Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Costa Rica 1y2 (23): 113-122,1988
Infección urinaria del niño: enfoque práctico del problema
Dr. Gilbert Madrigal*
Defmiciones:
Infección Urinaria Sintomática (1. Ur S.):
La combinación de síntomas como fiebre, urgencia, disuria, etc., con un urocultivo con> 105 UFC de un solo germ'en por mI de orina recién emitida, y tomadacon técnica aséptica del chorro medio, tiene una correlación diagnóstica de un 80 al85"10 pero un error del 15 al 20%. Dicho error aumenta hasta un 50% o más si lamuestra se toma con una bolsa recolectora de orina.
Dos urocultivos consecutivos con> 105 UFC por mI y con el mismo germen,elevan dicha correlación a un 90%.
Si la muestra fue tomada por punción vesical, basta tener un urocultivo positivo con cualquier conte<l bacteriano para establecer el diagnóstico, Cuadro 1.
Algunos autores, basados en estudios efectuados en pacientes adultas sintomáticas, aceptan conteos más bajos en el urocultivo como diagnósticos si se trata de colibacilos; sin embargo, esta situación prácticamente no se observa en niños, al menosen nuestro medio, pues los cultivos aun tomados por punción vesical generalmentearrojan conteos de >105.
Bacteriuria Asintomática:
Es la presencia de dos o tres urocultivos seriados con> 105 UFC por mI de orina, con el mismo germen o gérmenes, tomados con técnica aséptica de la mitad delchorro, en un paciente aparentemente sano y asintomático.
Infección Urinaria Complicada:
Es aquella infección en que existe además obstrucción orgánica o funcional (vejiga neurogénica), reflejo vesicoureteral, cálculos o una enfermedad sistémica quedificulta su manejo.
Infección Urinaria Recidivante:
Se trata de episodios repetidos de infección urinaria sintomática (1. Uro S.) separados por intervalos sin infección. La mayoría de estos episodios se deben a reinfecciones causadas por un serotipo o una especie bacteriana diferente cada vez, lascuales provienen de la flora perineal y fecal del paciente.
En la minoría de los casos se trata de recaidas dé la infección, causada por persistencia de la misma bacteria a pesar de un tratamiento adecuado. Se presenta enCasos en que la infección es complicada.
* Servicio de Nefrología. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. CCSS.San José, Costa Rica.
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Piuria:
Es la presencía de ) 5 leucocitos por campo de 450 D, en el sedimento de una orina recolectada utilizando alguno de los métodos asépticos descritos. La presenciade piuria en estas condiciones refuerza el diagnóstico de infección urinaria, pero suausencia no descarta el diagnóstico. La presencia de bacterias en la orina es lo fUndamental para el diagnóstico.
Cuadro 3
Frecuencia de bacteriuria en lactantes y niños
Asintomática:
Recién nacidos
Pre·escolares:
Escolares:
15-24 años de edad
Sintomática:
Recién nacidos
Lactantes y niños
Tomado de (5).
Incidencia de bacteriuria:
De término; 1%De pretérmino: 2,4%·3,4%(más frecuente en varones en los primeros 3 meses devida).
0,2% Varones 0,8% Mujeres
o,03% Varones 1,2% Mujeres
2% de las mujeres.
0,14%
0,7% Varones 2,8 % Mujeres
En los neonatos es más frecuente en los niños de pretérmino, Cuadro 2, Y enlos primeros 3 meses, los varones son los más afectados. Durante el período neona·tal, la incidencia es casi cero durante los primeros 3 días de vida, por razones aun nomuy claras, y luego aumenta.
En los últimos años han aparecido varios reportes en donde los lactantes no cir·cuncidados aparecen con una incidencia de bacteriuria varias veces mayor que la observada en niños circuncidados usados como control. Sin embargo, el problema noes de tanta magnitud en la población general de lactantes como para que se justifi·que la circuncición en forma rutinaria a todos los niños.
Después de los primeros 3 meses de vida, son las mujeres las que presentan lamayor incidencía de bacteriuria sintomática y asintomática.
Madrig-al G.: INFECCION URINARIA
Recurrencia de la infección:
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Varía con la edad, el sexo de los pacientes y con el número de recaídas previas.
Cuadro 4
Incidencia de bacteriuria recurrente en lactantes y niños
Neonatos:
Lactantes y niños:
26%
32% Varones 40% Mujeres
Incidencia directamente relacionada al número de episodios previos:
Primer episodio 30%Dos episodios previos 60%Tres episodios previos 75%
Frecuencia inversivamente proporcional a la edad, excepto en los años sexualmente activos y el embarazo.
Tomado de (5).
Después del primer episodio de infección urinaria, 1/3 de los neonatos y 2/5partes de los lactantes y niños presentan una reincidencia de·1a infección durante lossiguientes 12 meses. El número de recaídas que algunos seguirán presentando dependerá del número de recaídas previas que haya tenido. A mayor número, mayorposibilidad de presentar otra: 2 recaídas =60%, 3 recaídas =75 %.
Los lactantes y niños que no recaen (60-68%), entre más tiempo pase sin querecaigan, menor será la posibilidad de que presenten una nueva, y al cabo de 3 añosconsecutivos sin recaer, esta posibilidad es deiS % solamente.
Los neonatos varones, a diferencia de las mujeres, generalmente no vuelven arecaer después de cumplir un año de vida.
Microbiología
La mayoría de los agentes causales son enterobacteriáceas. La Escherichia colicausa entre el 80% y 90% de las 1. Ur., de primera vez y el 78% de las 1. Ur. recidivantes múltiples. CuadroS.
116 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NINOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"
Cuadro 5
Distribución por sexo y por orden de la frecuencia de 132 bacterias aisladasen niños con 1 Uro extrahospitalaria en l. Ur. de primera vez
NIÑAS
Escherichia coli (85%)Enterobacter agglomeransKlebsieUa sp.Proteus sp.
NIÑOS
Proteus rnirabilis (52%)Escherichia coli (40 % )Enterobacter agglomeransKlebsiella sp.
Otras bacterias raras veces causantes de este tipo de infección son: Staphylococcus coagulasa negativa, Providencia retggeri, enterococos, pseudomonas.
En 1. UI. intrahospitalaria en neonatos se han reportado en orden de frecuenciaE. coli (35,2%), enterococos, Klebsiella sp. (15,5 %). Staphylococcus coagulasa neogativa (9,9%), Candida (8,5%).
En adolescentes sexualmente activos, la Chlamydia trachomatis da origen a sin·tomatología urinaria baja, con cultivos negativos, si se utilizan los métodos habituales de cultivo. El adenovirus 18 es capaz de causar pequeños brotes epidémicos deascitis hemorrágica en escolares.
Reflujo vesicoureteral:
Su importancia radica en que está estrechamente relacionado con la apariciónde cicatrices renales, y está presente en el 30-40% de los casos de insuficiencia renalcrónica en menores de 16 años. Además, es la causa más frecuente de hipertensiónarterial severa en niños. Se ha encontrado en el 20-35% de las niñas que presentanuna primera o segunda 1. Ur. y entre el 30-50 % de los casos con múltiples infecciones.
Hodson describió el reflujo intrarenal en el 5·15 % de neonatos o lactantes, elcual consiste en reflujo pielotubular focal de medio de contraste. No se observa enniños mayores de 5 años de edad y se asocia con la aparición de cicatrices en los sitios en que se produce.
El reflejo vesico uretral se presenta con una ihcidencia semajante en las 1. Ur.sintomáticas y en la bacteriuria asintomática y tiende a desaparecer con la edad enforma espontánea. Se han reportado varias familias en las cuales entre el 8 y 32%de los hermanos de ambos sexos, sintomáticos y asintomáticos, se encuentra reflujovésico·uretral uni o bilateral. Un estudio reciente, que utilizó cistografías con radioisótopos encontró que 27/60 (45% ) de los hermanos asintomáticos de pacientescon reflujo vesico-uretral, lo padecieron también. Como en estudio s previos, huboun predominio de niñas con respecto a los varones.
Madrigal G.: INFECCION URINARIA
Diagnóstico de Laboratorio (Resumen).
Cuadro 1
Resultados de urocultivos
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Método de recolección
Técnica del chorro medio
Con catéter
Por punción vesical
UFC/rnl de orina
3 muestras) 1052 muestras) 1051 muestra) 10550.000-100.00010.000-50.000 + sínt.( 104 sin síntomas
1 muestra) .105104 - 105103 - 104
( 103
Cualquier número decolonias de bacilosGram negativosCocos Gram positivos) 103
Probabilidad de infección (%)
969080
Sospechoso-repetirSospechoso-repetirPoco probable
95Probable infecciónSospechoso-repetirPoco probable
) 99
) 99
La técnica de recolección de la muestra es fundamental para hacer un diagnóstico correcto.
Técnica Aséptica del Chorro Medio:
Se aplica con mayor frecuencia en niños mayores de 4 años que son ya capacesde cooperar y tienen generalmente un control voluntario de la micción. Debe quitárseles la ropa interior y los pantalones ajustados para que puedan separar bien losmuslos. Se separan los labios en la niña y se retrae el prepucio en el varoncito yen esa posición se les hace un lavado cuidadoso primero con jabón, y luego con aguao con solución de Povidone. Manteniendo separados los labios o el prepucio retraido, se le pide al paciente que orine, descartando la primera parte del chorro y recogiendo la segunda porción del mismo.
En los niños menores de t'llatro años, o en los que no se puede obtener unamuestra por micción espontánea, deberá practicárseles una punción vesical o uncateterismo previo aseo con la técnica descrita anteriormente, y utilizando guantesy equipo estériles. Este último procedimiento deberá utilizarse sólo como una última opción, por el trauma que produce, en los varoncitos sobre todo, y porque puede introducir bacterias desde la uretra a la vejiga (2 a 6% ) Y porque puede arrojarresultados falsamente positivos por contaminación, Cuadro 2.
118 R 1-: VIST.\ ~IEDIC.\HOSPIT.\!. :\' .\<:ION .\!. DE NI Nos "DR. C.\ RLOS S.\I·:!'\/ 111-: R RI·: I{A"
Cuadro 2
Algunas causas de error en la interpretaciónde los resultados del urocultivo
Causas de Falso Negativo:Infección causada por virus, hongos, Chlamydia tracomatis, anoerobios, etc.Sustancias bactericidas en la orina: antibióticos, solución yodada, etc.Asa metálica sin enfriar al sembrar la muestraBacteria de crecimiento lento (lectura muy temprana).
Causas de Falso Positivo:Material de cultivo contaminado.Técnica de recolección de la muestra inadecuada.Muestra dejada a temperatura ambiente por 1 hora o más antes de cultivarla.
Técnica de la Punción Vesical:
Requisitos:
Niño bien hidratado, idealmente con vejiga palpable, y que no haya orinado nomenos de 30 minutos antes de efectuar la punción. La aguja deberá ser No. 22, de1 1/2 pulgadas de largo, y la jeringa de 5 a 10 mi de capacidad. El paciente endecúbito supino deberá ser inmovilizado por una o dos personas que le sujeten delas rodillas con las piernas extendidas y de los brazos y parte superior del tórax:, fijando la pelvis contra la camilla. Previo aseo del hipogastrio, primero con jabón yaguay luego con solución diluida de yodo, la punción se hace en la línea media y a 1 1/2cm por encima de la sínfisis pubiana. La aguja se dirije ligeramente hacia la pelvisformando un ángulo de vértice en dirección caudal y de unos 450 con la horizontal.La aguja se introduce en forma de rápida estocada. Si al aspirar no sale orina, deberá retirarse en forma lenta y succionando hasta que salga la orina. Si ésta no se extrae, deberá dársele más líquidos al niño y repetirla en unos 20 minutos, siempre ycuando el niño no orine durante ese tiempo. Las complicaciones son raras si se sigue la técnica en forma adecuada. En una serie grande de casos, la hematuria macroscópica se presentó en el 0,6% de los casos. Está contraindicada en niños condiscrasias sanguíneas y debe evitarse en los niños con síndrome nefrótico en anasarca, por el peligro de infección secundaria, si acccidentalmente se puncionase intestino.
Si la condición del paciente lo permite, y el diagnóstico de bacteriuria no es urogente, puede utilizarse una bolsita recolectora de orina. Previo aseo cuidadoso delos genitales, la bolsa se adhiere alrededor de los genitales utilizando un reborde adhesivo que trae la bolsa. Si en un lapso de dos horas no orina, deberá lavarse de nuevoal paciente y cambiar la bolsa. Lo mismo si el niño defeca. Los resultados obtenidos tienen valor diagnóstico sólo si el urocultivo sale negativo, pues el índice de error por contaminación de la muestra es de un 50%. Si sale positivo deberá repetirse por punción vesical.
Cualquiera que sea la técnica de recolección utilizada, parte de la muestra deberá ser aprovechada para hacer un sedimento urinario y observar la presencia o node bacterias, leucocitos, hematíes, cilindros, etc.
Madrigal G.: INFECCION URINARIA
Tratamiento:
Infección urinaria sintomática no complicada:
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Cuando se trata de infecciones extrahospitalarias y de primera vez, no es estrictamente necesarío contar con un antibiograma, pues las bacterias que se aislancon más frecuencia responderán a la mayoría de los medicamentos orales con quedisponemos en nuestro medio. Sin embargo, deberá recordarse que debido al usoindiscriminado de estos medicamentos en infecciones respiratorias agudas, diarrea,etc., 1/3 de los niños costarricenses tendrán infecciones resistentes a la Sulfa-trimetropim y un porcentaje más alto a la Amoxicilina. Por 10 tanto, 3 días después deiniciado el tratamiento, deberá practicársele un urocuItivo de control y un sedimento urinario para valorar la respuesta. En caso de que no respondiera, se deberá cambiar a otro medicamento y proceder en igual forma tres días después. Si se cuentacon antibiograma la escogencia será más fácil.
Si se trata de un lactante menor de 3 meses la posibilidad de septicemia es mayor entre menos edad tenga. Estos niños deberán hospitalizarse y recibir Ampicilina e/v más un aminoglucósido, mientras se obtiene el resultado del cultivo y el antibiograma, y si las condiciones lo permiten, pasar a la vía oral. Esquema l.
Recidivas de la infección urinaria con radiología nonnal del tracto urinario:
Deberán tratarse utilizando el mismo esquema de tratamiento resumido anteriormente. El grupo con radiología normal comprende el 60-80% de todos los casos sintomáticos y asintomáticos y las recidivas pueden ser poco frecuentes. En elúltimo caso deberán completarse los 10-14 días de erradicación de la infección yluego darles quimioprofilaxis una vez en la noche con dosis bajas de sulfisoxazol,sulfa-trimetoprin, trimetroprin solo o furadantina por períodos de 3 a 6 meses. Enla década de los sesenta y principio de los setenta aparecieron reportes en que seconsideraba -que la causa de las recidivas se debía a estenosis del cuello de la vejiga,de la uretra distal o del meato urinario. En apoyo de esta teoría se hicieron múltiples operaciones del cuello vesical, uretrostomías, dilataciones uretrales, etc. Actualmente se considera que este tipo de patología es infrecuente, y que los resultados en estudios controlados no son superiores al tratamiento medicamentoso y dereeducación vesical. Esto no quiere decir que no haya casos de estenosis uretral omeatal, pero el diagnóstico no debe basarse siempre en una simple cistouretrografía miccional sino en estudios de urodinamia, presión intravesical, residuo post miccional, etc.
El reflujo vésico-ureteral severo (grados IV y V) generalmente obliga a la corrección quirúrgica, pues menos del 15% mejora con tratamiento médico. Cuando elR. V. U. no es severo (grados I a lIl), se recomienda la quimiopi'ofilaxis continua hasta que desaparezca. Se considera como curado cuando no se ve en dos cistografíasconsecutivas, separadas entre sí de 6 meses a 1 año.
La cístoscopía no ayuda en la evaluación inicial de la 1. Uf. ni del R.V.U., nitampoco lo hace la dilatación uretral si el niño presenta sólo 1. Ur. recidivante oR. V.U. El seguimiento se hace con cistografías c/6-12 meses y un P.E.V., ultrasonido renal o gamagrama cf4-5 años, y se debe tomar la P.A. por lo menos una vez alaño hasta la edad adulta. Esquema 2.
120 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACION AL DE NIÑOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"
Esquema 1
I Lactantes mayores y niños I
/~
Lactantes menores de 3meses o mayores con ata-que al estado general.
1- Hospitalizarle- Hidratarle adecuadamente- Amplicilina e/v y amino-
glucósidos.
- Síntomas leves amoderados.
- Palpación renaldolorosa.
- Sintomatologíaleve.
- Palpación renalno dolorosa.
SulfisoTrimetro
icilina o
ento 2 a 4iste la bac
medicamendías.as post tx
Hospitalizado si: Tratamiento- Vómitos xazol sulfa o- Deshidratación o pro- prin o Amox
blema social = Amino- Cefalexina.glucósido.Alternativas: Cefalexina
1o Cefadroxil o Amino-glucósido.
1- Urocultivo y sedimiento 36-48 horas
Urocultivo V sedimsi está hospitalizado o 2 a 4 días si esdías despuéi. Si persambulatorio.
- Si persiste la bacteriuria, cambiar tx teriuria cambiar el
de acuerdo con antibiograma. to, completar 7 a 10
- Completar 2 semanas de tx. Recultivar 2 seman
- Cambiar la vía oral en cuanto sea po-sible.
/- Urocultivo 5 días post tx.
~
Cistografía miccional y pielograma endovenoso4 a 6 semanas post-curación
NOTA: Este esquema se aplica sólo a los pacientes que hayan cumplido con los requisitos de diagnóstico que define el concepto de bacteriuria significativay no basarse en reportes de muestras de orina mal tomadas o en la presencia de piuria solamente.
Madrigal C.: INFECCION URINARIA 121
Esquema 2
Infección urinaria con reflujo(R.V.U.)
1
Reflujo leve o moderado con niños decualquier edad.
Tratar recaidas de infección sintomáticao asintomática por 7a 14 días. Reiniciarluego la quirnioprofilaxis.
Quirnioprofilaxis todas lasnoches. Urocultivo c/1-2meses. Medir talla y P.A.cada 6 meses. N.U. y creatinina sérica cada año.
/ '----1------'Persistencia de reflujode grado más leve con osin infecciones.
Reflujo en cualquier niño+ hipert., daño renal o insuficiencia renal.
~--1 Manejo Médico 1----.
1
Reflujo severo en niños menores de 5 años.
Evaluación urológica yluego discusión e/radiólogo y nefrólogos pediatrasy decidir entre cirugía ytratamiento médico.
[ Reimplantación Ureteral (-
Sin reflujo y sin infecciones.Medir talla, P. A., creatinina sérica y urocuJtivouna vez al año.
Sin reflujo pero con infecciones. Tratar comoI. Ur. recurrente sin reflUjo.
Quirnioprofilaxis:una dosis al acostarse de sulfisoxazol2030 mg. por kg. o sulfa-trirnetropin (lOmg. y 2 mg. de c/u.por Kg.
Pielograma modificado(3 placas) cada.4-5 años.
Cistografía una vezal año hasta desaparición del reflujo.
122 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NI!\iOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"
Duración del tratamiento:
No hay duda de que en mujeres adultas con I. Uf. bajas, una dosis única alta deun antimicrobiano o de un antibiótico apropiado (exceptuando algunas cefalosporinas) por vía oral o parentera1, cura el 70-95% de las infecciones. Los resultados sonmalos si se trata de una infección alta o pielonefritis. En niños los métodos indirectos de localización de la infección son muy poco confia!Jles y la incidencia de recaídas es muy elevada cuando se utiliza una dosis única versus 7 días de tratamiento,por lo que hace que los tratamientos cortos no se recomiendan en niños. Actualmente se recomienda para los episodios agudos en lactantes mayores y niños, conun cuadro leve o moderado, entre 7 y 18 días de tratamiento, y cuando se trata deuna pie10nefritis comprobada o un cuadro clínico que la sugiera, entre dos y tres semana~ como mínimo.
Bibliografía recomendada
1. Hellerstein S.: Recurrent urinary tract infections in children. Pediat. Infect.Dis. J. 1: 272,1982.
2. Durbin W. Georges P.: Management of urinary tract infections in infants andchildren. Pediat. Infect. Dis. J. 3: 564,1984.
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9. Sib1ings of patrons with known reflux: Radioniclide cystography feds. Pediatrics 79: 147,1987.
10. Wiswell T.: Disminución en la frecuencia de realización de circuncisiones:efecto sobre las modificaciones producidas en la incidencia absoluta y en la relación con el sexo de las infecciones del tracto urinario en los lactantes.Pediatrics (español) 23: 135,1987.