La valoración del hueso nasal:Aspectos técnicos relevantes
y su asociación con síndrome de Down
La valoración del hueso nasal:Aspectos técnicos relevantes
y su asociación con síndrome de Down
Lucas OtañoSección de Medicina Fetal y Genética
Servicio de ObstetriciaUnidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal
Lucas OtañoSección de Medicina Fetal y Genética
Servicio de ObstetriciaUnidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal
57 CONGRESO MEXICANO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIACiudad de México, 23 al 27 de septiembre de 200657 CONGRESO MEXICANO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIACiudad de México, 23 al 27 de septiembre de 2006
20 25 30 35 40 4520 25 30 35 40 450,010,01
0,10,1
11
1010
Edad maternaEdad materna
Rie
sgo
(%)
Rie
sgo
(%)
Trisomía 21Trisomía 21
Trisomía 18Trisomía 18
Trisomía 13Trisomía 13
45, X45, X
TriploidíaTriploidía
Riesgos para Anomalías Cromosómicasde acuerdo a Edad Materna
Riesgos para Anomalías Cromosómicasde acuerdo a Edad Materna
Nicolaides y col. 1999Nicolaides y col. 1999L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
20 25 30 35 40 450,01
0,1
1
10
Edad materna
Rie
sgo
(%)
Trisomía 21
Trisomía 18
Trisomía 13
45, X
Triploidía
Riesgos para Anomalías Cromosómicasde acuerdo a Edad Materna
Nicolaides y col. 1999L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
10 14 18 25 30 35 4010 14 18 25 30 35 4000
100100
2020
4040
6060
8080
Trisomía 21Trisomía 21
Monosmía XMonosmía XTrisomía 18Trisomía 18Trisomía 13Trisomía 13
TriploidíaTriploidía
Edad gestacionalEdad gestacional
Rie
sgo
rela
tivo
(%)
Rie
sgo
rela
tivo
(%)
Riesgos para anomalías cromosómicasde acuerdo a edad gestacional
Riesgos para anomalías cromosómicasde acuerdo a edad gestacional
Nicolaides y col. 1999Nicolaides y col. 1999L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
Screening de anomalías cromosómicasScreening de anomalías cromosómicas• TD: Proporción de embarazos afectados con
resultado positivo
• TFP: Proporción de embarazos normales con resultado positivo
• TD: Proporción de embarazos afectados con resultado positivo
• TFP: Proporción de embarazos normales con resultado positivo
No afectados Trisomía 21
TD = 80%
TFP = 5%
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
Hueso nasal a las 12 semanas
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
Hueso Nasal y síndrome de DownHueso Nasal y síndrome de Down
701 fetos entre 11 y 14 semanas
43 de 59 Down teníanausencia de
hueso nasal: DR: 73 %
3 de 603 fetos no afectadostenían ausencia de
hueso nasal FPR: 0,5 %
701 fetos entre 11 y 14 semanas
43 de 59 Down teníanausencia de
hueso nasal: DR: 73 %
3 de 603 fetos no afectadostenían ausencia de
hueso nasal FPR: 0,5 %
Cicero et al. Lancet 2001;358-1665Cicero et al. Lancet 2001;358-1665L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
TD TFP Autor Población
n % n %
Stempfle et al. Fetos T21 yPediatr Radiol 1999 normales 15-40 s 14/60 23% 0/82 0%
Keeling et al. T21 fetos 19/31 61% (abnormal NB)Am J Med Genet 1997 12 – 24 s 8/31 26% (agenesis of NB)
11/31 35% (short NB)
Frostad et al. Arch Oral Biol 1971 RN T21 8%
TD TFP Autor Población
n % n %
Stempfle et al. Fetos T21 yPediatr Radiol 1999 normales 15-40 s 14/60 23% 0/82 0%
Keeling et al. T21 fetos 19/31 61% (abnormal NB)Am J Med Genet 1997 12 – 24 s 8/31 26% (agenesis of NB)
11/31 35% (short NB)
Frostad et al. Arch Oral Biol 1971 RN T21 8%
Evaluación de hueso nasal por radiología en trisomía 21 Evaluación de hueso nasal por radiología en trisomía 21
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
T21 (20 sem)HN normalT21 (20 sem)HN normal T21 (21 sem)
HN cortoT21 (21 sem)HN corto
T21 (21 sem)Agenesia de HNT21 (21 sem)Agenesia de HN
Patrón de malformaciones esqueléticas axiales en fetos con trisomía 21. Keeling y col. Am J Med Genet 1997;68:466Patrón de malformaciones esqueléticas axiales en fetos con trisomía 21. Keeling y col. Am J Med Genet 1997;68:466
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
Stempfle y col., Pediatr Radiol; 1999
Feto normal 21 semanasFeto normal 21 semanas Feto con trisomía 21Feto con trisomía 21
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
Stempfle y col., Pediatr Radiol; 1999
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
ObjectivoObjectivo Analizar la performance de eco de HNentre 11 – 14 emanas como marcador de T21
Analizar la performance de eco de HNentre 11 – 14 emanas como marcador de T21
MétodosMétodos • Octubre 2001 a febrero 2006• 3031 fetos con CRL entre 45 – 84 mm• Embarazos únicos para AVC
• Octubre 2001 a febrero 2006• 3031 fetos con CRL entre 45 – 84 mm• Embarazos únicos para AVC
• Eco - TA• Evaluación de HN acorde a Cicero et
al., Lancet 2001 • Evaluación de HN fue registrada como:
• Eco - TA• Evaluación de HN acorde a Cicero et
al., Lancet 2001 • Evaluación de HN fue registrada como:
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)
Evaluación del hueso nasal 11-14 semanasEvaluación del hueso nasal 11-14 semanas
• Embarazo de 11 a 13s + 6 d
• Magnificación hasta verse cabeza y tórax
• Obtener un corte medio-sagital del perfil fetal con el transductor paralelo a la dirección de la nariz.
• Embarazo de 11 a 13s + 6 d
• Magnificación hasta verse cabeza y tórax
• Obtener un corte medio-sagital del perfil fetal con el transductor paralelo a la dirección de la nariz.
Fetal Medicine Foundation 2006, LondresFetal Medicine Foundation 2006, LondresL Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
Evaluación del hueso nasal 11-14 semanasEvaluación del hueso nasal 11-14 semanas
• La ecogenicidad del HN > que la piel.
• Se ven 3 líneas: piel, hueso y punta de la nariz.
• Ausencia de la línea más profunda representa ausencia de HN
• La ecogenicidad del HN > que la piel.
• Se ven 3 líneas: piel, hueso y punta de la nariz.
• Ausencia de la línea más profunda representa ausencia de HN
Fetal Medicine Foundation 2006, LondresFetal Medicine Foundation 2006, Londres
PresentePresente AusenteAusente
“no satisfactoria”“no satisfactoria”
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
ResultadosResultados
Mediana EM 37 años (rango 19-48)
Mediana CRL 64,9 mm (rango 45-85)
Mediana TN 1,6 mm (rango 0,6-11,6)
TN p95 (MoM) 1,65 MoM
Mediana EM 37 años (rango 19-48)
Mediana CRL 64,9 mm (rango 45-85)
Mediana TN 1,6 mm (rango 0,6-11,6)
TN p95 (MoM) 1,65 MoM
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)
ResultadosResultados3031
cariotipos 3031
cariotipos
2880 normales
2880 normales
55 Trisomía 21
55 Trisomía 21
2821 HN evaluación
satisfactoria
2821 HN evaluación
satisfactoria
59 HN “no
satisfactoria”
59 HN “no
satisfactoria”
3 HN “no
satisfactoria”
3 HN “no
satisfactoria”
52 HN evaluación
satisfactoria
52 HN evaluación
satisfactoria
HN no fue posibleEvaluarlo en 2,04 %HN no fue posible
Evaluarlo en 2,04 %
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)
HN Tris 21 Normal Total
Ausente 22 35 57Presente 30 2786 2816
Total 52 2821 2873
HN Tris 21 Normal Total
Ausente 22 35 57Presente 30 2786 2816
Total 52 2821 2873
Tasa de Detección: 42,3 %
Tasa Falsos postitivo: 1,2 %
+ Likelihood Ratio: 35
- Likelihood Ratio: 0,6
Tasa de Detección: 42,3 %
Tasa Falsos postitivo: 1,2 %
+ Likelihood Ratio: 35
- Likelihood Ratio: 0,6
35ausente
35ausente
2786presente
2786presente
2821 cariotipo normal
2821 cariotipo normal
52trisomía 21
52trisomía 21
22ausente
22ausente
30presente
30presente
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)
HN en aneuploidíasHN en aneuploidías
Aneuploidía HN+/total TD
Trisomía 21 22 / 52 42 %
Trisomía 18 11 / 22 50 %
Trisomía 13 4 / 5 80 %
Monosomía X 0 / 10 0 %
Aneuploidía HN+/total TD
Trisomía 21 22 / 52 42 %
Trisomía 18 11 / 22 50 %
Trisomía 13 4 / 5 80 %
Monosomía X 0 / 10 0 %
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)
HN evaluación “no satisfactoria”HN evaluación “no satisfactoria”
Casos n %
1 – 300 12 4 301 – 600 9 3
601 – 900 8 2,6
901 – 1200 6 2
1201 - 1500 6 2
1501 - 1800 3 1
1801 – 2100 5 1,7
2101 – 2400 4 1,3
2401 – 2700 2 0,7
Casos n %
1 – 300 12 4 301 – 600 9 3
601 – 900 8 2,6
901 – 1200 6 2
1201 - 1500 6 2
1501 - 1800 3 1
1801 – 2100 5 1,7
2101 – 2400 4 1,3
2401 – 2700 2 0,7
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)
HN, TN y CRLHN, TN y CRL
Cariotipo Normal : n = 2821
NB n TN (MoM) CRL (mm) (rango) (rango)
Ausente 35 1,63* 65,2 (0,87 – 7,05) (49,1 – 77,5)
Presente 2786 1,05 64,9(0,8 – 6,91) (45 – 84,9)
Cariotipo Normal : n = 2821
NB n TN (MoM) CRL (mm) (rango) (rango)
Ausente 35 1,63* 65,2 (0,87 – 7,05) (49,1 – 77,5)
Presente 2786 1,05 64,9(0,8 – 6,91) (45 – 84,9)
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)
ConclusionesConclusiones
• HN “ausente” en 42 % de los fetos con trisomía 21.
• HN “presente” en 99 % de los fetos normales.
• HN tendría la TFP más baja de todos los marcadores descriptos hasta ahora.
• Ausencia de HN en fetos normales se asoció con una TN aumentada: ¿real o sesgo del operador?
• HN “ausente” en 42 % de los fetos con trisomía 21.
• HN “presente” en 99 % de los fetos normales.
• HN tendría la TFP más baja de todos los marcadores descriptos hasta ahora.
• Ausencia de HN en fetos normales se asoció con una TN aumentada: ¿real o sesgo del operador?
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)
ComentariosComentariosAspectos a investigar
• TD, TFP, LR
• Relación entre HN, TN y CRL
• Diferencias entre series: reproducibilidad, etnicidad o sesgo del
operador?
• Clasificación: “presente” y “ausente”?, “hipoplásico”?,
medición?
• Factibilidad, entrenamiento, control de calidad.
• Integración al screening combinado del 1er trimestre?
Aspectos a investigar
• TD, TFP, LR
• Relación entre HN, TN y CRL
• Diferencias entre series: reproducibilidad, etnicidad o sesgo del
operador?
• Clasificación: “presente” y “ausente”?, “hipoplásico”?,
medición?
• Factibilidad, entrenamiento, control de calidad.
• Integración al screening combinado del 1er trimestre?
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses withabsent nasal bone at the 11 - 14 week scan.
Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KUltrasound Obstet Gynecol , March 2004
Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses withabsent nasal bone at the 11 - 14 week scan.
Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KUltrasound Obstet Gynecol , March 2004
• Evaluaron 5918 embarazos previo a CVS
• HN ausente
– 2,5 % de 5223 fetos euploides
– 68,8 % de 333 Trisomías 21
– 32,2 % de 295 otras aneuploidías
• Evaluaron 5918 embarazos previo a CVS
• HN ausente
– 2,5 % de 5223 fetos euploides
– 68,8 % de 333 Trisomías 21
– 32,2 % de 295 otras aneuploidías
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
Incidencia de HN ausente
• Fetos euploides: disminuye con LCC, y aumenta con TN y etnia afro-caribean
• Fetos con Trisomía 21: disminuye con LCC y aumenta con TN
• Sugieren que habría que ajustar los LR de acuerdo a distintas variables
Incidencia de HN ausente
• Fetos euploides: disminuye con LCC, y aumenta con TN y etnia afro-caribean
• Fetos con Trisomía 21: disminuye con LCC y aumenta con TN
• Sugieren que habría que ajustar los LR de acuerdo a distintas variables
Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses withabsent nasal bone at the 11 - 14 week scan.
Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KUltrasound Obstet Gynecol , March 2004
Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses withabsent nasal bone at the 11 - 14 week scan.
Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KUltrasound Obstet Gynecol , March 2004
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
• LR para trisomía 21:
31,3 para caucásicos
8,8 para afro-caribean
17 para LCC entre 45 – 54 mm
52 para LCC entre 75 – 85 mm
37 para TN < p95
5 para TN > p95
• LR para trisomía 21:
31,3 para caucásicos
8,8 para afro-caribean
17 para LCC entre 45 – 54 mm
52 para LCC entre 75 – 85 mm
37 para TN < p95
5 para TN > p95
Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses withabsent nasal bone at the 11 - 14 week scan.
Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KUltrasound Obstet Gynecol , March 2004
Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses withabsent nasal bone at the 11 - 14 week scan.
Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KUltrasound Obstet Gynecol , March 2004
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67
Nasal bone
86% ofDS
published
LR 28
LR 145Independent from:MA, CRL, NT
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
PrevalenciaPrevalencia de hueso nasal ausente en de hueso nasal ausente en trisomíatrisomía 21 21 en primer trimestre en primer trimestre
MaloneMalone F et alF et al ProspectiveProspective 11 11 --14 w14 w 6324 0,3 %6324 0,3 % 0/9 0 %0/9 0 %ObstetObstet GynecolGynecol 20042004 FASTERFASTER
De De BiasioBiasio PP RetrospectiveRetrospective 11 11 --14 w 14 w 0/5 0 % 0/5 0 % Venturini PLVenturini PLLancetLancet 2002 (2002 (letterletter))
BorovioBorovio V et alV et al ProspectiveProspective 1111--14 w14 w 34283428 1 % 4/10 40 %1 % 4/10 40 %SMFM 2004 P10.07SMFM 2004 P10.07 UnselectedUnselected
Perfumo F et alPerfumo F et al ProspectiveProspective 1111--14 w14 w 71167116 2/12 12 %2/12 12 %SMFM 2004 P10.08SMFM 2004 P10.08
OdiboOdibo A et alA et al ProspectiveProspective 1111--14 w14 w 655655 1 % 5/18 28 %1 % 5/18 28 %ObstetObstet GynecolGynecol 20042004 HighHigh riskrisk
StudyStudy//yearyear TypeType ofof studystudy GestationGestation NN FPFP DetectionDetection raterate
ofof T21T21
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
Hueso nasal: series recientesHueso nasal: series recientes
Autor Población N Evaluables TD TFP LR+
Profumo (2005) pre CVS 658 91,7% 40,4% 6,6% 6
Otaño (2006) pre CVS 3031 97,2% 42,5% 1,2% 36
Orlandi (2005) Screening 2411 ? 53 % 0,4% 132
Malone (2004) Screening 6324 76% 0 % 0,5% ?
Cicero (2006) Screening 20252 98,8 62,1% 0,6% 103
Borrell (2006) Screening 6075 72 % 30 % ? ?
Autor Población N Evaluables TD TFP LR+
Profumo (2005) pre CVS 658 91,7% 40,4% 6,6% 6
Otaño (2006) pre CVS 3031 97,2% 42,5% 1,2% 36
Orlandi (2005) Screening 2411 ? 53 % 0,4% 132
Malone (2004) Screening 6324 76% 0 % 0,5% ?
Cicero (2006) Screening 20252 98,8 62,1% 0,6% 103
Borrell (2006) Screening 6075 72 % 30 % ? ?
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
Hueso nasal en 1er trimestreHueso nasal en 1er trimestre
Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
Hueso nasal en 1er trimestreHueso nasal en 1er trimestre
• Screening combinado en 1er trimestre (EDAMA + TN + free-ß hCG + PAPP-A)
TD 90 %TFP 5 %
• Screening combinado en 1er trimestre (EDAMA + TN + free-ß hCG + PAPP-A)
TD 90 %TFP 5 %
Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109
+ HN+ HNTD 90 %
TFP 2,5 %
TD 90 %
TFP 2,5 %
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
Screening en primer trimester para síndrome de Down
Screening en primer trimester para síndrome de Down
Marcadores TD TFP
EM 30 % 5 %EM + TN 80 % 5 %EM + TN + HN 80 % 2,5 %EM + PAPP-A + free-ß 66% 5 %EM + TN + PAPP-A + free-ß 90% 5 %EM + TN + HN + PAPP-A + free-ß 90 % 2,5 %
Marcadores TD TFP
EM 30 % 5 %EM + TN 80 % 5 %EM + TN + HN 80 % 2,5 %EM + PAPP-A + free-ß 66% 5 %EM + TN + PAPP-A + free-ß 90% 5 %EM + TN + HN + PAPP-A + free-ß 90 % 2,5 %
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
Screening 1er trimestre en 2 etapasScreening 1er trimestre en 2 etapas
1°) Riesgo para tri 21TN + free ß hCG + PAPP-A
1°) Riesgo para tri 21TN + free ß hCG + PAPP-A
Nicolaides y col. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:221Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109Nicolaides y col. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:221Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109
Bajo riesgo< 1 : 1000
(81,5 % población)
Bajo riesgo< 1 : 1000
(81,5 % población)
Alto riesgo> 1 : 100
(2,5 % población)
Alto riesgo> 1 : 100
(2,5 % población)
Riesgo intermedio> 1 : 100 - < 1 : 1000
(16 % población)
Riesgo intermedio> 1 : 100 - < 1 : 1000
(16 % población)
2°) Centro 3rio
•Hueso nasal•Ductus venoso•Regurg. tricuspídea
2°) Centro 3rio
•Hueso nasal•Ductus venoso•Regurg. tricuspídea
Seguimientohabitual
Seguimientohabitual
Cariotipofetal
Cariotipofetal
-- ++
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)
Muchas Gracias Muchas Gracias [email protected]@hospitalitaliano.org.ar
L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)