Objetivo
• Conocer el impacto epidemiológico de esta patología, los distintos tipos de incontinencia, el impacto social y psicológico en el paciente, los tratamientos disponibles, son algunos de los aspectos que aborda esta presentación que tiene como objetivo que el profesional ayude al paciente a aceptar este problema y a tomar medidas para mejorar su calidad de vida.
FISIOPATOLOGIA
MECANISMOS DE CONTINENCIA DE LA URETRA
Receptores alfa adrenérgicos (constricción) Sello uretral Submucoso Esfínter
ELEMENTOS EXTRINSECOS Pasivos Activos
Diferencias
Longitud: 12 cm(Hombre) vs 3.5 cm(Mujer)
Función: No sólo excreción si no transporte del semen
Histológica: La uretra del varón es formada por 3 porciones:
-Uretra prostática: epitelio de transición-Uretra membranosa: epitelio pseudoestratificado cilíndrico-Epitelio Esponjoso: epitelio pseudoestratificado / plano estratificado
INCONTINENCIA URINARIA
FISIOLOGIA
Relajación del musculo detrusor.
Contracción musculo detrusor, facilitando la micción.
SIMPATICO
PARASIMPATICO
INCONTINENCIA URINARIA
FISIOLOGIA
URETRAInervación somática, control voluntario.Esfínter estriado.
INCONTINENCIA URINARIA
FISIOLOGIA
Deseo miccional:Vejiga alcanza la mitad de su capacidad.
300-500ml
INCONTINENCIA URINARIA
FISIOLOGIA
Deseo miccional
Relajación de los músculos de la pelvis
Abertura del cuello Vesical
Contracción del musculo detrusor
MICCIÓN
PARASIMPATICOACETILCOLINA
R. MUSCARINICOS
Mecanismos regulatorios vesicales
• Muscarinicos (M2-M3) Parasimpáticos producen la contracción de la vejiga.
• Beta adrenérgicos- simpáticos: producen relajación de la vejiga.
• Musculo detrusor (adaptabilidad, compliance)
Regulación a nivel del snc
Vejiga llena mecanoreceptores (envían fibras al SNA hacia la médula, núcleo medular regulatorio a nivel del sacro) núcleo mesencefálico peaje núcleo no responde (impidiendo que lleguen a la corteza) más volumen urinario hay mas aferencias el núcleo pontino no es capaz de inhibirlo ni bloquear el paso de todas a la corteza hay paso de estas aferencias a la corteza Deseo de Micción (se activa el parasimpático y se inhibe el simpático y ocurre la micción)
Incontinencia urinaria
• La incontinencia urinaria es la perdida involuntaria de orina a través de la uretra que constituye un problema higiénico y social.
DEFINICIÓN
epidemiología
• Es un problema frecuente que aumente con la edad especialmente a partir de la década de los 60.
• Bortolotti presenta una prevalencia del 11% en mujeres mayores de 40 años.
• Moller en un estudio de mujeres entre 40-60 años, 72%.
• Hampel, en un metanálisis de 48 estudios epidemiológicospara una edad entre 30-60 años 24,5%.
epidemiología
• Existen más de 600.000 personas con edades comprendidas entre 35-65 años, que han padecido un episodio de incontinencia urinaria.
Clínica
Incontinencia urinaria
Presencia temporal
Incontinencia transitoria o
aguda
Incontinencia establecida o
crónica
Criterios clínicos
Incontinencia de esfuerzo
Por urgencia
Inconsciente
Por rebosamiento
Postmiccional en el varón
La pérdida involuntaria de orina es el motivo de consulta.
Incontinencia transitoria o aguda
Evolución menor de 4 semanas, sus causas:
Infección urinaria.
Estados de confusión mental.
Fármacos (sedantes, diuréticos, antidepresivos).
Vaginitis atrófica en la mujer.
Impactación fecal y limitación de la movilidad.
Incontinencia establecida o crónica
Hiperactividad del detrusor
Hipoactividad del detrusor
Obstrucción infravesical
Incompetencia esfinteriana
Incontinencia de esfuerzo
Es la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra sincrónicamente al aumento de la presión abdominal en ausencia de contracción del músculo detrusor
Se puede dar por: tos, estornudo, ejercicio físico
Es más frecuente en mujeres.
Incontinencia por urgencia
Pérdida involuntaria asociada con deseo intenso yrepentino que no se puede inhibir voluntariamente.
La urgencia puede ser Motora (inestabilidad
vesical)
Sensitiva (temprana sensación de plenitud
vesical con escaso llenado)
Incontinencia inconsciente
• Fuga urinaria sin la presencia de esfuerzo ni urgencia secundaria a enfermedades neurológicas.
Incontinencia por rebosamiento
• Ocurre cuando la resistencia uretral es menor que la presión vesical al final del llenado, secundariamente a problemas del vaciado (cuadro de retención urinaria).
Incontinencia postmiccional en el varón
Defecto de contracción en la uretra posterior y bulboesponjosa persistiendo la contracción del detrusor.
Alteración del mecanismo de eliminación de orina en la uretra anterior conservando el funcionamiento de la posterior.
Incontinencia por hiperactividad del detrusor
• Contracciones involuntarias del detrusor en el llenado que provocan pérdidas.
diagnóstico
Anamnesis o historia clínica,
Exploración física
Estudio urodinámico
Determinaciones analíticas
Diagnósticopor imagen.
Anamnesis
Forma de presentación asegurando que el
escape se produce a través de la uretra
Relación de la fuga con la realización del
esfuerzo o la presencia de urgencia miccional
La cuantificación Diario miccional
Los antecedentespersonales.
Exploración física
La exploración por el abdomen incluyendo la puño-percusión buscando hernias, masas y distensión vesical
Examen cutáneo (lesiones de contacto de la orina con la piel)
Examen rectal para valorar el tono esfinteriano y el reflejo bulbocavernoso
En el hombre valoraremos también el tamaño y las características de la glándula prostática
Exploración física
La exploración ha de realizarse con la vejiga repleccionada.(llena de orina)
a.- Características genitales externos.
b.- Patología asociada del suelo pélvico
Exploración física
Maniobra de Bonney
d.- Demostración mediante la elevación del cuello vesical de la durabilidad quirúrgica de la incontinencia
Determinaciones analíticas
• Función renal (creatinina)
• Cifras de PSA, sedimento
• Cultivo con antibiograma
• Citología urinaria
Analítica general
de sangre
Estudio urodinámico
• Nos conducirá al diagnóstico diferencial del tipo de incontinencia y así poder ofrecer un tratamiento correcto.
Flujometría miccional
• Es la exploración más básica que se realizará aprovechando los deseos miccionales
Cistomanometría
• Es la representación gráfica de los cambios de presión vesical en relación al volumen vesical, valorando acomodación, control del detrusor, sensación y capacidad.
Presión de fuga
• Es la presión intravesical, coincidente con la cual se produce fuga de orina, ante cierta repleción vesical. Podemos diferenciar:
Presión vesical de fuga
Presión abdominal de fuga
Test de presión/flujo
• Se valora el flujo miccional interrelacionándolo con la presión para obtener ese flujo
Videourodinámica
• Es la combinación de exploraciones radiológicas del tracto urinario inferior con la urodinámica.
• El material que se utiliza como elemento de infusión es contraste radiológico.
Diagnóstico diferencial
Vejiga inestable
Vejiga neurógena
Incontinencia de esfuerzo
Incontinencia por
rebosamiento
Incontinencia psicógena
La inestabilidad vesical
• Frecuencia• La polaquiuria diurna y
nocturna• La urgencia y la
urgencia-incontinencia.
incontinencia de esfuerzo
Se produce de forma sincrónica la fuga con el aumento de la presión intrabdominal.
incontinencia psicógena
• Se puede acompañar de urgencia
• Se produce bajo condiciones o periodos de estrés psico-social o ambiental.
tratamiento
Tratamiento conservador
• Técnicas de rehabilitación
• Tratamiento farmacológico
Tratamiento quirúrgico
• En la incontinencia de esfuerzo
• En la incontinencia de urgencia
• Incontinencia por rebosamiento
Técnicas de rehabilitación
a. Ejercicios de suelo pélvico y conos vaginales
b. Biofeedback
c. Estimulación eléctrica
d. Técnicas de modificación de conducta.
Tratamiento farmacológico incontinencia de esfuerzoAgentes estimuladores alfa-adrenérgicos.
• La epinefrina (25-50 mg de 2 a 4 veces al día)• Norefedrina (50-100 mg de 2 a 3 veces al día)
Antagonistas b-adrenérgicos• El propanolol (10 mg 2 veces al día)
Inhibidores de la recaptación de serotonina ynoradrenalina.
Estrógenos.
Antagonistas b-adrenérgicos.
Tratamiento farmacológicoEn la vejiga hiperactiva.Oxibutina.
La dosis vía oral va de 2,5-5 mg 2 a 3 veces al día
Tolterodina.
La dosis es de 2 mg 2 veces al día
Solifenacina.
La dosis es de 5 mg en una sola toma al día.
Tratamiento quirúrgicoEn la incontinencia de urgencia• Cistoplastia de ampliación: Es una técnica
invasiva que utiliza intestino delgado (íleon terminal) destubulizado para interponerlo en la vejiga.
VEJIGA NEUROGENA
Es la disfunción miccional cuyo origen está en el sistema nervioso, excluyendo la
disfunción psicógena
Afecta a la vejiga, al sistema esfinteriano o a ambos.
Etiología
Congénita:
• Espina bífida quística
• Agenesia total o parcial de sacro
• Espina bífida oculta
• Malformaciones arteriovenosas de la médula.
Adquirida:
• Por traumatismos
• Infecciones• Inflamaciones• ACV• Tumores
Yatrógenas
• laminectomía• Histerectomías
total
Clasificación
Neurológicos Neurourológicos
Funcionales Clínicos: signos y síntomas.
Urológicos Urodinámicos
Diagnóstico
Tipo de disfunción
Detrusor
Normal
Hiperactivo
Hipoactivo
Uretra
Normal
Hiperactiva
Hipoactiva
Tratamiento
• TRATAMIENTO CONSERVADOR• Para facilitar el almacenamiento vesical• Para facilitar el vaciado vesical.
• TRATAMIENTO MÍNIMAMENTE INVASIVO• Capsaicina (1-2 m/mol en 100 ml 10% alcohol, durante 30
minutos)
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Para disminuir la presión intravesical y aumentar la capacidad• Para incrementar la competencia esfinteriana• Para facilitar el vaciamiento vesical
INCONTINENCIA EN EL ANCIANO
• La prevalencia en el anciano de la incontinencia varía según los diferentes estudios entre el 8% y el 34%
Incontinencia transitoria
Estado confusional agudo (Delirium).
Infección urinaria sintomática.
Uretritis o vaginitis atrófica.
Incontinencia urinaria establecida
Causas no relacionadas con las vías urinarias
Causas de vías urinarias bajas