Importancia de la Nutrición en
Cirugía. Prevalencia
Miguel A. Lorenzo Liñán Hospital General Universitario VALENCIA
Paises Emergentes
Paises Desarrollados: ÁMBITO HOSPITALARIO - Cáncer - Enf. GI, hepáticas, renales - TBC, VIH - Traumatismos, Tr. Psiquiátricos
DESNUTRICIÓN ↔ ENFERMEDAD
(Ottery 1994)
DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO-NUTRIMENTAL (NED) PROBLEMA UNIVERSAL
1936 Studley
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA
Principios del S. XX
<< Experimento Minnesota >>
The Biology of Human Starvation (Keys y cols. 1950)
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA
1953 Moore y cols. “Surgical Starvation” Estados de desnutrición calórico-proteica en el paciente quirúrgico: 1. Semiinanición 2. Inanición total 3. Perdida inicial de peso corporal por catabolismo postraumático 4. Desnutrición postraumática tardía sin sepsis 5. Desnutrición con componente séptico
1974 Bistrian 1974 Butterworth 1976 Blackburn 1977 Hills 1978 Sitges Serra 1980 Buzby 1984 Thompson 1994 Ottery y Mc Whirter 1995 Gusmán 1999 Martínez y Cabrera
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA
▪ Importancia de la Nutrición MALNUTRICIÓN = MORBILIDAD ▪ Manejo Interdisciplinario -Prevención -Tratamiento ▪ Fisiopatología de la Malnutrición ▪ Terapia Nutricional como soporte metabólico
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA ACTUALIDAD
2002 Maíz 2003 Sánchez Medina 2003 Correia y Campos 2005 García et al 2005 Sánchez López
Estado en el que el déficit nutritivo repercute en la salud.
Trastorno de la composición corporal caracterizado por exceso de agua extracelular, déficit de potasio y masa muscular, frecuentemente asociado a disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta normal del huésped a su enfermedad y tratamiento. Sitges Serra (1999)
CONCEPTOS DE DESNUTRICIÓN
Síndromes de Desnutrición
Tipos Déficit Instauración Clínica
Marasmo Calórico Crónica (starvation) Ingesta deficiente Energética
Caquexia Perdida muscular Tejido graso
Kwashiorkor Proteico/ Hipoalbuminémico
Aguda (stress) Agresión Complicación
Edemas Hipoproteinemia Masa muscular
Mixta Calórico Proteico
Crónica + Aguda Más grave
Composición corporal
Déficit carenciales
Vitaminas (A,B,C,E) Oligoelementos (Se,Cu,Zn,Mg)
Crónica Cicatrización Inmunología
Respuesta Metabólica (adaptativa)INSULINA GLUCAGÓN
1ª fase 24-48h
2ª fase 3ª fase 20-40 días
↓ HdC Glucogenolisis
↑ Neoglucogénesis (Glu-Ala, Glicerol y
Lactato)
↑ NUr
↔ Proteinas
↔ NUr
↑ AG (c.c)
Cetoadaptación Cetogénesis
FASE TERMINALAGOTAMIENTO RESERVAS
ATROFIA MUSCULAR METABOLISMO < 30%
Fisiopatología de la DESNUTRICIÓN AYUNO SIMPLE
500gr / 24h
NEUROENDOCRINO GLUCOCORTICOIDES
CATECOLAMINAS GH
Glucocorticoides
Catecolaminas
GH
Neoglucogénesis Lipolísis
Hiperglucemia -Glucogenolisis -RPI ↑ Glucagón
Hiperlipemiante
CATABOLISMO MIXTOHIPERMETABOLISMO
CATABOLISMO PROTEICO RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA INSULINA
Fisiopatología de la DESNUTRICIÓN AGRESIÓN/STRESS
Respuesta Metabólica (adaptativa)
Reacción Hipotálamo-Hipofisaria
ACTH
Consecuencias orgánicas PÉRDIDA DE PESO y ALTERACIÓN de la COMPOSICIÓN
CORPORAL Hipoproteinemia y edemas Atrofia muscular, hepática, cardiaca y renal
CICATRIZACIÓN DEFICIENTE Herida y Úlceras Dehiscencia de suturas
APARATO DIGESTIVO y RESPIRATORIO Hipotonía intestinal y atrofia mucosa Traslocación bacteriana, ↓ IgA Hipomovilidad e hiperinsuflación
SISTEMA ENDOCRINO ↑ (ACTH) GH y cortisol ! Catabolismo Disminución Anabolismo ! ↓ T3, T4 e Insulina
ALTERACIONES DE LA ERITROPOYESIS Anemia crónica
ALTERACIONES DE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE
AUMENTO DE LAS INFECCIONES EN EL POSTOPERATORIO
Consecuencias orgánicas PÉRDIDA DE PESO y ALTERACIÓN de la COMPOSICIÓN
CORPORAL Hipoproteinemia y edemas Atrofia muscular, hepática, cardiaca y renal
CICATRIZACIÓN DEFICIENTE Herida y Úlceras Dehiscencia de suturas
APARATO DIGESTIVO Hipotonía intestinal y atrofia mucosa Traslocación bacteriana Disminución IgA secretora
SISTEMA ENDOCRINO Activación eje H-H-S ! (ACTH) GH y cortisol ! Catabolismo Disminución Anabolismo ! ↓ T3, T4 e Insulina
ALTERACIONES DE LA ERITROPOYESIS Anemia crónica
ALTERACIONES DE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE
AUMENTO DE LAS INFECCIONES EN EL POSTOPERATORIO
FACTORES
Edad
Enfermedad de base
Grado de desnutrición
Duración de la desnutrición
Grado de agresión
PREVALENCIA1. DESCONOCIDA
2. VARIABLE EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Diferentes definiciones de malnutrición
Diferentes medidas de valoración -BQ -Antropométricas -Inmunitarias
Momento de medición -Preoperatorio -Postoperatorio -Ingreso prolongado
Patología de base
Factores hospitalarios
Tipo de cirugía
3. ELEVADA
4. CONSTANTE
PREVALENCIA
Australia, Europa, América y Sudamérica 2002 (SGA) 35% 2003 (SGA) 31% 2007 (SGA) 42%, 15% dietista / (MNA) 30% 2009 (SGA) 23%, 4,5 días, 36% dietista
Alemania: 2006 (SGA) 19%, 4 días Dinamarca: 2006 (NRS) 40% Reino Unido: 2000 y 2003 20%, 3 días
PREVALENCIA
La prevalencia apenas ha disminuido en 40 años, el coste sigue aumentando
PREVALENCIA
La prevalencia apenas ha disminuido en 40 años, el coste sigue aumentando
A. Abdel-lah et al. Guía de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico
PREVALENCIA
3-12% Malnutrición severa (70% complicaciones)
50% algún grado al ingreso 25% deterioro durante el ingreso
PREVALENCIA
N=80 Neoplasia digestiva resecable (SGA) 50% desnutrición *29% moderada *21% severa
Factores Edad Neoplasia gástrica
Objetivo: Determinar y Analizar la verdadera PREVALENCIA e IMPACTO ECONÓMICO de la desnutrición para el SNS
- Muestra representativa nacional Trasversal, multicéntrico y observacional 31 hospitales, n = 1706
- Inclusión: > 18 años, CI y estancia > 48h
- Diferentes medidas de evaluación de la desnutrición (NRS 2002, MNA, antropométricos y BQ) al ingreso y al alta
- Estimación de las consecuencias económicas para el SNS
PREVALENCIA
-Resultados: EM: 63 años IMC ingreso: x=25.4 kg/m2 11.4% < 18.5 kg/m2 Al alta, NRS ≥3: 12% (< 70 a), 38.1% (>70 a), 23% (TOTAL) *1 de cada 4 ingresos *37% de > 70 años *3 ó 4 días más de estancia *50% más coste (1000-1700 €)
PREVALENCIA
PREVALENCIA
- El 9% de pacientes no desnutridos al ingreso ! DN - Sólo el 28% de los desnutridos ! NN al alta
Costes: Desnutridos ingreso 4682 € vs 3671 € no desnutridos Desnutridos alta 5255 € vs 3529 € no desnutridos
Alvarez J. Congreso SENPE 2010