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HOMBRO DOLOROSODra. Ana María Werner C.

Curso de Reumatología - Coyhaique 2011

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INTRODUCCION

• El hombro constituye una compleja estructura anatómica, función es dotar de movilidad a la extremidad superior.

• Articulación de mayor movilidad del aparato locomotor.

• Articulación inestable y propensa a las lesiones.

• Cuando se llega al punto en que se excede la capacidad de resistencia, adaptación y regeneración de los tejidos, se producen las lesiones (músculo-tendinosa inflamatoria periarticular).

• Prevalencia en la población general, se estima entre 16 – 26%.

• En atención primaria cada año aumenta un 1% los episodios de hombro doloroso en la población mayor de 45 años.

BMJ. 2005;331:1124-8.

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CUADROS CLINICOS1. Patología del manguito de los rotadores

* Síndrome de pinzamiento subacromial

* Tendinitis del manguito de los rotadores

* Tendinitis calcificada

* Rotura del manguito rotador

2. Patología del bíceps braquial* Tendinitis bicipital

* Rotura bicipital

3. Bursitis del hombro* Bursitis subacromial

* Bursitis subcoracoidea

* Bursitis escapulotorácica

4. Capsulitis adhesiva del hombro

5. Patología miofascial del hombro

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PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

SINDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMIAL

• Producido por la compresión y roce que sufre el manguito de los rotadores y el tendón de la porción larga del bíceps, entre el extremo superior del húmero y el arco coracoacromial, al efectuar movimientos de elevación del brazo por encima del nivel del cuello.

• Arco coracoacromial estructura rígida formada por la superficie inferior del borde anterior del acromion, la articulación acromioclavicular y el ligamento coracoacromial.

Clin. Orthop. Relat. Res. 1991; 269:162-163.Am Fam Physician 1998; 57:667-679.

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Anatomía del hombro

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PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

SINDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMIAL

• Factores extrínsecos: estrechamiento del espacio subacromial por variaciones anatómicas del arco coracoacromial.

– Forma y tamaño del acromion

– Engrosamiento del ligamento coracoacromial

– Alteraciones de la superficie articular acromioclavicular inferior

– Inestabilidad de la articulación glenohumeral

• Factores intrínsecos: zona crítica de escaso aporte vascular en el área próxima a la inserción humeral del tendón.

Clin. Orthop. Relat. Res. 1991; 269:162-163

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Acromion tipo I : plano, acromion “normal”

Acromion tipo II : prominente y más curvado hacia abajo.

Acromion tipo III : ganchudo o en forma de gancho y curvado hacia abajo. Obstruye paso del tendón del supraespinoso.

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SINDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMIAL

Neer

Yocum

Hawkins

Si las tres son (+) sensibilidad 100 %

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PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

• Suele afectar al tendón del supraespinoso primariamente, puede extenderse a los restantes tendones del manguito.

• En la mayoría de los casos secundario a un sindrome de pinzamiento subacromial, otras causas:

– Depósito de cristales de hidroxiapatita (tendinitis calcificada).

– Sobreesfuerzo en alguna actividad determinada.

• Desarrollo y evolución clínica: agudos o crónicos.

1. Bolsa subacromial

2. Manguito rotador

3. Glenohumeral

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TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

TENDINITIS AGUDA

Característica de individuos jóvenes tras un sobreesfuerzo físico repetido.

La afectación del supraespinoso provoca dolor abducción activa del brazo.

Arco de abducción doloroso : 60º - 70º hasta los 120º

Reversible y buen pronóstico.

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TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

TENDINITIS CRONICA

Desarrollo de los síntomas más gradual y sin antecedentes de sobrecarga funcional del hombro.

Dolor localizado sobre la cara anterior y lateral del hombro, puede irradiarse al deltoides y trapecio.

Dolor se exacerba por la noche. Curso clínico progresivo, se agrava con los movimientos de elevación y rotaciones del brazo.

Arco de abducción doloroso. Dolor palpación subacromial.

Afecta a pacientes adultos y es causado por pequeñas agresiones laborales o deportivas repetitivas.

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PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

TENDINITIS CALCIFICADA

• Producida por el depósito de cristales de hidroxiapatita.

• Hallazgo radiológico casual (tendinopatía calcificada).

• Depósitos cálcicos frecuentemente son bilaterales.

• Pueden ser secundarios:

– trastorno metabólico

– proceso tendinoso degenerativo de larga evolución.

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TENDINITIS CALCIFICADA

CLINICA

• Tendinitis aguda de inicio abrupto e intenso.

• Dolor agudo constante e incapacitante con gran limitación en los movimientos.

Mejoría clínica no se acompaña de la desaparición de la calcificación sino de la resolución del proceso inflamatorio local.

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PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR

En los jóvenes rara vez se produce una rotura del MR. Se requiere un traumatismo importante (deportistas) que origine una rotura aguda.

Las roturas más frecuentes son de instauración crónica. Se producen en pacientes mayores de 40 años, en especial ancianos.

En su mayoría son consecuencia de un SPSA de larga evolución.

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La degeneración tendinosa (fibrosis y atrofia) producida con elenvejecimiento o en tendinitis crónica predispone al desarrollo depequeños desgarros o microrroturas que pueden evolucionar haciaroturas espontáneas parciales y posteriormente completas, muchasveces sin desencadenante traumático evidente.

Clínica: - impotencia funcional para la elevación del brazo

- dolor es variable, localizado en la cara anterior del hombro

Curso clínico progresivo, incapacitando al paciente para sus actividades laborales y de la vida diaria.

Hallazgo clínico común: debilidad del hombro y atrofia de los músculos del manguito.

ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR

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PATOLOGIA DEL BICEPS BRAQUIAL

TENDINITIS BICIPITAL• Constituye la segunda entidad de importancia, por su frecuencia.

• Afecta a la porción larga del bíceps (corredera bicipital del húmero).

• Debido a proximidad, el tendón bicipital se lesiona junto con el MR.

• Asociación en la mayoría de los casos al SPSA del MR.

• Otros casos consecuencia de lesiones deportivas o laborales (levantamiento de peso, transporte de carga en los brazos).

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TENDINITIS BICIPITAL

CLINICA

• Dolor localizado en la región anterior del hombro, se irradia por la cara anterior del brazo.

• Palpación de la corredera bicipital dolorosa.

• Maniobra de Yergason (reproducir el dolor)

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PATOLOGIA DEL BICEPS BRAQUIAL

ROTURA BICIPITAL• La mayor parte ocurren en el extremo proximal de la corredera

bicipital, en pacientes ancianos, rara vez rotura en pacientes jóvenes.

• La rotura completa del bíceps es clínicamente evidente, dolor brusco en la cara anterior del hombro.

Protuberancia muscular en la porción distal del brazo, correspondiente al vientre muscular afectado.

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BURSITIS DEL HOMBRO

BURSITIS SUBACROMIAL• En la mayoría de los casos forma parte del SPSA, siendo la bursitis

un fenómeno reactivo a la fricción mecánica con que cursa el proceso.

• La bursitis subacromial aguda produce dolor local intenso, más evidente a la palpación.

• La bursitis subacromial crónica es clínicamente indistinguible de una tendinitis del MR.

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Bursitis subacromial

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CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO

• Cuadro de dolor y limitación global de la movilidad del hombro.

• Producido por la retracción de la cápsula articular debido al desarrollo de fibrosis con adherencias de la cápsula.

• Conocido también como Hombro congelado.

• Etiología habitualmente desconocida. Asociada a enfermedades (Diabetes Mellitus, Patología tiroídea y pulmonar)

• Otros procesos actúan como factor desencadenante (Patología de partes blandas del hombro, Traumatismo local, IAM, ACV, Cirugía torácica o del hombro, Tratamiento farmacológico)

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CLINICA

Historia natural del proceso evoluciona en tres fases:

• Primera etapa o fase dolorosa: aparición insidiosa de dolor difuso en el hombro que va en aumento hasta aparecer dolor en reposo y nocturno, se acompaña de establecimiento de rigidez progresiva.

• Fase adhesiva: dolor va cediendo, la rigidez se convierte en el síntoma principal y se establece una atrofia muscular secundaria.

• Fase de resolución: recuperación espontánea, lenta y gradual, que puede durar uno o dos años.

CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO

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PATOLOGIA MIOFASCIAL DEL HOMBRO

• El hallazgo de dolor y contractura muscular en el trapecio o el deltoides es muy frecuente en la población general.

• El hombro es una de las localizaciones sintomáticas preferentes en pacientes con dolor miofascial por contractura muscular, bien de origen idiopático, bien secundario a artrosis cervical.

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DIAGNOSTICO

• Anamnesis

• Examen físico minucioso

• Radiografía de hombros

– Proyecciones recomendadas:

• AP-brazo en 30º rotación externa, ayuda evaluar espacio glenohumeral, osteofitos subacromiales.

• Axilar, ayuda visualizar el acromion y el proceso coracoides, calcificaciones del ligamento coracoacromial.

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DIAGNOSTICO

• Ecografía: técnica de elección, permite visualización dinámica de las estructuras dolorosas, y ha demostrado poseer una excelente correlación con los hallazgos de la resonancia magnética.

Arthritis Rheum. 1996; 39 (Suppl): S135

Es un excelente método de evaluación del manguito de los rotadores y de la porción larga del bíceps realizado por un profesional experto en hombro.

Journal of the American College of Radiology. 2011; 8: 602-609

Además pone en evidencia alteraciones que pasan inadvertidas después de una exhaustiva exploración clínica.

Arthritis Rheum. 1997; 40 (Suppl): S138

Ann Rheum Dis. 2002; 61:132-136

Ultrasound in Medicine & Biology. 2011; 37:1392-1398

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DIAGNOSTICO

• Resonancia Magnética: Reservada para casos seleccionados, en los que con la ecografía no se logre llegar a un diagnóstico exacto o persistan dudas diagnósticas.

• Artroscopía: Procedimiento terapéutico menos agresivo que la cirugía abierta convencional. Identificación y diagnóstico preciso de las lesiones del espacio subacromial, del MR y glenohumeral.

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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MEDICO

Lesiones agudas (síntomas intensos: tendinitis, bursitis)

- Reposo funcional primeros días.

- Aplicación local de frío.

- AINE dosis plena.

- Tratamiento rehabilitador

Lesiones crónicas

- AINE por semanas, mientras exista dolor.

- Tratamiento rehabilitador

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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MEDICO

Infiltraciones locales con corticoides y anestésicos

Opción terapéutica importante por su seguridad y efectividad.

Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2009; 23:193-219

Tratamiento fisioterapéutico y rehabilitador

Debe instaurarse tan pronto como la situación clínica del paciente lo permita.

Objetivos: - restablecer la movilidad del hombro.

- acelerar la recuperación de las lesiones.

- fortalecimiento muscular.

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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRURGICOSe plantea después de varios meses de fracaso del tratamiento conservador. Requiere diagnóstico preciso del tipo de lesión y del estadio evolutivo de ésta.

Adecuada selección de pacientes a cirugía

Factores que influyen:

- edad (pacientes jóvenes y deportistas).

- demandas funcionales y grado de actividad física.

- tipo concreto de lesión y su gravedad.

Ancianos, sedentarios y escasa demanda funcional - tratamiento conservador.

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¡Muchas Gracias!