El síndrome metabólico (SM): aumenta el riesgo de padecer tanto patologías
cardiovasculares como diabetes mellitus tipo II (DM2), y cursa con hipertensión
arterial (HTA), obesidad abdominal, hipertrigliceridemia y bajos niveles de
lipoproteínas de alta densidad (HDL) (10) (12). Su implicación en el desarrollo de
la HBP y STUI se relaciona con la resistencia a la insulina, la inflamación crónica
y una serie de desajustes hormonales, que producen cambios (isquemia prostática,
activación de citoquinas, aumento en el nivel de estrógenos y disminución de
andrógenos, etc.) que conducen a la enfermedad prostática, figura 3.
Juan Carlos Pardo Gómez
10
Fig. 3 – Importancia del Síndrome Metabólico en el desarrollo de la HBP y los STUI (8)
La inflamación crónica local, ya sea producida por infecciones víricas o bacterianas,
conlleva la liberación de citoquinas y factores de crecimiento, que, junto con otros
mecanismos y procesos, constituyen la respuesta inflamatoria normal (8). Esta respuesta
inflamatoria crónica produce el crecimiento de las células prostáticas, lo que puede acabar
dando lugar a la HBP y al desarrollo de STUI (8) (3). La presencia de inflamación
intraprostática se ha asociado, del mismo modo, con la severidad de los STUI y con el riesgo
de que el paciente presente retención urinaria aguda (3).
Además, un aumento en los nieles de proteína C reactiva (PCR) en plasma ha sido
asociada a mayor severidad en la clínica presentada por estos pacientes (8).
3.5 CLÍNICA
La clínica de la HBP, como ya se ha comentado, se produce por la obstrucción del tracto
de salida vesical, y comprende un conjunto de síntomas conocido como Síntomas del Tracto
Urinario Inferior o STUI (LUTS por sus siglas inglesas – “lower urinary tract symptoms”)
(3) (13) . Estos pueden clasificarse como síntomas de llenado, vaciado y postmiccionales (6)
(14) y constituyen uno de los más frecuentes desórdenes urinarios en varones de edad
avanzada (15), pudiendo afectar considerablemente a la calidad de vida del paciente (11) (14).
Antes de proceder a hablar de los STUI, cabe aclarar que, si bien la HBP es una de las
causas de STUI más comunes en varones añosos, no es la única, por lo que será importante la
realización de un correcto diagnóstico diferencial con las diferentes patologías que también
pueden producir esta sintomatología (13). Estas pueden deberse, por ejemplo, a causas
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
11
neurológicas (ej. vejiga neurógena )(1) (3) o a la hipo o hiperactividad del músculo detrusor
(8). Como ya se ha comentado previamente, también la edad juega un papel importante,
siendo una posible causa desencadenante de los STUI (1) (14).
También es importante comentar que, debido a la lenta progresión de la HBP, nos
encontraremos a muchos pacientes asintomáticos, que se hayan ido habituando a convivir con
la patología y no presenten por tanto quejas urinarias al realizarles la anamnesis en consulta
médica (4).
Decíamos que los STUI pueden clasificarse en tres grupos, y es en función de esta
clasificación que encontramos (6) (14):
• Síntomas de almacenamiento: producidos durante la fase de almacenaje de la
vejiga, por lo que comprenden la polaquiuria, la incontinencia urinaria, la
urgencia miccional y la nicturia, entre otros (6).
• Síntomas de vaciado: pueden deberse a una obstrucción o a un mal
funcionamiento del músculo detrusor y dan lugar a una micción entrecortada, al
escozor miccional y a dificultad para iniciar la micción, que suele ser lenta y
prolongada (6).
• Síntomas postmiccionales: el paciente los presenta inmediatamente después de la
micción y son principalmente dos: el tenesmo (o sensación de vacío incompleto) y
el goteo post miccional (6).
En base a la sintomatología y al grado de obstrucción, podemos establecer diferentes
grados de severidad de la HBP (4):
• Grado I: el paciente presenta una obstrucción no significativa y la sintomatología
no es molesta.
• Grado II: el paciente presenta una obstrucción no significativa, pero la
sintomatología sí es molesta.
• Grado III: obstrucción significativa independientemente de cómo sea la
sintomatología.
• Grado IV: el paciente presenta complicaciones, fruto del desarrollo de la HBP,
tales como la retención urinaria, hematuria recurrente etc.
La clínica de la HBP tiende a progresar conforme avanza el tiempo, pudiendo llegar a
producir una serie de complicaciones, tales como (2) (13):
• Infecciones del tracto urinario (ITU).
• Retención urinaria (tanto aguda como crónica).
• Hematuria macroscópica.
• Pielonefritis.
• Fallo renal crónico.
Juan Carlos Pardo Gómez
12
3.6 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la HBP es, prácticamente, por exclusión: ante un varón de edad
superior a 50 años que presenta STUI se realizan diferentes pruebas hasta llegar a un posible
diagnóstico de hiperplasia de próstata (11). Esto es importante, ya que, como se ha visto, la
etiología de los STUI no es únicamente la HBP, por lo que será necesario el diagnóstico
diferencial con otras enfermedades (3).
Es imprescindible, en primer lugar, la realización de una correcta anamnesis en la que se
obtenga información sobre posibles síntomas de llenado/vaciado y su severidad, patologías
concomitantes que puedan provocar síntomas del tracto urinario inferior (ej. DM2:
polaquiuria o IC: nicturia), medicación que el paciente haya tomado (o esté tomando) y que
pueda contribuir a exacerbar los STUI, etc. (3). Para completar la anamnesis, se pueden
utilizar cuestionarios como el IPSS (“International Prostate Symptoms Score”), aprobado por
la OMS y que mide la severidad de los STUI y cómo afectan estos a la calidad de vida del
paciente, es muy importante (13) (16). Este cuestionario, por la relevancia comentada, se ha
incluido dentro de los tres que se les pasaron a los pacientes del estudio, junto con otros dos:
el BPH-II y el IPSS-5. Los tres vienen recogidos en los Anexos 1, 2 y 3, respectivamente.
Además de eso, se debe completar la Historia Clínica del paciente una buena exploración
física. Es importante que esta incluya un tacto rectal para evaluar el tamaño, la forma y la
consistencia de la glándula prostática (11). La próstata en la HBP suele palparse grande,
móvil, simétrica y lisa (3) , sin presencia de nódulos ni áreas duras o petrosas, que serían más
típicas de un cáncer prostático (3). Así mismo, también debe centrarse en la exploración
neurológica, con el fin de descartar una posible causa neurógena de los STUI (3).
También ayuda al diagnóstico la medición de parámetros analíticos, tales como el PSA o
la creatinina. El PSA es útil porque sus niveles suelen correlacionarse con el tamaño de la
próstata (4) (si bien no se puede diagnosticar una HBP basándonos exclusivamente en este
dato analítico, ya que no es bueno para discriminar entre la HBP y el cáncer de próstata
(3)(11)). Por su parte, la creatinina sérica nos indicaría una posible insuficiencia renal
provocada como complicación de la HBP (3).
Se debe realizar también un uroanálisis con el fin de excluir una posible ITU u otras
causas de STUI, y también para valorar posibles glucosuria, piuria y hematuria (3) (11).
Es importante contar con una ecografía prostática, ya sea esta transrectal o
transabdominal, para poder determinar, junto con el tacto rectal, el tamaño glandular y la
patología que pudiera haber (3) (11). Del mismo modo, son interesantes la realización de
estudios urodinámicos, la cuantificación del residuo postmiccional o la flujometría (que mide
el flujo urinario) pueden aportar información útil para el diagnóstico (2) (3) (11).
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
13
3.7 TRATAMIENTO
El manejo de la HBP ha sufrido un cambio radical en las últimas décadas. Una patología
que era tratada de manera fundamentalmente quirúrgica hasta los años 90, es ahora llevada
desde Atención Primaria mediante un tratamiento farmacológico que supone, hoy en día, la
primera línea terapéutica (1) (14).
Antes de hablar de fármacos, conviene subrayar la importancia de la educación médica.
Un porcentaje importante de los pacientes afectados por la HBP son de bajo grado, y, por
tanto, la enfermedad puede controlarse en un principio motivando cambios en los hábitos de
vida que puedan agravar o ayudar a la progresión de la HBP, tales como: evitar la ingesta
elevada de bebidas diuréticas (alcohol, café…), disminuir las comidas que puedan resultar
perjudiciales (ácidos, picantes…) o la toma de líquidos antes de dormir (que podría favorecer
la nicturia), fomentar el ejercicio físico etc. (4) (13).
La terapia farmacológica, por su parte, se basa en seis familias farmacológicas, que
empleamos de forma diferente en función de las necesidades del paciente (14):
• Bloqueantes alfa adrenérgicos: produce la relajación del músculo liso (tanto en la
próstata como en el cuello vesical) (3). Encontramos la tamsulosina o la
silodosina, entre los fármacos de este tipo (13).
• Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI): tales como el dutasteride (5-ARI tipos
I y II) o el finasteride (5-ARI tipo II). Actúan inhibiendo la conversión de T a
DHT, por lo que ayudan a frenar el crecimiento prostático y el aumento de
volumen de la glándula (3) (13). Entre sus efectos secundarios encontramos la
pérdida de libido y la disfunción eréctil (13).
• Antimuscarínicos: se trata de fármacos anticolinérgicos que bloquean los
receptores muscarínicos del músculo detrusor y mejoran los síntomas de llenado
en nuestro paciente (11).
• Fitoterapia.
• Beta-3-adrenérgicos.
• Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (5-PDE): útiles en el tratamiento de la
disfunción eréctil (DE), que suele aparecer en pacientes con HBP, y en la mejora
de los síntomas de llenado (3) (13). De esta familia, en HBP se utiliza con mayor
frecuencia el tadalafilo (11).
La elección del abordaje terapéutico depende del grado de molestia de la clínica y del
efecto que la patología esté causando en la calidad de vida del paciente; así, iremos desde un
manejo más conservador a intervenciones más agresivas, en función de la situación individual
de cada uno (13). También es posible la combinación entre ambos fármacos de familias
diferentes (como por ejemplo conjugar un alfa bloqueante con un 5-ARI; o un alfa bloqueante
con un PDE-5), potenciando así el efecto de ambos y mejorando la sintomatología del
paciente.
Juan Carlos Pardo Gómez
14
La intervención quirúrgica se reserva actualmente a aquellos casos refractarios al
tratamiento médico o con complicaciones fruto de la HBP y debe considerarse de manera
individualizada para cada paciente (atendiendo al riesgo quirúrgico, al volumen prostático y a
las preferencias del paciente). Consisten fundamentalmente en dos técnicas (8):
• Resección transuretral de la próstata: “Gold standard” en el tratamiento quirúrgico
de la HBP. Consiste en la resección endoscópica de la próstata a través de la
uretra, y ha demostrado importantes mejoras en la sintomatología de los pacientes
(3) (13).
• Prostatectomía simple: mediante laparoscopia o un abordaje abdominal. La
técnica abierta es cada vez menos frecuente, por presentar un mayor número de
complicaciones postoperatorias (3).
A mayores, a lo largo de las últimas dos décadas también se han ido desarrollando
técnicas mínimamente invasivas, tales como la terapia con láser, la termoterapia o la
embolización prostática (8).
3.8 ANTECEDENTES EN RELACIÓN AL TFG:
Los STUI están mayoritariamente relacionados con la obstrucción al flujo vesical
(bladder outlet obstruction o BOO), generalmente asociado al agrandamiento benigno (benign
prostatic enlargement o BPE) resultado de la HBP histológica (6). Sin embargo, en ocasiones,
estos STUI no están relacionados con la próstata: la hipo o hiperactividad del detrusor o
cualquier anomalía funcional o anatómica del tracto urinario puede provocar STUI (17).
En un estudio realizado por médicos de atención primaria (AP) de España, Italia y
Francia se ha observado que en un 64% de los pacientes con STUI estos eran secundarios a
HBP y que la nicturia es el STUI por el que espontáneamente más acudían los pacientes a la
consulta del médico de AP, siendo uno de los STUI que más alteran la calidad de vida (18).
El documento de consenso realizado entre las tres sociedades de AP españolas “SemFYC,
SEMERGEN, SEMG” y la Asociación Española de Urología (AEU), se indica que el
diagnóstico y seguimiento de la HBP no complicada, habitualmente no requiere el uso de
pruebas no accesibles a la gran mayoría de los médicos de AP. Por lo que su diagnóstico y
tratamiento se puede realizar desde la AP (19).
Recientes publicaciones han identificado los STUI como un factor de riesgo
independiente para la enfermedad cardiovascular (ECV). Así, los STUI más severos
aumentaban más el riesgo de ECV (20). Los STUI en hombres pueden ser causados por
múltiples trastornos, como el síndrome metabólico y la obesidad central, teniendo un riesgo
similar a otros factores que causan las enfermedades cardiovasculares (21). Por otra parte, los
STUI se han asociado con la disfunción eréctil (DE), que es considerada como síntoma
“centinela” de enfermedad cardiovascular (22).
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
15
Se sabe muy poco de la evolución e historia natural de la HBP y sus síntomas, y sobre
qué factor o factores predisponen o precipitan su aparición. No todos los estudios
epidemiológicos han tenido presente los mismos conceptos para considerar la existencia de la
enfermedad, de ahí la dificultad para poder comparar los distintos resultados y conocer mejor
la patología prostática. Así, los diferentes estudios realizados han demostrado considerables
variaciones, debido a los diferentes conceptos utilizados en la definición en cada uno de ellos.
En algunos se valoraron sólo los síntomas y no en todos se utilizaron los mismos criterios
para su valoración.
Juan Carlos Pardo Gómez
16
4. Objetivos
4.1 OBJETIVOS PRINCIPALES
El objetivo principal de este estudio ha sido determinar el impacto de los síntomas de
HBP (cuestionario BPH-II), la intensidad de los síntomas prostáticos (cuestionario IPSS) y la
evaluación de disfunción eréctil (DE) (cuestionario IIEF-5), en pacientes diagnosticados de
STUI por HBP del territorio español.
4.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
Se plantean así mismo como objetivos secundarios:
• Conocer el control sintomático en relación con el tratamiento.
• Conocer las características clínicas y epidemiológicas y comorbilidades de los
pacientes.
• Conocer el manejo clínico que se realiza con este tipo de pacientes.
• Conocer el riesgo de progresión de los pacientes.
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
17
5. Material y métodos
5.1 DISEÑO DEL ESTUDIO
El estudio sobre el que toma la base este trabajo de fin de grado, llevado a cabo en
España, ha sido un estudio transversal y multicéntrico, en el que se ha invitado a participar a
250 médicos de atención primaria. Estos no han recibido ningún tipo de compensación
económica, aunque sí se les ha reconocido el beneficio curricular que puedan aportar las
comunicaciones a congresos o publicaciones científicas del presente trabajo.
5.2 PACIENTES
El cálculo del tamaño muestral del estudio se ha basado en la estimación de medias de las
puntuaciones obtenidas de los cuestionarios BPH-II e IPSS, con la precisión deseada.
De este modo, se ha visto que para una media de 6,4 (con desviación estándar de 3,3) en
el cuestionario BPH-II, siendo la precisión de ±0,25 y el IC del 95%, serían necesarios 690
pacientes. En cambio, si la media esperada fuera de 16,1 puntos (con desviación estándar de
7,3) en el cuestionario BPH-II, con una precisión de ±0,54 puntos y un IC del 95%, se
necesitarían 698 (23).
Así mismo, también ha sido tenido en cuenta el máximo esperable de “no respuestas” por
el motivo que fuere (personas no localizadas, fallecidas o que no presten consentimiento
informado), que supondría un 8%.
Debido a lo expuesto, se ha fijado el tamaño muestral del estudio en 750 pacientes. Estos
han tenido que ser reclutados por los investigadores colaboradores, teniendo que conseguir un
total de 3 pacientes cada uno de ellos.
Se seleccionaron para el estudio a los pacientes que cumplieran los siguientes criterios de
inclusión:
• Edad superior a 50 años.
• Diagnóstico de STUI por HBP al menos 6 meses antes.
Y se han excluido a aquellos pacientes:
• Menores de 50 años.
• Diagnosticados de STUI por vejiga neurógena.
• A tratamiento por fármacos que alteren la fisiología miccional.
• Diagnosticados de neoplasia prostática.
• Diagnosticados de cualquier otra neoplasia pélvica.
• Que presentasen un diagnóstico previo de patología psiquiátrica, que requiera
tratamiento farmacológico.
Juan Carlos Pardo Gómez
18
• Con antecedentes de cirugía pélvica.
5.3 VARIABLES
Las variables que se han registrado son:
• Datos demográficos: edad, provincia y comunidad autónoma, nivel d estudios –
primarios, secundarios o universitarios – y situación laboral – activo, jubilado o
en paro -, así como la actividad laboral del paciente).
• Antecedentes personales: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM),
dislipemia (DLP), fumador, exfumador, consumo de alcohol.
• Consumo de fármacos por familias terapéuticas.
• Datos de la exploración física: peso, talla, perímetro de la cintura, índice tobillo-
brazo.
• Datos del tacto rectal referentes a la consistencia prostática.
A continuación, se aporta una breve definición de estas, a fin de clarificar los criterios
que se han seguido para considerar la presencia o ausencia de estas variables en cada paciente:
• HTA: se ha considerado hipertenso al paciente diagnosticado como tal, según
criterios de las diferentes Sociedades Científicas y medido en condiciones
estandarizadas, adaptando las cifras aconsejadas de presión arterial (PA) en
grupos especiales de riesgo; o bien, a aquel que esté tomando medicación
antihipertensiva (24).
• DM: se ha considerado como DM1 o DM2 al paciente ya diagnosticado; o bien a
aquel que esté tomando medicación antidiabética (25).
• DLP: se ha considerado dislipémico al paciente ya diagnosticado, al que esté
tomando medicación hipolipemiante o al que se le detectaron concentraciones de
lípidos elevadas en la analítica, valoradas estas en función del riesgo
cardiovascular (RCV) del sujeto: para un RCV normal, cifras de colesterol total ≥
200mg/dl, LDL ≥ 130mg/dl, HDL < 40mg/dl en varones/< 50mg/dl en mujeres o
triglicéridos ≥ 200mg/dl; y, para un RCV elevado, colesterol total ≥ 175mg/dl,
LDL ≥ 100mg/dl, HDL < 40mg/dl en varones/< 46mg/dl en mueres o triglicéridos
≥ 150mg/dl (26).
• Tabaquismo: se ha considerado fumador a aquel paciente que en el últimos mes
previo a la inclusión en el protocolo consumía tabaco (cigarros, puros y/o pipa), al
menos una unidad a lo largo del mes; abandono del tabaco, al paciente que no ha
fumado en los últimos 12 meses; exfumador, al que llevaba más de 12 meses sin
fumar y no fumador, a quien nunca había fumado (27).
• Alcoholismo: la detección del consumo elevado de alcohol se realizó durante la
anamnesis, por medio de la entrevista clínica, sospechándose este cuando la
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
19
ingesta era superior a 4UBE/día en los varones (40g) y 3UBE/día en las mujeres
(30g) (28).
• Obesidad: se ha considerado como obesidad a aquel paciente que ha presentado
un IMC igual o superior a 30kg/m², obesidad abdominal cuando su perímetro
abdominal era > 102cm en varones y < 88cm en mujeres (29) .
• Cardiopatía Isquémica (CI): se ha considerado que un paciente padecía una CI
cuando así constase en su historia clínica (ya fuera descrito como ángor, infarto
agudo de miocardio o se hallase algún tipo de antecedente de revascularización
coronaria) (29).
• Insuficiencia cardíaca (IC): se han considerado pacientes con insuficiencia
cardíaca concomitante a todos aquellos que presentaran dicha patología entre sus
antecedentes de la historia clínica (30).
• Enfermedad Cerebrovascular (ECV): Se han considerado pacientes con ECV a
aquellos en los que en la historia clínica se encontraran los antecedentes o el
diagnóstico de ictus hemorrágico, ictus isquémico, accidente isquémico transitorio
(AIT), estenosis carotidea o a los que se les hubiera practicado una intervención
vascular sobre la arteria carótida por aterosclerosis de la misma (29).
• Nefropatía: e tuvo en cuenta si se hallaban antecedentes de insuficiencia renal por
tasa de filtrado glomerular (TFG) (calculada por CKDEPI) < 60ml/min/1,73m², o
si así lo confirmaba la analítica realizada al incluirse al paciente en este estudio
(31).
• Arteriopatía periférica o enfermedad arterial periférica (EAP): se han considerado
pacientes con EAP a aquellos sometidos a algún tipo de revascularización en
arterias de los miembros inferiores, o a los que así lo tuvieran ya recogido en su
historia clínica (29).
También, como datos obtenidos de las pruebas complementarias, se han tenido en cuenta
los siguientes parámetros:
• Bioquímica sanguínea: glucemia, HbA1C, creatinina, urea, colesterol total, LDL-
colesterol, HDL-colesterol y triglicéridos.
• Análisis de orina: cociente albúmina/creatinina.
• Estudios urológicos realizados más recientemente: consulta por urólogo, PSA y
ECO de próstata (volumen prostático y residuo postmiccional).
El riesgo de progresión de la HBP se ha estimado en función de las variables y el
algoritmo descrito por Kozminski et al (32).
Además, el paciente ha tenido que contestar los siguientes cuestionarios en la visita de
inclusión en este estudio. Estos se han añadido en los Anexos I, II y III, respectivamente:
• IPSS (33).
• BPH index (34).
Juan Carlos Pardo Gómez
20
• Disfunción eréctil (35).
5.4 OBTENCIÓN DE DATOS
Para la obtención de datos, le fueron entregados al paciente los cuestionarios a responder
(lo cual realizó en esa misma visita), tras haber firmado el Consentimiento Informado (CI). A
partir de ese momento, el resto de los datos recabados por los investigadores colaboradores
fueron incluidos en la propia historia clínica del paciente.
Solamente las pruebas complementarias realizadas en el momento de inclusión del
paciente en el estudio (fecha de firma del CI) se registraron en el Cuaderno de Recogida de
Datos electrónico (eCRD). A partir de ese momento, cualquier dato obtenido no se consideró
válido para el estudio.
Para la recogida de las variables se estableció una base de datos informatizada de forma
codificada, de tal forma que solamente el Investigador Colaborador de cada centro de salud
conocía qué código correspondía a cada paciente. Dicha base de datos solo era accesible para
el promotor del estudio y los miembros del Comité Científico.
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
21
6. Resultados
6.1 POBLACIÓN
Se reclutaron un total de 399 pacientes en un total de 125 centros de Atención Primaria
de todo el territorio nacional. 20 centros reclutaron sólo un paciente, 72 centros reclutaron 2 o
3 pacientes y 33 centros reclutaron 4 o más pacientes.
6.2 DESCRIPCIÓN MUESTRAL
En este apartado se procederá a la realización de una breve reseña de las características
sociales y médicas (antecedentes personales, toma de fármacos, exploración física
realizada…) de los sujetos incluidos en el estudio:
6.2.1 ASPECTO SOCIAL:
La edad media de los varones reclutados fue de 67,7 años (DE=11,5) siendo el
intervalo con más pacientes el comprendido entre los 60 y 80 años (73,7%), figura 4.
Algo más de la mitad de ellos tenían estudios primarios (54,5%), y solo un 13,6% fue
a la Universidad, figura 5. La mayoría eran sujetos jubilados (73,4%), figura 6.
Fig. 4 - Edad Fig. 5 - Nivel de estudios Fig. 6 - Situación laboral
16,1%
35,3%
38,4%
10,2%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
<60 60-69 70-79 ≥80
8,60%
54,50%
23,20%
13,60%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
SIN ESTUDIOS
PRIMARIOS
SECUNDARIOS
UNIVERSITARIOS
24,10%
2,50%
73,40%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
ACTIVO EN PARO
JUBILADO
Juan Carlos Pardo Gómez
22
6.2.2 ANTECEDENTES PERSONALES:
Las comorbilidades más prevalentes fueron la hipertensión arterial (HTA)
(56,8%) y la dislipemia (54,7%) seguidas de la DE (37,0%), figura 7.
Los hábitos tóxicos analizados fueron tabaquismo (11,6%) y alcoholismo (7,0%).
En el caso del tabaquismo cabe destacar que el 38,7% eran exfumadores, figura 8.
Fig. 7 – Comorbilidades de los pacientes de la muestra Fig. 8 – Hábitos tóxicos pacientes muestra
6.2.3 TOMA DE FÁRMACOS:
En la Tabla 1 vemos una relación de la medicación tomada por los pacientes. Es
interesante comentar que 373 (94,9%) pacientes consumen algún tipo de fármaco, y,
que, de estos, 338 (90,6%) toman alguno relacionado con la HBP.
Entre ellos, 230 pacientes (68,2%) estaban a tratamiento con α-bloqueantes en
monoterapia y 82 (24,0%) recibían una asociación fija de α-bloqueante con 5ARI.
Además, 230 tienen pautados fármacos hipertensivos (61,7%) y, 196 (52,7%)
hipolipemiantes. Se adjunta la relación de fármacos ordenada de mayor a menor
frecuencia en la Tabla 1.
49,70%
37,30%
1,40%
11,60%
7,00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Tabaquismo Alcoholismo
No fumador
Exfumador > 1 año
Exfumador 1 mes - 1 año
Fumador activo
Bebedor
56,80%
30,80%
54,70%
13,80%4,90%
4,60%
4,60%
37,00%38%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
SÍ
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
23
Tabla 1. Consumo de fármacos
FÁRMACO N %
α-bloqueantes 230 68,2%
Fármacos antihipertensivos 230 61,7%
Fármacos hipolipemiantes 196 52,7%
Fármacos antidiabéticos 96 25,8%
Diuréticos 90 24,1%
Combinación fija α-bloqueante + 5-ARI 81 24,0%
Fitoterapia 46 13,6%
Betabloqueantes 60 16,1%
BZD 51 13,7%
Calcioantagonistas 48 12,9%
5-ARI 42 12,5%
AINES 35 9,4%
5-PDE 23 6,8%
Combinación fija α-bloqueante +
antimuscarínico
16 4,7%
Antimuscarínicos 12 3,6%
Agonistas β3-adrenérgicos 6 1,8%
Antiespasmódicos 5 1,3%
Anticolinérgicos 4 1,1%
Antidepresivos tricíclicos 3 0,8%
Levodopa 3 0,8%
Simpaticomiméticos 2 0,5%
Agonistas colinérgicos 0 0,0%
Antihistamínicos 1ª generación 0 0,0%
6.2.4 EXPLORACIÓN FÍSICA Y PARÁMETROS ANALÍTICOS:
Las parámetros correspondientes a la exploración física y análisis de sangre y
orina se muestran en las Tablas 2 y 3:
Tabla 2. Exploración física
PARÁMETRO N Media IC 95%
Presión arterial sistólica (mmHg) 391 132,52 (131,24-133,81)
Presión arterial diastólica (mmHg) 391 77,21 (76,3-78,12)
Peso (Kg) 391 82,29 (80,94-83,64)
Talla (cm) 391 158,94 (154,91-162,96)
Perímetro de cintura (cm) 387 96,94 (94,73-99,15)
Juan Carlos Pardo Gómez
24
Tabla 3. Parámetros analíticos (determinación sérica y analítica urinaria)
PARÁMETRO N Media IC 95%
Glucemia 385 103,65 (101,21-106,09)
HbA1c 200 7,52 (6,35-8,68)
Filtrado Glomerular (FG) 325 77,63 (72,34-82,91)
Colesterol total 384 184,74 (181,03-188,45)
LDL-colesterol 355 110,63 (107,11-114,15)
HDL-colesterol 360 49,63 (48,27-50,99)
Triglicéridos 378 133,56 (123,7-143,42)
Leucocituria 388 ,26 (0,2-0,32)
Nitritos 387 ,23 (0,16-0,29)
Glucosuria 387 ,24 (0,18-0,3)
Hematuria 387 ,28 (0,22-0,35)
Proteinuria 387 ,25 (0,19-0,31)
Cociente albúmina/creatinina 154 32,67 (11,59-53,74)
6.3 ESTUDIO UROLÓGICO
La figura 9 muestra las pruebas que los pacientes se han hecho. Es importante comentar
que un 69% de ellos consultaron en el servicio de Urología, y que se le realizó una ECO
prostática a 231 pacientes; es decir, al 40,5% de la muestra.
Entre los pacientes incluidos, 269 (69,0%) se les realizó una valoración en el Servicio de
Urología, de ellos 231 (40,5%) tenían una ecografía de próstata realizada.
Fig. 9 – Estudio urológico realizado a los pacientes de la muestra
69,00%
27,10%
40,50%
27,30%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
Consulta en
Urología
PSA Libre ECO prostática Residuo
postmiccional
%
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
25
La demora media en la realización de una PSA libre, entre los pacientes que la tienen
realizada, es 0,4 años (IC95%) y la ecografía se realizó habitualmente cada 1,65 años (1,35-
1,94 - IC95%). El nivel medio de PSA libre es 4,06 (1,64-6,48 – IC95%) y el volumen
prostático medio de 56,7 (51,44-62 - IC95%), Tabla 4.
6.4 CUESTIONARIOS
6.4.1 CUESTIONARIO IPSS:
El análisis de las respuestas a las siete primeras preguntas del cuestionario IPSS,
figura 10, mostraron que todos los síntomas estaban presentes en los pacientes
entrevistados siendo mayoritarias las respuestas con menor intensidad del síntoma
interrogado.
Tabla 4 (Datos clínicos y tiempos desde realización de pruebas)
N Media IC95%
PSA
(ng/mL)
387 5,09 (2,69-7,5)
PSA Libre
(ng/mL)
97 4,06 (1,64-6,48)
Volumen prostático
(mm)
230 56,72 (51,44-62)
Consulta urólogo
(años)
269 1,46 (0,69-2,23)
PSA más reciente
(años)
387 0,21 (0,14-0,28)
PSA libre más
reciente (años)
97 0,37 (0,19-0,55)
ECO prostática más
reciente (años)
231 1,65 (1,35-1,94)
Juan Carlos Pardo Gómez
26
Fig. 10 – Análisis de las respuestas de los pacientes de la muestra al cuestionario IPSS
22,70%
10,50%
28,30%
24,00%
9,90%
35,50%
7,90%
28,80%28,30%
24,30%
26,50%
20,70%
23,70%
28,80%
17,90%
21,90%
17,10%
18,90% 19,90%18,10%
30,90%
12,80%
14,30%
12,80%12,20%
15,30%
10,20%
17,10%
6,40%
11,50%
10,50%
9,20%
12,50%
7,10%
8,70%
11,50%
13,50%
7,10%
9,20%
21,70%
5,40%
6,60%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
1 2 3 4 5 6 7
(En preguntas 1 a 6: 0 - Ninguna) y (En pregunta 7: 0 - 0 veces)
(En preguntas 1 a 6: 1 - Menos de 1 vez de cada 5) y (En pregunta 7: 1 - 1 vez)
(En preguntas 1 a 6: 2 - Menos de la mitad de las veces) y (En pregunta 7: 2 - 2 veces)
(En preguntas 1 a 6: 3 - Aproximadamente la mitad de veces) y (En pregunta 7: 3 - 3 veces)
(En preguntas 1 a 6: 4 - Más de la mitad de veces) y (En pregunta 7: 4 - 4 veces)
(En preguntas 1 a 6: 5 - Casi siempre) y (En pregunta 7: 5 - 5 veces)
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
27
El 22,4% presentaron síntomas correspondientes a HBP severa y el 56,4% a HBP
moderada, figura 11.
Fig. 11 – Puntuaciones totales del cuestionario IPSS
A mayores, se incluyó una pregunta final que se recoge en la Tabla 5. Vemos que
en torno a un 31% de los pacientes afirman mostrarse insatisfechos o muy
insatisfechos. Frente a estos, el 36,2% está satisfecho y un 4,8% dijo estar “encantado”
si tuviera que pasar el resto de su vida con la clínica prostática que presentaba en el
momento de la encuesta:
Tabla 5 (Grado de satisfacción en base a la clínica de la HBP)
PREGUNTA RESPUESTA N %
¿Cómo se sentiría si tuviera que
pasar el resto de la vida con los
síntomas prostáticos tal y como los
siente ahora?
0. Encantado 19 4,8%
1. Muy satisfecho 39 9,9%
2. Más bien satisfecho 103 26,3%
3. Tan satisfecho como insatisfecho 83 21,2%
4. Más bien insatisfecho 85 21,7%
5. Muy insatisfecho 37 9,4%
6. Fatal 26 6,6%
21,20%
56,40%
22,40%
HBP leve (0 - 7 puntos) HBP Moderada (8 - 19 puntos)
HBP Severa (20 - 35 puntos)
Juan Carlos Pardo Gómez
28
6.4.2 CUESTIONARIO BPH-II:
En la Tabla 6 se muestran las respuestas al cuestionario BPH-II, que evalúa el
impacto clínico en la vida del paciente con HBP.
Tabla 6 (Cuestionario BPH-II)
PREGUNTA RESPUESTA N %
¿Cuánto malestar físico le han
causado los problemas urinarios?
0. Nada 135 34,5%
1. Sólo un poco 141 36,1%
2. Algo 84 21,5%
3. Mucho 31 7,9%
¿Cuánta preocupación por su salud
le han causado los problemas
urinarios?
0. Nada 134 34,3%
1. Sólo un poco 126 32,2%
2. Algo 94 24,0%
3. Mucho 37 9,5%
¿En general cuánto le han
molestado los problemas urinarios?
0. Nada 84 21,5%
1. Sólo un poco 152 38,9%
2. Algo 105 26,9%
3. Mucho 50 12,8%
¿Con qué frecuencia los problemas
urinarios le han impedido hacer la
clase de cosas que hace
normalmente?
0. Nunca 174 44,5%
1. Pocas Veces 120 30,7%
2. Algunas Veces 68 17,4%
3. Casi siempre 23 5,9%
4. Siempre 6 1,5%
La mayoría de los pacientes, un 85,8% presentan un impacto moderado o severo,
figura 12. Un 14,3% tiene un impacto leve de la clínica:
Fig. 12 – Puntuaciones totales del cuestionario BPH-II
14,3%
77,0%
8,7%
HBP Leve (0 - 7 puntos) HBP Moderada (8 - 19 puntos)
HBP severa (20 - 35 puntos)
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
29
6.4.3 CUESTIONARIO IIEF-5:
En la Tabla 7, se muestran las respuestas al cuestionario IIEF-5, que valora la
presencia de DE en el paciente con HBP y observamos que el 52,3% de los casos
reconocen no tener relaciones sexuales satisfactorias. El 84,9% de los pacientes
entrevistados presentaban síntomas moderados o severos de DE, figura 13.
Tabla 7 (Cuestionario IIEF-5)
PREGUNTA RESPUESTA N % ¿Cómo califica la confianza que tiene
en poder mantener una erección?
1. Muy baja 92 23,5% 2. Baja 111 28,3%
3. Moderada 101 25,8% 4. Alta 73 18,6%
5. Muy Alta 15 3,8%
Cuando tiene erecciones mediante
estimulación sexual, ¿con qué
frecuencia sus erecciones tienen la
dureza suficiente para la penetración?
1. Casi nunca 82 20,9% 2. Pocas veces 88 22,4%
3. Algunas veces 98 25,0% 4. Muchas veces 59 15,1%
5. Casi siempre 65 16,6% Durante las relaciones sexuales, ¿con
qué frecuencia puede mantener su
erección después de haber penetrado
su pareja?
1. Casi nunca 98 25,0%
2. Pocas veces 102 26,0% 3. Algunas veces 92 23,5% 4. Muchas veces 43 11,0% 5. Casi siempre 57 14,5%
Durante las relaciones sexuales, ¿qué
tan difícil es mantener su erección
hasta el final del acto sexual?
1. Extremadamente difícil 74 18,9% 2. Muy difícil 57 14,5%
3. Difícil 87 22,2% 4. Ligeramente difícil 87 22,2%
5. Nada difícil 87 22,2%
Cuando trataba de tener relaciones
sexuales, ¿con qué frecuencia eran
satisfactorias para usted?
1. Casi nunca 49 12,5% 2. Pocas veces 66 16,8%
3. Algunas veces 90 23,0% 4. Muchas veces 88 22,4% 5. Casi siempre 99 25,3%
Fig. 13 – Puntuaciones totales del cuestionario IIEF-5
15,1%
60,7%
24,2%
HBP Leve (0 - 7 puntos) HBP Moderada (8 - 19 puntos)
HBP grave (20 - 35 puntos)
Juan Carlos Pardo Gómez
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7. Desarrollo y Discusión
Nuestro estudio, realizado en una muestra de pacientes reclutados en Atención Primaria
diagnosticados de HBP que acudían a consulta por motivos diferentes a los STUI, muestra
que, a pesar de que la mayoría están recibiendo tratamiento farmacológico para la HBP,
presentan síntomas moderados o intensos de su patología, lo que afecta a su vida diaria y,
además, se ha observado una prevalencia de DE muy superior a la diagnosticada en las
historias clínicas.
En la evaluación de la intensidad de síntomas prostáticos se utilizó el cuestionario IPSS,
en base al cual se identificó que, a pesar de que la mayoría de los pacientes con HBP recibían
algún tratamiento farmacológico, la mayoría todavía presentaban síntomas moderados o
severos, lo que coincide con estudios ya publicados como el de Alcaraz et al., que observó
sobre una muestra de pacientes que recibían tratamiento farmacológico (la mayoría,
monoterapia) que presentaban puntuaciones elevadas en el cuestionario IPSS y que la
intensificación con doble terapia hacía que 6 meses después mejorase la sintomatología,
mostrando puntuaciones inferiores en el IPSS (36). Esto nos hace suponer que, a pesar de que
en nuestra muestra la mayoría de los pacientes recibe tratamiento, no se realiza seguimiento
sintomático de los mismos y persiste una sintomatología intensa, que limita la calidad de vida
del paciente, siendo posible un tratamiento más intensivo que mejoraría la clínica.
Igualmente, del análisis del impacto de estos síntomas en la calidad de vida del paciente,
a través del cuestionario BPH-II, obtuvimos que la mayoría de los pacientes presentan una
afectación moderada severa en su vida en relación a los síntomas prostáticos. Esto ya se
observó en el estudio de O´Leary et al., en el que observaron en una muestra de pacientes
también reclutados, en parte, en Atención Primaria, que presentaban una afectación
significativa de su calidad de vida en relación fundamentalmente con el uso de monoterapia,
mejorando con la terapia combinada (37). Esto no se observó en los pacientes sin tratamiento,
lo que hace suponer que los médicos identificaban bien los pacientes que requerían ser
tratados, pero tras el inicio del tratamiento no se reevaluaban, por lo que tampoco se
intensificaba el tratamiento en aquellos pacientes en los que persistía el mal control
sintomático.
En ambos estudios (36) (37) se observó buena correlación entre ambos cuestionarios,
siendo el IPSS válido no sólo en la evaluación de la intensidad sintomática sino también en la
evaluación de la calidad de vida de los pacientes.
Es conocida la asociación de DE con la HBP. De hecho, es un fenómeno aparentemente
universal, ya que se ha descrito tanto en poblaciones europeas (38), como asiáticas (39) o
africanas (40). El análisis de la disfunción eréctil asociada a la HBP se realizó a través del
cuestionario IIEF-5, y esto nos permitió observar que a pesar de que la prevalencia
identificada en el registro de los antecedentes era superior a la de la población general (37%),
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
31
el uso de un cuestionario adecuado nos permite identificar muchos más pacientes con DE
asociada (60,7%) y poder mejorar este aspecto de la enfermedad con un tratamiento
específico. Esta mayor relación ha sido descrita en recientes estudios que abordan la DE como
una manifestación más del síndrome HBP, presente en el 70% de los casos con HBP (41).
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones que merecen ser comentadas:
La primera de ellas es que el tamaño muestral es inferior al estimado en el cálculo previo
al inicio del estudio; entendemos que, tratándose de un estudio descriptivo y ya que
obtenemos resultados similares al de la bibliografía, la muestra, aunque pequeña, es válida
para responder a los objetivos del estudio.
Por otro lado, el diseño transversal no nos permite analizar relaciones causales entre
variables; sin embargo, este no es objetivo del estudio, ya que solamente pretendemos
describir el control sintomático de los pacientes con HBP.
Finalmente, merece la pena comentar el sesgo del investigador, ya que, al buscarse
médicos voluntarios, es esperable que aquellos más implicados en el estudio y tratamiento de
los pacientes con HBP sean los que respondan a la encuesta y, por lo tanto, esto mostraría
resultados más favorables de lo que realmente existe en nuestro país; sin embargo, esta
limitación afectaría al estudio de tal forma que nos mostraría la mejor situación posible, por lo
que es de esperar que el escenario real en nuestro país sea aún peor.
Juan Carlos Pardo Gómez
32
8. Conclusiones
Con los resultados obtenidos podemos concluir que, si bien la mayor parte de los
pacientes diagnosticados de HBP reciben tratamiento, casi tres cuartas partes no tienen un
buen control de los síntomas, que afectan de forma importante a su calidad de vida. Por otro
lado, a pesar de que el diagnóstico registrado de DE es bastante elevado, interrogar a los
pacientes utilizando las herramientas adecuadas, como un cuestionario validado basado en los
síntomas nos muestra que la una mayoría de los pacientes presentan algún grado de DE.
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
33
9. Bibliografía
1. Aaron L, Franco O, Hayward SW. Review of prostate anatomy and embryology and
the etiology of BPH. Urol Clin North Am. 2016; 43: 279-288.
2. Simpson RJ. Benign prostatic hyperplasia. Br J Gen Pract. 1997; 47: 235-240.
3. Kim EH, Larson JA, Andriole GL. Management of Benign Prostatic Hyperplasia.
Annu Rev. Med. 2016; 67: 137-151.
4. Foo KT. What is a disease? What is the disease clinical benign prostatic hyperplasia
(BPH)? World Journal of Urology. 2019; 37: 1293–6.
5. Vuichoud C, Loughlin KR. Benign prostatic hyperplasia: Epidemiology, economics
and evaluation. Can J Urol. 2015; 22: 1–6.
6. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The
standardisation of terminology in lower urinary tract funcion: report from the
Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol
Urodyn. 2002; 21: 167-78
7. Cozar JM, Solsona E, Brenes Bermúdez FJ, Fernández-Pro A, León F, Molero JM, et
al. Manejo asistencial del paciente con hiperplasia benigna de próstata en España.
Actas Urológicas Españolas. 2011; 35: 580–8.
8. Madersbacher S, Sampson N, Culig Z. Pathophysiology of Benign Prostatic
Hyperplasia and Benign Prostatic Enlargement: A Mini-Review. Gerontology. 2019;
65: 458–64.
9. Bhattar R, Yadav SS, Tomar V, Mittal A, Gangkak G, Mehta J. Role of oestrogen
receptor-α and -β in bladder tissue of patients with a clinical diagnosis of benign
prostatic hyperplasia. BJU Int. 2018; 121: 130–8.
10. Wang JY, Fu YY, Kang DY. The association between metabolic syndrome and
characteristics of benign prostatic hyperplasia: A systematic review and meta-analysis.
Medicine (Baltimore). 2016; 95.
11. Skinder D, Zacharia I, Studin J, Covino J. Benign prostatic hyperplasia: A clinical
review. J Am Acad Physician Assist. 2016; 29: 19–23.
12. Privitera S, Russo GI, La Vignera S, Condorelli RA, Calogero AE, Cantiello F, et al.
Benign prostatic hyperplasia and intraprostatic inflammation are associated with liver
inflammation: it’s time for prevention. Andrology. 2018; 6: 737–41.
13. Jiwrajka M, Yaxley W, Perera M, Roberts M, Dunglison N, Yaxley J, et al. Review
and update of benign prostatic hyperplasia in general practice. Australian journal of
general practice. 2018; 47: 471–5.
14. De Nunzio C, Presicce F, Lombardo R, Trucchi A, Bellangino M, Tubaro A, et al.
Patient centred care for the medical treatment of lower urinary tract symptoms in
Juan Carlos Pardo Gómez
34
patients with benign prostatic obstruction: A key point to improve patients’ care - A
systematic review. BMC Urology. 2018; 18: 62.
15. Zabkowski T, Saracyn M. Drug adherence and drug-related problems in
pharmacotherapy for lower urinary tract symptoms related to benign prostatic
hyperplasia. J Physiol Pharmacol. 2018; 69: 639–45.
16. Kajimotu T, Bowa K. Accuracy of a “Single Question Nocturia Score” compared to the
“International Prostate Symptoms Score” in the evaluation of lower urinary tract
symptoms in benign prostatic hyperplasia: a study performed at Ndola Teaching
Hospital, Ndola, Zambia. PLoS One. 2018; 13.
17. Gravas S, Cornu JN, Drake MJ, Gacci M, Gratzke C, Herrmann TRW, et al. EAU
Guidelines on management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms
(LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology
(EAU). 2018; 1–53.
18. Carballido J, Fourcade R, Pagliarulo A, Brenes F, Boye A, Sessa A, et al. Can benign
prostatic hyperplasia be identified in the primary care setting using only simple tests?
Results of the diagnosis improvement in Primary Care Trial. Int J Clin Pract. 2011; 65:
989–96.
19. Brenes Bermúdez FJ, Brotons Muntó F, Castiñeiras Fernández J, Cozar Olmo JM,
Fernández-Pro Ledesma A, Martín Jiménez JA, et al. Documento de consenso sobre
pautas de actuación y seguimiento del varón con síntomas del tracto urinario inferior
secundarios a hiperplasia prostática benigna. Semergen. 2016; 42: 547–56.
20. Russo GI, Castelli T, Privitera S, Fragalà E, Favilla V, Reale G, et al. Increase of
Framingham cardiovascular disease risk score is associated with severity of lower
urinary tract symptoms. BJU Int. 2015; 116: 791–6.
21. Alcántara Montero A, Brenes Bermúdez FJ. Síntomas del tracto urinario inferior: un
factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular. Semergen. 2016; 42:
169-70.
22. Alcántara Montero A, Brenes Bermúdez FJ, Pérez Feito D. Relación entre los síntomas
del tracto urinario inferior en el varón y la disfunción eréctil. Semergen. 2016; 42: 164-
71.
23. Carballido Rodríguez J, Grunfeld Abellán A, Escudero Callen A, Gil Bermejo FJ,
Regadera-Anechina L, Badía Llach X. Validación de la versión española del
cuestionario Benign Prostatic Hyperplasia Impact Index: “Estudio Validart.” Actas
Urológicas Españolas. 2008; 32: 230–9.
24. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. ESH/ESC
guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the
management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology (SEC). J Hypertens. 2013; 31: 1281–357.
25. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al.
Management of hyperglycemia in type 2 Diabetes, 2015: a patient-centered approach:
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
35
update to a position statement of the american diabetes association and the European
Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015 Jan 1; 38:140–9.
26. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel et al. 2016
ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the task force for the
management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and
European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2016.
27. World Health Organization. Tobacco or health: a global status report. Ginebra: World
Health Organization; 1997.
28. Anderson P, Cremona A, Paton A, Turner C, Wallace P. The risk of alcohol. Addiction.
1993; 88: 1493-508.
29. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney M-T,
Corrà U, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in
clinical practice. Eur Heart J. 2016; 37: 2315-81.
30. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. 2016 ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart
J. 2016; 37: 2129-200.
31. Gorostidi M, Santamaría R, Alcázar R, Fernández-Fresnedo G, Galcerán JM,
Goicoechea M, et al. Documento de la sociedad española de nefrología sobre las guías
KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrologia.
2014; 34: 302–16.
32. Kozminski MA, Wei JT, Nelson J, Kent DM. Baseline characteristics predict risk of
progression and response to combination medical therapy for benign prostatic
hyperplasia (BPH). BJU Int. 2015; 115: 308–18.
33. Badía X, García-Losa M, Dal-Ré R, Carballido J, Serra M. Validation of a harmonized
Spanish version of the IPSS: Evidence of equivalence with the original American scale.
Urology. 1998; 52: 614–20.
34. Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK.
Measuring disease-specific health status in men with Benign Prostatic Hyperplasia.
Med Care. 1995; 33: 145-155.
35. Rosen RC, Cappelleri J, Lipsky J, Pen Ä B. Development and evaluation of an
abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a
diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1999; 11: 319-26.
36. Alcaraz A, Carballido-Rodríguez J, Unda-Urzaiz M, Medina-López R, Ruiz-Cerdá JL,
Federico Rodríguez-Rubio, et al. Quality of life in patients with lower urinary tract
symptoms associated with BPH: change over time in real-life practice according to
treatment: the QUALIPROST study. Int Urol Nephrol. 2016; 3: 645–56.
37. O’Leary MP, Wei JT, Roehrborn CG, Miner M. Correlation of the International
Prostate Symptom Score bother question with the Benign Prostatic Hyperplasia Impact
Index in a clinical practice setting. BJU Int. 2008; 101: 1531–5.
Juan Carlos Pardo Gómez
36
38. Dutkiewicz S, Skawiński D, Duda W, Duda M. Assessing the influence of Benign
Prostatic Hyperplasia (BPH) on Erectile Dysfunction (ED) among patients in Poland.
Cent European J Urol. 2012; 65: 135-8.
39. Li MK, Garcia L, Patron N, Moh LC, Sundram M, Leungwattanakij S, et al. An Asian
multinational prospective observational registry of patients with benign prostatic
hyperplasia, with a focus on comorbidities, lower urinary tract symptoms and sexual
function. BJU Int. 2008; 101: 197-202.
40. Ikuerowo SO, Akindiji YO, Akinoso OA, Akinlusi FM, Esho JO. Association between
erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms due to benign prostatic
hyperplasia in Nigerian men. Urol Int. 2008; 80: 296-9.
41. Calogero AE, Burgio G, Condorelli RA, Cannarella R, La Vignera S. Epidemiology
and risk factors of lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia and
erectile dysfunction. Aging Male. 2019; 22: 12-9.
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
37
10. Anexos
10.1 ANEXO I: CUESTIONARIO IPSS
La puntuación de las 7 primeras preguntas, se suma y se clasifica como sigue:
• Leve: ≤7
• Moderado: 8-19
• Severo: 20-35
Al finalizar el cuestionario hay una única pregunta de calidad de vida
Juan Carlos Pardo Gómez
38
10.2 ANEXO II: CUESTIONARIO BPH-II
Nada Sólo un
poco
Algo Mucho
1. Durante los últimos 30 días
¿Cuánto malestar físico le han
causado los problemas
urinarios?
0 1 2 3
2. Durante los últimos 30 días,
¿cuánta preocupación por su
salud le han causado los
problemas urinarios?
0 1 2 3
3. Durante los últimos 30 días,
¿en general cuánto le han
molestado los problemas
urinarios?
0 1 2 3
4. Durante los últimos 30 días,
¿con qué frecuencia los
problemas urinarios le han
impedido hacer la clase de cosas
que hace normalmente?
0 1 2 3 4
Nunca Pocas
Veces
Algunas
Veces
Casi
siempre
Siempre
HBP: Control de los síntomas en pacientes que reciben tratamiento
39
10.3 ANEXO III: CUESTIONARIO IIEF-5
Instrucciones
• Cada pregunta tiene 5 respuestas posibles.
• Marque el número que mejor describa su situación.
• Seleccione sólo una respuesta para cada pregunta.
En los últimos seis meses:
1. ¿Cómo califica la confianza que tiene en poder mantener una erección?
1 2 3 4 5
Muy baja Baja Moderada Alta Muy Alta
2. Cuando tiene erecciones mediante estimulación sexual, ¿con qué frecuencia sus erecciones
tienen la dureza suficiente para la penetración?
1 2 3 4 5
Casi nunca Pocas veces Algunas veces Muchas veces Casi siempre
3. Durante las relaciones sexuales, ¿con qué frecuencia puede mantener su erección después
de haber penetrado su pareja?
1 2 3 4 5
Casi nunca Pocas veces Algunas veces Muchas veces Casi siempre
4. Durante las relaciones sexuales, ¿qué tan difícil es mantener su erección hasta el final del
acto sexual?
1 2 3 4 5
Extremadamente
difícil
Muy difícil Difícil Ligeramente
difícil
Nada difícil
5. Cuando trataba de tener relaciones sexuales, ¿con qué frecuencia eran satisfactorias para
usted?
1 2 3 4 5
Casi nunca Pocas veces Algunas veces Muchas veces Casi siempre
Juan Carlos Pardo Gómez
40
11. Agradecimientos
La realización de este trabajo de fin de grado no habría sido posible sin el impagable
apoyo de mi cotutor, Sergio Cinza, a quien quiero agradecer enormemente su ayuda, sus
consejos y correcciones y, sobre todo, su tremenda paciencia. Sin él, estoy completamente
seguro de que no habría sido capaz de avanzar más allá de la Introducción, por lo que, al final
de este “viaje” por mares desconocidos que ha supuesto para mí este trabajo, con sus
constantes momentos de incertidumbre y sin estar muchas veces seguro de si avanzaba en la
dirección correcta, solo puedo darle las gracias.
Tampoco querría finalizar mi TFG sin recordar, por supuesto, a todas aquellas personas
que me han apoyado, no ya solo durante su realización, sino a lo largo de toda la carrera, que
ahora termina. Como no quisiera olvidar a nadie y a fin de no convertir este párrafo en una
interminable lista de nombres y extenderme, por tanto, más allá de lo necesario, no haré
tampoco el amago de nombrar a nadie en concreto.
Resumo lo que quiero decir de esta manera:
A los que habéis estado, a los que todavía estáis y a los que, por desgracia, ya no. A todos
y cada uno de vosotros y vosotras: gracias.