Infección respiratoria por Pseudomonas. Infección respiratoria por Pseudomonas. Nuevas perspectivasNuevas perspectivas
Dr. L. Molinos. HUCA. Oviedo
Pseudomonas aeruginosa
Gramnegativo aerobio
Movilidad flagelar
Ambientes húmedos
Patógeno oportunista
Factores virulentos
Factores virulentos (I)Factores virulentos (I)ElementoElemento ActividadActividad
Quimiotaxis y motilidad
Fimbrias, adhesinas, flagelo
Adhesión
Infección
Enzimas hidrolíticas Degradación
Alginato(exopolisacárido) CEPAS MUCOIDES
Gel viscoso
Protege de fagocitosis
Sistemas transporte al exterior
Eflux
MFS (major facilitator superfamily)
Eliminar Abs y
solventes orgánicos
Exotoxinas
S, T, Y
Bloquean transducción de señales en cél infectada
Factores virulentos (II)Factores virulentos (II)ElementoElemento ActividadActividad
Pigmentos
Piocianina, pioquelina
Colonización
Daño endotelial
Biofilm ↓ sensibilidad a Abs y otros
agentes tóxicos
Elementos celulares
Plásmidos, porinas mb externa
Resistencia natural
a Abs
Sistemas de secreción de prots.
Tipos I, II y III
I y II transportan toxinas al exterior
III:toxinas inyectadas a cél huésped directamente
“Quorum sensing” Autoinductores según densidad celular
Factores virulentosFactores virulentos
Adherencia y motilidad
Degradación tisular
Toxinas
Defensa contra la respuesta inmune
Resistencia antimicrobiana
Quorum sensing
QuorumQuorum sensingsensing
Ps. Aeruginosa
Caballo de Troya
Las
lasR-lasI 3oxo HSL3oxo HSLRhl
rhlR-rhll C4HSLC4HSL
Exoenzimas
Toxinas
Biofilm
Exoenzimas
Lectinas
Piocianina
LasR RhlR
Inhibición QS por Azitromicina en Inhibición QS por Azitromicina en P. aeruginosaP. aeruginosa
0
2
4
6
8
10
12
14
3-oxo-C12-HSL
C4-HSL
Azitr -Azitro +
Tateda. AAC. 2001:1930
Azitromicina y FQ
• Long term azithromycin in children with cystic fibrosis: a randomised, placebo-controlled crossover trial. Equi A. Lancet 2002; 28:360.
• Azithromycin in patients with cystic fibrosis chronically infected with Pseudomonas aeruginosa: a randomized controlled trial. Saiman L. JAMA 2003; 290:1749.
Epidemiología infección Epidemiología infección P.aeruginosa.P.aeruginosa.
1014 cepas en una semana Bouza et al. 2003. Rev Esp Quimioterap
310 muestras respiratorias - 78% pacientes hospitalizados - 22% pacientes ambulatorios
NAC raraBronquiectasias
Bronquiectasias en HCABronquiectasias en HCA
Hombres: 40 (56%)Número de casos: 71
Mujeres: 31 (44%)
Edad media: 66 (23-94)
Insuficiencia respiratoria: 43 (60%)
O2 domiciliario: 23 (31%)
Obstrucción: 42 (59%)
Microbiología bronquiectasias Microbiología bronquiectasias HCAHCA
Esputo adecuado 55
Flora habitual 14
P. aeruginosaP. aeruginosa 15 (37%).
FEV1 < 50 % en 13
H. Influenzae 14 (35%)
S. Pneumoniae 4 (10%)
S. Aureus 2 (5%)
Microbiología en las Microbiología en las BronquiectasiasBronquiectasias
Organismo %Organismo %PangPang
19891989
NicotraNicotra
19951995
EvansEvans
19961996
PakPak
19981998
HCAHCA
20002000
PasteurPasteur
20002000
H. influenzaeH. influenzae 29 30 55 10 35 35
P. aeruginosaP. aeruginosa 24 30 30 33 37 31
S. pneumoniaeS. pneumoniae 6 11 4 6 10 13
S. aureusS. aureus 12 7 - 5 5 14
M. catarrhalisM. catarrhalis - 2 10 2 - 20
Neumonía por Neumonía por P. aeruginosaP. aeruginosa
Elevada incidencia
Elevada mortalidad
Monoterapia inadecuadaFallosRecaídasAparición de resistencias
Monoterapia en neumonía Monoterapia en neumonía nosocomial gravenosocomial grave
Estudio multicéntrico (N = 405)Randomizado :
- Imipenem 1000mg / 8h - Ciprofloxacino 400mg / 8h
Respuesta clínica P. aeruginosa - Ciprofloxacino 33% - Imipenem 41%
Desarrollo de resistencias - Ciprofloxacino 33% - Imipenem 53%
Fink AAC 1994; 38:547
Monoterapia en neumonía Monoterapia en neumonía nosocomial gravenosocomial grave
Randomizado
Piper/tazo 4.5/8h
Imipenem 500mg/6
Pseudomonas aeruginosa Evolución favorable - Piper-tazo 19/21 (90%) - Imipenem 12/24 (50%)
Jaccard . AAC 1998; 42: 2966.
Tratamiento combinadoTratamiento combinado
Betalactámicos
Beta-lactámico- Aminoglucósido
Beta-lactámico- Fluoroquinolona
P.aeruginosa. Sensibilidad antimicrobiana
• Piper-Tazo 93%• Meropenem 92%• Amikacina 91%• Imipenem 89%• Ceftazidima 85%• Ciprofloxacino 77%• Gentamicina 66%
• Piper-Tazo 92%• Meropenem 82%• Amikacina 92%• Imipenem 83%• Ceftazidima 84%• Ciprofloxacino 74%• Levofloxacino 72%
Bouza. 2003 R Esp Quimioter. Karlowsky JA.2003. Antimicrob Agents Chemother
Antimicrobianos Antimicrobianos anti-anti-PseudomonasPseudomonas
ActividadActividad ResistenciasResistencias
Piper-tazo ++++ +
Ceftazidima ++++ ++++
Cefepima ++++ +
Imipenem ++++ ++++
Meropenem ++++ +
Amikacina ++ +
Ciprofloxacino +++ ++++
Levofloxacino ++ +
Cunha. SRI 2002
PrevenciónPrevención de resistenciasde resistencias
Desarrollo resistenciasDesarrollo resistencias ““Vacuum Cleaner”Vacuum Cleaner”
Ceftazidima Cefepima
Ciprofloxacino Levofloxacino
Imipenem Meropenem
Gentamicina Amikacina
Antibiotic resistance: A historical perspective. Cunha BA. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2.000; 21 (1): 3
Tratamiento combinadoTratamiento combinado
Piper-Tazo
Cefepime + Fluoroq /Amika
Meropenem
¿Ciprofloxacino es la única ¿Ciprofloxacino es la única fluoroquinolona activa contra fluoroquinolona activa contra
Pseudomonas aeruginosa?Pseudomonas aeruginosa?
Levofloxacino y Levofloxacino y PseudomonasPseudomonas
The antibacterial efficacy of levofloxacinlevofloxacin and ciprofloxacinciprofloxacin against Pseudomonas aeruginosa assessed by combining antibiotic exposure and bacterial susceptibility. MacGowan. J Antimicrobial Chemotherapy 1999;43:345
La actividad bactericida de ambos La actividad bactericida de ambos era muy similarera muy similar..
Levofloxacino y Levofloxacino y PseudomonasPseudomonas
In vitro efficacy of levofloxacin alone or in combination tested against multi-resistant Pseudomonas aeruginosa strains. Flynn CM. J Chemother 1996;6:411
- Actividad - Actividad ~~ a Ciprofloxacino (>90%) a Ciprofloxacino (>90%)
Susceptibility to levofloxacin of clinical isolates of bacteria from intensive care and haematology/oncology patients in Switzerland: a multicentre study. Siegrist HH. Journal Antimicrobial Chemotherapy 1999; 43 (supp C): 51
- 87% cepas sensibles de P. Aeruginosa- 87% cepas sensibles de P. Aeruginosa
Levofloxacin compared with Imipenem-Levofloxacin compared with Imipenem-Cilastatin followed by ciprofloxacin in adult Cilastatin followed by ciprofloxacin in adult patients with nosocomial pneumonia: a patients with nosocomial pneumonia: a multicenter, prospective, randomized, open-multicenter, prospective, randomized, open-label study.label study. West M. Clinical Therapeutics 2003;25:485-506
Levofloxacino en neumonía Levofloxacino en neumonía nosocomialnosocomial
Levofloxacino iv oral
750 mg / 24 h
Imipenem/Cilastatina500/1000 mg / 6-8h
Ciprofloxacino oral
West et al. Clin Ther 2003
Sospecha de Sospecha de PseudomonasPseudomonas
CeftazidimaCeftazidima
+ +
AmikacinaAmikacina
ResultadosResultados
Levofloxacino (N = 220)
Neumonía P.aeruginosa - Curación: 65%
- Erradicación: 59%
- Efectos secundarios: sin diferencias.
Imipenem (N = 218)
Neumonía P.aeruginosa - Curación: 41%
- Erradicación: 29%
- Efectos secundarios: sin diferencias.
Tratamiento de la infección Tratamiento de la infección agudaaguda
Bronquiectasias no complicadasBronquiectasias no complicadas• No supuración crónica• FEV1 > 60%• Microorganismos similares a la B. Crónica
AntimicrobianosAntimicrobianos• Beta-lactámicos + inhibidores de -lactamasas• Nuevos macrólidos• Nuevas fluoroquinolonas
Tratamiento de la infección Tratamiento de la infección agudaaguda
Bronquiectasias complicadasBronquiectasias complicadasSupuración crónicaFEV1<60%Tratamiento esteroideo
PautasPautasTratamiento combinado: Antecedentes de Pseudomonas. Microbiología positiva
Betalactámico anti P+ Fluoroquinolona (Cipro, Levo)Betalactámico anti P+ Aminoglucósido(Amika, Tobra).Cipro o Levofloxacino oral 15 días más
Monoterapia: Ausencia de Pseudomonas Betalactámico + inhibidor betalactamasas Levofloxacino iv/oral Ciprofloxacino iv/oral
Antimicrobianos nebulizadosConsideraciones
• Diseño adecuado
• Depósito variable
• Baja concentración sistémica
Experiencia en Bronquiectasias no FQ
Orriols R. Respir Med 1999; 93:476
Disminución ingresos
Barker AF. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:481.
Reducción P. aeruginosa en esputo
Pseudomonas aeruginosa. Pseudomonas aeruginosa. Futuro terapeúticoFuturo terapeútico
Vacunas
Control de la inflamación
Inhibidores bomba de expulsión
Neutralización sistema III
Biomateriales
Bloqueo quorum-sensing