SINBA-SEUL-16-P DGISHOJA DIARIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS
CÓDIGO CIE
Para
uso
exc
lusivo
del
pers
onal
codif
icado
r
Para uso exclusivo del personal codificador
Mes Año
NOMBRE ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido
NOMBRE_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido
C.U.R.P.
FOLIOEdo. Institución Consecutivo VerCLUES
C.U.R.P. CÉDULA PROFESIONAL FIRMA:___________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Año
Horas (en menores de 24 hrs) (en menores de 30 días) (en menores de 1 año) (1 año y más)EDAD CUMPLIDA: SEXO:
NÚM. EXT.: ___________NÚM. INT.: ___________
NOMBRE DE ASENTAMIENTO HUMANO:___________________________________________________________
CÓDIGO POSTAL:
TELÉFONO:
LOCALIDAD:___________________________________________ MUNICIPIO O DELEG:.___________________________________
ENTIDAD FEDERATIVA/PAÍS: _________________________________________________________________________________________
CÓDIGO DEMEDICAMENTOSNombre genérico Presentación
MÉDICO RESPONSABLE:
TRASLADO TRANSITORIO:
ALTA POR (ENVIADO A): NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA: ________________________________________________
CLUES:
NOMBRE DE LA UNIDAD: ________________________________________ CLUES:
MP:FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN:
FECHA Y HORA DE ALTA: Día HH MM
AFILIACIÓN A LOS SERVICIOS DE SALUD:
NÚM. AFILIACIÓN: GRATUIDAD:
Para menores de 5 años
IRAS
PAC
IEN
TEES
TAN
CIA
DO
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IEN
TOS
MED
ICA
MEN
TOS
SUM
INIS
TRA
DO
S
ESPECIALIDAD MÉDICO INTERCONSULTANTE
CÓDIGO CIE-9 MC
Para
uso
exc
lusivo
del
pers
onal
codif
icado
r
2.
1.
3.
4.
5.
INTE
RC
ON
SULT
A
2.
1.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Masculino1
IMSS1 ISSSTE2 PEMEX3 SEDENA4 SEMAR5 Gob. Estatal6Seguroprivado
7Seguropopular
8 Se ignora9 10
Ninguna0
PROSPERAOtro P
Femenino2
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA:
Hospitalización1 Consultaexterna
2 Traslado a otra unidad3
Defunción
Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP
Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP
Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP
5
Sintomático1
Con antibiótico2
EDAS
PlanA B C Número de sobres
Fuga6 Voluntad propia7
Domicilio4
TIPO DE ASENTAMIENTO HUMANO: ______________________________________________
Días Meses Años
NIN
GU
NA
Embarazo1 Puerperio (de 0 a 42 días después del parto)2 No estaba embarazada ni en el puerperio3MUJER EN EDAD FERTIL:
Sí1 No2
Sí1 No2
Sí1 No2
Sí1 No2
____________________________ENTIDAD DE NACIMIENTO:
:
FECHA Y HORA DE INGRESO: Día Mes Año HH MM
:
TIPO DE LA VIALIDAD: __________________________________________ NOMBRE DE LA VIALIDAD: __________________________________________
AFECCIÓN PRINCIPAL:1.
2.
3.
4.
5.
6.Reselección AF. P
CO
MO
RB
ILID
AD
ES
TIPO DE URGENCIA: Urgencia calificada1 Urgencia No calificada2
HH MMTIEMPO DE TRASLADO: :
MOTIVO DE ATENCIÓN: TIPO DE CAMA: Accidente, envenenamiento y violencia1 Cama de observación1 Cama de choque2 Sin cama3Médica2 Gineco-obstétrica3 Pediátrica4