PLAN DIRECTOR DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL (PDEVC)
Miquel Gallofré Director
PRESENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE ICTUSMadrid 17 de marzo del 2009
PLANES DIRECTORES DEPARTAMENT DE SALUT 2004
• Cancer • Aparato Circulatorio
Cardiovascular
Vascular Cerebral
LAS CARACTERISTICAS DEL PDEVC
• INSTITUCIONAL
• INTEGRAL
PLAN INTEGRAL
• Prevención primaria_________________
• Fase aguda• Fase hospitalaria• Rehabilitación• Detección AIT y prevención secundaria • Retorno a la comunidad
LAS CARACTERISTICAS DEL PLAN
• INSTITUCIONAL
• INTEGRAL
• TERRITORIAL
TERRITORIAL & EQUITATIVO
• Las actuaciones de evidencia clara se extienden a todo el territorio
• Existen instrumentos territoriales para su implementación y evaluación
10 ÁMBITOS TERRITORIALES
PLAN TERRITORIAL
• Un responsable del ictus en cada hospital (48)
• Un Comité Operativo en cada ámbito territorial (10)
10 COMITÉS OPERATIVOS DE ICTUS
• Responsables del ictus de cada hospital
• Técnicos de salud territoriales• PDEVC• Atención primaria• Urgencias / SEM• RHB• Otros profesionales
LA PRIMERA FASE DEL PLAN: 2004-2005
• Análisis de la situación
• Las Guías del Ictus
• El Primer Audit del Ictus
• GUIA PARA PACIENTES Y CUIDADORES
• GUIA CLÍNICA
• AUDITS DEL ICTUS
LAS GUÍAS DEL ICTUS 2005
GUÍA PARA PACIENTES Y CUIDADORES (4ª edición 2008)
• NATIONAL CLINICAL NATIONAL CLINICAL GUIDELINES FOR STROKE GUIDELINES FOR STROKE (UK)(UK)
• MANAGEMENT OF MANAGEMENT OF PATIENTS WITH STROKE PATIENTS WITH STROKE (SCOTLAND)(SCOTLAND)
• CARE AFTER STROKE (NZ)CARE AFTER STROKE (NZ)
• EUSI / ASA EUSI / ASA RECOMMENDATIONSRECOMMENDATIONS
GUIA CLINICA DEL ICTUS (actualitzación 2007)
Profesionales expertos en ictus seleccionaron los indicadores ( 43 ) más relevantes en base a la evidencia científica y/o importancia clínica
LOS AUDITS DEL ICTUS
• Calidad de la historia clínica (12)• Estándares de atención básica (4)• Evaluación neurológica (12)• Medidas iniciales del tratamiento RHB (6)• Prevención/manejo complicaciones (4)• Medidas preventivas iniciales del ictus (5)
LOS PERFILES ASISTENCIALES
Indicador Grado recomendación
Glucemia basal C
TA basal C
TC craneal < 24 horas A
Test de deglución B
Movilización precoz B
Prescripción d’AAS < 48 hores A
Tratamiento de la hipertermia B
Prevención de la TVP A
Evaluación necesidades de RHB A
Manejo de la hipertensión A
Dislipemia y manejo A
Anticoagulación si ACxFA A
Antitrombóticos al alta A
EL TOP 13
• Clínico : 43 indicadores ( top 13 )• Estructural : Organización y estructura
• Análisis global (Catalunya)• Análisis por hospitales y regiones sanitarias
EL AUDIT DEL ICTUS SE REALIZÓ EN TODOS LOS HOSPITALES PÚBLICOS (48)
CARACTERÍSTICAS 1ER AUDIT 2005
• 1800 historias clínicas consecutivas
• 18% de los ingresos anuales por ictus
• Antes de implementar la Guía Clínica
• Audit Interno + 10 % externo
18
Global Catalunya
Casos válidos % de cumplimiento (IC 95%)
Glucemia basal 1.453 93,2 (91,9-94,3)
TA basal 1.753 99,5 (99,0-99,8)
TC craneal < 24 hores 1.733 92,4 (91,0-93,6)
Test de deglución 1.522 30,0 (27,8-32,5)
Movilización precoz 1.487 52,3 (49,9-55,0)
Prescripción d’AAS < 48 hores 1.433 76,4 (74,2-78,7)
Tratamiento de la hipertermia 362 79,3 (74,7-83,3)
Prevención de la TVP 1.453 83,0 (80,3-84,3)
Evaluación necesidades de RHB 1.326 40,0 (37,4-42,7)
Manejo de la hipertensión 1.029 75,2 (72,6-77,9)
Dislipemia y manejo 1.192 59,6 (56,7-62,4)
Anticoagulación si ACxFA 385 50,6 (45,4-55,6)
Antitrombóticos al alta 1.516 93,1 (91,7-94,4)
RESULTADOS TOP 13 1ER AUDIT 2005
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO RHB 1ER AUDIT 2005
Global Catalunya
Casos válidos % de cumplimiento (IC 95%)
Movilización precoz 1.487 52,5 (49,9-55,0)
Eval. necesidades RHB 1.326 40,0 (37,4-42,7)
Eval. necesidades logopedia 790 27,2 (24,1-30,5)
Objetivos RHB 917 69,4 (66,3-72,4)
Trabajo social 855 47,6 (44,0-50,9)
Estado de ánimo 1.277 34,5 (32,0-37,3)
Hospital XXXX Global Catalunya
casos válidos
% cumplimiento (95% CI)
casos válidos
% cumplimiento (95% CI)
Test de deglución (< 24 h) 36 36,1 (20,8-53,8) 1.522 30,0 (27,8-32,5)
Prevención de TVP (< 48 h) 51 86,3 (73,7-94,3) 1.453 82,3 (80,3-84,3)
Manejo de la fiebre < 1w 7 100 (59-100) 362 79,2 (74,7-83,3)
Catéter urinario y motivo > 1s 50 100 (92,9-100) 1.360 98,8 (98,1-99,3)
LA INFORMACIÓN POR HOSPITALES 1ER AUDIT 2005
PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES
LAS ACTUACIONES DEL PDEVC
LAS ACTUACIONES DEL PLAN
• Prevención primaria • Fase aguda• Fase hospitalaria• Rehabilitación• Detección AIT y prevención secundaria • Reinserción social
LAS ACTUACIONES DEL PDEVC
REHABILITACIÓN
• Encuesta a 800 pacientes discapacitados por ictus en 6 ámbitos territoriales : 4º día / 6º mes
• Experiencias locales de integración hospital-convalecencia-ambulatoria-domiciliaria
• Programa de Rehabilitación Intensiva en dos centros : 1 año (50 pacientes)
REHABILITACIÓN
LAS ACTUACIONES DEL PDEVC
ATENCIÓN HOSPITALARIA
• A partir del 1er audit se trabajó intensamente con los comités operativos de todo el territorio
• Se ha realizado el Segundo Audit del Ictus con la misma metodología que el primero, dos años más tarde
EQUIPOS DE ICTUS
Nivell 1 (16) Nivell 2 ( 21) Nivell 3 (11) Total (48)
Equipos d’ictus 56% (39%) 86% (58%) 100% (100%) 79% (60%)
• El 79% d’hospitals tenen equips d’ictus al 2008
• El 60% tenien equips d’ictus al 2006
TAC
• 2008
• El 90% de los centros dispone de TC• El 73% de los centros disponen de TC / 24h
• 2006
• El 85% de los centros disponían de TC• El 42% de los centros disponían de TC / 24h
DOPPLER TRANSCRANEAL (DTC)
• 2008
• El 58% de los centros disponen de DTC• El 23% de los centros disponen de DTC / 24h
• 2006
• El 48% de los centros disponía de DTC• El 12% de centres disponía de DTC / 24h
ESTUDIO DE TRONCOS SUPRAÓRTICOS (ETSA)
• 2008
• El 87% de los centros dispone de ETSA• El 19% de los centros dispone de ETSA / 24h
• 2006
• El 77% de los centros disponía de ETSA• El 10% de los centros disponía de ETSA / 24h
LAS ACTUACIONES DEL PDEVC
LA FASE AGUDA
CODIGO ICTUS 2003
EL CODIGO ICTUS (CI) 2003
• Ictus
• < 80 años
• No comorbilidad y mRS < 3 previo
• < 3 / 6 / 12 / 24 horas desde el inicio
37
CODIGO ICTUS PDMVC
• Ictus
• < 80 años
• No comorbilidad y mRS < 3 previo
• < 6 horas desde el inicio
38
LA EXTENSIÓN DEL CÓDIGO ICTUS
PoblaciónRCA 2005
Isocronas061
CasuísticaCMBD 2003
Guía Clínica
Centros de referencia (Primary Stroke Centers)
• Abril 2005 y mayo 2006: Extensión progresiva del CI a todo el territorio
• Mayo 2006: el CI funciona en toda Catalunya
• Los 13 hospitales de referencia remiten información anualmente
13 HOSPITALES DE REFERENCIA
. Hospitales de agudos
. Centros de referencia
TRATAMIENTOS TROMBOLÍTICOS / AÑO
• 2005……………………………………….277
• 2006…………………………...….……….416
• 2007……………….………..………….… 443
• 2008 *……….…………………………….510 *(oct 07-oct 08)
GUARDIA NEUROLOGÍA CENTROS REFERENCIA
13 Hospitales de Referencia 1er Audit 2on Audit
H. Althaia. Manresa No No
H. Joan XXIII, Tarragona Localizada Localizada
H. Verge de la Cinta, Tortosa No Localizada
H. del Mar, Barcelona Presencia Presencia
H. Mútua de Terrassa No No
H. Arnau de Vilanova, Lleida No Localizada
H. de Sant Pau, Barcelona No Localizada*
H. Josep Trueta, Girona Localitzada Localizada
H. Germans Trias i Pujol, Badalona Presencia Presencia
H. Parc Taulí. Sabadell No No*
H. Clínic, Barcelona Presencia Presencia
H. Vall d’Hebron, Barcelona Presencia Presencia
H. de Bellvitge Presencia Presencia
LAS UNIDADES DE ICTUS
• Semiintensivas………………………..8 Exclusiva ictus, monitorizadas, ratio enf. ¼ a 1/6
• Planta………………………………...15 Agrupación geográfica, no monitoriz, ratio enf. 1/10 a 1/12
ESTUDIO PROSPECTIVO CI 2008
• Todos los CI activados en los 13 hospitales de referencia (2270)
• Una muestra de 1.210 pacientes de todos los hospitales (48) con ictus con CI no activado
• Todas las trombólisis realizadas, con seguimiento al 3er mes (510)
Total ictus : CMBD excepto HSA y AIT
Total Ictus
CI Potenciales
CI Activados
Procedencia CI OK
11.052 5.026 2.261
Hospital Referencia
42 %
1. 749
SEM/061 29 %
Comarcales 19 %
Primaria 4 %
No justificado 6 %
CÓDIGO ICTUS: ACTIVIDAD REPORTADA 2007
Activaciones que no cumplen criterios
tt rtPA iv Puerta–aguja
Stroke mimics 35 % 443 60´
> 6 horas 27 %
mRS > 2 13 %
> 80 años 9 %
Otras causas 2 %
No justificado 14 %
CÓDIGO ICTUS: ACTIVIDAD REPORTADA 2007
EL MARGEN DE ACTIVACIÓN
• Ingresos ictus (no HSA y AIT)......................11.502
• > 80 años..........................................................3.872
• Estimación comorb/discap : 31%......................2.154_____________________________________
Códigos potenciales...........................................5.026(CMBD 2007)
COMO AUMENTAR LA ACTIVACIÓN
• Se activan el 50% de códigos posibles• Oscila entre el 32% y el 73% según las regiones
• Incrementar la información ciudadana• Dar a conocer que el ictus es prevenible y evitable• Fomentar las llamadas al 061• Proyecto Teleictus
• El 19 % de CI fueron remitidos a un centro de referencia desde un hospital comarcal
• 4 centros de referencia tienen una red de 9 hospitales comarcales distantes de + de 100 altas
• Total de altas de los 9 centros: 1.807 pacientes
EL PROYECTO TELEICTUS
PROYECTO TELEICTUS PRIMERA FASE (2009)
HOSPITAL SITUACIÓN CMBD 2007
Palamós FUNCIONANDO DIA 129
Igualada 146
Figueres FUNCIONANDO DIA 146
Alt Penedès 163
Sant Camil 165
Calella 196
Vic FUNCIONANDO 24/356 252
Mataró 301
Granollers FUNCIONANDO 24/356 309
LAS ACTUACIONES DEL PDEVC
EL ICTUS TRANSITORIO ES UNA URGENCIA
OBJETIVO
• Todo paciente con AIT reciente y estado funcional y cognitivo previo favorable, debe ser remitido a un servicio de urgencias hospitalarias para ser diagnosticado y tratado dentro de las primeras 48 horas
ESTUDIO NEUROVASCULAR BÁSICO
• Anamnesis y exploración física• ECG • Analítica• Neuroimagen (TC o RM)• Evaluación neurológica• Estudio de TSA
PROTOCOLO ICTUS TRANSITORIO
• Implementación en toda Catalunya 15 abril
• Difusión del protocolo en AP y urgencias hospital
• Campaña dirigida a los profesionales
• Estudio prospectivo con seguimiento de 1 año
LOS RETOS : COMPARTIR EXPERIENCIAS
• + rapidez + tratamientos
• La integración de la rehabilitación
• La evaluación
• El conocimiento de la enfermedad
NUESTRAS PROPUESTAS
• Invitar a otras Comunidades Autónomas a participar en un Audit del ictus con indicadores de estructura, proceso y resultados
• Realizar actuaciones conjuntas con otras Comunidades Autónomas para dar a conocer el ictus a la población