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HISTORIA NATURAL DE LA NEUMONA

CONCEPTO

La Neumona es la inflamacin, genera lmente aguda, del parnquima pulmonar . Con mayor frecuencia sepresenta en una regin nica (un solo foco), cuando afecta varios focos se denomina bronconeumona.

LA TRIADA ECOLGICA.

Existen varios agentes que pueden producir la neumona: agentes qumicos y biolgicos, en tre estos lt imosencontramos varios virus, bacterias e incluso protozoarios. En ste momento limitaremos la discusin a laneumona producida por S. pneumoniae, bacteria responsable del 50% de todos los casos.

Agente:

S. pneumoniae (Neumococo) es una bacteria esfrica, gramm positiva (en su fase exponencial, es grammnegativa) . Tiende a formar cadenas cortas (diplococo), es lanceolada, puede generar una cpsula formada porcarbohidratos que aumenta su virulencia, con frecuencia se encuentra en la nasofaringe, como un componentede la flora bacteriana normal en las personas sanas; por sta razn su aislamiento en la expectoracin no loinculpa automticamente como el agen te etiolgico sino llena antes ciertos criterios; solo en 50% de los casoses posible demostrar al neumococo. Existen diversos tipos serolgicos de la bacteria, de tal manera que, si seintenta el tratamiento con suero hiperinmune, ste debe ser especfico.

HOSPEDERO:

La neumona es una enfermedad frecuente en los ancianos, en los nios y en cualesquiera personas que vivanen comunidad o su estado inmunitario se encuentre deprimido por convalescencia, ancianidad, insuficienciacardaca congestiva, SIDA, tratamiento inmunosupresor, etc.

AMBIENTE.

Predomina en el medio socioeconmico bajo por las caractersticas de la vivienda de estas personas (malaventilacin, hacinamiento, etc.); durante los meses de invierno. Esta enfermedad afecta a 1/500 de personasen el ao.

CONTACTO:

El padecimiento es infectocontagioso y se transmite de persona a persona por va respiratoria (Gotitas dePflgger).

PERODO PATOGENICO.

El perodo patognico de esta enfermedad sigue un modelo perfectamente bien definido que puedeidentificarse con cierta facilidad. Es un padecimiento grave, capaz de terminar con la vida y se agrava anmas en los extremos de la vida o cuando existe septicemia; an con buen tratamiento antibitico, el 17% deestos enfermos muere.

FISIOPATOGENIA.

Entre el 40 y el 70% de los individuos normales son portadores del germen en la nasofaringe, como parte de

Dr. Luis H. Lara R: 2002

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la flora normal; existe antagonismo bacteriano con los estreptococos hemolticos que limita el crecimiento delos neumococos en la faringe. Habitualmente los neumococos llegan a los pulmones a travs de las vasrespiratorias altas, por inhalacin o por aspiracin. Se alojan en los bronquiolos, donde proliferan y danorigen a un proceso inflamatorio, que comienza en los espacios alveolares con la salida de un lquido r ico enprotenas que, adems de actuar como un excelente medio de cultivo para los microorganismos, sirve demecanismo de propagacin de la infeccin hacia los alveolos de los segmentos pulmonares adyacentes.

La escasa frecuencia con que los neumococos invaden los pulmones se debe a la eficiencia de los mecanismosde defensa de stos. Algunos fenmenos disminuyen la eficiencia de estos mecanismos de defensa y propicianla aparicin de la neumona:

1). Las infecciones vricas de las vas respiratorias superiores producen una gran cantidad de secrecin quepuede aspirarse y llevar al neumococo a vas respiratorias inferiores.

2) Disminucin del reflejo epigltico en enfriamientos, anestesia, morfina y la intoxicacin alcohlica.

3) Edema pulmonar. El pulmn edematoso es mas susceptible al neumococo y puede aparecer en lainsuficiencia cardaca congestiva, infecciones virales y larga permanencia en la cama.

La bacteria es un parsito extracelular. Una vez que se encuentra en el parnquima pulmonar produce unalesin que aumenta cen trfugamente puesto que el germen produce enfermedad por su invasividad. Se produceuna zona de edema en el margen de la lesin mientras que, en el centro de la misma, los alveolos se llenan deun exudado (vide infra). La r esolucin se producir cuando los macrfagos reemplacen a lospolimorfonucleares.

La diseminacin de la bacteria puede ser por contigidad y produce abscesos, necrosis y supuracin. Cuandollega a la pleura pr oduce empiema. La diseminacin a tr avs de los bronquios puede producir focos mltiples(bronconeumona). Si se disemina a travs de la sangre produce septicemia, meningit is, artr itis, orquitis,nefritis, pericarditis, etc.

CUADRO CLNICO

Despus del per odo de incubacin, que es variable aunque muy corto, (horas o das), el paciente atr aviesa poruna serie de etapas o perodos caractersticos que, se pueden modificar por el tratamiento con antibiticos.

La enfermedad se inicia con r inorrea y/o dolor farngeo; despus de un corto tiempo se presenta escalofr o yfiebre alta (que durar 10 das). Horas despus aparece el dolor pleural en el hemitrax afectado quedisminuye con la presin y el reposo, mientras que aumenta con los movimientos ventilatorios. Un poco mastarde aparecen la disnea, la diaforesis y la taquipnea. Existe un aumento de la frecuencia respiratoria, alprincipio la tos puede ser seca, en general se vuelve productiva, con un esputo purulento y hemtico (esputohemoptoico o herrumbroso).

Los signos de la exploracin fsica varan mucho segn el carcter del proceso y el estadio en que se valore alpaciente.

Los signos pulmonares tpicos de neumona lobular son: palpacin de frmito, a la percusin matidez yauscultacin de ruidos respiratorios bronquiales (broncofona) con pectoriloquia fona. Si existe derrame


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pleural o empiema se aprecia matidez a la percusin y disminucin de los ruidos respiratorios o roce pleural.En la bronconeumona pueden encontrarse los signos habituales de consolidacin pulmonar, pero es msfrecuente auscultar slo algunos estertores.

1. Perodo de congestin. Dura entre 12 y 24 horas. Se caracteriza por la presencia de un exudadoinflamatorio en los alveolos; gran exudacin serosa, hiperemia vascular y rpida proliferacin bacteriana. Elexudado contiene principalmente polimorfocucleares y neumococos. La sintomatologa es el sndrome febril,con alzas trmicas en meseta y pocos ocasionales sobre los 39 grados; dolor pleural, tos seca, anorexia.

2. Perodo de hepatizacin roja. Al tercer da, los alvolos se han inun dado de un material compuesto porfibrina, pus y sangre; de esta manera se presenta en la zona afectada de los pulmones una zona deconsolidacin (mas densa que el tejido pulmonar sano) que se parece al hgado y presenta color rojo por lapresencia de pigmentos sanguneos, adems cont iene neumococos y neutrfilos. El aspecto macroscpicoseudoheptico del pulmn en plena fase de consolidacin: los espacios areos se llenan de polimorfonucleares,existe gran congestin vascular, y la extravasacin de hemates produce el t pico color rojizo del pulmn en elexamen macroscpico. Aunque en estos casos el parnquima pulmonar est intacto, se habla de"hepa tizacin" debido a la transformacin de los espacios areos normales en un rgan o slido, en el inter iordel cual se produce una densa reaccin inflamatoria. La sintomatologa es casi igual a la del perodo anterior,pero la tos se vuelve productiva con expectoracin blanquecina o hemoptoica. Puede apreciarse el sndrome decondensacin pulmonar con estertores finos agregados. El dolor pleural puede atenuarse y hasta desaparecer.Este perodo dura entr e 3 y 4 das.

3. Perodo de hepatizacin gr is. La zona de consolidacin conserva su aspecto, pero modifica su color, queaparece gris por antracosis (partculas de carbn), acumulacin de fibrina, junto a hemates y leucocitos deorigen inflamatorio en fases diversas de desintegracin, y exudado inflamatorio que llena la totalidad de losespacios alveolares. . La sintomatologa se mantiene y puede aparecer el frote pleural. Tambin este perododura entre los tres y los cuatro das.

4. Perodo de resolucin. La resolucin del padecimiento puede ocurrir por crisis o por li sis; en el primer casolos sntomas y signos de la enfermedad empeoran sbitamente para desaparecer sbitamente, fenmeno queocurre en horas; cuando la enfermedad desaparece por lisis los signos y sntomas desaparecen en formapaulatina, en 3 o 4 das. Cuando la enfermedad ha pasado por stas etapas el tejido alveolar puede restituirsepor completo ("restitutio ad in tegrum"), en cambio, cuando se han administrado antibiticos la enfermedad seinterrumpe an tes de llegar al perodo de resolucin y puede presentarse tejido cicatrizal en el sit io afectado delpulmn. .

Complicaciones: shock sptico, empiema , per icarditis purulenta, bacteriemia puede causar focos infecciososextrapulmonares (los principales focos infecciosos metastsicos son la artritis sptica, la endocarditis, lameningitis y, en enfermos con asciti s, la peri toniti, reinfecciones pulmonares,derrames pleurales (25%) y enmenos del 1 % existe empiema.

La tasa de mortalidad global de la neumona neumoccica es de alrededor del 5 %. Entre los factores depronstico relativamente malo destacan : personas de los grupos de edades extremas, sobre todo < 1 a o y >60; hemocultivos positivos; afectacin de ms de un lbulo pulmonar; < 5.000 leucocitos/mL en sangreperifrica; enfermedades asociadas (p. ej. , cirrosis heptica, insuficiencia cardaca, enfermedades con


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inmunosupresin, agammaglobulinemia, esplenectoma o asplenia funcional, y uremia); presencia de ciertosserotipos, sobre todo el 3 y el 8, y aparicin de complicaciones extrapulmonar es (p. ej., meningi tis oendocarditis).

NIVELES DE PREVENCIN.

Primer nivel de prevencin.

a) Promocin de la salud.

Existen varias medidas inespecficas que dificultan la infeccin:

1. Educacin sanitaria

2. Adiestramiento para expectorar.

3. Mejoramiento de las condiciones laborales.

4. Mejoramiento de los servicios mdicos.

5. Campaas anticontaminacin ambiental.

6. Campaas antitabaco y antialcohlicas.

b) Proteccin especfica.

El neumococo fue la primera bacteria que pudo tratarse por medios biolgicos: sueros y vacunas. Es posibleadministrar vacunas a las personas susceptibles en comunidades expuestas, sin embargo la aparicin de lapenicilin a releg el uso de los sueros y vacunas. . Existe una vacuna antineumoccica que con tiene 23 de losms de 80 antgenos polisacridos neumoccicos especficos para cada tipo que existen.

Segundo nivel de prevencin.

a) Diagnst ico temprano

Mediante la historia cln ica, los signos y sin tomas, los signos radiolgicos, la tincin de Gram y el cult ivoadecuado de las muest ras se induce el diagnstico de presuncin . El diagnstico defini tivo requieredemostrar la presencia de S. pneumoniae en la sangre, el lquido pleural o los aspirados transtraqueales opulmonares del en fermo.

Los datos de laboratorio que nos son tiles son la biometra hemtica que muestra linfocitosis (13000 a 40000por mm3) con neutrofilia y el frotis y/o cultivo de la expectoracin.

Los rayos X demuestran la opacidad generalmente homognea y limitada a un solo lbulo pulmonar.

La gasometra arterial puede demostrar hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria en los casos masgraves. Usualmente alcalosis respiratoria por el aumento en la frecuencia respiratoria.

El hemocultivo puede resultar positivo y es un signo de mal pronstico.

TINCIN DE GRAM del exudado se observan los diplococos gramnegativos caractersticos en forma delanceta, formando cadenas cortas.


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SIGNOS RADIOLGICOS

En la radiografa de trax siempre aparece un infiltrado pulmonar, pero durante las primeras horas lossignos pueden ser mnimos o indetectables. En la radiografa de trax muestra una consolidacin densalimitada a un lbulo pulmonar nico y presencia de los tpicos broncogramas areos. Sin embargo, losneumococos pueden causar tambin bronconeumona, que es el sign o radiolgico diagnosticado con mayorfrecuencia.

b) Tra tamiento oportun o.

En todos los casos de neumona neumoccica sospechada o confirmada el antibitico preferido es lapenicilina G. Otros posibles antibiticos de eficacia demostrada son las cefalosporinas, la eritromicina y laclindamicina.

Tratamiento especfico

El tratamiento de la neumona requiere el uso de antibiticos. El neumococo es sensible a la accin de lapenicilina y este es el frmaco de eleccin; la penicilina puede no emplearse cuando existe intolerancia a lamisma, en este caso se utiliza eritromicina u otro antibitico similar (lincomicina, clindamicina, etc).

La neumona es una enfermedad grave, potencialmente mortal, que requiere de un adecuado tratamiento, conlas dosis adecuadas del medicamento, durante el tiempo necesario.

Se utiliza la penici lina sdica cristal ina en dosis muy altas (5 ,000,000 de U) cada 6 horas, observe Ud que, enlibros antiguos la dosis es menor y, es muy posible, que posteriormente se requieran dosis mayores.

La dosis de eritromicina es de 30 a 50 mg x kg de peso (va oral), dividida en 3 tomas para los nios. Enadultos se administ ran 600 mg a 1 gr por va oral cada 8 horas.

Si la neumona es producida por otros microorgan ismos, los antibiticos a utilizar son los siguientes:

S. pyogenes (estreptococo) penicilina.

S. ureus (estafilococo) cloxacilina.

H. influenzae: ampicilina.

K. pneumoniae: gentamicina.

Otros protocolos de tratamiento por va parenteral son cefalotina, 500 mg c 6 h i.v., cefazolina, 500 mg c 8 hi.v., eritromicina, 0,5-1 g c 6 h i.v., o clindamicina, 300-600 mg c 6-8 h i.v. La mayora de lascefalosporinas de 3a generacin son activas frente a S. Pneumoniae.

Es muy importante vigilar la h idratacin adecuada del pacien te.

b) Limitacin de la incapacidad.

1. Adiestramiento respiratorio, ejercitar los msculos ventilatorios, adiestramiento para expectorarcorrectamente.

2. Ejercicio moderado.


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3. Mejorar la nutricin y el estado fsico.

4. Manejo adecuado de los antimicrobianos para la prevencin de recidivas y complicaciones.

Tercer nivel de prevencin.

a) Rehabilitacin.

A: Psicoterapia.

1. Mejorar el estado fsico y afectivo del paciente.

2. Modificar pautas de conducta: alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin.

3. Rehabilitacin social y ocupacional.