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Imágenes diagnósticas de la articulación temporomandibular (ATM) Aníbal J. Morillo, MD Apuntes para una Conferencia/Taller de ATM, de fuentes diversas. Estos apuntes son una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología y ciencias afines o disímiles. Los apuntes están basados en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas o experiencia personal. Aunque se han hecho esfuerzos para dar un adecuado reconocimiento a las fuentes utilizadas, plagiadas o modificadas, en algunos casos no ha sido posible recuperar esta información bibliográfica. Cualquier laxitud en las normas de autoría se cobija en la intención docente y sin ánimo de lucro de esta información. Aunque estos apuntes pretenden ser de uso y divulgación libre, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas o tablas con fines diferentes a los de la educación, formación personal o diversión.

La ciencia está en permanente evolución. La lectura de estos apuntes debe ser crítica y complementada con otras fuentes. El autor no se hace responsable por el contenido o veracidad de esta información o por las consecuencias

derivadas de conductas o decisiones tomadas con base en estos apuntes.

La tecnología de imágenes por resonancia magnética (RM) para la articulación

temporomandibular (ATM) se hizo disponible en Colombia en 1989.

Esta presentación se basa en la experiencia de más de una docena de años de

haber trabajado con esta modalidad diagnóstica, además de la experiencia

publicada en algunos textos y en varios artículos especializados.

Resalto las enseñanzas de la Dra. Vijay Rao, de la sección de Neurorradiología

y Radiología Otorrinolaringológica del Hospital de la Universidad Thomas

Jefferson en Filadelfia, de quien aprendí mucho de lo que hoy conozco sobre

esta articulación.

Aunque los casos clínicos son de la práctica diaria, los esquemas y fotografías

de especimenes han sido tomados o modificados de algunos de los textos del

siguiente listado:

• Kaplan AS, Assael LA: Temporomandibular Disorders. Diagnosis and Treatment. WB Saunders Co., Philadelphia, 1991.

• Sarnat BG, Laskin DM: The Temporomandibular Joint: A Biological Basis for Clinical Practice. WB Saunders Co., Philadelphia, 1992.

• Drace JE, Enzmann DR: Radiology 1990; 177: 67-71. • Katzberg RW: Radiology 1989; 170: 297-307. • Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I: J Oral Maxillofac Surg

1989; 47: 674-678. • Musgrave MT, Westesson P-L, Tallents RH, Manzione JV, Katzberg RW:

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71: 525-528. • Pollei SR, Schellhas KP: Semin US CT MR 1990; 11(4): 346-361. • Rao VM, Liem MD, Farole A, et al: Radiology 1993; 189: 823-827. • Schellhas KP, Wilkes CH: AJNR 1989; 10: 589-594. • Westesson P-L: Magn Reson Clin North Am 1996;6(2): 333-355.

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Esta es una lista parcial, pues algunas de las figuras provienen de páginas de

internet, textos de anatomía, enciclopedias u otras fuentes, cuya referencia

exacta nunca registré. También hay información extraída de fuentes que no

recuerdo. (A esta situación se le ha llamado criptomnesia, algo así como

«memoria oculta», en la cual varios autores se escudan para violar normas de

autoría. El hecho es que muchas de las fuentes bibliográficas nunca fueron

registradas, y tratar de seguirles el rastro es mucho más difícil que escribir

estos apuntes y hacer esta salvedad. Sabrán perdonar quienes algo

aprendan…)

Los temas que trataré en esta revisión incluyen: el desarrollo filogenético de la

ATM, su embriología y anatomía básicas, las aplicaciones de los estudios de

imágenes diagnósticas, incluyendo las radiografías convencionales y la

escanografía, pero haciendo énfasis en la RM, estudio que definitivamente

considero como el indicado como método primario para la evaluación de esta

articulación. Aunque mi visión está sesgada a favor de la RM, creo poder

convencer al lector de estos apuntes acerca de la utilidad de este método y de

sus grandes ventajas sobre los demás. Al final, incluyo unos casos clínicos

para aplicar los conocimientos adquiridos en el diagnóstico de diferentes

patologías de la ATM.

Desarrollo filogenético Un breve repaso del desarrollo filogenético de la ATM nos sirve para

contextualizar su importancia. La mandíbula y su articulación son

fundamentales para el desarrollo de los vertebrados, constituyéndose en el

primer apéndice de rápida movilidad. Especies completas de mamíferos han

sido clasificadas con base en su estructura mandibular y ótica. Un vertebrado

completo no es sólo una bestia con columna, sino una bestia capaz de morder.

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Los vertebrados más primitivos, que provienen del período silúrico, carecían de

mandíbula.

Período Silúrico

Lamprea

Poseían un canal orofaríngeo común, y su alimentación y respiración se

basaban en un proceso de filtrado. El representante viviente de este tipo de

vertebrados, los agnatha o “sin mandíbula”, es la lamprea.

A partir del desarrollo de una articulación conocida como epiceratobranquial, se

forma una mandíbula primitiva que, junto con el desarrollo de dientes primitivos,

permite a los gnatostomas atrapar comida.

Así comienza la transición de una vida sedentaria, como succionadores de lodo

del fondo acuático, a depredadores nómadas. El representante viviente de esta

forma primitiva es una verdadera máquina de morder: el tiburón.

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El siguiente paso en la evolución de la ATM es la conversión de una estructura

cartilaginosa a una ósea, permitiendo una mordida más vigorosa. Esta es una

articulación simple, pero mecánicamente deficiente, pues se encuentra libre y

es inestable. La estabilización de la mandíbula en la cabeza del vertebrado es

un complejo proceso de especialización que tarda unos ¡130 millones de años!

La invasión terrestre significa el cambio de la respiración branquial a la

pulmonar. La más importante implicación de este desarrollo es la necesidad de

separar las funciones alimenticia y respiratoria, que deben ser coordinadas

para que funcionen a través de un canal que puede ser común. Esto también

limita el volumen de la presa que se puede atrapar. La cavidad se hace más

eficiente con un desplazamiento caudal de la ATM. Una vez aprehendida, la

presa se traga entera, con la ayuda de un cráneo que se mueve más que el de

sus antecesores.

El aumento en la actividad metabólica requerido para mantener un cuerpo de

sangre fría por fuera del agua implica una mayor desplazamiento caudal de la

ATM, para hacer que la cavidad oral sea más eficiente y tenga la capacidad de

ingerir mayores volúmenes de comida. Junto con la ATM, se desplazan hacia

atrás las estructuras del oído.

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En los mamíferos de disposición horizontal, la mandíbula abre hacia abajo y el

movimiento craniano es limitado. Para no interferir con las estructuras del

cuello, la eficiencia de la cavidad oral se aumenta llevando la cabeza atrás. La

mordida se hace más eficiente mediante una adaptación de un sistema de

palancas, conformadas por las ramas horizontal y vertical, además de la

apófisis coronoides.

En el caso de los carnívoros, la adaptación auditiva corresponde al remanente

de sus ancestros: la primitiva ATM de los reptiles continúa desplazándose para

no interferir con la masticación, y pasa a ser la articulación entre el yunque y el

martillo, iniciando el desarrollo de la cadena osicular.

Para tener una mandíbula rápida y cortante, de gran apertura, la rama

horizontal es larga, la ascendente es corta, y la apófisis coronoides es muy

grande, para una amplia inserción del músculo temporal, que se acomoda en la

región lateral del cráneo. La adaptación de la ATM para su violenta función

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depredadora se complementa con un arco cigomático proporcionalmente corto,

que obliga a la protrusión de los músculos maseteros.

Los herbívoros , en cambio, no necesitan tanta fuerza de prensión, ni tanta

apertura. Su principal función será la de “moler” para iniciar el proceso de

digestión de las duras fibras de celulosa de su dieta.

Para lograrlo, el énfasis tiene que estar en el complejo maseterino. La fosa

temporal es pequeña, para un músculo temporal igual de pequeño, que se

inserta en un remanente de apófisis coronoides.

La adaptación de los homínidos incluye la posición vertical y el acortamiento

del cráneo. Dicho acortamiento se manifiesta como un pliegue en la base del

cráneo, que corresponde a la silla turca.

Australopithecus Homo erectus Homo sapiens

750,000

40000 años100,000 – 40000 años3 – 2 millones de años

La rama ascendente es larga, y la eficiencia de la cavidad oral no requiere del

movimiento hacia atrás de la cabeza. Se logra haciendo que la ATM tenga un

movimiento complejo, de rotación y deslizamiento.

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Embriología y anatomía básica

Las estructuras óseas de la ATM son la cavidad glenoidea y la eminencia del

hueso temporal, y la cabeza del cóndilo del maxilar inferior.

El desarrollo embriológico es tardío, comenzando hacia la séptima semana de

la gestación. Se origina en dos

blastemas, el condilar y el temporal.

Del primero surgen el cóndilo, la

aponeurosis del músculo pterigoideo

lateral, el disco y la cápsula articular,

mientras que del segundo se origina

la glenoides y la eminencia del

hueso temporal.

A este desarrollo le sigue la

formación de los músculos

asociados a la ATM.

El más importante de los ligamentos de soporte

capsular, cuyas fibras paralelas y

perpendiculares al eje del cóndilo le brindan

estabilidad al movimiento condilar.

Sobre la cara medial de la

lateral de la ATM es el lateral

ATM se

encuentran dos ligamentos accesorios, el

primero de ellos el esfenomandibular, que va

desde el hueso esfenoides en la base del

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cráneo hasta la língula mandibular.

Su función no es muy clara, puede tener importancia para la protección de las

estructuras neurovasculares de esta región, específicamente la rama

mandibular del nervio trigémino y la arteria maxilar interna.

El segundo ligamento accesorio

de la cara medial es el

estilomandibular. En reposo se

encuentra laxo, y se tensiona

durante la protrusión. Es posible

que tenga una función

estabilizadora para este

movimiento.

Los principales músculos de la masticación son cuatro pares: Los

maseteros(M) , temporales, pterigoideos (p) laterales y mediales.

M Mpp

Los maseteros se dirigen desde el arco cigomático hasta la mandíbula, en un

eje perpendicular al plano de oclusión dentaria. Junto con el pterigoideo medial

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forma un mecanismo de “cincha” para imprimirle fuerza a la mordida en la

región molar.

Los músculos temporales constan de múltiples fibras que forman un abanico

que pasa por debajo del arco cigomático y converge en la apófisis coronoides.

La múltiple orientación de sus fibras ayuda en la retracción de la ATM. En los

Siguientes cortes sagitales, la distribución de estas fibras musculares se

demuestra con flechas amarillas.

El músculo pterigoideo lateral tiene dos haces principales. El superior es de

orientación horizontal, y ayuda en el cierre de la boca. Algunas de sus fibras se

insertan en el aspecto anterior del disco articular.

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La porción inferior es de orientación oblicua, su inserción es ósea y tiene

funciones relacionadas con la traslación de la ATM.

l

M m

La inserciones del músculo pterigoideo medial (m) se alternan con las del

lateral (l). Su inserción distal, en el ángulo mandibular, parece ejercer una

función que contrarresta la del masetero (M).

Completan los catorce músculos de la masticación todos los intermaxilares y

los suprahioideos en el cuello, así como los de la cara. Por no estar todos

directamente relacionados con la ATM, sólo se enumeran: músculo constrictor

de la faringe, músculo digástrico, milohioideo, geniohioideo y estilohioideo,

entre otros.

La ATM es una articulación diartrodial, de movimiento libre, con varias

características que la hacen única, como el hecho de tener un punto final

rígido, la eminencia del hueso temporal. Otra característica que la hace

diferente a las demás articulaciones es el hecho de que no se encuentra

recubierta de cartílago hialino sino fibroso.

Es la única articulación del cuerpo que tiene movimiento sincrónico bilateral (La

única otra excepción corresponde a las articulaciones de la cadena osicular.

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Quizá no sea coincidencia que el yunque y el martillo provengan de la ATM de

especies inferiores, como se explicó arriba).

Las otras dos características específicas de la ATM son la interposición de un

disco entre sus componentes óseos y su movimiento complejo de rotación y

traslación.

Se inicia con un eje de rotación inicial, el cual se desplaza en sentido anterior,

para continuar con algunos grados adicionales de rotación. Este movimiento

involucra a sus componentes óseos y al disco articular.

El esquema, modificado de alguno de los artículos arriba citados (o no

mencionados), muestra el eje de rotación del cóndilo como un punto azul, que

luego sufre traslación hasta ubicarse por debajo de la eminencia del temporal

para continuar con su rotación.

Aunque parezca sólo una aclaración semántica más (de aquellas a las cuales

deben estar acostumbrados mis lectores), la palabra menisco viene del griego

Μενισκοζ, y su significado implica una forma semilunar y un borde libre. Un

menisco no separa una cavidad articular en dos, ni limita el paso del líquido

articular. Por esto, la rodilla tiene meniscos, la

ATM tiene disco. Moraleja: “El disco no es un

menisco”.

El disco se encuentra por delante y por encima del

cóndilo. Su borde posterior puede encontrarse

entre las once y la una en un esquema horario,

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cuyo punto de referencia sea el centro de rotación de la cabeza del cóndilo del

maxilar inferior.

El disco tiene un engrosamiento en su aspecto anterior y otro en su parte más

posterior, denominados con el nombre de “bandas”. La porción central se

conoce como la zona intermedia. Las fibras de inserción posterior, que van

tanto al cóndilo como al hueso temporal, y por las cuales discurre el paquete

neurovascular, se conoce como zona bilaminar, o tejido retrodiscal.

El movimiento condilar es complejo. Además de la rotación del cóndilo, éste

protruye en sentido anterior.

Cuando se evalúa el mecanismo

articular, hay que tener en cuenta

el movimiento de la estructura

ósea, desde la posición de

oclusión habitual (OH, o boca

cerrada) hasta la de apertura

máxima (AM, o boca abierta).

Además del desplazamiento

condilar, hay desplazamiento del disco articular. El disco acompaña el

movimiento del cóndilo, y “amortigua” el contacto entre los componentes óseos

(cóndilo y eminencia).

Oclusión Habitual Apertura máxima

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El siguiente esquema demuestra el desplazamiento del cóndilo y el movimiento

acompañante del disco, con los correspondientes cambios en la morfología de

los espacios articulares y de la zona retrodiscal.

Estudios de imágenes

El estudio radiográfico convencional en posición lateral se ve limitado por la

superposición de las dos ATM. Para evitar esto, se utilizan angulaciones

complejas entre el tubo de rayos X y la película radiográfica. La principal

implicación de esta técnica es que se produce una distorsión geométrica de la

ATM en toda radiografía convencional.

A pesar de las angulaciones requeridas para las proyecciones laterales de la

ATM, se obtiene una superposición de estructuras óseas que limita el detalle

de los estudios radiográficos.

La mencionada distorsión geométrica hace que las relaciones articulares sean

pobremente evaluadas, específicamente en relación con la posición condilar,

las superficies óseas y la morfología condilar.

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La proyección lateral demuestra principalmente el

aspecto más lateral de la articulación, proyectando

la superficie medial sobre parte de la cabeza y el

cuello del cóndilo. Aunque es una fortuna que la

mayor parte de la patología articular subcondral se

presenta en el aspecto lateral de la ATM, es

importante tener presente esta limitación.

Para facilitar la identificación de las estructuras anatómicas óseas sobre la

radiografía convencional en proyección lateral, se trazan líneas sobre las

imágenes radiográficas para demostrar algunos puntos de referencia Se

ilustran los dos extremos del movimiento. La primera imagen corresponde a la

de oclusión habitual, seguida de la de AM.

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Las limitaciones de la radiografía simple hacen que no sea un estudio de

mucha utilidad. Se describe un bajo porcentaje de hallazgos positivos. Se

reitera que la radiografía en esta proyección demuestra únicamente el aspecto

lateral de la ATM.

Algunos de los hallazgos que pueden demostrarse con este método son los

cambios degenerativos de las superficies óseas y algunas alteraciones en la

morfología del cóndilo. Con alguna dificultad, por la superposición de

estructuras óseas, pueden identificarse cuerpos libres calcificados u

osificados. La principal limitación del método es la imposibilidad para visualizar

el mecanismo discal.

La artrografía implica la inyección de medio de contraste iodado dentro del

espacio articular. Puede hacerse con la inyección de uno o ambos

compartimientos articulares. Es un estudio invasivo, que depende de la

experiencia del operador. El espacio articular inferior, el más comúnmente

inyectado de manera aislada, tiene una capacidad de menos de un ml. El

espacio articular superior es ligeramente más amplio. La artrografía ofrece una

evaluación indirecta del disco articular. Al visualizar el espacio ocupado por el

disco, se describen hallazgos positivos en un 80 % de los casos.

La evaluación se hace en las dos posiciones extremas de la ATM. Se espera

ver la morfología de los compartimientos articulares en los estudios

artrográficos. Una de las supuestas ventajas aducidas por los defensores de la

artrografía, es la posibilidad de detectar perforaciones del disco, entidad de fácil

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diagnóstico, por el paso del medio de contraste al espacio articular que no ha

sido inyectado, pero de importancia clínica dudosa. Una de las técnicas

sugeridas para lograr la punción articular sugiere llevar la aguja hasta entrar en

contacto con el aspecto posterior y superior del cóndilo. Al sentir el contacto

óseo se debe retirar levemente la aguja para acomodarla al interior de la

articulación. Es posible que en estas maniobras se produzcan perforaciones

discales, imposibles de diferenciar de una perforación de otra etiología.

La escanografía (TC) es definitivamente un

lograr los cortes sagitales directos,

tiene

paso adelante con respecto a la radiografía

convencional y a la tomografía lineal.

Aunque se basa en el uso de rayos X, su

resolución de contraste es muy superior. La

evaluación en el plano sagital puede ser

difícil, especialmente en paciente con

dificultades para movilizar su cuello, por

lesiones degenerativas o de otra índole.

Se han descrito varias técnicas para

algunas de las cuales requieren de aditamentos especiales o del ingreso del

paciente por la parte posterior del equipo. En cualquier caso, resulta crucial la

capacidad de colaboración de los pacientes para este estudio.

uada evaluación de las estructuras La escanografía permite una muy adec

óseas, pero una pobre y poco confiable demostración del disco articular.

La evaluación ósea es superior a la radiografía convencional, pero

algunas limitaciones, especialmente para la adquisición de cortes sagitales, y

por la pobre definición del mecanismo discal. Con los equipos de mayor

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resolución y los de detectores múltiples, se pueden hacer adquisiciones en el

plano axial, y lograr imágenes reformadas multiplanares de adecuada

resolución.

Corte escanográfico directo que muestra la posición del disco, señalada con

las flechas azules (la más oscura delimita su borde posterior), con pobre

definición del disco. La relación articular y la superficie ósea se demuestran

adecuadamente.

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Por su capacidad para demostrar las estructuras óseas, la escanografía puede

ser de utilidad en la evaluación de artrosis. Como en otras articulaciones, se

esperan demostrar cambios de esclerosis de las superficies subcondrales,

osteofitos marginales e irregularidades en las superficies óseas.

Imágenes normales para comparación, demuestran superficie regulares. En la

artrosis son evidentes la esclerosis e irregularidad de las superficies

subcondrales, que pueden asociarse a cambios hipertóficos de los cóndilos.

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Por su resolución espacial y de contraste, las lesiones óseas, como en el

siguiente caso, de un osteoma del cóndilo del maxilar inferior izquierdo, son

demostradas claramente:

La RM representa un adelanto significativo en la visualización de la ATM. Sus

principales ventajas son: su excelente capacidad para demostrar la anatomía

de la ATM, tanto en su estructura ósea como en sus tejidos blandos, y la clara

evaluación del mecanismo discal. El disco se visualiza con una definición

comparable a la de estudios anatómicos, realizados en cadáveres congelados:

La flecha señala la banda

posterior.

Las ventajas generales del método son la ausencia de radiaciones ionizantes,

característica que permite su uso ilimitado en la población más sensible, como

son las mujeres en edad fértil y embarazadas, así como los niños.

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Aplican las mismas contraindicaciones generales para la RM, como la

presencia de marcapasos (aunque ya existe una tendencia a permitir el uso de

RM bajo vigilancia cardiológico en pacientes con marcapasos) y las pinzas para

aneurismas intracraneanos.

Por el diseño de los equipos de RM, se puede presentar claustrofobia, la cual

se ha reportado hasta del 30% en todos los pacientes sometidos a RM de

cualquier región corporal. En la experiencia personal no es tan alto el

porcentaje de estudios que no se pueden hacer por claustrofobia,

especialmente ante la variedad de mecanismos para controlarla, que van

desde la hipnosis hasta la sedación con diferentes tipos de medicamentos.

En esta discusión no se hará una descripción de los de los principios físicos de

la RM. Simplemente se recuerda que se obtienen imágenes con información T1

y T2, y se hace un listado de la apariencia de diferentes tejidos en la escala de

grises que corresponde a cada imagen.

En las secuencias con información T1, del más oscuro (negro) al más brillante

(blanco), los tejidos son:

Aire Hueso compacto Fibrocartílago Líquido Músculos Grasa

En las secuencias con información T2, del más oscuro (negro) al más brillante

(blanco), los tejidos son:

Aire Hueso compacto Fibrocartílago Músculos Grasa Líquido

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Aspectos técnicos del estudio de RM

Para lograr adecuadas imágenes de las ATM, es importante recordar que el

aspecto lateral de las cabezas condilares es más anterior que el medial. En un

plano transverso, el eje condilar está entre 145 y 160º. La superficie articular en

la parte anterior es más plana y ovoide, la posterior es más redondeada y

pequeña. Para aceptar la cabeza condilar, la cavidad glenoidea es dos veces

más ancha en dirección mediolateral que AP. Sólo 2 mm de espesor óseo

separan el fondo de la cavidad glenoidea de la fosa craneal media. Es

indispensable utilizar una antena de superficie adecuada para el estudio de

ATM. La primera antena específica para ATM llegó a Colombia en 1989. Sin

embargo, en ese momento, la tecnología disponible no permitía el uso de más

de una antena en el interior del imán, motivo por el cual la mayoría de los

primeros estudios realizados en el país eran unilaterales, o si se hacían

bilaterales, no eran simultáneos. Con la tecnología de eco de espín rápido y

luego de la disponibilidad de antenas para la adquisición simultánea de ambas

ATM, se dio un paso adelante en el estudio por RM de estas articulaciones.

Como se describió, el movimiento de estas articulaciones es sincrónico. Las

alteraciones morfológicas o funcionales pueden manifestarse como

sintomatología dolorosa en la articulación contralateral a la afectada. Es común

que haya síntomas en un lado que se expliquen por una lesión discal del lado

contrario, pues en estos casos el desplazamiento de la mandíbula puede

hacerse hacia el lado sano, y producir síntomas por compresión de las

estructuras neurovasculares del lado opuesto. La anatomía y función de las

ATM hace indispensable la realización de estudios bilaterales. La planeación

de los cortes sagitales y coronales puede hacerse corrigiendo estos planos con

la orientación condilar.

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Un estudio típico consta de imágenes adquiridas en dos posiciones, la de

Oclusión Habitual (OH) y la de Apertura Máxima de la boca, AM. También es

común utilizar dos planos, el sagital y el coronal. Para el plano coronal, sólo se

requieren las imágenes en OH, mientras que los cortes sagitales se repiten en

las posiciones OH y AM. Existen algunos elementos ajustables disponibles

comercialmente, fabricados en materiales plásticos o compatibles con la RM,

que pueden usarse para hacer cortes sagitales en diferentes posiciones, con

apertura gradual de la boca. Las imágenes así obtenidas se pueden demostrar

en forma continua, simulando el movimiento dinámico. La principal crítica para

estos estudios es que se trata de adquisiciones estáticas que son simplemente

proyectadas una detrás de la otra para simular el movimiento. Implican un

sistema de registro que permita demostrar este movimiento simulado, el cual

no siempre está disponible. Mi preferencia es la de hacer únicamente dos

adquisiciones estáticas, una en OH y la otra en AM. Apertura máxima no es

apertura parcial, y debe lograrse mediante algún elemento que el paciente

pueda morder para mantener la posición de AM. Aunque he visto usar jeringas

de diferentes diámetros, mi preferencia es por el uso de corchos, los cuales no

sólo permiten ser cortados de acuerdo a la capacidad de cada paciente, sino

que pueden obtenerse fácilmente si se disfruta de la enología.

Como se mencionó, hoy en día siempre se hacen estudios bilaterales. Se debe

seleccionar un campo de visión pequeño, entre 10 y 12 cm. A pesar de la

importancia del lóbulo temporal, en los estudios de ATM no hace falta que se

incluya esta porción del cerebro. La meta es evaluar esta pequeña articulación

y sus estructuras anatómicas, se debe ajustar el campo de visión al tamaño de

la atm. Es común utilizar secuencias con información T1 para el plano coronal,

y secuencias de «doble eco», con información mixta o de «densidad de

protones» e información T2 en una misma adquisición. El uso de las técnicas

conocidas genéricamente como de «adquisición rápida con realce de la

relajación», o «eco de espín rápido» agiliza la adquisición de estas imágenes.

En los cortes sagitales es fácil encontrar el conducto auditivo externo (CAE)

como punto de referencia anatómica para reconocer las estructuras relevantes

de la atm. El conducto auditivo externo es de forma ovoide, y puede tener señal

intermedia, pero suele estar rodeado de baja señal por la densidad y

neumatización de la punta de la mastoides. En las imágenes que siguen, a la

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izquierda se demuestra un corte sagital con información T1, y a la derecha se

delinea el CAE con un óvalo blanco. El contorno anterior de la mastoides se

continúa con la cavidad glenoidea y con la eminencia del temporal con una

línea blanca. El hueso que conforma la eminencia del temporal puede estar

neumatizado, en cuyo caso sería de baja señal. En la imagen presentada, tiene

alta señal, por el contenido graso de la médula ósea. Hacia el aspecto posterior

de la cavidad glenoidea se encuentra un pequeño foco de gras medular ósea,

también de alta señal.

Con una línea amarilla se ha delimitado la cortical del cóndilo del maxilar

inferior, cuya señal es baja. La cavidad medular de la cabeza y cuello del

cóndilo contienen médula ósea grasa, de alta señal. En el esquema, el disco se

ha coloreado de azul, y la zona bilaminar se delimita como una línea azul

celeste.

El análisis de las imágenes de RM de la ATM debe incluir una identificación de

la posición del disco y de su movilidad, así como una evaluación de la

traslación condilar. Adicionalmente, se deben identificar alteraciones en la

estructura ósea, y otras anormalidades, como la presencia de derrame

articular.

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En muchos casos, se delimita adecuadamente el disco articular, con sus zonas

de mayor ensanchamiento, las bandas anterior y posterior. Su baja señal se

explica por su contenido de cartílago fibroso, en este caso similar al de los

meniscos de las rodillas. Las imágenes que se obtienen en los estudios

rutinarios se pueden comparar con los estudios anatómicos cadavéricos, en los

que se hacen cortes finos de especimenes congelados.

Como se describió, un estudio típico se hace en dos posiciones para los cortes

sagitales. Las estructuras anatómicas ya descritas se pueden ver en las

siguientes dos imágenes, a la izquierda obtenida en OH, la derecha en AM.

Además de evaluar la morfología condilar, los contornos y señal de las cabezas

de los cóndilos y de la eminencia del hueso temporal, se evalúan la posición

del disco, la traslación condilar y el desplazamiento del disco. La cortical

posterior del cuello del cóndilo del maxilar inferior debe salirse de la cavidad

glenoidea y desplazarse, como mínimo, hasta el aspecto anterior de esta

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cavidad, si se logra una verdadera apertura máxima. Si se hacen imágenes en

apertura parcial, no se podrá determinar si el desplazamiento condilar es

limitado o simplemente corresponde a la excursión parcial.

Una imagen de un caso clínico se puede comparar con un esquema que

representa las relaciones del disco, demostrando su posición normal en OH,

por encima del cóndilo. Como se mencionó, el aspecto más posterior del disco,

en su banda posterior, puede encontrarse entre las 11 y la 1, en un esquema

horario que tomo como centro el punto central de la circunferencia de la cabeza

del cóndilo.

El siguiente ejemplo de la práctica y su esquema correspondiente demuestra

las relaciones esperadas entre el disco y el cóndilo, en la posición AM. El disco

debe acompañar el movimiento condilar.

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En el plano coronal, es habitual que no se encuentre el disco interpuesto entre

la superficie más apical del contorno condilar y la cavidad glenoidea. Esto es

debido a que, en un corte que pase por el domo del cóndilo, es común que el

aspecto más posterior del disco se encuentre ligeramente anterior al cóndilo.

Sin embargo, hay una buena correlación entre las imágenes obtenidas en la

práctica y los cortes cadavéricos o esquemas en este plano. La imagen ovoide

de baja señal que se identifica en el corte coronal, adyacente al aspecto medial

de la rama ascendente de la mandíbula, corresponde a la arteria maxilar

interna.

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ia adecuadamente la morfología condilar,

idad de la superficie

las flechas. La

ualización de los

afectan al cóndilo

el maxilar inferior. Como se mencionó, es

xación anterior y medial del

en el ejempl e la izquierda,

agen lineal de baja señal,

ponde a la posición anormal

En la imagen de la derecha, se aprec

con una mínima irregular

medial del cóndilo, señalada por

RM permite una satisfactoria vis

cambios degenerativos que

d

importante evaluar la posición discal; la

inserción de algunas de las fibras musculares

pterigoideas favorece la lu

disco, como se demuestra

en donde una pequeña im

señalada por flechas, corres

del disco.

o d

Page 27: imágenes atm

El siguiente ejemplo se acompaña de un corte de cadáver congelado, con el

cual se puede correlacionar la posición anormalmente medial del disco

articular, señalado con flechas tanto en el caso clínico como en la fotografía de

la criosección.

morillo - atm 27

Page 28: imágenes atm

No es difícil identificar el desplazamiento medial en los cortes sagitales.

Claramente, la relación medial o lateral es mucho más evidente en los cortes

coronales, pero, si se hace un corte sagital que es medial al cóndilo, y se

visualiza el disco, el diagnóstico de luxación medial es obvio. En el siguiente

ejemplo, tomado de la casuística personal, a la izquierda se demuestra la

posición medial por subluxación discal, delimitada por flechas. Un corte sagital

en un plano similar al eje de las flechas se representa a la derecha, donde es

evidente que la cavidad glenoidea se encuentra vacía, por estar el corte medial,

y se demuestra la zona de baja señal que representa al disco, justo por debajo

de la eminencia del temporal en la posición OH. El diagnóstico es el de una

luxación anterior y medial de este disco.

La luxación anterior es obvia en los cortes sagitales. Aunque ya de ha dicho

que el disco puede tener su reborde más posterior en la posición equivalente a

las 11, los cortes sagitales que se muestran a continuación demuestran que

estos discos están muy por delante del reborde condilar. En ambos casos, los

discos se señalan con flechas amarillas. En el ejemplo de la izquierda, el disco

se encuentra además deformado, como doblado sobre sí mismo.

morillo - atm 28

Page 29: imágenes atm

OH OH

Una vez que se identifica la luxación discal, es importante determinar el destino

del disco durante la excursión condilar. Una de las posibilidades es que la

luxación se reduzca; esto se puede traducir en la sintomatología sonora de un

traquido, que corresponde al momento en el cual el cóndilo choca contra el

aspecto posterior del disco, y lo recaptura, para encontrarse el disco en

relación normal durante la posición AM, como en el siguiente ejemplo.

OH AM

Luxación discal anterior Reducción Excursión condilar adecuada

En el siguiente ejemplo también se demuestra un desplazamiento anterior del

disco con respecto al cóndilo. En la imagen obtenida en OH, el borde posterior

del disco, justo por detrás de su banda posterior, se encuentra por delante del

contorno más anterior del cóndilo, indicando subluxación. En la posición de AM,

el cóndilo muestra traslación adecuada, situándose por debajo de la eminencia

del temporal. El disco articular acompaña el movimiento condilar y recupera su

relación normal, lo que indica que la luxación se reduce. Con flechas azules, se

morillo - atm 29

Page 30: imágenes atm

señala el trayecto curvo normal de la arteria maxilar interna, medial al cóndilo y

con baja señal que corresponde a su flujo.

AM OH

Reducción discal Luxación discal anterior Adecuada excursión condilar

Arteria maxilar interna

En el espectro del desarreglo interno de la articulación, un paso que denota

mayor compromiso es aquél en el cual hay luxación anterior del disco, pero

dicha luxación no se reduce durante la excursión condilar.

OH Luxación anterior

AM Ausencia de reducción

Luxación anterior sin reducción.

morillo - atm 30

Page 31: imágenes atm

En estos casos, que muestra el esquema de arriba, el cóndilo choca contra el

disco pero no se recupera la relación entre los dos. Puede existir limitación

para la excursión condilar, pero en muchos casos el cóndilo se desplaza

adecuadamente, y el disco permanece por delante del cóndilo aún en AM. El

tejido retrodiscal, representado por la zona bilaminar, que corresponde al

paquete neurovascular, cumple con las funciones discales y sirve para

amortiguar el desplazamiento del cóndilo. En las fases iniciales de este tipo de

luxación, el pinzamiento resulta en sintomatología dolorosa, que puede ceder

luego de que la luxación se haga crónica y el tejido retrodiscal sufra cambios

fibróticos ( que no siempre se manifiestan como baja señal). Es decir, se forma

un «neo disco» por el tejido retrodiscal, aunque la fibrosis no sea de grado

suficiente como para producir una señal similar a la del disco normal.

En las siguientes imágenes hay ejemplos de la casuística personal con

luxación discal anterior que no reduce y que se asocia a derrame articular.

Las imágenes de corte cadavérico corresponden a ejemplos de la literatura que

ayudan a comprender las relaciones anormales de estos discos y que muestran

el grado de deformidad discal que puede encontrarse en algunos casos. Los

morillo - atm 31

Page 32: imágenes atm

tres ejemplos siguientes son imágenes sagitales en posición de AM, en los

cuales el disco no recupera su posición normal, pero tampoco ocasiona

limitación para la excursión de los cóndilos.

AM AM

AM

La inserción de las fibras musculares pterigoideas en el aspecto anterior del

disco hacen que la luxación posterior sea mucho más rara, probablemente

relacionada con desinserción de estas fibras. Un caso de luxación posterior se

compara con una imagen de espécimen para demostrar la posición posterior

anormal del disco. En el caso de RM, la posición el cóndilo (c ) con respecto a

la eminencia (e ) sirven para determinar que el disco (flechas amarillas) se

encuentra luxado hacia atrás.

C A

e E

c

morillo - atm 32

Page 33: imágenes atm

Posiblemente la desinserción del disco explique también otra luxación poco

común, la lateral, El siguiente es uno de los escasos ejemplos que he podido

ver de luxación lateral del disco:

En estos 15 años de experiencia desde que se inició la RM de la ATM en el

país, he tenido la oportunidad de ver menos de 10 casos de luxación lateral del

disco. En el ejemplo de arriba, el disco se delimita con flechas azules.

Además de evaluar la movilidad condilar, es muy importante determinar la

movilidad discal. Se ha identificado una patología articular conocida como

«stuck disk», que traduce literalmente «disco atascado», y que yo prefiero

llamar «disco fijo». Se trata de la presencia de adherencias intraarticulares que

hacen que el disco no se desplace adecuadamente, y que puede asociarse a

posición normal o anormal del disco. La importancia de reconocer esta entidad

es que se puede hacer tratamiento artroscópico, con inyección de sustancias

como el ácido hialurónico en la cavidad articular, que lisa dichas adherencias y

permite recuperar la movilidad discal. Es fácil confundir un disco fijo articular

con otras alteraciones, como la luxación articular con reducción. Para

diagnosticar el disco fijo, es preciso recordar que, además de la movilidad

condilar, hay que verificar la movilidad discal. Un truco aprendido hace años a

morillo - atm 33

Page 34: imágenes atm

la Dra. Vijay Rao, quien con su fellow Marina Liem completaron una de las

mayores series de casos de disco fijo, es el trazar líneas verticales que

delimiten el aspecto anterior y posterior del disco, tanto en la posición de OH

como en la AM. De esta manera, se puede facilitar la detección de ausencia de

desplazamiento discal.

Disco fijo

AM OH Luxación discal anterior Desplazamiento condilar SIN

desplazamiento discal

En este caso, si no se trazan las líneas verticales que delimitan los rebordes

discales anterior y posterior, se podría confundir este examen con un estudio

normal o con una subluxación anterior del disco que reduce en la posición AM.

Al verificar la posición del disco en ambas posiciones condilares, se hace

evidente que el cóndilo se desplaza normalmente, mientras que el disco se

mantiene fijo en la misma posición, probablemente por adherencias. Esta clase

de pacientes pueden ser candidatos a la inyección articular de sustancias

fibrinolíticas o que produzcan lisis de las adherencias, y tienen un manejo

diferente a los que tienen luxación discal que reduce.

morillo - atm 34

Page 35: imágenes atm

AM OH

Ausencia de reducción Luxación discal anterior Bloqueo condilar

Como puede esperarse, otra de las posibilidades de alteración articular es la

presencia de luxación que limita la excursión condilar. En el ejemplo de arriba,

una pequeña línea azul muestra la distancia entre el aspecto posterior del

cóndilo y el contorno mastoideo anterior. La diferencia entre las dos posiciones,

OH y AM es muy pequeña, ya que el disco, además de luxado, produce

bloqueo condilar.

Ya se ha descrito que uno de los puntos a evaluar al revisar estudios de atm es

la morfología condilar. La posibilidad de hacerlo de manera comparativa

permite detectar hipoplasia, aplanamiento condilar , formación de osteofitos y

otras irregularidades de las superficies subcondrales.

Irregularidad condilar medial

Aplanamiento condilar

morillo - atm 35

Page 36: imágenes atm

Aplanamiento condilar Cóndilo normal Irregularidad condilar lateral Osteofito condilar medial

Se presenta un caso de aplanamiento condilar en comparación con un cóndilo

normal, de superficie lisa y redondeada. El caso siguiente muestra marcado

aplanamiento condilar, con un osteofito anterior prominente, además de

Artrosis Mecanismo discal anormal

irregularidad de la superficie condilar posterior. También es evidente la luxación

anterior del disco, que aparece como un corbatín deformado por delante del

osteofito, rodeado de líquido anormal. Varios de estos hallazgos se pueden

morillo - atm 36

Page 37: imágenes atm

correlacionar con los de un corte cadavérico que muestra graves cambios

artrósicos. El siguiente ejemplo también compara un estudio de la casuística

personal con un corte cadavérico. En este último hay un fragmento

osteocondral separado por osteocondritis disecante.

Osteocondritis disecante Aplanamiento condilar Foco de irregularidad anterior Osteofito condilar anterior

Los siguientes son ejemplos de marcada deformidad e irregularidad condilar,

con cambios subcondrales de origen degenerativo, que se podrían manifestar

como zonas escleróticas y líticas en los estudios radiográficos convencionales

o en la escanografía.

Erosión y aplanamiento Esclerosis subcondral Excursión condilar adecuada Derrame articular

morillo - atm 37

Page 38: imágenes atm

OH OH

La evaluación del derrame articular se facilita mediante secuencias con tiempos

largos, es decir con información T2. El caso de arriba señala con flechas de

color la presencia de un pequeño derrame articular. La técnica eco de espín

rápido permite hacer secuencias con doble eco, adquiridas luego de unos

pocos minutos. En una misma secuencia se obtiene información muy similar a

la de una secuencia T1, seguida de una secuencia con información T2, en la

que es muy fácil detectar pequeñas cantidades de líquido articular. Sólo en

casos de masas, se espera que se hagan secuencias adicionales, incluyendo

información no habitual, como la saturación grasa o planos no rutinarios, como

el axial.

Para finalizar, algunos casos clínicos. La mayoría de los pacientes sometidos a

RM de la ATM tienen sintomatología similar, consistente en dolor y limitación

funcional, con ruidos descritos como «clic», chasquido, traquido, etc. Algunos

pacientes refieren además sensación de bloqueo o se presentan con una

franca luxación con imposibilidad para cerrar la boca. Los síntomas clínicos de

la ATM son muy inespecíficos, y algunos autores opinan que las alteraciones

funcionales de esta pequeña articulación puede explicar cuadros clínicos muy

florido, con vértigo y cefalea. Es importante recordar que en muchos casos, la

atm más afectada es la menos sintomática.

Haga el ejercicio de evaluar los siguientes ejemplos de acuerdo a lo que ha

aprendido hasta ahora: relaciones articulares, morfología condilar, posición

discal, movimiento condilar, desplazamiento discal.

morillo - atm 38

Page 39: imágenes atm

Siguiendo estos principios, el siguiente caso obtenido en AM corresponde a

una luxación discal anterior, que no

reduce con la apertura máxima. Hay

cambios degenerativos que se

manifiestan como una ligera

irregularidad de la superficie subcondral

de la eminencia del temporal. La

imagen redondeada que compromete al

cóndilo corresponde más

probablemente a un foco de osteonecrosis.

El siguiente caso demuestra una lesión quística de la cabeza del cóndilo,

asociada a irregularidad subcondral y a luxación discal. En la imagen de la

derecha, es evidente el derrame articular.

Todos estos hallazgos pueden estar relacionados con cambios artrósicos.

El siguiente caso clínico demuestra la importancia de verificar tanto la movilidad

condilar como la discal.

Es evidente la ausencia de movimiento discal. En la posición AM, a la derecha,

se demuestra desplazamiento condilar adecuado: el cóndilo avanza y se

morillo - atm 39

Page 40: imágenes atm

separa del conducto auditivo externo. El disco, en cambio, no se desplaza. Hay

una pequeña cantidad de derrame articular. El diagnóstico es un disco fijo, sin

luxación discal. Nótese que este caso podría confundirse con un estudio

normal, en el cual no hay luxación, y el cóndilo se desplaza satisfactoriamente.

La clave es que el disco permanece en la misma posición a pesar de la

apertura de la boca.

Un nuevo caso sirve para evaluar la movilidad discal y condilar:

En la posición OH, el disco se encuentra luxado en sentido anterior, y hay

derrame articular. La posición AM, identificada por el desplazamiento condilar,

demuestra que el disco permanece luxado, por delante del cóndilo, pero sin

limitar la excursión condilar. Es fácil imaginarse el doloroso pinzamiento del

tejido retrodiscal entre el cóndilo y la eminencia del temporal . Sin embargo,

este no es un diagnóstico que se pueda emitir con este estudio. Como

cualquier síndrome, el de pinzamiento es de diagnóstico clínico. En este caso,

no había dolor.

El siguiente caso tiene sintomatología no habitual, que implicó hacer cortes que

tampoco son comunes, como los realizados en el plano axial. Se trataba de

una mujer de 73 años, que consulto por una pequeña masas indolora en la

región preauricular derecha, que había detectado 8 meses antes. No mostraba

signos de disfunción de la atm. Con la intención de descartar una lesión

parotídea, y con la posibilidad de que se tratara de una lesión de la atm, se

presenta una muestra del estudio, realizado en 1989 en un equipo de 0.5T :

morillo - atm 40

Page 41: imágenes atm

La RM fue interpretada como una colección quística, lobulada, en relación con

la articulación. En el plano axial y coronal se demostró la comunicación de este

quiste con el espacio articular. Las imágenes obtenidas en el plano axial

aportaron información anatómica, y la información T2 confirmó la naturaleza

quística de la lesión. Las flechas señalan el quiste. El cóndilo se identifica con

la letra C; la estrella identifica el conducto auditivo externo.

Se confirmó la impresión diagnóstica del médico remitente, en el que se

constituye como el primer caso de ganglión de la articulación

temporomandibular diagnosticado en el país. Los gangliones o quistes

sinoviales de la atm son poco frecuentes y usualmente se manifiestan, como en

este caso, como una masa preauricular no dolorosa. Se ha debatido la

fisiopatología de este tipo de quistes; algunas teorías para su formación

incluyen etiología degenerativa u origen congénito o mecánico. El diagnóstico

diferencial debe incluir las lesiones parotídeas, neurofibromas, hemangiomas y

otras alteraciones articulares, como la osteocondrosis. Tres curiosidades

bibliográficas al respecto:

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Page 42: imágenes atm

Shiba R, Suyama T, Sakoda S: Ganglion of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 1987; 45: 618-621. Atkinson TJ, Wolf S, Anavi Y, Wesley R: Synovial hemangioma of the temporomandibular joint: report of a case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46: 804-808. Cannon CR: Osteochondrosis of the temporomandibular joint presenting as an apparent parotid mass. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 95: 330-332.

La atm es una pequeña pero fascinante articulación. Aunque las anormalidades

que la afectan no son muchas, es posible diagnosticarlas adecuadamente

mediante un análisis ordenado de las imágenes, y teniendo en cuenta los

aspectos fundamentales arriba descritos, como son las relaciones articulares,

la morfología condilar, el desplazamiento discal y el desplazamiento de los

cóndilos. Por supuesto, se asume un conocimiento básico de los principios

físicos y técnicos para llevar a cabo exámenes de RM de buena calidad

diagnóstica.

Con los ejemplos anteriores, espero haber convencido a más de un lector de la

gran cantidad de información que puede ofrecer la RM, obviando, en muchos

casos, la necesidad de otros estudios para la evaluación de la articulación

temporomandibular.

Gárgola. Plaza Central de Bruselas. © AJ Morillo, 1994.

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