Hipopituitarismo
Dra Mirtha GuitelmanDivisión Endocrinología Htal Carlos G
DurandBuenos Aires
Hipopituitarismo Hipopituitarismo se refiere a la falla parcial o Hipopituitarismo se refiere a la falla parcial o
completa de la secreción adeno y/o completa de la secreción adeno y/o neurohipofisaria. neurohipofisaria.
Puede ser el resultado de defectos Puede ser el resultado de defectos congénitos en el normal desarrollo de las congénitos en el normal desarrollo de las células de la hipofisis anterior o de la células de la hipofisis anterior o de la función hipotalámica ; o bien adquirida por función hipotalámica ; o bien adquirida por enfermedad hipofisaria , hipotalámica o enfermedad hipofisaria , hipotalámica o lesiones del infundibulo que interfieran en el lesiones del infundibulo que interfieran en el control hipotalámico de la hipofisis.control hipotalámico de la hipofisis.
Incidencia : 4,21 casos /100.000 por año Prevalencia : 29- 45 casos / 100.000
Causas del hipopituitarismoCausas del hipopituitarismo
Congénitas
Deficiencia aislada Deficiencia aislada
Mutaciones : KAL , DAX-1 , GH-1 , Mutaciones : KAL , DAX-1 , GH-1 , GnRH , GHRH , TRHGnRH , GHRH , TRH
Síndrome de Prader –Willi Síndrome de Prader –Willi
Deficiencia múltipleDeficiencia múltipleMutaciones : PIT1 , PROP-1 , HESX-1Mutaciones : PIT1 , PROP-1 , HESX-1
Hipopit : causas congénitas Deficiencias aisladas
Sindrome de Kallman : Mutación en el gen KAL-1: proteina KAL es necesaria para migración de neuronas GnRH desde la placa olfatoria al hipotálamo.
Hipogonadismo Hipogondotrófico aislado + Anosmia. Puede heredarse : Ligado al X : 1/10.000-60.000 nacidos vivos. Se asocia
con agenesia renal unilateral , sinkinesias
Autosómico defectos faciales de línea media :atresia de
coanas , metacarpiano corto, malrotación de intestino, coloboma ocular
Esporádico
Paciente de 36 años que consulta por amenorrea primaria , tratada en diferentes oportunidades con
E2P4 con respuesta variable
1er consulta en Nuestro Servicio fue en Reproducción en 2005
Amenorrea 1 , hace 2 años sin ttos. Se le investiga por primera vez por ANOSMIA
: positiva Estudios previos :
LH : 2,7 FSH : 2,2 E2 : < 20 PRL: 15 To: 0,45 DHEAs: 239 17OHP4: 1,5 A4: 1,7 TSH : 1,7 TPO : negativo Eco ginecológica : útero hipoplásico 22x18x27
RMI Adenohipofisis con volumen Adenohipofisis con volumen
adecuado adecuado Ausencia del surco olfatorio derecho , Ausencia del surco olfatorio derecho ,
no se observan bulbos olfatorios no se observan bulbos olfatorios bilaterales.bilaterales.
Nueva evaluación
LH: 4 FSH: 6 E2: 25 PRL:7 TSH: 2,9 T4L: 1,5 To: 0,3 DHEAs: 290 17OHP4: 1,3 Rutina normal Se solicita DMO y Metab Pca y Eco
Renal
Inicia Estrógenos conjugados
Hipopit : causas congénitas Deficiencias aisladas
Mutaciones en DAX-1Gen asociado al X .Mutaciones del DAX-1 ocasiona :
hipogonadismo hipogonadotrófico e hipoplasia adrenal en varones
Mutaciones en el gen de GH : GH1Deficiencia aislada de GH Puede ser familiar con pattern dominante o
recesivo de herencia. Mutaciones en los receptores de
GnRH , GHRH , y TRH
Hipopit : causas congénitas Deficiencias múltiples
Mutaciones del HESX-1 Gen que se expresa precozmente en el desarrollo de la bolsa de
rathke , previo al PROP-1 y PIT-1 Mutaciones en el gen se asocian con displasia septo-óptica :
Hipoplasia de N. óptico Anormalidades neuroradiológicas de la línea media :agenesia del
cuerpo calloso , hipoplasia hipofisaria con Hipopituitarismo Defectos del PIT-1
Defectos autosómicos recesivos del PIT-1 se asocian con deficiencias combinadas de GH, PRL y TSH
Defectos del PROP-1 Mutaciones inactivantes del PROP-1 se asocian con deficiencias
de LH , FSH , GH ,PRL y TSH . Pueden adquirir deficiencia de ACTH .Las hipófisis pueden ser pequeñas o grandes con expansión supraselar .La restricción del crecimiento puede ser variable , no dependiente del tipo de mutación.
Mutaciones del PROP-1 son más frecuentes que las de PIT-1
Hipoplasia de la AdenohipofisisY Lobulo post ectopico
Hipoplasia de Nervio Optico
Mutation of HESX1 Causing Pituitary and Optic Nerve Hypoplasia and Combined Pituitary Hormone Deficiency in a Japanese Patient
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 88, No. 1 45-50
A Familial Form of Congenital Hypopituitarism Due to aPROP1 Mutation in a Large Kindred: Phenotypic andin Vitro Functional Studies
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 89(11):5779–5786
PROP 1 Mutation
Causas del hipopituitarismoCausas del hipopituitarismo
TumoralAdenomas Hipofisarios Funcionantes y ANFTumores H-H
Craneofaringiomas , Quistes Bolsa de ratke Meningiomas ,Glioma , Tumores de cel germinales
PROLACTINOMA PROLACTINOMA PRL: 43.000 ng/ml
Hipogonadismo - DGH
RMI : macroadenoma deRMI : macroadenoma de 35 mm, intra – supraselar35 mm, intra – supraselar
Varón 45 años ANF Insuficiencia adrenal y TiroideaEje gonadal normal
ANF
Craneofaringioma
Hipopit +Diabetes Insipida
CX Trans-craneal : 22/10/07 Quiste de la Bolsa de Ratke
Causas del hipopituitarismoCausas del hipopituitarismoVasculares
Sindrome de Sheehan , Apoplejía Sindrome de Sheehan , Apoplejía Hipofisaria, AneurismasHipofisaria, Aneurismas
Inflamatorias/InfiltrativaSarcoidosis , Hipofisistis , granulomatosis de Sarcoidosis , Hipofisistis , granulomatosis de Wegener, Histiocitosis X, Granuloma de cel Wegener, Histiocitosis X, Granuloma de cel Gigantes,Gigantes,TBK , MicosisTBK , Micosis
Post-radioterapiaOtras
Silla turca vacía o AracnoidoceleSilla turca vacía o AracnoidoceleTraumática : TBITraumática : TBI
Infundibulo Neurohipofisitis
Hipogonadismo -HipogonadDiabetes Insípida
Diabetes Insípida eHipogonadismo Hipog
Localización tiroidea, Y pulmonar
Histiocitosis de celulas de Langerhans
Deficit Adrenal , gonadal , tiroideo
Posible Hipofisitis Linfocitaria
8 mesesseguimiento
MTS de Cancer de mama
Diabetes Insípida + Hipopit
Silla turca VacíaSilla turca VacíaMde C: Bradicardia extrema
Hipopituitarismo
Traumatic Brain Injury TBI
La Injuria cerebral tanto traumática (TBI) , como la hemorragia subaracnoidea (SAH) han sido reconocidas como causales de Hipopituitarismo Estudios recientes estiman que 15-50% de los pacientes que tienen BI pueden desarrollar algún grado de Insuficiencia hipofisaria
Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review.
JAMA. 2007 Sep 26;298(12):1429-38 Schneider HJ, Kreitschmann-Andermahr I, Ghigo E, Stalla GK, Agha A.
19 estudios ( 1137 pacientes) del 2000 al 2007
La prevalencia de Hipopit en la fase crónica luego de TBI o ASH fue del 27 , 5%
Más frecuente en las formas severas Las alteraciones neuroendocrinas precoces
fueron en gral transitorias , raramente evolucionan hacia otros déficit
Pacientes con mala calidad de vida y trastornos metabólicos
Traumatic Brain Injury TBI
Screening sistemático de la Función Screening sistemático de la Función adenohipofisaria se recomienda para adenohipofisaria se recomienda para todos los pacientes con TBI todos los pacientes con TBI moderada a severa ?moderada a severa ?
Colaboración activa entre Colaboración activa entre Endocrinólogos e Internistas.Endocrinólogos e Internistas.
Centros de Rehabilitación con Centros de Rehabilitación con información sobre esta posibilidadinformación sobre esta posibilidad
Características Clínicas del Hipopit
Eje AdrenalAguda: Astenia , debilidad , mareos , Astenia , debilidad , mareos , náuseas ,vómitos, hipotensión , náuseas ,vómitos, hipotensión , shock , similar a la Enf. De Addison sin shock , similar a la Enf. De Addison sin hiperpigmentación , ni hiperK hiperpigmentación , ni hiperK
Crónicas : : astenia, anorexia , astenia, anorexia , náuseas , palidez, pérdida de peso , náuseas , palidez, pérdida de peso , mialgia , hipoglucemia mialgia , hipoglucemia
Hiponatremia y Endocrinología
HipoNa moderada (130-135 nmol/l) :15-30% de pacientes hospitalizados y en geriátricos
HipoNa+ severa ( <130) : 1-4% Asociada con elevada Morbi-mortalidad Causas Endocrinas (euvolémicas) :
SIAD ISR aguda o crónica 1 o 2 Hipopituitarismo (ISA 2) Hipotiroidismo Intox hídrica (polidipsia primaria, excesiva administración
de fluidos pareterales)
R.M. Reynolds and J Sekl, Clinical Endocrinology ,63,366-374
HipoNa+en Hipopit
Hipopit es frecuentemente causa de HipoNa+En un estudio reciente pacientes con Hipopit e HipoNa requirieron hasta 4 internaciones previas al DX , el 43% de ellos con hipoNa documentadaAñosos con ISC 2º son más propensos a la HipoNa : 40% de añosos con HipoNa tienen IS 2º ( Ishikawa et al)Los añosos poseen mayor secreción de ADH , por la edad y el hipocortisolismo , altera la sensibilidad del riñon a la AVPTBI : de 298 pacientes 50 (16.8%) presentaron HipoNa . (Surg Neurol. 2007 Oct;68(4):387-93 )
Características Clínicas del Hipopit
Eje GonadalInfancia : pubertad retrasada pubertad retrasadaMujer : amenorrea , oligomenorrea, infertilidad, amenorrea , oligomenorrea, infertilidad,
disminución de la libido , dispareunia, atrofia disminución de la libido , dispareunia, atrofia mamaria, osteoporosis, arrugas finasmamaria, osteoporosis, arrugas finas
Varón : impotencia , disminución de la impotencia , disminución de la libido ,infertilidad ,disminución de la masa y libido ,infertilidad ,disminución de la masa y fuerza muscular ,disminución de la masa ósea , fuerza muscular ,disminución de la masa ósea , disminución de la eritropoyesis , menor disminución de la eritropoyesis , menor crecimiento del vello, atrofia testicular , arrugas crecimiento del vello, atrofia testicular , arrugas finas finas
Características Clínicas del Hipopit
Eje Tiroideo :Infancia : retraso de crecimientoAdulto : astenia , intolerancia al frío , exceso de peso , piel seca , constipación , disminución de memoria y concentración
Eje Somatotrófico :Infancia : retardo de crecimiento , baja talla, aumento de la grasa corporalAdultos : menor tolerancia al ejercicio, alt. Del bienestar general , aumento del riesgo cardiovascular , obesidad central ,reducción de masa corporal
Prolactina : agalactiaADH : poliuria y polidispsia
Hipopituitarismo
DiagnósticoDiagnóstico
Mde C : 24 años ,amenorrea primaria (tuvo una única menstruación a los 15 años)
Parto normal pico puberal a los 15 Talla : 1.62 peso: 58 BMI: 22
Aspecto típico de hipofisario , piel fina translúcida , palidez, distribución grasa troncular , nalgas
hipertróficas, telarca GIII, mamas hipotróficas ,areolas hipopigmentadas, , no vello axilar ,pubarca GIII, vello
ralo , vulva hipotrófica , hábito eunucoide.
Eco Ginecol: utero AVF 26x16x24 hipoplásico , endometrio 1 cm /OD : 20x15 OI : 20x14
RMI: silla turca vacía
DMO L2L4: -1,36
Basal 30´ 60´ 90´ 120´ 180´
LH 0,30 0,72 0,64 0,59 0,53 0,43
FSH 0,35 2,6 2,14 2,6 1,84 1,93
TSH 14 >75 >75 >75 66 44
T4 : 3,2 ( VN 5-12) T4L: 0,42 ( VN 0,8-2)
Cortisol: 20 ng/ml (VN 50-250)
IGF1: 18 GH: < 0,2
Prueba de TRH + LHRH
Insuficiencia Hipofisaria Múltiple
HipogonadismoHipogonadismo Hipotiroidismo central Hipotiroidismo central Insuficiencia Adrenal secundariaInsuficiencia Adrenal secundaria Déficit de GH del adultoDéficit de GH del adulto
Mujer 42 años. 4/03 M de C : polidipsia y poliuria (~6 litros). Cansancio, intolerancia al frío, piel seca, constipación. Rodete positivo, impronta dentaria, piel seca, amarillenta y fría. No hipotensión ortostática. AP: Cx ca de mama hace 3 años TAC cerebro normal. Campo visual: normal
FSH:<1,2 ng/ml LH:<0,9ng/ml E2 : <28 ng/ml
TSH:1 uUI/ml T4: 4ng/ml T4L: < 0,5 ng/ml
Cortisol : <5 post ACTH : 14ng/ml
MTS de Ca de mama
Engrosamiento del tallo
Hipopit : Estudios Basales
Eje adrenal : Cortisol (9 hs)Eje Tiroideo : T4L o T4, TSH(?)Eje Gonadal :
Mujer : LH , FSH ,E2Varón : LH , FSH , To , SHBG , E2
Eje Somatotrófico : IGF1(?)Prolactina (?)ADH : Osmolaridad plasmática y urinaria
Cortisol Basal
>18 ug/L o 180 ng/ml 450nM: 160 ng/ml
No tratamiento
< 5ug/L o 50 ng/m 100nM : 35 ng/ml
tratamiento
Entre 50-180 ng/ml
Test de Synacthen o ACTH 30´
Cortisol > 180 ng/ml
Cortisol < 180 ng/ml
Pautas de stressRepetir prueba Tratamiento
Eje Adrenal
Eje AdrenalTest de Hipoglucemia Insulínica 0,1 -0,15 Insulina regular por kilo de peso Glucemia < 40 mg y Cortisol >180 ng/ml a los 30´, 60´,
90´. Contraindicado en añosos, epilépticos, enf cardiovascular
Test de Metopirona 30 mg/Kg peso a las 24 hs Respuesta normal : 11 deoxicortisol >70 ng/ml y cortisol < 50
ng/ml
Test de CRH 1mg/kg/peso Respuesta normal : cortisol > 180-200 ng/ml
Test de ACTH baja dosis 1 mcg de ACTH EV : Cortisol Basal y 30´ Falsos positivos , se está reviendo corte
Eje Tiroideo
T4L baja- VN : 0,8 – 1,8 ng/mlTSH puede estar normal , baja o aún elevada La prueba de TRH plana no es necesaria para el diagnóstico
Clinical Study Clinical and Hormonal characteristics
of central hypothyroidism at diagnosis and during follow – up in
adult patientO. Alexopoulou , CL Beguin , Ph De Nayer , and D MaiterO. Alexopoulou , CL Beguin , Ph De Nayer , and D Maiter
European Journal of Endocrinology (2004) 150, 1 - 8European Journal of Endocrinology (2004) 150, 1 - 8
108 pacientes > 18 años ( 44 M y 64 V) pacientes > 18 años ( 44 M y 64 V)96% hipopit ( =/> 3)96% hipopit ( =/> 3)
Hipotiroidismo Central Discusión
Diagnóstico BioquímicoTSH : no es útil como criterio DX 70% normal
TRH-TSH: escaso valor para DX
European Journal of Endocrinology (2004) 150, 1 - 8European Journal of Endocrinology (2004) 150, 1 - 8
Discusión diagnóstico Bioquímico
T4t : fue peor parámetro que T4L
T4Libre: considerado el mejor indicador del status tiroideo , 28% tuvieron niveles normales bajos ( en el tercio más bajo del rango) y no fueron clinicamente diferentes de los otros…
“ esta situación es reflejo de lo que sucede en hipotiroidismo primario subclínico”
T3T y T3L: inapropiado para el DX , valores normales en la mayoría de los casos
Paciente de 43 años que consulta por astenia extrema de 5 años de evolución
9/07 Glucemia : 66 TGO y TGP elevadas Anemia
Colest total : 233 HDL: 81 TGL: 122 TSH: 11,8 T4t : < 1 ( vn : 5-12 ng/ml )
AP : G7 Ab 3 P4 (3 Cesáreas) Desde último parto a los 38 oligomenorrea. No hemorragia Pparto , lactancia normal
Al examen fascies hipotiroidea
Silla Parcialmente VacíaSilla Parcialmente Vacía
T4t: <1 T4L: <0,3 TSH: 11,2 TPO: 212
Cortisol : 3,2 ug/dl ACTH: 28,5 PRL: 7,3 GH: 0,05 IGF1 15 LH: 6 FSH: 15 E2: 32 RMI : Silla turca parcialmente vacía
ID: Hipopituitarismo Hipofisitis?? Se indica tratamiento con
Hidrotisona y Hormona tiroidea
Bajo T4 75 T4L : 0,78 TSH: 4,9
Paciente de 52 años enviada al sector P-Ca por dolor en MS derecho
AP : G7 P7 ( 1 cesárea) : Histerectomía post-cesárea con hemorragia PP . Amenorrea PP , 1 mes de lactancia
Anemia ; TGO elevada , TGL: 351 Gluc: 92 TSH : 2,69 TPO : 62 ( hasta 35)
TSH : 2,3 T4t: 2,1 FSH: 3,2 TSH: 1,9 T4t: 1,9 T4L: <0,3 T3: 47
ID : Hipotiroidismo Central
RMI: Silla parcialmente vacía
Cortisol : 11,7 ug/dl ACTH: 25IGF1: 50 ( 76-258) GH: 0,04PRL : 4,4 LH: 1 FSH: 2,7 E2: 12
DMO : CFI -1 L2L4 -2,1
Bajo T4 75 mg/día T4Libre: 1,1 Cortisol : 15,4 ug/dl
ID : Sindrome de Sheehan
76 años Astenia , adinamia PolimialgiaDx Adenoma HipofisarioEn 2003 , no se le indicó tratamiento
T4t: 3 ng/ml ( 5-12) T3: 50 TSH: 2,7
Cortisol : 1,3 ug/L
FSH: > 200 LH: < 0,5
PRL : 50 ng/ml
GonadotropinomaProductor de FSH
Eje Gonadal
Mujer Basales LH , FSH , E2Basales LH , FSH , E2
Prueba de GnRhPrueba de GnRh
Varón :Basales : LH, FSH , Testosterona, Basales : LH, FSH , Testosterona, SHBG,E2SHBG,E2
Prueba de GnRhPrueba de GnRh
Prueba de HCGPrueba de HCG
Eje GH : 1 test es suficiente para el diagnóstico!!
Test de Hipoglucemia Insulínica:0,1-0,15 U/kg Insulina regular : basal, 30´, 60´,90´.GH < 3 ng/ml es diagnóstico de DGH
Test de Glucagon GHRH + ArgininaGHRH + GHRPIGF1 Baja en Hipopit > o mas deficit
Ken Ho EJE (2007) 157 , 695-700
TBI Recomendaciones Diagnósticas
Screening en todos los pacientes con TBI moderada a severa (GCS 3-12)
Todos con HSA TBI cualquier grado con sospecha
clínica
HORMONES 2007, 6(2):132-137
Screening del Hipopit Post TBI/SAH - Fase Aguda
Único Eje a evaluar en Agudo el adrenal Cortisol < 7,2 ug/dl sugiere ISA y debe
ser tratado Cortisol entre 7,2-18 ug/dl en presencia
de signos o síntomas de ISA , o una recuperación inexplicablemente lenta el reemplazo corticoideo debe considerarse
Ejes de GH , Tiroideo y Gonadal no necesarios en Fase Aguda
Screening del Hipopit Post TBI/SAH
Fase Cronica 3-6 meses
Si hay síntomas y signos de Hipopit : evaluación bioquímica en cualquier momento
Si no hay evidencia Clinica? Como los síntomas pueden confundirse con los propios de la secuela del trauma ,al menos 1 evaluación endocrina es requerida entre 3-6 meses
Hipopituitarismo
Tratamiento Tratamiento
YY
MonitoreoMonitoreo
Insuficiencia Adrenal
tratamiento Hidrocortisona : 15-30 mg/día c/ 8 o 12 hsPrednisona : 5 - 7,5 mg/díaDexametasona : 0,5 – 0,75 mg/día c/24 hs
Monitoreo del tto : controles clínicos :PESO , TA , IONOGRAMA No sirve CLU para evaluar adecuado reemplazo
Reevaluación del eje :Suspender hidrotisona por 24 hs o cambiar a DXM
Para evaluar recuperación .
Insuficiencia Adrenal
tratamiento Chicos : 7,5 -15 mg/día de Hidrotisona no más de 10 mg/m2/ día Evitar dosis suprafisiológicas : altera
crecimiento y respuesta al tto c/ GH Déficit parciales: sólo pautas de stress! DI asociada : puede ser desenmascarada
por el uso de corticoides. Drogas que aumentan el metabolismo
corticoideo : fenitoína , barbitúricos, rifampicina
Insuficiencia Adrenal
tratamientoRecomendaciones para tratamiento con
Hidrocortisona
Dosis diaria de 15 mg/día ( 70 kg, 1,75 mts) : 8,1 mg/m2 día
En ayunas ( punto de controversia) Cada 8 hs : 10/ 2,5/2,5 Monitorean dosis a través de dosaje de
cortisol a las 4 hs de la ingesta ( nomograma)
Clinical Endocrinology 61 (3), 367–375 , 2004
Monitoreo de Reemplazo corticoideo
Clinical Endocrinology 61 (3), 367–375.
Dosis de hidrocortisonaSegún peso corporal
Evaluación y Manejo de la función adrenal pre y post CX Hipofisaria
Evaluar en el prequirúrgico con cortisol basal y/o Evaluar en el prequirúrgico con cortisol basal y/o Pruebas . Reemplazar si hay déficitPruebas . Reemplazar si hay déficitTratar con corticoides a todos los pacientes? Algunos autores plantean NO tratar a aquellos pacientes Algunos autores plantean NO tratar a aquellos pacientes que irán a adenomectomía selectiva (microadenomas) y que irán a adenomectomía selectiva (microadenomas) y aquellos que tienen ele eje adrenal intacto precxaquellos que tienen ele eje adrenal intacto precxEsquemas de TTO
100 mg hidrocortisona en bolo + 200 mg a pasar en 24 hs. 100 mg hidrocortisona en bolo + 200 mg a pasar en 24 hs. Disminuir la dosis al 50% cada 24 hs hasta llegar a dosis Disminuir la dosis al 50% cada 24 hs hasta llegar a dosis sustitutivasustitutiva
50mg cada 8 hs el día de la CX ( 150), 25 mg cada 8 hs el 50mg cada 8 hs el día de la CX ( 150), 25 mg cada 8 hs el segundo día y 25 mg a las 8 hs el tercer día (segundo día y 25 mg a las 8 hs el tercer día (Hunt el al JCE&M Hunt el al JCE&M
2002 ,87 (6) :2745-50)2002 ,87 (6) :2745-50) Cortisol tempranamente postcx ( día 3 Cortisol tempranamente postcx ( día 3 o 5 )o 5 )
Esquema de StressLos pacientes con déficit comprobado deberán tener Los pacientes con déficit comprobado deberán tener una una identificación que diga : “paciente con insuficiencia adrenal , recibe hidrocortisona”Stress menores: infecciones respiratorias , infecciones respiratorias , urinarias , bronquitis ,fiebre de origen desconocido : urinarias , bronquitis ,fiebre de origen desconocido : duplicar la dosis del corticoide (usar vía parenteral duplicar la dosis del corticoide (usar vía parenteral si hay náuseas , vómitos y/o diarrea)si hay náuseas , vómitos y/o diarrea)Stress mayores: traumatismos de cráneo , pérdida traumatismos de cráneo , pérdida de conocimiento , neumonías que requieran de conocimiento , neumonías que requieran internación : 100mg de hidrocortisona en bolo + internación : 100mg de hidrocortisona en bolo + 200 mg a pasar en 24 hs. Se disminuirá la dosis a la 200 mg a pasar en 24 hs. Se disminuirá la dosis a la mitad diariamente según evolución hasta dosis mitad diariamente según evolución hasta dosis sustitutivasustitutivaSíntomas indicativos de ISA: hipotensión , hipotensión , náuseas , vómitos , fiebre , hipoglucemia , náuseas , vómitos , fiebre , hipoglucemia , hipotensión ortostática , hiponatremiahipotensión ortostática , hiponatremia
Hipogonadismo Hipogonadotrófico femenino
TratamientoTratamiento de reemplazo con E2P4 (oral , transdérmico, gel )
Estrógenos sintéticos (valerianato de E2,EtinilE2)Estrógenos conjugados (17b estradiol)Progestágenos (Medroxiprogesterona , P4
micronizada ,levonorgestrel , noretisterona)Aco orales.
Andrógenos : responsables de la falta de libido
Enantato de To 50mg/cada 1-2 meses Efectos adversos : acné , hirsutismo
Hipogonadismo Hipogonadotrófico femenino
Tratamiento
Monitoreo bajo ttoControles clínicos y ginecológicos
Mamografía , EcoTVMetabolismo PCaDMO anualesHepatograma periódico
Hipogonadismo Hipogonadotrófico femenino
Tratamiento Niñas :
Inicio de la TRH entre 11-12 años, antes de los 13 de edad ósea
Dosis inicial : 0,3 mg/día de E2 conjugados, se monitorea con desarrollo mamario y se aumenta a 0,625 durante 12 -24 meses o hasta que se logre sangrado menstrual , momento de agregar progestágeno
Hipogonadismo Hipogonadotrófico masculino Tratamiento
Droga Dosis Via adm
Ventajas/Desventajas
Enantato de To 250 mg/ 2- 4 sem
IM Pico 24 hs no fisiológicoGinecomastia, agresividad, policitemia
Parches escrotales
5 mg/ 24 hs TD Niveles estables de ToDepilación de zona
Parches no escrotales
2,5 mg/24 hs TD Niveles estables de ToIrritación piel, prurito, 10% discontinuación
GEL 5-10 mg/ 24 hs TD olor desagradable, contacto pareja.
Undecanoato de Testo
1000 mg / 3 meses
IM Niveles estables/ Frecuencia 3 meses
Hipogonadismo Hipogonadotrófico masculino
Tratamiento
Monitoreo del ttoControles clínicosDosaje de To para ajustar frecuencia de inyecciones.PSA y control prostáticoHepatograma y hemograma periódicos
Metabolismo Pca y DMO
Hipogonadismo Hipogonadotrófico masculino
Tratamiento Niños
Inicio tto 12-13 años EC , y antes de los 14 EO Dosis: enantato de To 50 mg/ mes durante 6-12 meses, con aumento gradual hasta 200-
250 /2-3 sem Dosis suprafisiológicas y precoces puede
determinar cierre prematuro de epífisis. Crecimiento testicular y/o estimulación de
espermatogénesis ( fertilidad):hCGFSH (hMG o FSH recombinante)
Hipotiroidismo Tratamiento
Reemplazo con levotiroxina sódica: logra concentraciones estables de T3 , por generación constante a nivel de tejidos periféricosT3 : vida ½ corta , fluctuaciones de T3, T4 baja en el monitoreo
Monitoreo del tratamiento Monitoreo del tratamiento T4L y NO con TSH
Controles clínicosControles clínicos
Hipotiroidismo Tratamiento
Aumenta la dosis de reemplazo en :o Desórdenes biliares e intestinaleso Drogas : rifampicina , fenitoina : aumentan catabolismo de
HTo Colestiramina : disminuye absorción intestinal de T4
La restauración del Eutiroidismo :o aumenta requerimiento de : Insulina , hipoglucemiantes
orales, digitálicos , propranololo Disminuye requerimiento de anticoagulantes
Insuficiencia adrenal asociada: iniciar tto corticoideo
Chicos: iniciar tto precoz , dosis suprafisiológicas puede acelerar EO y reducir rta al tto co GHo 25 mcg/día con aumentos de 12,5 --- neonatos hasta el añoo 2-10 años : 50 mcg con aumentos de 12,5 mcg graduales.
O. Alexopoulou , et al EJE(2004) 150, 1 – 8O. Alexopoulou , et al EJE(2004) 150, 1 – 8
Hipotiroidismo Central : Hipotiroidismo Central : Monitoreo del
tratamiento : TSH baja no es indicativa de exceso de dosis
como en el hipot primario.. En este trabajo 75% de pacientes tienen TSH baja o
indetectable y los restantes sujetos se encuentren posiblemente subtratados : No puede ser usada la TSH como indicador para ajustar la dosis de T4
T4Libre en el tercio superior del rango normal es propuesto como mejor índice para monitorear el tto con L-T4
T3L baja a pesar de T4l normal : escasa
producción , reducción de la actividad deiodinasa .
Beneficio con el agregado de T3?
Hipotiroidismo CentralO. Alexopoulou , et al EJE(2004) 150, 1 – 8O. Alexopoulou , et al EJE(2004) 150, 1 – 8
Efectos de otros reemplazos
Reemplazo corticoideo : inhibe liberación de TSH , y la conversión de T4 a T3 : < TSH , >T4t
Reemplazo E2 : aumento en TBG ( > producción hepática y disminución del clearance),
Reemplazo GH : GH aumenta la desiodinación de
T4 a T3.
DGH ADULTO Tratamiento
Dosis de GH : 0,15-0,30 mg/día ( 0,45 -0.90 UI/dia . 0,15-0,30 mg/día ( 0,45 -0.90 UI/dia .
Máxima dosis : 1mg/día o 3 UI/ díaMáxima dosis : 1mg/día o 3 UI/ día Monitoreo bajo TTO
Control clínico : peso , TA , edemas Control clínico : peso , TA , edemas Dosaje de Dosaje de IGF1 Lípidos periodicamenteLípidos periodicamente
Paciente de 47 años que consultó en 10/00 por oligo-amenorrea secundaria de 6 años de
evoluciónAstenia , adinamia , exceso de 10 kg , caida de
cabello,piel seca, friolencia , hipercolesterolemia
AEA : Luego de 2do parto en 1994 AEA : Luego de 2do parto en 1994 amenorrea , respondiente a P4 amenorrea , respondiente a P4 inicialmente.inicialmente.
Parto con HemorragiaParto con Hemorragia que requirió que requirió transfusión. HTA gestacionaltransfusión. HTA gestacional
Agalactia Agalactia
AP : Menarca 11 Ritmo 28/ 5 AP : Menarca 11 Ritmo 28/ 5
G3 P2 A1G3 P2 A1
Estudios Hormonales
1998 TSH: 1,9 TPO: 17 (hasta 1) 1999 TSHb : 1,5 25´: 11,9 2000 TSH: 1,6 T4t: 1,6 T4l: 0,27 T3: 62 LH: 3 FSH : 4,8 E2:31 PRL: 3,1 TPO : 571 IGF1 : 80 Synacthen Cortisol b: 100 30´: 95 60´:70 ACTH : 80 Se inicia tratamiento con T4 e HidrotisonaTHR no se inició por patologia de cuello uterino y
contraind. Mamaria. DMO normal
Sindrome de Sheehan
Sindrome de Sheehan(Necrosis hipofisaria postparto)
Patogénesis
Hemorragia en el momento del parto lleva a una hipoperfusión e hipoxia de la circulacion colateral que se halla disminuida por la hiperplasia hipofisaria Se suma la compresion de los vasos contra las paredes de la silla debido al agrandamiento glandular. El aumento de factores vasocontricción locales y sistémicos durante el shock llevan a un vasoespasmo de arteriolas hipofisarias que contribuyen a una mayor isquemia tisular
Autoinmunidad hipofisaria podría jugar un rol causal en el Hipopituitarismo luego de la hemorragia postparto.(JCE&M 2002;87:4137-41)
Hipopituitarismo en 17 pacientes con Síndrome de Sheehan: un diagnóstico poco sospechado..
Musich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, MMusich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, MDivisión Endocrinología Hospital Carlos G. DurandDivisión Endocrinología Hospital Carlos G. Durand
Todas las pacientes presentaron hemorragia post parto Once partos fueron vaginales y 6 cesáreas 88% agalactia
71% amenorrea dentro de los primeros 5 años PP.
Diagnóstico 15 a 35 años PP en el 65% y durante los primeros 5 años en las restantes (35%)Media de edad al diagnóstico de 46
Media de edad al momento del parto de 29,5
Hipopituitarismo en 17 pacientes con Síndrome de Sheehan: un diagnóstico poco
sospechado..Musich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, MMusich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, M
División Endocrinología Hospital Carlos G. DurandDivisión Endocrinología Hospital Carlos G. Durand
Motivos de consulta Hipotiroidismo (46%) Oligo-amenorrea (18%) Anemia (12%) Signos y síntomas de insuficiencia
suprarrenal y tiroidea (6%) Osteoporosis (6%). Cinco pacientes requirieron internación
por síntomas de insuficiencia adrenal y/o tiroidea previa al diagnóstico
Hipopituitarismo en 17 pacientes con Síndrome de Sheehan: un diagnóstico poco
sospechado..Musich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, MMusich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, M
División Endocrinología Hospital Carlos G. DurandDivisión Endocrinología Hospital Carlos G. Durand
El 94% de las pacientes desarrollaron panhipopituitarismo
PRLn:15
LHn:17
FSHn:17
TSH n:13
T4Ln:10
T4T n:12
CORTIn:15
IGF1 n:7
Media y rango
4,3(0,2-9)
2,65(0,4-9,2)
5,11(1- 13)
3,29(1,2-5,2)
0,5(0,2-0,9)
2,4(1-9)
31(5-90)
61(10-87)
ValoresNormales
3-2ng/ml
0,8-12mUI/ml
3-11mUI/ml
0,5-4uUI/ml
0,8-1,9ng/dl
5-12,5ug/dl
50-250ng/ml
130-254ng/ml
RMI en 10 pacientes, revelaron silla turca vacía total en 8 y parcial en dos
El diagnóstico de Hipopit es facil en pacientes con
Enfermedad Hipofisaria conocida
Datos Bioquímicos : algunas veces Datos Bioquímicos : algunas veces borderborder
Endocrinólogo: Endocrinólogo: Falta de experiencia en Falta de experiencia en
patología Hipofisariapatología Hipofisaria Sentido comúnSentido común
Pueden definir un tratamientoPueden definir un tratamiento
Hypopituitarimo No es sospechado
Diagnóstico se demora añosPacientes con elevada morbilidad y mala calidad de vidaHallazgos incidentales :
Sindrome de SheehanAñososTBISilla Vacía
Síntomas y Signos De Hipopit evidentesDesestimados poraños
Hypopituitarismo
Como mejorar el Como mejorar el
Diagnóstico?Diagnóstico?
“La mejor manera de detectar pacientes con
Hipopit es tener un elevado nivel de
sospecha”
Es nuestra responsabilidad educar y Es nuestra responsabilidad educar y enseñar no solo a los enseñar no solo a los
endocrinologos , sino tambien a endocrinologos , sino tambien a terapistas , neurólogos , y médicos terapistas , neurólogos , y médicos
clínicos clínicos
Muchas Gracias