Infecciones asociadas a catéteres
Médico Internista
UCI del Hospital Central PNP
Miembro del Consejo Nacional de Salud
Dr. Aland Bisso
INFECCIONES NOSOCOMIALES
• Infección urinaria 40%• Neumonía 20%• Quirúrgica 17%• Bacteriemia 8%
Catéter = Puerta de entrada
Infección de Vía Urinaria
• Infección nosocomial más frecuente
• Impacto:– Prolonga la hospitalización– Riesgo de uropsepsis y muerte– Mayor uso de AB– Resistencia bacteriana– Mayor costo Curr Opin Infect Dis 2005; 18
Int J Antimicrob Agents 2004; 24S
Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23
Annals Intern Med 2002; 137 - Oct 15
80% se asocian al catéter urinario
Catéter urinario
• 10% - 25% de todos los hospitalizados– Retención urinaria– Incontinencia urinaria– Paciente crítico
• Traumatizados• Shock, ACV
• Cirugía urológica/ginecol
Sin indicación precisa
Contaminación del recipiente
Zona de inserción
Rutas de infección
Emerging Infectious Diseases 2001; 7(2)
Interrupción del circuito
Factores de riesgo para IVU-catéter
Factor Riesgo Relativo
Cateterismo > 6 días
Sexo femenino
Catéter colocado fuera del Hosp.
Diabetes / Malnutrición / Inmunod
Creatinina > 2 mg/dL
Alteración del flujo de drenaje
5.1 – 6.8
2.5 – 3.7
2.0 – 5.3
2.4
2.1 – 2.6
1.9
Emerging Infectious Diseases 2001; 7(2)Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21
• Se alteran los mecanismos defensivos del huésped
• Se neutraliza la propiedad antiadhesiva del catéter
• Mayor supervivencia bacteriana y resistencia AB
Trautner B. Arch Intern Med 2004; 164
BIOFILM
Agentes patógenos en IVU-catéter nosocomial
Patógeno Sala común
(%)
UCI
(%)
E. coli
Enterococco
P.aeruginosa
Klebsiella y Enterobacter spp.
Candida spp.
26
16
12
12
9
39
13
22
11
25
J Antimicrob Chemother 1992; 29Intensive Care Medicine, 2003, May
Tratamiento
• Cambio o retiro inmediato de la sonda• Toma de muestra para urocultivo• Inicio de terapia empírica
– Ambulatorio: • Fluoroquinolona oral o amoxicilina/clavulanato
– Hospitalizado• Fluoroquinolona VO, parenteral• Cefalosporina de 3a o 4a generación• Piperacilina/tazobactam• Un carbapenem
ACP Med 2005, Jan
Tratamiento...
Bacteriuria asintomática: Cambio de sonda. No administrar ABBacteriuria asintomática en gestantes,neutropénicos, riesgo de endocarditis, pre qx urológica: Cambio de sonda y administración de ABCandidiuria: Cambio de sonda; Sonda siliconada. Fluconazol 7 a 14 días
ACP Med 2005, Jan
Guidelines BA. Clin Infect Dis 2005 (40), March
Prevención de la IVU - catéter
• Uso racional del catéter urinario• Inserción aséptica del catéter• Mantener un sistema de drenaje cerrado• Minimizar la manipulación del sistema• Uso de catéteres recubiertos de plata o
silicona (> 30 días)
El 30% de catéteres son innecesarios y el
30% de médicos ignora que su paciente lleva uno
Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22
Saint S. Am J Med 2000; 109: 476 – 80
ACP Med 2005, Jan
Infecciones por Catéter Venoso
Catéter Venoso Periférico Catéter Venoso Central
Catéter Venoso Periférico
Complicaciones: Flebitis, celulitis, bacteriemia
Agentes bacterianos: S. epidermidis (ECN), S.aureus
Medidas: Retiro inmediato del catéter
Terapia: Tópica. AB: Caso de síntomas generales
Flebitis
Celulitis
Trombosis
Prevención de infecciones por catéter venoso periférico
• Uso racional
• Inserción aséptica
• Evitar presencia de sangre en la vía. Lavar con SF
• Cambiar el equipo de venoclisis c/72 horas, o al menor signo de flebitis
• Cambiar el equipo de venoclisis c/24 horas, caso de sangre o lípidos
• Cambiar bolsa o frasco de infusión c/24 horas
MMWR. August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10
• Infección en zona de inserción
• Bacteriemia
• Otras: endocarditis, osteomielitis, artritis
Catéter Venoso Central (CVC)
Bacteriemia - CVC
• 4a IN más frecuente• Infección 3,5 – 11,3 /
1000 días de CVC• Mortalidad 12% a 25%• Aumenta 7 días la
estancia hospitalaria• Aumenta los costos
($ US 25,000/ episodio
MMWR. August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10
Factores de riesgo
• Inserción no aséptica• Duración excesiva del
procedimiento• Contaminación del catéter• Manipulación inadecuada• Riesgo de infección de
más a menos:• Femoral, yugular,
subclavia
Lorente L. Critical Care 2005, 9:631-635
Bacteriemia – CVC: Criterios
• 1 (ó más) hemocultivo positivo
• Ausencia de otro foco infeccioso, o
• Al menos 1: Fiebre, escalofríos, hipotensión, más
• Cultivo (+) de un contaminante común de piel
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report. Am J Infect Control 2004; 32: 470–85
Bacteriemia – CVC: Complicaciones
• Sepsis, shock– Hemocultivos seriados
• Endocarditis– Ecocardiograma
• Trombosis séptica– Doppler venoso
• Retinitis– Fondo de ojo
Mermel L. et al. Clin Infect Dis 2001; 32
CDC. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report. Am J Infect Control 2001;6:404–21.
Agentes etiológicos de las infecciones por catéter venoso
Mermel L. Ann Intern Med. 2000; 132:391-402
Mecanismos de infección por Catéter Venoso
Colonización Manipulación
Tratamiento
• Retiro o cambio del catéter• Cultivo (sangre, catéter)• Terapia AB empírica:
– SMS +/- Gram negativos – SMR +/- Gram negativos
• SMS: clindamicina, cefalosporinas
• SMR: vancomicina, linezolid• Gram neg: fluoroquinolonas, amikacina• Cándida: fluconazol, amphotericina B
Mermel L. et al. Clin Infect Dis 2001; 32
PREVENCION
NNIS. Am J Infect Control 2004; 32: 470–85
Lorente L. Critical Care 2005, 9:631-635
Elegir vía subclavia
Catéter de hemodiálisis
• 7 veces más riesgo de infección que la fístula AV
• Si la HD > 3 semanas, usar catéter cubierto con manga de dacrón
MMWR. August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10
Catéter arterial
C.A. Pulmonar C. A. periférico (radial)
• Riesgo de infección es similar al CVC y aumenta > 5 días
• Prevención y manejo similar al CVC
MMWR. August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10
Infección broncopulmonar y Tubo Endotraqueal (TET)
Neumonía Nosocomial
• Segunda infección nosocomial más frecuente
• 25% de las infecciones de la UCI
• Causa de muerte importante (30 a 50% en UCI)
• Complicaciones y alto costo
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
FACTORES PREDISPONENTES
• UCI
• Antibióticos
• Cirugía
• Enf pulmonar crónica
• Edad avanzada
• Inmunosupresión
• Obesidad
Tubo endotraqueal...!
PATOGENESIS
• Colonización del TET• Colonización orofaríngea• Inflamación de VA alta• Tapones mucosos• Invasión bronco
pulmonar– Bronquitis infeciosa– Neumonía
Bacteria multiresistentes en la NAV
7.7Streptococcus. pneumoniae
% aisladoOrganismos
3.1S. aureus Meticilino-Sensible
8.4Hemophilus. influenzae
11.8Acinetobacter. baumannii
11.8S. aureus Meticilino-Resistente (SAMR)
31.7 Pseudomonas. aeruginosa
Rello J. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:608-613
(n(n = 321 isolates from 290 episodes)= 321 isolates from 290 episodes)
PREVENCION Y MANEJO
• Uso racional del TET• Cabeza elevada 30º • Nebulización y
aspirado frecuentes• Recambio adecuado
del TET (c/2 a 3 días)• Manipulación
aséptica• Higiene orofaríngea
diaria
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
Sondas Gástricas
• Rinosinusitis: Aguda, Crónica• Otitis Media: Aguda, Crónica• Colonización• Aspiración broncopulmonar: Neumonía
SNG SNY
SNG SOG
• Recambio periódico (cada 7 días)
• Lavado frecuente y permeabilización
• Uso racional, sonda siliconada, gastrostomía
Infecciones por catéteres de drenaje abdominal
Drenaje de absceso pancreático
Drenaje biliar
• Desarrollo de un segundo foco séptico
– Celulitis, abscesos
• Agentes bacterianos
– Enteropatógenos aerobios y anaerobios (E. coli, bacteroides)
– Colonizantes de piel
– Agentes externos: Pseudomonas, Acinetobacter
Catéteres de drenaje en la cirugía abdominal
Prevención y Manejo
• Uso racional: – Indicación y tiempo
• Mantener permeabilidad• Drenaje cerrado• Manipulación aséptica• Recambio adecuado• Toma de muestras
– Gram y cultivos
Catéteres en el paciente neuroquirúrgico
• Sonda de drenaje ventricular externa o peritoneal
• Complicaciones:– Ventriculitis
– Meningoencefalitis
– Celulitis
Catéter de derivación ventricular externa
Riesgo de infección:• 10% por cada día• Equipo adecuado• Evitar sistemas
improvisados
• Temporal• Máximo: 5 a 7 días
Prevención y Manejo
• Evaluación continua:– Neurológico– Permeabilidad– Material drenado– Gram y cultivo
• Manejo aséptico• Agentes: SMR,
enterobacterias, Pseudomonas
Tx: Vancomicina, cefalosporinas 3a o 4a gen, meropenem, ciprofloxacino. Altas dosis
Catéter de drenaje torácico
• Celulitis o absceso de pared torácica
• Empiema pleural• Sepsis• Considerar:
– SMS, SMR– Gram negativos,
incluso P. aeruginosa
• AB: Clindamicina, FQ, Vancomicina, cefalosp
Manejo y Prevención
• Técnica adecuada• Curación diaria• Mantener sistema
cerrado• Manipulación aséptica• Cultivos• Tiempo necesario• Control clínico,
radiológico, laboratorio
Gracias por su
atención