Protocolo de manejo de complicaciones Protocolo de manejo de complicaciones en anestesia y cuidados posterioresen anestesia y cuidados posteriores
HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIAL
HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALDEFINICIONDEFINICION
PAM < 20 – 30 % de valores basalesPAM < 20 – 30 % de valores basales
PAS < 90 – 100 mmHgPAS < 90 – 100 mmHg
PAM < 60 mmHgPAM < 60 mmHg
• Incidencia global postoperatoria 5 – 7 %.• Leve o grave.• Uni o multifactorial.• Puede requerir tratamiento inmediato.
HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
TA regulada por S. N. AutónomoTA regulada por S. N. Autónomo..Receptores de estiramiento en corazón y las arterias. Receptores de estiramiento en corazón y las arterias. Barorreceptores centrales ( hipotálamo y tallo ).Barorreceptores centrales ( hipotálamo y tallo ).
Barorreceptores periféricos ( carótidas y cayado Ao. ).Barorreceptores periféricos ( carótidas y cayado Ao. ).
Centro vasomotor ( Bulbo ).Centro vasomotor ( Bulbo ).
Hipotensión :Hipotensión : + S. N. Simpático+ S. N. Simpático
+ Adrenalina suprarrenal + Adrenalina suprarrenal
- Nervio Vago- Nervio Vago
+ Sistema Renina-angiotensina-+ Sistema Renina-angiotensina- aldosterona-vasopresina aldosterona-vasopresina
VASOCONSTRICCION GENERALIZADA + TAQUICARDIA + AUMENTO CONTRACTILDAD CARDIACA
HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
HIPOTENSION MANTENIDAHIPOTENSION MANTENIDA
Disminución de la presión de perfusión hística + hipoxia tisular
Disminución del ATP intracelular + Acidosis celular + Acumulo Na +
Aumento de las pérdidas intravasculares
HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
Disminución de la precarga ventricular.Disminución de la precarga ventricular.
Disminución de la contractilidad cardiaca.Disminución de la contractilidad cardiaca.
Disminución de la RVS.Disminución de la RVS.
Causas misceláneas.Causas misceláneas.
FALLO CIRCULATORIO – SHOCK CIRCULATORIO
HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALETIOLOGIAETIOLOGIA
• HIPOVOLEMIIA (lo más frecuente)• Embolia pulmonar grave• Valvulopatías cardiacas
• Fármacos anestésicos (Opiáceos, Halotano, Propofol, AA L.)
• Disfunción ventricular previa• IAM. peri-operatorio• Ictericia obstructiva
• Fármacos anestésicos• Sepsis
• Fármacos• Lesión cerebral• Hipotermia - Recalentamiento• Alts. Electrolíticas (hipocalcemia)• Endocrinológico (insuf. Suprarrenal,
hipotiroidismo).• Falsa HA
Disminución de la precarga ventricularDisminución de la precarga ventricular
Disminución de la contractilidad cardiacaDisminución de la contractilidad cardiaca
Disminución de la RVSDisminución de la RVS
Causas misceláneasCausas misceláneas
HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALCLINICACLINICA
La PAM. mínima tolerable depende de TA habitual, La PAM. mínima tolerable depende de TA habitual, siendo superior en HTA, IRC, PIC alta etc.siendo superior en HTA, IRC, PIC alta etc.
Palidez, sudoración, náuseas, palpitaciones, Palidez, sudoración, náuseas, palpitaciones, desorientación, vértigo, síncope, oliguria.desorientación, vértigo, síncope, oliguria.
Isquemia coronaria, cerebral, renal, medular, Isquemia coronaria, cerebral, renal, medular, intestinal.intestinal.
HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALMANEJO DEL PACIENTEMANEJO DEL PACIENTE
Exploración exhaustiva del Exploración exhaustiva del paciente.paciente.
Analítica incluyendo Analítica incluyendo coagulación, fibrinógeno y coagulación, fibrinógeno y dímero D.dímero D.
R.x. Tórax R.x. Tórax
ECG 12 derivacionesECG 12 derivaciones
Eco-cardiografía TT ó TE.Eco-cardiografía TT ó TE.
P. A. cruenta.P. A. cruenta.
P. V. C.P. V. C.
Diuresis horaria.Diuresis horaria.
Catéter Swan-Ganz con Catéter Swan-Ganz con SVO2 y G.C. continuo.SVO2 y G.C. continuo.
PICCOPICCO
HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALECOCARDIOGRAFIA PERIOPERATORIAECOCARDIOGRAFIA PERIOPERATORIA
Evaluación de la Evaluación de la inestabilidad inestabilidad hemodinámica grave, hemodinámica grave, con Incertidumbre con Incertidumbre sobre la función sobre la función ventricular y sus ventricular y sus determinantes y sin determinantes y sin respuesta al respuesta al tratamiento iniciado.tratamiento iniciado.
ATDATD FEFE Etiología hipotensiónEtiología hipotensión
<<<< > 0,8> 0,8 HipovolemiaHipovolemia
>>>> < 0,2< 0,2 Fallo V. I.Fallo V. I.
NormalNormal >0,8>0,8 RVS bajas, I. Mi, I. Ao. RVS bajas, I. Mi, I. Ao. Severas, ó OTSVI.Severas, ó OTSVI.
HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALPARAMETROS HEMODINAMICOS EN EL SHOCK ( Catéter de Swan-GanzPARAMETROS HEMODINAMICOS EN EL SHOCK ( Catéter de Swan-Ganz ) )
PA FC GC VS PVC PCP PAP RVS
Shock hipovolemico - + - - - - - +
Shock neurogénico - / - = - - - - - / - +
Shock anafilactico - + - - - - - / - +
Insuficiencia adrenal - + - - - - - / - +
Shock cardiogénico + + - - + + + +
IAM VD - + - - / - + = = +
Taponamiento cardiaco + - - / - + + + +
TEP = / - - - + + ++ +
Shock séptico - + + + = / - = / - = - / -
HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO HEMODINAMICO EN EL SHOCK PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO HEMODINAMICO EN EL SHOCK
( Catéter de Swan-Ganz )( Catéter de Swan-Ganz )
1. Los indicadores más precoces de disfunción orgánica por perfusión inadecuada, son las alteraciones cerebro-corticales y acidosis metabólica que se asocian frecuentemente con hipotensión. Nos puede alertar una SVO2 baja con otros parámetros normales.
2. La mejora hemodinámica se traduce precozmente en mejora de función encefálica y diuresis, puede persistir acidosis metabólica por “lavado vascular periférico”.
3. La expansión volémica debe preceder al uso de fármacos vasopresores, excepto en casos de fallo pulmonar congestivo demostrado.
4. PCP = PAI = PTDVI si la válvula mitral es normal.
5. PCP no se correlaciona con volumen de líquido extravascular, ni hidratación excesiva.
6. PCP = PDAP con frecuencias cardiacas sobre 90 lpm.
7. PAD < PCP excepto para aumento de RVP
8. La RVS es sólo un cálculo derivado del GC. Su elevación suele deberse a bajo gasto cardiaco y raramente por “ vasoespasmo primario “. Hay que tratar el GC y no la RVS.
HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALALGORITMO DE TRATAMIENTO HEMODINAMICO CON PICCO ALGORITMO DE TRATAMIENTO HEMODINAMICO CON PICCO
HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALTRATAMIENTOTRATAMIENTO
PRINCIPALES FARMACOS VASOACTIVOSPRINCIPALES FARMACOS VASOACTIVOS
FARMACOFARMACO DOSISDOSIS ( MCG/KG/MIN )( MCG/KG/MIN ) COMENTARIOCOMENTARIODopaminaDopamina Prebeta : 1 – 4Prebeta : 1 – 4
Beta : 5 -10Beta : 5 -10
Alfa : > 10Alfa : > 10
Efecto dosis dependiente. Efecto dosis dependiente. Aumenta la perfusión Aumenta la perfusión esplacnica y renal sin efecto esplacnica y renal sin efecto protectorprotector
DobutaminaDobutamina 2,5 – 10 2,5 – 10 Inodilatador. Util en shock Inodilatador. Util en shock cardiogénico cardiogénico
NoradrenalinaNoradrenalina 0,01 – 0,20,01 – 0,2 Inoconstrictor, útil en SIRS y Inoconstrictor, útil en SIRS y Sepsis. Riesgo de isquemia Sepsis. Riesgo de isquemia esplácnica y periféricaesplácnica y periférica
AdrenalinaAdrenalina 0,01 – 0,20,01 – 0,2 Inotrópico. Alta actividad Inotrópico. Alta actividad beta adrenérgica. beta adrenérgica. Vasodilatación adosis bajas Vasodilatación adosis bajas y vasoconstricción a dosis y vasoconstricción a dosis altas.altas.
FenilefrinaFenilefrina 0,2 – 10,2 – 1 Vasoconstrictor puro. Vasoconstrictor puro. Bradicardia refleja.Bradicardia refleja.
IsoproterenolIsoproterenol 0,10 – 0,20,10 – 0,2 Agonista beta. En bloqueo Agonista beta. En bloqueo AV previo a MCP.AV previo a MCP.
HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIAL
ALGORITMO DE TRATAMIENTO GENERALALGORITMO DE TRATAMIENTO GENERAL
VIA AEREA. OXIGENO. VENOCLISIS. PULSIOXIMETRIA. ECG. P.A. EXPLORACIÓN FÍSICA.RX TÓRAX
HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA FALLO DE BOMBAFALLO DE BOMBA ARRITMIASARRITMIAS
Sueroterapia
Transfusión sanguinea
Vasopresores
Tratamiento Quirúrgico
PAS < 70 PAS 70 - 100
Noradrenalina.
Dopamina
Dopamina( 2,5 – 20
mcg/kg/min )
Noradrenalina
Taquiarr Bradiarritm
Cardioversión
Atropina
Efedrina
Adrenalina-Isoproterenol
Marcapasos
HIPOTENSION ARTERIAL POR SEPSISHIPOTENSION ARTERIAL POR SEPSISALGORITMO DE TRATAMIENTOALGORITMO DE TRATAMIENTO
VIA AEREA. OXIGENO. VENOCLISIS. PULSIOXIMETRIA. ECG. P.A. EXPLORACIÓN FÍSICA.RX TÓRAX
EXPANSORES PLASMATICOSEXPANSORES PLASMATICOS
SÍ EFECTIVO NO EFECTIVO
IC > 4 L / MIN / M2
RAS < 600 dinas
NORADRENALINA DOBUTAMINA
NORADRENALINA DOPAMINA
IC < 4 L / MIN / M2
RAS < 600 dinasRAS > 600 dinas
DOBUTAMINA DOPAMINA