ICTERICIA E INSUFICENCIA HEPATICA.
Inés Gómez Padilla- Practica medica 3.
ICTERICIA
Se le denomina así a la coloración amarilla de la piel y de las mucosas, por la concentración de la bilirrubina sanguínea.
Para reconocerla hay que examinar al paciente con luz natural.
La concentración de bilirrubina sérica varía entre 0,3 y 1 mg/dL.
Clasificación de las ictericias.1.- Con predominio de la bilirrubina indirecta o no conjugada.
A) Pre hepáticas -Producción excesiva: hemolisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción
de grandes hematomas. -Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardiaca
congestiva grave.B) Hepáticas -Alteración de la captación: Sx de Gilbert -Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de
glucotransferasa. Hereditaria: Sx de Crigler-Najjar. Adquirida: fármacos, hepatopatía grave. Inmadurez transitoria: ictericia neonatal.
2.-Con predominio de la bilirrubina directa o conjugada.A) Hepáticas -Trastornos hereditarios de la excreción: Sx de Dubin-Johnson y Rotor. -Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol,
cirrosis. -Por colestatis intrahepatica: a) Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, posoperatorio. b) Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante
primaria, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna.
B) Poshepaticas: colestasis extrahepatica: coledocolitiasis neoplasias.
ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE ICTERICO
Es necesario relacionar:a) Los datos obtenidos por la
anamnesis.b) El examen físico.c) Los exámenes de laboratoriod) Los métodos por imágenes no
invasivos.e) Los estudios invasivos y
endoscópicos.
Anamnesis
Edad y sexo Hábitos y tóxicos Exposición y contactos Ingesta de medicamentos hepatotoxicos Forma de comienzo Presencia de fiebre y escalofríos Dolor abdominal Prurito Deterioro del estado general Otros.
Fármacos de uso común capaces de producir ictericia-Isoniasida, rifampicina, estolato y etilsuccinato de eritromicina, trimetropina- sulfametoxazol.
-Furosemida, clortaridona, alfa-metildopa, captopril, nifedipina, warfarina.
-Clorpropamida, tolbutamina, fenformina.
-Estrogenos, anabolicos.
-Naproxeno, sulindac, alopurinol.
-Clorpromazina, trifluoperacina, clorzepoxido, haloperidol, difenilhidantoina.
-Penicilamina, sales de oro.
-Metrotexato.
Examen físico
Estado general Grado de ictericia( flavínica, rubinica
y verdinica) Piel Palpación hepática Palpación hepática Palpación de la vesícula Palpación del bazo
Examen de laboratorio
Hepatograma- Bilirrubina total- Bilirrubina fraccionada en sangre.
Diagnostico diferencial de la coloración amarilla de la piel.
Ictericia: Hiperbilirrubinemia (> 2mg/dL)
Seudoictericias: Hipercarotinemias (>300 mg/dL) Drogas: atebrina, fluorceina. Insuficencia renal cronica. Neoplasias avanzadas.
Insuficiencia hepática
La insuficencia hepatica aguda es un síndrome infrecuente, debido a una alteración grave de toda la funciones del hígado, y tiene una elevada mortalidad.
La aparición de encefalopatía dentro de los 6 meses de una afección hepática en un paciente previamente sano.
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones de la lesión hepática.- Ictericia de aparición temprana con hiperbilirrubinemia de
predominio conjugado.- Aumento de las transaminasas.- Desenso de los factores de la coagulación y síntesis de
albumina.
Manifestaciones de la falla multiorganica y de las alteraciones metabólicas.
- Encefalopatía- Hipertensión endocraneana por edema cerebral- Infecciones- Coagulopatias- Alteraciones hemodinamicas- Alteraciones Metabólicas( Aliento hepático, hipoglucemia,
hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia)
Clasificación de la encefalopatía hepática
Etapa Estado mental Alteraciones motoras
Subclinica
Examen normal, deterioro en el desempeño de su trabajo.
Deterioro en la ejecución de pruebas psicomotoras o de dibujo o relación de números.
Grado I Confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, euforia, inquietud, alteración del sueño.
Temblor fino, coordinación lenta, asterixis.
Grado II Somnolencia, letargo, desorientación, conducta inadecuada.
Asterixis, disartria, reflejos primitivos.
Grado III
Mayor somnolencia, confusión notable, lenguaje incomprensible.
Hiperreflexia, Babinski, mioclonus, hiperventilacion.
Grado IV
Coma Postura de desesperación, repuesta a estímulos dolorosos al inicio; puede progresar a flacidez y ausencia de respuesta a estímulos.
Diagnostico
Anamnesis Examen físico Exámenes complementarios
Diferencias entre insuficiencia hepática aguda y crónica.
IH aguda IH crónica
Encefalopatía Súbita y progresiva Gradual, fluctuante
Edema cerebral Si No
Enfermedad hepática Aguda (necrosis masiva)
Crónica (cirrosis)
Shuntes porto sistémicos
No Si
Falla multiorganica Común Inusual
Eventos precipitantes No Comunes (hemorragias, infecciones, fármacos)
Tratamiento Intensivo De los fármacos precipitantes
Pronostico Malo Bueno
Exámenes de laboratorio en la insuficiencia hepática aguda.
Glucemia: Puede existir hipoglucemia grave que empeora el estado de coma.
Bilirrubina directa: Normalmente muy elevada, salvo en los casos hiperagudos.
Tiempo de protrombina: Esta prolongado; es la alteración mas temprana.
pH: Normal, o aumentado; la acidosis es de mal pronostico.
Albumina: Baja debido a una disminución de la función de síntesis; es una alteración tardía.
Transaminasas: Muy elevadas, mas de 1000; pueden llegar a 10 000 en los estadios iniciales; en estados finales disminuyen por perdida de la masa hepática.
Insuficiencia hepática crónica
La EHC es un complejo síndrome neuropsiquiatrico caracterizado por un conjunto de alteraciones funcionales del sistema nervioso que pueden ser reversibles y que se presentan en las afecciones hepáticas que evolucionan con insuficiencia hepatocelular y un aumento de la circulación portosistemica.
Fisiopatología
Desajuste en el metabolismo intracelular, desequilibrio en la interconversión de los carbohidratos, lípidos y aminoácidos.
Reducción de la síntesis de proteínas plasmáticas, de los factores de la coagulación y de las apoproteínas.
Alteración en los procesos de excreción de los productos de desechos.
La pérdida de las funciones detoxificadora y biotransformadora incrementa la susceptibilidad a un nuevo daño por el acumulo de toxinas y por la predisposición a la aparición de infecciones.
Clasificación
Encefalopatía hepática aguda grave. Encefalopatía hepática aguda en una
encefalopatía hepática crónica. Encefalopatía hepática crónica. Encefalopatía hepática succínica o
latente.
Manifestaciones clínicas
Alteraciones mentales:- Alteraciones de la conciencia- Alteraciones de la personalidad- Deterioro intelectual
Alteraciones neuromusculares:- Temblor aleteante- Signos extrapiramidales- Convulsiones- Otras alteraciones
Diagnostico
Anamnesis.- Insuficiencia renal.- Ingesta de tranquilizantes, sedantes e
hipnóticos.- Hemorragia digestiva.- Ingesta de diuréticos Exámenes complementarios.- Gases en sangre- Amonemia- Exámenes no rutinarios.