Título y Autor
II Jornada “De la evidencia a la práctica en farmacoterapia”:
qué no hacer
Atención Primaria
Dirección Asistencial Oeste, Junio 2015
Manejo farmacológico de la EPOC: controversias y
evidencias para no perdernos con los nuevos fármacos
Jesús Molina París
CS. Francia. Fuenlabrada
Grupo de respiratorio de semFYC
Comité Ejecutivo de GesEPOC
Estrategia en EPOC del SNS
D.G. de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos
LÍNEA ESTRATÉGICA 1.- GESTIÓN CLINICA
GRUPO DE MEDICAMENTOS Gasto % % Acumulado
FÁRMACOS USADOS EN DIABETES 98.856.374 9,17% 9,17%
MEDICAMENTOS PARA LA EPOC 95.820.110 8,89% 18,05%
MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESION, ALZHEIMER,… 82.162.578 7,62% 25,67%
AGENTES QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA 67.604.222 6,27% 31,94%
MEDICAMENTOS PARA LA HIPERCOLESTEROLEMIA 62.633.339 5,81% 37,75%
PSICOLÉPTICOS 61.182.954 5,67% 43,42%
PRODUCTOS DIETOTERAPICOS 55.117.052 5,11% 48,54%
ANTIEPILÉPTICOS 53.419.101 4,95% 53,49%
PLANES ESPECIFICOS DE ACTUACION (en las áreas sombreadas):
10 grupos terapéuticos el 80% del gasto
Consumo DDD Gasto
Grandes grupos 2014 % Var 2014 % Var
Antidiabéticos 16.073.516 6,35% 14.251.829 15,70%
Antiasmáticos - EPOC 12.378.598 2,81% 12.339.881 3,69%
Antihipertensivos 67.264.629 4,91% 11.060.446 -2,30%
Psicofarmacos 32.699.117 7,47% 11.002.634 10,17%
Hipolipemiantes 28.830.180 8,19% 8.255.742 10,98%
Antiepilépticos 3.905.630 9,78% 6.702.332 16,50%
Analgésicos 10.755.591 17,82% 6.253.103 18,04%
Anticoagulantes y antiagre. 14.349.259 5,92% 4.352.201 6,53%
Antiulcera 28.654.372 0,69% 3.984.861 4,34%
Osteoporosis 6.012.758 1,07% 2.802.570 1,88%
La EPOC, un problema de salud global
4Lancet, 2012; 380: 2095-2128.
Tratamiento del tabaquismo
El tratamiento del tabaquismo es la
medida más eficaz y con mejor
relación coste/beneficio para prevenir
y frenar la EPOC.
(Evidencia A)
El tratamiento del tabaquismo es la
medida más eficaz y con mejor
relación coste/beneficio para prevenir
y frenar la EPOC.
(Evidencia A)
LAMA LABA Corticoides
12 horas
Aclidinio Darotropio
Salmeterol Formoterol
Beclometasona Budesonida Fluticasona propionato
24 horas
Tiotropio Glicopirronio Umeclidinio
Indacaterol Vilanterol Olodaterol Carmoterol
Fluticasona furoato
El “mundo” del tratamiento inhalado
Tratamiento de la EPOC
La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores
Miravitlles M, Soler JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl.1):1-16
Tratamiento de la EPOC• La base del tratamiento de la EPOC estable son los
broncodilatadores
Diagnosis of Diseases ofChronic Airflow Limitation:
AsthmaCOPD and
Asthma - COPDOverlap Syndrome
(ACOS)
Based on the Global Strategy for AsthmaManagement and Prevention and the Global Strategy for the
Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2014
Estudio FEV1% Resultado
Copenhagen City Lung Study, 1999 (tres
años)
86 • No frena caída FEV1
• No disminución de agudizacionesEUROSCOP Trial,
199976 • No frena caída
FEV1
(agudizaciones no se valoraron)ISOLDE Trial, 2000
(tres años)50
Agudizaciones
Lung Health Study,2000 (tres años)
64 • No frena caída FEV1
Agudizaciones
TORCH, 2006 60 Agudizaciones
Estudios que han valorado la eficacia de los corticoides inhalados en la EPOC
IIIIIIII
IIIIIIIIIIII
IVIVIVIV
IIII
Sín
tom
as
y/o
CA
T
Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad
Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-mixto EPOC-
AsmaAsma( ± agudizac.)( ± agudizac.)
Fenotipo, Fenotipo, no agudizadorno agudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador
tipo enfisema
LAMA + LABALAMA + LABA
LABA + LAMA + TeofilinaLABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABALAMA o LABA
Algoritmo de tratamiento de la EPOC
LABA + CsILABA + CsI
LABA + LAMA + CsILABA + LAMA + CsI
++
IIIIIIII
IIIIIIIIIIII
IVIVIVIV
IIII
Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
ag
ud
iza
cio
ne
sa
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diz
aci
on
es
Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-mixto EPOC-
AsmaAsma( ± agudizac.)( ± agudizac.)
Fenotipo no Fenotipo no agudizadoragudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador
tipo enfisema
Algoritmo de tratamiento de la EPOC
CC
LAMA o LABALAMA o LABA
++
Corticoides inh.Corticoides inh.
IIIIIIII
IIIIIIIIIIII
IVIVIVIV
IIII
Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-mixto EPOC-
AsmaAsma( ± agudizac.)( ± agudizac.)
Fenotipo no Fenotipo no agudizadoragudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador
tipo enfisema
Sín
tom
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CA
T y
/o
Sín
tom
as,
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aci
on
es
Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad
Algoritmo de tratamiento de la EPOC
LAMA o LABALAMA o LABA
oo Cort. inh.Cort. inh.IFD4IFD4
++ ++IIIIIIII
IIIIIIIIIIII
IVIVIVIV
IIII
Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad
Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-mixto EPOC-
AsmaAsma( ± agudizac.)( ± agudizac.)
Fenotipo no Fenotipo no agudizadoragudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador
tipo enfisema
Sín
tom
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CA
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tom
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gu
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on
es
Algoritmo de tratamiento de la EPOC
Resultados adicionales
Roflumilast
Pool Analysis: -16.9% (IC -25;-8) p = 0.0003
Subgrupo LABA - 20.7%
(IC -31;-9) p=0.0011
Subgrupo BC: -43,4% p = 0.0234
Pool Analysis: -14,3% (IC -25;-2) p = 0.0257
Subgrupo BC: - 26.2%(IC -38;-11) p=0.0010
Subgrupo BC+CI: - 30,2%
(IC -44;-13) p=0.0012
Indicación de Furoato de fluticasona+vilanterol en EPOC
1. FT Relvar® Ellipta® 07/2014, GSK.
Tratamiento sintomático de adultos con EPOC, con un FEV1 post-broncodilatador < 70% y una historia clínica de agudizaciones a pesar del uso regular de un tratamiento broncodilatador1
Indicación
Una inhalación de 92/22 μg una vez al día1
RESUMEN Ipratropio Tiotropio Aclidinio Glicopirronio
Inicio de acción rápido (minutos) 12 50 29 6
Duración prolongada de la acción en INHALADOR 6 27 12 33
Selectividad cinética del receptor M3 en comparación con la de M2/M1
1 4,3 1 10,7
Escasa absorción sistémica Baja Muy Baja Muy Baja Muy BajaInhibición de la broncoconstricción sin efectos cardiovasculares (bradicardia, hipotensión)
++ ++ +++ +++
Función pulmonar a las 52 semanas ++ +++ ++++ ++++
Resistencia al ejercicio No hay datos No hay datos Aumento del 21%
Disnea (TDI) Incremento de la MMC 2,26 2 2,13Estado de salud percibido (SGRQ) -2,84 -5 -3,32Exacerbaciones -0,36 Entre 7 y 14% -0,34
Acontecimientos adversos comunesInferiores a placebo 74%
57% en 24 semanasInferiores a placebo 76%
Acontecimientos adversos gravesInferiores a placebo 15%
5,6% en 24 semanas
Inferiores a placebo 12%
Muertes 0,006 No hay datos 0,006Publicaciones Cientificas 567 22 15Estudios Registrados 192 23 24Estudios fase III y IV 19 3 6
Triple TerapiaTiotropio + Salmeterol + Fluticasona
Shawn et al. Ann Intern Med. 2007;146:545-555
Triple terapiaFormoterol + Budesonida + Tiotropio
Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741-50
Tratamiento eficaz
• Pacientes
• ATS
• Médicos
Técnica de inhalación correcta
Plaza V. y cols. Eur Respir J. 1996
9%
14,6%
27,6%
Nuevos dispositivos de inhalación
NEXTTM
¿Gasto evitable?
• Aliviar los síntomas• Mejorar la tolerancia del ejercicio• Mejorar el estado de salud
•Prevenir y tratar las exacerbaciones
• Evitar la progresión de la enfermedad • Prevenir y tratar las complicaciones• Reducir la mortalidad
Objetivos del tratamiento de la EPOC
Mejorar el control actual
Reducir futuros riesgos
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente
disponible en: www.goldcopd.com
El uso sistemático de antibióticos en todas las exacerbaciones NO está justificado
Cuando la infección es la causa, hay que tener en cuenta las características basales del paciente y la gravedad de la exacerbación
Fármacos en agudizaciones de la EPOC en Atención Primaria
Broncodilatadores (90%)
Antibióticos (89%) Corticoides inhalados (71%) Corticoides orales (43%)
Miravitlles M. Respir Med 1999
ValorarValorarGravedad y etiología de la Gravedad y etiología de la
exacerbaciónexacerbaciónPASO 4PASO 4PASO 4PASO 4
Esputo Esputo purulentopurulento
≥≥2 criterios 2 criterios AnthonisenAnthonisen
1 criterio 1 criterio AnthonisenAnthonisen
No antibióticoNo antibióticoNo antibióticoNo antibiótico AntibióticoAntibiótico
BD de acción cortaBD de acción corta
Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad
CorticoidesCorticoides
¿Esputo purulento?¿Esputo purulento?
SiSiNoNo
LeveLeve ModeradaModerada Grave/muy graveGrave/muy grave
Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horas
MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoría MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoría
TratamientoTratamiento
(ambulatorio)(ambulatorio)
TratamientoTratamiento
(ambulatorio)(ambulatorio)
Agudizaciones de la EPOC
Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horas
BD de acción cortaBD de acción corta
Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad
AntibióticoAntibiótico
Corticoterapia oral
Más rápida mejoría clínica de la agudización Más rápida recuperación funcional No influyen en el pronóstico ni evolución de la
enfermedad a largo plazo Dosis de 0.5-1 mg/Kg/día prednisona Duración de 7-8 días, SIN reducción gradual
Niewohener et al. N Engl J Med 1999; 340: 1941-1947
Davies et al. Lancet 1999; 354: 456-460
Leuppi JD, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(21):2223-31.
Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2014 Jan;50 Suppl 1:1-16.
Walters JA, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12:CD006897.
Masa et al. Arch Bronconeumol, 2004; 40: 72-79
Fármacoshabitual23,7%
Asistencia ambulatoria
14%
OCD3,7%
Asistencias hospitalarias
41%
Fármacosexacerbaciones
12,9%
Coste de la EPOC. Distribución
Conocer y vigilar su epidemiología
Reducir los factores de riesgo
Diagnosticar precozmente
Tratar de forma adecuada e integral
Seguimiento
¿Cuál debe ser el papel de atención primaria en el manejo de los pacientes con EPOC?
Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8
EPI-SCANEPI-SCAN
10.2%10.2%40-80 años40-80 años
1
11
2
-
OviedoBurgos
Vic
Sevilla
BarcelonaMadrid (2)
Córdoba
Huesca
Requena
Vigo
Sobradillo V, et al. Chest 2000; 118: 981-9
IBERPOCIBERPOC
1
11
2
-
Oviedo
Burgos
Cáceres
Vizcaya
Sevilla
Manlleu
Madrid
Prevalencia de la EPOC en España
9.1%9.1%40-69 años40-69 años
78,2% NO habían sido diagnosticados
72,9 NO habían sido diagnosticados?
0 %0 %
30 %30 %
20% 20%
10 %10 %
40 %40 %
25 %25 %
15 %15 %
5 %5 %
35 %35 %
HH MM TT HH MM TT HH MM TT MM TTHH
40 - 4940 - 49 50 - 5950 - 59 60 - 6960 - 69 70 - 7970 - 79
Miravitlles M, et al. EPISCAN. Thorax 2009; 64:863-8
EPOC leveEPOC leve
EPOC moderadoEPOC moderado
EPOC grave / muy graveEPOC grave / muy grave
Prevalencia
La mayoría son Estadios I y II
La mayoría son Estadios I y II
Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32
Infradiagnóstico
Estudio IDENTEPOC
EPOC No EPOC No espirometría
Neumología
84,9%
10,9%4,2%
Atención primaria
61,6%29,3%
9,1%
De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso JL, Molina París J, Rodríguez González-Moro JM, De Lucas Ramos P, Gaspar Alonso-Vega G. Fiabilidad del diagnóstico de EPOC en atención primaria y neumología en España. Factores
predictivos. IDENTEPOC. Arch Bronconeumol 2003; 39: 203-8.
DIAGNÓSTICO INCORRECTO
Definición
GOLD: Enfermedad caracterizada por una limitación al flujo aéreo no totalmente reversible. Esta limitación es habitualmente progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anormal de los pulmones frente a partículas y gases nocivos. www.goldcopd.com
Las agudizaciones y las comorbilidades influyen en la gravedad de la enfermedad en cada paciente. GOLD 2011
839 médicos de AP. Dos cuestionarios sobre: tratamiento y espirometría
Utilización de espirometría en AP
•Disponibilidad de espirómetro 58%
•Utilización en el centro 59%
Motivos para no usar:-No hay tiempo 20%-Falta formación 35%-No hay personal 21%
-Otras 23,5%
Naberan K, de la Roza C, Lambán M, Gobartt E, Martín A, Miravitlles M. Arch Bronconeumol 2006
100% de los centros realizan espirometrías
100% recibieron entrenamiento específico
100% de los centros calibran diariamente
2010
Se triplican los diagnósticos
correctos
La espirometría en AP en Baleares
Estrategia en EPOC
Baleares
20072007
Historia natural de la EPOC
100100
7575
5050
2525
002525 5050 7575
Edad (años)Edad (años)
FE
VF
EV
1 1 (%
del
val
or
a lo
s 25
añ
os
(% d
el v
alo
r a
los
25 a
ño
s ))
MuerteMuerte
GOLD IGOLD I
GOLD IIGOLD II
GOLD IIIGOLD III
GOLD IVGOLD IV
Fletcher C & Peto R. Br Med J Med 1977; 1: 1645-1648
Intervención precozIntervención precoz(Frenar caída del FEV(Frenar caída del FEV11))
AsintomáticoAsintomático¿Asintomático?
Estadio I
Ofir D, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 622-29
Historia natural de la EPOC (Disnea)
0
20
40
60
80
100
Tie
mp
o d
e m
arch
a (
min
utos
)
SanoGOLD
I & II
FEV165%
GOLD
III
FEV138%
GOLD
IV
FEV125%
Los pacientes con EPOC son muy inactivos comparados con sujetos sanos de la
misma edad.Esta inactividad puede estar presente en
todos los estadios GOLD
La inactividad se produce antes en la EPOC
Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:972-977
Historia natural de la EPOC (Inactividad)
Control clínico
• Queda mucho por hacer• Alta prevalencia• Elevado infradiagnóstico• Importancia del diagnóstico precoz• Es necesario preguntar al paciente
• Iniciar el tratamiento correcto lo antes posible
• Trabajar coordinadamente con enfermería
•Papel imprescindible de atención primaria
Mensajes para llevarse a casa