Infección por virus de ébola y septicemia por
Gram negativos
Historia Clínica
Motivo de Ingreso• Caso confirmado de EVE.
Antecedentes personales• NAMCFisiológicos, laborales, residenciales• IABVD• Varón de 36 años que trabaja como epidemiólogo de la OMS en Sierra
Leona.• El paciente mantuvo contacto con un compañero de oficina que presentaba
síntomas de EVE que falleció 10 días antes del inicio de los síntomas. • Compartieron servicios comunes hasta 3 días antes del exitus.Patológicos• Infección por VHB crónica asintomática (11.000 copias de ADN/mL)
Enfermedad actual
Día 1• 18.08.2014 en Sierra Leona• Malestar, cefalea, mialgias y artralgias.
Día 2• Fiebre• TTO empírico de la malaria• TTO antibótico profiláctico con ceftazidima
Día 6 • RT-PCR positiva para virus del ébola (EBOV)
Enfermedad actual
Día 7
• Náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea no sanguinolenta
• Ingreso en un centro hospitalario en Sierra Leona
Día 8• TTO ciprofloxacino + metronidazol• Sueroterapia
Día 10• Traslado al Hospital Universitario de
Hamburgo
Anamnesis por aparatos y sistemas
• General: fiebre, escalofríos durante los 10 días antes del ingreso. No rash ni pérdida de peso.• Ojos y ORL: no pérdida de audición, ni congestión, rinorrea o epixtasis. No
pérdida de agudeza visual, ni visión borrosa, escleras normal. No hemorragia conjuntival.• Piel: sequedad de piel y lengua. No rash ni ictericia.• CV: no dolor torácico, no disnea, edema ni palpitaciones.• Respiratorio: no tos, no esputos, sibilancias ni hemoptisis.• Digestivo: Náuseas y vómitos con diarrea no sanguinolenta y dolor abdominal
desde 4 días antes del ingreso. No hematemesis, ni hematoquecia ni melenas.
Anamnesis por aparatos y sistemas
• Genitourinario: no disuria o hematuria• Ap. Locomotor: mialgias y artralgias desde 10 días antes del ingreso.• Neurológico: cefalea desde 10 días antes del ingreso. No mareo, alteración en
el nivel de conciencia, síncope, parálisis, ataxia ni alteraciones en la sensibilidad ni parestesias en las extremidades. Control de esfínteres conservado.• Psiquiátrico: no trastorno del pensamiento o del ánimo detectado.• Endocrino: termorregulación conservada, no poliuria ni polidipsia. No polifagia.• Hematología: no púrpuras ni petequias, no hemorragias espontáneas. No
adenopatías. No historia de esplenectomía.
Exploración física• Signos vitales: 179 cm, 75 kg. GCS: 15/15 Tª
38,4ºC; sat 97%, TA 110/80 mmHg, FC 87 lpm• General: COC• Cabeza y ORL: no ictericia ni hemorragia
conjuntival. Pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz y a la acomodación. No enantema. Sequedad de mucosas.• Cuello: no rigidez nucal. No adenopatías ni
soplos.• Tórax: auscultación y percusión impedidas.
Exploración física• Abdomen: auscultación y percusión impedidas.
Abdomen blando y depresible, ligeras molestias generalizadas a la palpación.• Extremidades: No edema ni eritema. No dolor
en la pantorrilla. No signos de TVP.• Piel: No rash cutáneo, no púrpuras ni petequias.
Sequedad cutánea.• Neurológica: deambulación normal. Movilidad
conservada y normal en todas las extremidades. No focalidad neurológica. PC II-XII normales (Examen limitado)
Pruebas complementarias
Hemograma y bioquímica
• Hb de 18 g/dL [14 – 18 mg/dL]• 103.000 plaquetas/mm3 [150.000 –
450.000 plaquetas/mm3]• CrS de 1,9 mg/dL [0,5 – 1,1 mg/dL]• K+ de 3,4 mmol/L [3,5 – 5 mmol/L]• AST de 1054 U/L [< 50 U/L]• DD de 33 mg/dL [0,1 – 0,4 mg/dL]
Hipovolemia y hemoconcentración
Serología
• Malaria: negativo• Dengue: negativo
Ecografía
Colapso de la vena cava inferior
Edema y distensión de asas intestinales
Deshidratación Íleo paralítico
Curso clínico
Tratamiento sintomático• Al ingreso se pauta tto. para las náuseas, vómitos y fiebre
• Pantoprazol iv. • Paracetamol iv.• Metoclopramida iv.• Metamizol iv.
No tolera vía oral
Sueroterapia y nutrición• Se consideró que el paciente tenía un alto riesgo de desarrollar un
shock hipovolémico• Deshidratación• Vómitos
• 10 L de sueros de resucitación/día para conseguir un balance de +30 L durante la primera semana.• 8 – 10 mmol K+/h• Control por la clínica y ecografía (VCI). En el día 15 se monitoriza la
PVC por medio de un catéter central.
Sueroterapia y nutrición• El paciente no toleraba la nutrición enteral• Íleo paralítico y vómitos• No respondió al tto. con eritromicina y neostigmina para estimular la
peristalsis• Nutrición parenteral desde el día 11• En el día 17 empieza nutrición enteral con dieta pobre en fibra.
Curso clínico y complicacionesDías 10 -12
Día 10 Día 11 Día 1237.8
38
38.2
38.4
38.6
38.8
39
39.2
39.4Temperatura (Tª)
Tª
Día 10 Día 11 Día 12 Category 40
20
40
60
80
100
120
Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de oxígeno (SatO2) y Frecuencia cardíaca (FC)
FR Sat O2 FC
Curso clínico y complicacionesDías 10 -12• Clínicamente estable• Normalización de Hb (15,4 mg/dL) y CrS (1,0 mg/dL)• ↓ AST• Se piden hemocultivos• Se solicita a laboratorio diariamente los niveles de ARN de virus del ébola medidos
con RT-PCR. También los títulos de Ac (IgM e IgG)
Parámetro/Día 10 11 12
Hb (g/dL) 18,8 15,8 15,4
CrS (mg/dL) 1,9 1,3 1,0
AST (U/L) 1054 942 924
Curso clínico y complicaciones
Día 10 Día 11 Día 12 Día 1337.5
38
38.5
39
39.5
40
40.5Temperatura (Tª)
Tª
Día 10 Día 11 Día 12 Día 130
20
40
60
80
100
120
140
160
Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de oxígeno (SatO2) y Frecuencia cardíaca (FC)
FR Sat O2 FC
Día 13
Curso clínico y complicacionesDía 13• Deja de tener vómitos• Comienza con fiebre de 40ºC, disnea, hipoxemia (SatO2 <90%) y
taquicardia (140 lpm) y dolor abdominal. • El hemograma y la biquímica revelaron una leucocitosis (14.100
leucocitos/mm3) con 87% de neutrófilos y PCR elevada (43 mg/L).
Parámetro/día 10 11 12 13Leucocitos (x103/mm3) 6,8 6,4 7,3 14,1
PCR (mg/L) 11 13 23 43Lactato (mmol/L) 1,8 2,7 1,5 2,8
Curso clínico y complicaciones• Se sospechó una peritonitis secundaria espontánea y sepsis por
traslocación bacteriana.• Se comenzó tratamiento con ceftriaxona
Flora intestinalAlteraciones de la
permeabilidad intestinalSobrecrecimiento
bacteriano
Procinéticos Antibióticos Traslocación bacteriana
Infección
Alteraciones en la inmunidad
Curso clínico y complicacionesDía 14
Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 1437.5
38
38.5
39
39.5
40
40.5Temperatura (Tª)
TªDía 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de oxígeno (SatO2) y Frecuencia cardíaca (FC)
FR Sat O2 FC
Curso clínico y complicacionesDía 14• Empeora clínicamente. Comienza a desarrollar una encefalopatía• ↑ leucocitos (26.900)
Temperatura (Tª)
Parámetro/día 10 11 12 13 14Leucocitos (x103/mm3) 6,8 6,4 7,3 14,1 26,9
PCR (mg/L) 11 13 23 43 59Lactato (mmol/L) 1,8 2,7 1,5 2,8 6,5
• Resultados del hemocultivo: bacterias Gram negativas resistentes a ampicilina, ciprofloxacino y cefalosporinas de 3ª generación. Sensible a meropenem (no se puede especificar género ni especie)
• Se cambia el tto. por vancomicina + meropenem
Curso clínico y complicacionesDía 14
• La Rx tórax revela una congestión cardiaca mínima
Temperatura (Tª)
Curso clínico y complicacionesDía 15
Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14 Día 1537.5
38
38.5
39
39.5
40
40.5Temperatura (Tª)
TªDía 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de oxígeno (SatO2) y Frecuencia cardíaca (FC)
FR Sat O2 FC
Curso clínico y complicacionesDía 15• Deja de tener diarrea• Se coloca catéter venoso central.• Aumentan los leucocitos, la PCR y el lactato
Parámetro/día 10 11 12 13 14 15Leucocitos (x103/mm3) 6,8 6,4 7,3 14,1 26,9 28,7
PCR (mg/L) 11 13 23 43 59 123Lactato
(mmol/L) 1,8 2,7 1,5 2,8 6,5 9,3
Curso clínico y complicacionesDía 15
• Desarrolla un mínimo derrame pericárdico y pleural.
Curso clínico y complicacionesDía 15 Efecto citotóxico del virus + ↓
presión oncótica por sueroterapia
Derrame pericárdico y pleural, ascitis y edema intestinal
Hipoperfusión de órganos
Shock
Hipoglicemia
Acidosis láctica
Curso clínico y complicacionesDía 15
• Se infunden más sueros con bicarbonato y glucosa al 40%
Parámetro/día 10 11 12 13 14 15Glucosa (mg/dL) 132 156 96 128 135 35
Bicarbonato (mmol/L) 20,5 24,1 22,9 21,9 15,5 14,2
pH 7,45 7,38 7,45 7,44 7,45 7,37
Curso clínico y complicacionesDía 16
Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14 Día 15 Día 1637.5
38
38.5
39
39.5
40
40.5Temperatura (Tª)
Tª10 11 12 13 14 15 16 17
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de oxígeno (SatO2) y Frecuencia cardíaca (FC)
FR Sat O2 FC
Curso clínico y complicacionesDía 16
• Mayor derrame pleural bilateral.• Mayor congestión cardiaca
Temperatura (Tª)
Curso clínico y complicacionesDía 17
• El RNA de virus de ébola es negativo en sangre• Se realiza RT-PCR en
esputo y en secreciones.
Curso clínico y complicacionesDía 18
10 11 12 13 14 15 16 17 1837.5
38
38.5
39
39.5
40
40.5Temperatura (Tª)
Tª10 11 12 13 14 15 16 17 18
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de oxígeno (SatO2) y Frecuencia cardíaca (FC)
FR Sat O2 FC
Curso clínico y complicacionesDía 18
Parámetro/D 10 11 12 13 14 15 16 17 18Leucocitos
(x103/mm3) 6,8 6,4 7,3 14,1 26,9 28,7 19,7 13 18,2
Plaquetas (x103/mm3) 103 116 152 135 101 81 83 46 50
PCR (mg/L) 11 13 23 43 59 123 127 65 79Lactato
(mmol/L) 1,8 2,7 1,5 2,8 6,5 9,3 1,7 1,1 1,0
Glucosa (mg/dL) 132 156 96 128 135 35 118 123 158
Bicarbonato (mmol/L) 20,5 24,1 22,9 21,9 15,5 14,2 24,7 27,6 29,4
pH 7,45 7,38 7,45 7,44 7,45 7,37 7,47 7,43 7,40
Curso clínico y complicacionesDía 18
AtelectasiasDerrame pleural y pericárdico
Aspiración de secrecionesSobrecarga de volumen
Encefalopatía
Fallo respiratorio agudo
Epistaxis por trombocitopenia
Curso clínico y complicacionesDía 18
• Pese a las contraindicaciones (gastroparesia + alteración en el nivel de conciencia), se decide ventilación no invasiva.
Curso clínico y complicacionesDías 20 - 25
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2536.5
37
37.5
38
38.5
39
39.5
40
40.5Temperatura (Tª)
Tª10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de oxígeno (SatO2) y Frecuencia cardíaca (FC)
FR Sat O2 FC
Curso clínico y complicacionesDías 20 -25
• Finaliza el tto. con vancomicina + meropenem• El paciente se recupera de la encefalopatía pero desarrolla un delirium con alucinaciones.• Se pauta haloperidol• El paciente comienza a recuperarse gradualmente y los valores de laboratorio a
normalizarse• No obstante, la taquicardia persiste (>120 lpm) y sigue habiendo hipertensión (>150/80).• El ECG y el ecocardiograma es normal• Se pauta clonidina y metoprolol• El delirium y la taquicardia e hipertensión no responden al tto., pero sus valores se
normalizan a lo largo de los días de hospitalización
Curso clínico y complicacionesDía 28• El paciente pasa a planta de
hospitalización de Infecciosas con medidas de seguridad nivel III
Día 40• Los resultados de la RT-PCR en
sangre, secreciones y orina son negativos. • Alta hospitalariaDía 60• Se hacen controles de seguimiento
y todos los resultados son normales
Discusión• Diarrea y vómitos presentes en un 66-68% de
los afectados. • Severa enteropatía• Signo de mal pronóstico y ↑mortalidad• Limita las opciones terapéuticas (no tolera vía oral)
• Sepsis por Gram negativos• La sepsis desencadenó un severo cuadro clínico
cuando el ARN del VE ↓↓• ¿Único responsable de la encefalopatía? ¿Explicaría
el 6-11% de pacientes con confusión y coma?
Sueroterapia intensiva
Discusión• Fallo respiratorio agudo• Poco frecuente en EVE, pero es un factor de mal pronóstico• Combinación de atelectasias, encefalopatía, derrame pleural y
sobrecarga de volumen más que por EVE.
Conclusión• El tto. de soporte y la fluidoterapia intensiva disminuyen
considerablemente la mortalidad, incluso sin que existan ttos. específicos contra el ébola.
Bibliografía1. Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, Schmidt-Chanasit J, de Heer
G, Kluge S et al. A case of severe Ebola virus infection complicated by gram-negative septicemia. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371(25):2394-401.