A propósito de un caso…
Alba Pérez-Aragón Sánchez
R2 NEFROLOGÍA
HUSE
Día 0
TRASPLANTE RENAL DONANTE CADÁVER
Prednisona+ MCF+ ranitidina+ basiliximab+ valganciclovir (pte confirmar CMV donante)
Cita en CCEE el 08/07 (no acude)
ALTA: Cr 1.78, CLCr 38ml/minniveles de tacrolimus N Doppler: OK
No precisó de HDNo transfusionesNo biopsiaNo rechazos agudosNo complicaciones Qx post-trasplante
Día más 20
Ingreso programado:Sospecha de incumplimiento terapéutico
NIVELES DE INMUNOSUPRESORES BAJOS
Días 30-40 Dia mas 50 aproxNUEVO INGRESO
Cr alta: 1,68
DG: LINFOCELE OBSTRUCTIVO Con repercusión función renal
Cr: 2,38
2ºingreso post-Tx
TRASPLANTERENAL
TACSe compara con el estudio previo del 3 semanas previas.
• Aumento de tamaño de la colección perirrenal del injerto que actualmente alcanza 40x75 mm frente a 40x60 previos, y que esta en relación con linfocele ya conocido.
• Aunque la vía urinaria es parcialmente valorable en el TC sin contraste parece evidenciarse una dilatación uréteropielocalicial en grado similar al observado en el estudio previo anteriormente mencionado, y anterior a la colocación de nefrostomía.
• Bases pulmonares sin evidencia de condensaciones.
• Conclusión: crecimiento de la colección perirrenal del injerto.
¿QUÉ HACEMOS A CONTINUACIÓN?
Tto en PLANTA
• HEMOCULTIVOS
• UROCULTIVOS
• Drenaje linfocele: análisis del mismo (microbiológico y bq)
• Instauramos tto atb empírico:
PIPERACICLINA-TAZOBACTAM
• Bajamos dosis de inmunosupresores (leucopenia moderada)
• Transfusión de 2CCHH
Resultados:
• Urocultivos: negativos
• Hemocultivos: Enterococcus faecium+Enterobacter cloacae BLEE+
• Cultivo líquido biológico (siete días posterior a hemocultivos) :Daptomicina + meropenem
Tigeciclina + colistina (3 semanas)
Acinetobacter baumanii multi R
Acinetobacter baumanii
• IDENTIFICACIÓN: bacilos o cocobacilos gram negativos.
- 25 genoespecies: A. baumannii la más F aislada y con mayor importancia clínica
- No fermentadores de glucosa
- aerobios estrictos
- catalasa positivos y oxidasa negativos.
- Crecen bien en todos los medios de cultivo de rutina (Tª 33-35ºC)
• EPIDEMIOLOGÍA: puede ser hallado en múltiples medios
- Hospitalario: aparatos de VM, catéteres, líquido de diálisis peritoneal…
- UCI y quemados: el uso masivo de antibióticos cepas multirresistentes
- flora normal piel adultos sanos (manos) y colonizar cavidad oral, faringe e intestino: reservorios epidemiológicos muy importantes en brotes nosocomiales.
- Infecciones respiratorias, TGU, heridas, tejidos blandos… Causan con frecuencia
bacteriemias.
Mecanismo de resistencias
B-LACTÁMICOS AMINOGLICÓSI-DOS QUINOLONAS
OTROS: Imipenems
B-lactamasasas Enzimas inactivantes: aminoglicosido-3-fosfotransferasa VI: inactiva amikacina
Mutaciones en genes gyrA y parC
Disminución permeabilidad memb externaAlteración de las PBPsCarbapenemasa
Tto en multirresistencias
• FR para multiR:
- enf base
- atcd de cirugía o instrumentación
- estancia UCI
- uso previo de atb amplio espectro (imipenem, meropenem, piper-tazo...)
• Tratamientos atb combinados
- Tigeciclina
- Colistina
- Inhibidores de las B-lactamasas: sulbactam.
- Aminoglicósidos: tobramicina y amikacina
• Aislamiento de contactos
• Estudio de colonización: frotis rectal, inguinal, axilar POSITIVOS en el paciente
INFECCIONES BACTERIANAS EN EL
PACIENTE TRASPLANTADO
Epidemiología
• Infecciones más frecuentes en el TOS
• Ocasionan mayor mortalidad
• Variaciones en incidencia de infecciones según el tipo de trasplante:
TRASPLANTE VALORES EN %
Pulmonar 54
Hepático 33-68
Renal 47
Páncreas 35
Cardiaco 21-30
Frecuencia infecciones bacterianas según el tipo de trasplante
Type of transplant
N Infectionsper patient
Infectionrelatedmortality(%)
Bacteriemia (%)
Most common-site Proportion all of infections (%)
Renal 64 0,98 0 5 Urinary tract 41
Heart 119 1,36 15 13 Lungs 27
Heart-lung 31 3,19 45 19 Lungs 57
Liver 101 1,86 23 23 Abdomen and biliarytract
23
Data are from University of Pittsburgh experience, 1983-1990
Factores de Riesgo
Período (mes) Factor de riesgo Etiología
INICIAL (1)
- Frecuencia de infección máxima- Infecciones bacterianas- Nosocomiales
Exposición Nosocomial: Cirugíaventilación mecánicacatéteres ivsonda vesicalantimicrobianostransmisión cruzada, ambiental
- Entero bacterias: Shigella, Salmonella, E.Coli- bacilos gram-negativos:P.aeruginosa, A.baumanii- Cocos gram +: S. epidermidis, S. aureus,- Enterococcus spp- Legionella spp.
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN BACTERIANA EN LOS PERÍODOS POSTRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO
INTERMEDIO (2-6mes)
- Mayor inmunosupresión- Infecciones víricas- Infecciones oportunistas
Inmunosupresión: episodios de rechazo, infección por CMV
Complicaciones quirúrgicas tardías
Legionella spp., Salmonella spp., Nocardia spp., L. monocytogenes, M. tuberculosis, M. no tuberculosis, enterobacterias, S. Aureus
Enterococcus spp., P. aeruginosa
Período (mes) FACTORES DE RIESGO Etiología
TARDÍO (7-12) - Dosis mínimas de IS- Frecuencia similar a pobl.gral- Patógenos comunidad
Patógenos de la comunidad S.pneumoniae, H. influenzae, E. coli,K. pneumoniae, M. tuberculosis
Esta cronología no es válida cuando el Rec. de trasplante no evoluciona bien
Trasplante Infección más frecuente Otras infecciones
HEPÁTICO
1. Infección lecho qx- Abceso hepático- Absceso intraabdominal- Peritonitis- Colangitis- Infección de la HQ superficial y
profunda
POLIMICROBIANAS: enterobacterias, enterococos, anaerobios.
• Neumonías• Bacteriemia primaria• Pielonefritis• Colitis pseudomembranosa
PRINCIPALES INFECCIONES BACTERIANAS EN LOS RECEPTORES DE TRASPLANTE
PÁNCREAS
• Infección del lecho Qx: - S.aureus> Streptococcus spp> Enterococcus> enterobacterias- HQ superficial y profunda- Abcesos- Peritonitis
• ITUs• Osteomielitis• artritis…
CARDIACO
• Neumonias
1er mes: Nosocomial >2 mes: Comunidad- P.aeruginosa - S.pneumoniae- A. baumanii - H.influenzae- Enterobacterias - M.catarrhalis- S.aureus - Legionella spp- L.pneumophila
Oportunistas: - N.asteroides- M. tuberculosis- R.equii- P.jirovecii
• Bacteriemia primaria
• Mediastinitis ( 3%)- Ppales: S.aureus y S. epidermidis- Otros: BGN, M.hominis y Legionella
• ITUs
PULMONAR
• Neumonías+++: primeras semanas - Los más frecuentes: BGN- FR: órgano no estéril, aclaramiento mucociliar…- Paciente FQ: P.aeruginosa y B.cepacia
• Neumonías tardías: 3-6 meses post (bronquiolitis obliterante)
- BGN los más frecuentes
• Traqueobronquitis• Sinusitis• bacteriemia primaria• ITU• mediastinitis
RENAL
1. Urinaria:- ITU- Pielonefritis
2. NeumoniasBacterianas> oportunistas (hongos, CMV, P.jirovecii).
3. Bacteriemia primaria4. Infecciones HQ: Raras y graves
Infecciones urinarias en Trasplante renal
• 3 primeros meses
• Primera causa de bacteriemia
• Bacteriuria asintomática
• ITUI: sd miccional asociado +/- hematuria
• PNA: Fiebre + deterioro de la función renal +/- dolor injerto renal
• Etiología
Gram -: BGN- E.Coli y otras enterobacterias- P. aeruginosa (PNA)
Gram +- Enterococcus spp.- Corynebacterium urealyticum: urocultivos neg
uropatía obstructcálculos estruvita
• TTO: Cubrir a gram negativos : ciprofloxacino 500/12h, norfloxacino 400/12h, trimetropim-sulfametoxazol 160-800/12hsi criterios de gravedad, ITUS previas, sospecha PNA: cubrir P. aeruginosa y Enterococcus spp
+ PRUEBA DE IMAGEN (Eco injerto)
Complicaciones IQ:- Fístulas- Estenosis/reflujo vía excretora- Hematoma perinefrítico…
Estudio….
Estudio de Cohortes entre Sep 2003- Feb 2005
IncidenciaCaracterísticas clínicasEtiologíaCronologíaF.R
ITUs bacterianas en los distintos TOS
ANTIMICROBIANOS INTERACCIÓN CICLOSPORINA
INTERACCIÓNTACROLIMUS
EFECTOS ADVERSOS
Rifampicina niveles niveles *** rechazo agudo
Eritromicina niveles niveles nefrotoxicidad
Claritromicina Aumento niveles Aumento niveles Nefrotoxicidad
Azitromicina Aumento niveles ND Nefrotoxicidad
Ciprofloxacino # Aumento niveles ND Nefrotoxicidad
Levofloxacino # Aumento niveles ND Nefrotoxicidad
Aminoglicósidos Suma nefrotoxicidad Suma de toxicidad *** nefrotoxicidad
Cotrimoxazol # Suma nefrotoxicidad Aumento niveles Nefrotoxicidad
Cloranfenicol Aumento niveles Aumento niveles Nefrotoxicidad
Vancomicina Suma nefrotoxicidad Suma nefrotoxicidad Nefrotoxicidad
Cit P450+: Aumento metabolismo: reducción niveles de IS
-: aumentan niveles > Nefrotoxicidad y neurotoxicidad
Conclusiones
• Valoración paciente febril trasplantado en URG:
1. Clínica+ P.complementarias O.D
2. Tiempo post-trasplante
3. Inicio temprano tto antibiótico empírico
4. Cultivos
5. Ajuste de antibiótico a función renal en trasplante renal y/o ERC asoc
• FOCO más probable según sitio quirúrgico
Bibliografia
• J.M Aguado, B Almirante, J. Fortún; Protocolos clínicos SEIMC: Infecciones en el paciente trasplantado
• Harrison, Principios Medicina Interna
• Mandell Douglas and Bennets ‘’principles and practice of infectiousdisease’’, 7th. Chapter 312: Infections in Solid Organ TrasplantRecipients
• Pubmed: bacterial urinary tract infection after Solid OrganTrasplantation (cohorte’s study)
Gracias