HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO Y ENFERMEDAD DE GRAVES
Dra. Rosa María Barrios Rojas
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Actualización Mayo 2016
Introducción
• El hipertiroidismo se define como una producción excesiva de
hormonas tiroideas causados por defectos inmunológicos o no
inmunes sobre la glándula tiroidea.
– La enfermedad de Graves es la más causa común de
hipertiroidismo autoinmune.
• Epidemiologia
– La incidencia 20 a 30 casos por cada 100 000 individuos cada
año.
– La prevalencia de hipertiroidismo durante el embarazo es
0,2% 0,3%
– La enfermedad de Graves, se producen en el 0,1-1% de los
casos (0,4% clínico y 0,6% subclínica)
Henry B. Burch, MD; David S. Cooper,MD. Management of Graves Disease. A Review . JAMA. 2015;314(23):2544-2554
Introducción
FORMACIÓN DE HORMONA TIROIDEA EN GLANDULA TIROIDES
Henry B. Burch, MD; David S. Cooper,MD. Management of Graves Disease. A Review . JAMA. 2015;314(23):2544-2554
Aumento de la TBG
Estimulación del receptor de TSH por
HCG.
Aumentos de deyodinasas.
Cambios Tiroideos
Durante el embarazo
Cambios Tiroideos
Durante el embarazo
Aumento de la TBG
Cambios Tiroideos
Durante el embarazo
Estimulación del receptor de TSH por HCG.
Cambios Tiroideos
Durante el embarazo
Aumentos de deyodinasas.
HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
FORMAS DE PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Formas de Presentación
Hipertiroidismo clínico o
manifiesto
• TSH en suero por debajo del límite inferior de referencia específico para el trimestre, con niveles de T3 y / o T4 libre elevados.
Hipertiroidismo subclínico
• TSH en suero por debajo de la límite inferior de referencia específica, con niveles de hormona tiroidea periférica normales. • No se asocia con resultados perinatales adversos por lo que
no requiere tratamiento
Clasificación Etiológica
TIROTOXICOSIS GESTACIONAL TRANSITORIA
•Hiperemesis gravídica
•Gestación múltiple
•Hipertiroidismo trofoblástico (mola, coricocarcinoma)
PATOLOGÍA TIROIDEA
•Enfermedad de Graves
•Tiroiditis
•Bocio multinodular
•Adenoma tiroideo tóxico
IATROGÉNICA
•Sobretratamiento
•Toma inadvertida de hormonas tiroideas
•Facticio
Gargallo Fernández M. Hipertiroidismo y embarazo. Endocrinol Nutr. 2013.
Hipertiroidismo Transitorio Gestacional
• Es una causa frecuente de hipertiroidismo no inmune y la causa más
frecuente de hipertiroidismo en el primer trimestre. Se atribuye a los elevados
los niveles de hCG en suero, por lo que se relaciona con:
• No requiere tratamiento con fármacos antitiroideos, y se resuelve
espontáneamente a medida que caen los niveles de hCG después de las 12
semanas de gestación.
Jeremy J. Graves’ Disease Pharmacotherapy in Women of Reproductive Age Pharmacotherapy 2016;36(1):64–83)
Hiperemesis gravídica
Gestación múltiple
Hipertiroidismo trofoblástico
Tirotoxicosis familiar
gestacional
• La enfermedad de graves es la causa de hipertiroidismo
autoinmune mas frecuente del embarazo, ocurriendo en el 0,1 al
1% de todas la gestaciones (0,4% clínico y 0,6% subclínico).
Enfermedad de Graves en el Embarazo
Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves’ disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, 947-957,
Hipertiroidismo
Anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb)
Unión a los receptores de TSH
Se estimula la producción de hormona tiroidea.
El exceso de hormona tiroidea
Feed back suprime la producción de TSH.
• Varios estudios han demostrado que EG se asocia a un aumento del
riesgo de complicaciones del embarazo, entre ellos:
• Existe mayor riesgo de insuficiencia cardíaca materna sobre todo en casos
de hipertiroidismo mal controlado, asociado a taquiarritmias con deterioro
de la función cardiaca sistólica, en el contexto de tormenta tiroidea.
Enfermedad de Graves en el Embarazo
Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves’ disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, 947-957,
EFECTOS EN LA EMBARAZADA
Aborto primer y segundo trimestre
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
Síndrome hipertensivo del embarazo
Parto prematuro
Restricción del crecimiento intrauterino
Aumento de la tasa de cesárea
• Importante:
– El feto puede desarrollar hipotiroidismo por la acción de las drogas
antitioideas administradas a la madre que son capaces de cruzar la placenta.
– Fetos de mujeres que han recibido terapia ablativa con yodo radiactivo o
cirugía, previo al embrazo, pueden desarrollar hipertiroidismo debido la
persistencia TRAb maternos que puede tardar meses o años en desaparecer
de la circulación materna.
Enfermedad de Graves en el Embarazo
Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves’ disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, 947-957,
DESARROLLO DE DISFUNCIÓN TIROIDEA FETAL
TRABS maternos cruzan
placenta
Estimulan receptores de
TSH de tiroides fetal
Hipertiroidismo fetal y bocio
Insuficiencia cardiaca e
Hidrops fetal
• El hipertiroidismo neonatal por acción estimulatoria de los TRABS
maternos en la tiroides del recién nacido ocurre en el 1% de los
casos.
Enfermedad de Graves en el Embarazo
Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves’ disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, 947-957,
EFECTOS DE EG EN EL RECIEN NACIDO
A pesar de que la condición es normalmente transitoria, puede causar morbilidad significativa y es potencialmente mortal si no se reconoce.
La ocurrencia puede retrasarse durante varios días después del nacimiento debido a la efectos protectores de las drogas antitiroideas maternas.
Los niños afectados presentan un espectro de severidad incluyendo taquicardia, insuficiencia cardiaca, y anomalías del desarrollo neurológico
Enfermedad de Graves en el Embarazo
Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves’ disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, 947-957,
• El diagnóstico de la enfermedad de Graves durante el embarazo se basa
en la hallazgos clínicos y alteración de hormonas tiroideas
– Apoyan el diagnóstico etiológico la presencia de un bocio difuso, oftalmopatía o
mixedema pretibial, y se confirma con títulos positivos TRAb
• La aparición de la enfermedad y su diagnostico es más probable en
embarazo temprano o en el posparto.
– La exacerbación en el embarazo temprano ha sido vinculado a los aumentos en
las concentraciones de TRAb y b-HCG
– La exacerbación en el post-parto se atribuye al rebote inmunológico que se
produce post parto.
Enfermedad de Graves en el Embarazo
ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS
Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves’ disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, 947-957,
Diagnóstico de
Hipertiroidismo
Manifestaciones clínicas
Taquicardia, Nerviosismo,
Palpitaciones, Intolerancia al calor
Labilidad emociona, Diaforesis,
Pérdida muscular, Baja de peso
Oftalmopatia, bocio, mixedema pretiibial
Laboratorio
TSH suprimida <0,01
T4 libre aumentada de acuerdo al rango de laboratorio
T4 total mayor a 1,5 veces el rango de referencia
Diferenciar hipertiroidsmo por
patología tiroidea vs hipertiroidismo inducido
por HCG.
Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves’ disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, 947-957,
Evaluación ecográfica de bocio fetal
Evaluación ecográfica de bocio fetal
J Ultrasound Med 20:613–617, 2001
• Las mediciones se obtuvieron en un corte transversal del cuello del feto visualización ambas arterias carótidas. Se midió la circunferencia de la tiroides con la función elipse, y el ancho de la tiroides se midió con calipers.
• Se evaluaron subgrupos de 20 fetos, por 2 examinadores, promediando 3 mediciones. En total se midieron 200 fetos.
• La medición con menos variabilidad inter observador fue la circunferencia tiroidea que finalmente se utilizo para el normograma.
Evaluación ecográfica de bocio fetal
J Ultrasound Med 20:613–617, 2001
Evaluación ecográfica de bocio fetal
• Objetivos: determinar si la ecografía permite distinguir casos de hipertiroidismo o hipotiroidismo en embarazos con bocio fetal.
• Resultados: en el Doppler color, el 68,8% de bocio hipotiroideo tenía un patrón vascular periférica, y que fetos con bocio hipertiroideo presentaban vascularización central. Taquicardia fetal y Madurez ósea avanzada era específico para bocios hipertiroideos (85,7% vs 0%, p <0,0001). Hubo un aumento en el movimiento fetal en bocio con hipotiroidismo (43,8% frente a 0%, p = 0,0364).
Evaluación ecográfica de bocio fetal
Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 412–420.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ENFERMEDAD DE GRAVES
Fármacos antitiorideos
• Los tionamidas, metimazol (Thyrosol) y su derivado cabamizol, y el
propiltiouracilo (PTU), son los pilares del tratamiento del hipertiroidismo en el
embarazo.
Mecanismos de acción
Tionamidas
Inhiben acción de enzima tiroperoxidasa
No permite la unión de yodo a tiroglobulina.
Propiltiouracilo
Inhibe la enzima yoduro peroxidasa
No se produce la oxidación del anion yoduro a yodo.
Ambas drogas inhiben las deyodinasas encargadas de la
transformación periférica de t4 a t3
Fármacos antitiroideos
• PTU se asocia con daño hepático grave y potencialmente fatal que ocurre
en alrededor del 4 por 4000 mujeres embarazadas tratadas por año.
• CMZ / MMI han mostrado aumento de malformaciones congénitos que
incluyen la atresia de coanas, fístula traqueo-esofágica y aplasia cutis, un
grupo de anomalías denominado «embriopatía por tionamidas».
• No todos los estudios confirman la asociación de los fármacos antitiroideos
con malformaciones y se plantea la posibilidad de que el hipertiroidismo por
sí mismo conlleva un mayor riesgo de anomalías congénitas .
EFECTOS ADEVERSOS
Cooper DS,. Putting propylthiouracil in perspective. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1881-2
Bowman P, Carbimazole embryopathy: implications for the choice of antithyroid drugs in pregnancy. QJM 2012;105:189-93
Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves’ disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, 947-957,
Recomendaciones Farmacológicas
Basadas en la evidencia
Clin Endocrinol Metab, July 2012, 97(7):2396–2403
Se revisaron los casos 6744 embarazadas con enfermedad de Graves, comparondose los tratamientos recibidos. • Hubo mayores tasas de anomalías congénitas en los hijos de mujeres tratadas con
Metimazol (4,1%) en comparación con los de control (2,1%), pero no hubo aumento de la tasa global de anomalías importantes en el grupo de PTU, en comparación con el control grupo (1,9%).
• El hipertiroidismo en el primer trimestre del embarazo no lo hizo aumentar la tasa de malformación congénita.
Recomendaciones Farmacológicas
Basadas en la evidencia
Se seleccionaron 2830 madres con hipertiroidismo y 14150 madres de la misma edad sin hipertiroidismo. • Las mujeres que reciben PTU durante el embarazo tenían un mayor riesgo de RN con
bajo peso que aquellas que no recibiendo tratamiento antitiroideo (OR= 1,40; IC del 95%: 1.00- 1,96)
• Los hijos de mujeres que recibieron Metimazol no tuvieron mayores resultados adversos que las madres que no recibieron tratamiento antitiroideo.
BJOG 2011;118:1365-73
Recomendaciones Farmacológicas
Basadas en la evidencia
Las mujeres con tirotoxicosis tuvieron el doble de enfermedad hepática que las embarazadas sanas (OR = 2,08, p <0,001) y presentaron 13% más de riesgo de anomalías congénitas (OR = 1,13, p = 0,014) sin encontrar una asociación con el uso de drogas antitiroideas.
Korelitz JJ, McNally DL, Masters MN, et al. Prevalence of thyrotoxicosis, antithyroid medication use, and complications among pregnant women in the United States. Thyroid 2013;23:758-65
Recomendaciones Farmacológicas
Basadas en la evidencia
Estudio retrospectivo de 817093 RN en dinamarca. • Se observó una alta prevalencia de defectos de nacimiento en los niños expuesto a
PTU (8,0%), MMI / CMZ (9,1%) o ambos MMI / CMZ y PTU (10,1%) en comparación con una prevalencia del 5,4% en los controles no expuestos.
• La exposición a Metimazol se asoció con atresia de coanas, atresia esofágica, onfalocele, alteraciones de los conductos onfalomesentérico y aplasia cutis, características consistentes con las descripciones anteriores de embriopatía por tionamidas.
• Además, el cambio de tionamidas al PTU en el embarazo temprano no se asoció con un menor riesgo de defectos de nacimiento.
Andersen SL, Olsen J, Wu CS, et al. Birth defects after early pregnancy use of antithyroid drugs: a Danish nationwide study. J Clin Endocrinol Metab 2013;98: 4373-81
• En resumen:
1. Los datos disponibles apoyan un pequeño aumento riesgo de
defectos de nacimiento en las mujeres expuestas a los fármacos
antitiroideos en embarazo inicial
2. Este riesgo está bien documentado para los embarazos expuesto a
tionamidas, pero datos recientes muestran que también se producen
en asociación a PTU.
3. Pareciera que el cambio de tionamidas a PTU en el primer trimestre
no abolió el riesgo de defectos de nacimiento, pero se requieren más
estudios que aclaren los riesgos y beneficios relativos del cambio
antitiroideos drogas en el embarazo.
4. Las recomendaciones de las sociedades internacionales aun no han
sido modificadas.
Recomendaciones Farmacológicas
Basadas en la evidencia
Objetivo: Controlar el hipertiroidismo materno sin poner en peligro el bienestar
fetal
1. Las recomendaciones internacionales actuales aun sugieren que PTU se debe
utilizar en el primer trimestre y tionamidas en el segundo y tercer trimestre.
2. Los TRAb deben solicitarse nuevamente entre las 22-26 semanas y si están al triple
del límite superior del rango de referencia, el feto debe ser evaluado ecográficamente
para estimar posibilidad de bocio fetal.
Conclusiones del Manejo
Manejo farmacológico de hipertiroidismo
Drogas
antitiroideas
I trimestre Propiltiuracilo Dosis 50 mg cada 12 horas Maximo 300 mg
cada dia
II trimestre Metimazol Dosis 5 mg cada 12 horas. Maximo 30 mg
cada dia
Manejo
sintomatico Betabloqueadores
Mantener por el menor tiempo
posible mientras antitiroideos
logran eutiroidismo
Propanolol 10 mg cada 8 horas dia dosis
Atenolol 50 mg cada 12 horas.
• Muchas gracias…