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PROPEDUTICA MDICA
HISTORIA CLNICA
CD. LIDIA TAMAYO ESPINOSA
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HISTORIA CLNICA
DEFINICIN
Documento mediante el cual los profesionales de la salud obtieneninformacina travs del interrogatorio y la exploracin fsica para conocer la
saluddel paciente.
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HISTORIA CLNICA
UTILIDAD
Registro
Enseanza
Estadstica
Consulta
Control
Investigacin
Legal
Histrico
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EXPEDIENTE CLNICO
DEFINICIN
Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o decualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud deber hacerlos registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
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EXPEDIENTE ODONTOLGICO
DOCUMENTOS
Historia clnica
Informe de estudios de laboratorio y gabinete
Notas de evolucin
Carta de consentimiento bajo informacin
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EXPEDIENTE ODONTOLGICO
QUEJAS EN CONAMED, 2000
Se triplic el nmero de quejas
95.2 % de las quejas correspondi a servicios privados
67 % de las quejas se pudieron conciliar, en 16.5 % no se alcanz acuerdo, y5.8 % se sometieron a arbitraje.
Slo el 5 % de los expedientes tenan historia clnica.
En ningn caso se cont con el consentimiento informado del paciente.
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EXPEDIENTE ODONTOLGICO
OBJETIVO
El estado de salud general del paciente
La necesidad para realizar estudios de laboratorio y/o gabinete
La necesidad para interconsulta mdica
La posibilidad de modificar el plan de tratamiento dental
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EXPEDIENTE ODONTOLGICO
OBJETIVO
Si existe contraindicacin para alguno de los frmacos empleados
La capacidad del paciente para tolerar fsica y psicolgicamente el estrsdel tratamiento
Si est indicado emplear psicosedacin
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EXPEDIENTE
ODONTOLGICO
OBJETIVO
Determinar el riesgo mdico
Es la posibilidad que existe enun paciente para desarrollarcomplicaciones durante eltratamiento dental.
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EXPEDIENTE ODONTOLGICO
Riesgo mdico - Factores que lo aumentan
Aumento de la poblacin senil
Aumento del nmero de pacientes con enfermedades generales crnicas
Esquemas teraputicos mltiples y complejos (mdicos)
Nuevos grupos de pacientes que incluye a aquellos sometidos a dilisis,los que reciben agentes quimioteraputicos, los que son sometidos atrasplantes, los inmunosuprimidos
Sesiones dentales ms prolongadas
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Factores de riesgo mdico
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EXPEDIENTE
ODONTOLGICO
Riesgo mdico - Determinacin
Examen clnico completoEstudios de laboratorio y/o gabinete
Interconsulta mdicaPlan de tratamiento dental
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EXPEDIENTE ODONTOLGICO
Riesgo mdico - Sistema de clasificacin
ASA I: Paciente sano.
ASA II: Paciente con enfermedad sistmica controlada.
ASA III: Paciente con enfermedad sistmica grave que limita su actividad, perono es incapacitante.
ASA IV: Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que afectaconstantemente su vida normal.
ASA V: Paciente moribundo, no se espera que sobreviva 24 horas, con o sinintervencin.
ASA VI: Donador de rganos
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
Directo o indirecto
Nombre y/o parentesco del informante
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente. Gnero. Edad. Domicilio. Estado Civil.Escolaridad. Profesin u ocupacin. Religin. Lugar de nacimiento.Persona responsable del paciente: Nombre, direccin y telfono
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FICHA DE IDENTIFICACIN
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FICHA DE IDENTIFICACIN
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FICHA DE IDENTIFICACIN
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FICHA DE IDENTIFICACIN
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HISTORIA CLNICA -
METODOLOGA
INTERROGATORIO
ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES
(abuelos, padres, tos, cnyuge,hijos, primos)
Investigar: diabetes mellitus,
enfermedades tiroideas,hipertensin arterial, cardiopatas,enfermedades broncopulmonares,neurolgicas, mentales,enfermedades infectocontagiosas,reumticas y neoplsicas
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Alimentacin: (cantidad y calidad)
Habitacin: tipo de vivienda, distribucin, zoonosis, servicios intra yextradomiciliarios
Hbitos higinicos individuales (aseo personal, bao, cambios de ropa,lavado de manos, aseo dental)
Inmunizaciones
Uso de tiempo libre (recreacin, deportes y pasatiempos)
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APNP
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Quirrgicos
Traumticos
Alrgicos
Crnico-degenerativos
Transfusionales
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APP
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Menarca, ritmo, inicio de actividad sexual, embarazos, partos, abortos,cesreas, toxemias, menopausia, otros.
G P C A
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta
Sntoma o molestia principal (semiologa, fecha y modo de inicio, causareal o aparente, evolucin, estado actual)
Sntomas o molestias acompaantes
Estudios paraclnicos realizados.
Teraputica empleada
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio:rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin,disfona, hemoptisis, cianosis, dolor torcico, disnea y sibilanciasaudibles a distancia.
Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticacin y
salivacin, disfagia, halitosis, nusea, vmito, regurgitacin, pirosis,eructos, meteorismo, distensin abdominal, hematemesis, ictericia,caractersticas de las heces fecales, diarrea, constipacin, acolia,hipocolia, melena, pujo, tenesmo y prurito anal.
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato cardiovascular:palpitaciones, dolor precordial, disnea deesfuerzo, disnea paroxstica, apnea, cianosis, acfenos o tinnitus,fosfenos, sncope, lipotimias y edema.
Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria,
poliuria, hematuria, piuria, urgencia, incontinencia, caractersticas delchorro.
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
POR APARATOS Y SISTEMAS
Sistema endocrino: intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad,aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambiosen los caracteres sexuales secundarios y aumento o prdida de peso.
Sistema hematopoytico y linftico: palidez, disnea, fatigabilidad,astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias yadenomegalias.
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
POR APARATOS Y SISTEMAS
Piel y anexos: coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas delpelo, uas, lesiones, hiperhidrosis y xerodermia.
Msculo esqueltico: mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en lamarcha, hipotona, disminucin del volumen muscular, limitacin demovimientos y deformidades
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
POR APARATOS Y SISTEMAS
Sistema nervioso: cefalea, paresias, parestesias, movimientosanormales (temblores, tics), alteraciones de la marcha, vrtigo ymareos.
rganos de los sentidos: alteraciones de la visin, de la audicin, delolfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper, o disfuncin), mareo.
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
POR APARATOS Y SISTEMAS
Esfera psquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueo (insomnio,hipersomnia) terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes,obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes,irritabilidad, apata.
Sntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida depeso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia).
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA
Pulso: ______X Presin arterial (PA): _______ mm Hg.
Temp. _______C Frecuencia resp: _____X
Frecuencia cardiaca: ______X Peso: ______kg
Talla: _______m
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN GENERAL (HABITUS EXTERIOR)
Gnero, edad aparente, estado de alerta y orientacin, integridad,estado nutricional, facies, constitucin, conformacin, actitud, lenguaje,movimientos anormales, caractersticas de la piel y los anexos,cooperacin, vestido y marcha.
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
CABEZA
Inspeccin, palpacin, percusin y si es necesario, auscultacin
Crneo: Forma y volumen, pelo (brillo, fragilidad, color, apolecia),exostosis, hundimientos.
Cara:Color de la piel (ictericia, palidez, cianosis, rubicundez), nevos,petequias, acn, neoformaciones.
Ojos:Cejas y pestaas, aberturas palpebrales, epicanto, ptosis,exoftalmos, conjuntivas, tamao de pupilas, reflejos a la luz, cornea.
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
CABEZA
Odos: Implantacin, forma, volumen, conducto auditivo.
Nariz:Forma, volumen, tabique nasal, secreciones, mucosa.
Boca*
Cuello:Tamao, forma, volumen, movilidad, contracturas, puntosdolorosos. Ingurgitacin yugular, cadenas ganglionares, posicin de latrquea, movimiento traqueal a la deglucin, glndula tiroides.
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
CABEZA
Boca
Labios: Color, forma, volumen, humedad, frenillos, textura,consistencia, movilidad, orificio bucal, saliva de glndulas menores.
Carrillos: Color, humedad, textura, consistencia, conductos parotdeos,saliva, lnea alba bucal.
Vestbulos: Color, humedad, textura, consistencia, frenillos.
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
CABEZA
Boca
Lengua: Color, forma, volumen, humedad, papilas, consistencia,movilidad, gusto, frenillo, vasos raninos.
Piso de boca: Color, textura, humedad, consistencia, conductossalivales.
Paladar: Color, textura, humedad, consistencia, movilidad, vula,pilares anteriores.
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
TRAX
Forma, volumen, observar la movilidad torcica y abdominal durantelos ciclos respiratorios. Tratar de detectar ruidos respiratoriosanormales, audibles sin estetoscopio.
ABDOMEN
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
EXTREMIDADES
Color de la piel, tatuajes, cicatrices, deformidad de las manos, estadode hidratacin de la piel, movimientos anormales, forma y tamao delas manos, pliegues palmares. En uas, observar engrosamientos,deformidad, estras, color del lecho ungueal. Buscar signos deinflamacin articular, dolor a la palpacin, atrofias musculares.
COLUMNA
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ESTUDIOS RADIOGRFICOS
LABORATORIALES
FOTOGRAFAS CLNICAS
MODELOS DE ESTUDIO
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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN
DIAGNSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOTAS DE EVOLUCIN
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EXPEDIENTE CLNICO
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN
CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOTAS DE EVOLUCIN